Синдром ожирения и гиповентиляции - Obesity hypoventilation syndrome

Синдром ожирения и гиповентиляции
Другие имена Пиквикский синдром
Cpap-example.jpg
Синдром ожирения и гиповентиляции часто улучшается при лечении положительным давлением в дыхательных путях, проводимом в течение ночи с помощью такого устройства, как это устройство.
Специальность Респирология

Синдром ожирения и гиповентиляции ( OHS ) - это состояние, при котором люди с тяжелым избыточным весом не могут дышать быстро или достаточно глубоко , что приводит к низкому уровню кислорода и высокому уровню углекислого газа (CO 2 ) в крови. Синдром часто связан с обструктивным апноэ во сне (СОАС), которое вызывает периоды отсутствия или снижения дыхания во сне, что приводит к частым пробуждениям в ночное время и сонливости в течение дня. Заболевание создает нагрузку на сердце, что может привести к сердечной недостаточности и отекам ног .

Синдром ожирения и гиповентиляции определяется как сочетание ожирения и повышенного уровня углекислого газа в крови в течение дня, которое не может быть связано с другой причиной чрезмерно медленного или поверхностного дыхания .

Самым эффективным методом лечения является потеря веса , но для этого может потребоваться бариатрическая операция . Для устранения расстройства обычно требуется потеря веса от 25 до 30%. Другое лечение первой линии - это неинвазивное положительное давление в дыхательных путях (PAP), обычно в форме постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP) в ночное время. Заболевание было первоначально известно в 1950-х годах как «синдром Пиквика» по признаку диккенсовского характера.

Признаки и симптомы

У большинства людей с синдромом гиповентиляции ожирения одновременно наблюдается обструктивное апноэ во сне , состояние, характеризующееся храпом , кратковременными эпизодами апноэ (прекращения дыхания) в ночное время, прерывистым сном и чрезмерной дневной сонливостью . При OHS сонливость может усугубляться повышенным уровнем углекислого газа в крови , который вызывает сонливость (« наркоз CO 2 »). Другими симптомами, присутствующими в обоих состояниях, являются депрессия и гипертония (высокое кровяное давление), которые трудно контролировать с помощью лекарств . Высокий уровень углекислого газа также может вызывать головные боли , которые, как правило, усиливаются по утрам.

Низкий уровень кислорода приводит к физиологическому сужению легочных артерий для исправления несоответствия вентиляции и перфузии, что создает чрезмерную нагрузку на правую часть сердца. Когда это приводит к правосторонней сердечной недостаточности, это называется легочным сердцем . Симптомы этого заболевания возникают из-за того, что сердцу трудно перекачивать кровь из тела через легкие. Таким образом, жидкость может накапливаться на коже ног в виде отека (припухлости) и в брюшной полости в виде асцита ; может возникнуть снижение толерантности к физической нагрузке и боль в груди при физической нагрузке . При физикальном обследовании характерными признаками являются повышение давления в яремной вене , пальпируемое парастернальное вздутие, шум в сердце из-за утечки крови через трехстворчатый клапан , гепатомегалия (увеличение печени), асцит и отек ног. Легочное сердце встречается примерно у трети всех людей с СГБ.

Механизм

Не совсем понятно, почему у некоторых людей с ожирением развивается синдром гиповентиляции ожирения, а у других - нет. Вероятно, это результат взаимодействия различных процессов. Во-первых, увеличивается работа дыхания, так как жировая ткань ограничивает нормальное движение грудных мышц и делает грудную стенку менее податливой , диафрагма движется менее эффективно, дыхательные мышцы более легко утомляются, а поток воздуха в легкие и из легких нарушается из-за избыток тканей в области головы и шеи. Следовательно, людям с ожирением необходимо тратить больше энергии, чтобы дышать эффективно. Эти факторы вместе приводят к нарушению дыхания во сне и неадекватному удалению углекислого газа из кровообращения и, следовательно, к гиперкапнии; учитывая, что диоксид углерода в водном растворе соединяется с водой с образованием кислоты (CO 2 [г] + H 2 O [l] + избыток H 2 O [l] -> H 2 CO 3 [водн.]), это вызывает ацидоз (повышенная кислотность крови). В нормальных условиях центральные хеморецепторы в стволе головного мозга определяют кислотность и реагируют увеличением частоты дыхания ; в OHS этот «респираторный ответ» притупляется.

Затухание респираторной реакции связано с несколькими факторами. У тучных людей, как правило, повышен уровень гормона лептина , который секретируется жировой тканью и при нормальных обстоятельствах увеличивает вентиляцию легких. В OHS этот эффект снижен. Кроме того, эпизоды ночного ацидоза (например, из-за апноэ во сне) приводят к компенсации почками с задержкой бикарбоната щелочного металла . Это нормализует кислотность крови. Однако бикарбонат остается в кровотоке дольше, и дальнейшие эпизоды гиперкапнии приводят к относительно легкому ацидозу и снижению респираторной реакции по замкнутому кругу .

Низкий уровень кислорода приводит к гипоксической вазоконстрикции легких, сужению мелких кровеносных сосудов в легких для создания оптимального распределения крови по легким. Постоянно низкий уровень кислорода, вызывающий хроническое сужение сосудов, приводит к увеличению давления на легочную артерию ( легочная гипертензия ), что, в свою очередь, создает нагрузку на правый желудочек - часть сердца, которая перекачивает кровь в легкие. Правый желудочек подвергается ремоделированию , становится растянутым и менее способен выводить кровь из вен. В этом случае повышенное гидростатическое давление приводит к скоплению жидкости в коже (отек), а в более тяжелых случаях - в печени и брюшной полости.

Хронически низкий уровень кислорода в крови также приводит к повышенному высвобождению эритропоэтина и активации эритропоэза , производства красных кровяных телец . Это приводит к полицитемии , аномальному увеличению количества циркулирующих эритроцитов и повышенному гематокриту .

Диагностика

Формальными критериями диагностики СГБ являются:

Если есть подозрение на OHS, для его подтверждения требуются различные тесты. Самый важный первоначальный тест - это демонстрация повышенного содержания углекислого газа в крови. Это требует определения газов артериальной крови , которое включает взятие образца крови из артерии , обычно лучевой артерии . Учитывая, что было бы сложно выполнить этот тест у каждого пациента с проблемами дыхания, связанными со сном, некоторые предполагают, что измерение уровня бикарбоната в нормальной (венозной) крови было бы разумным скрининговым тестом. Если он повышен (27 ммоль / л или выше), следует измерить газы крови.

Чтобы выделить различные подтипы, требуется полисомнография . Обычно для этого требуется кратковременная госпитализация в больницу со специализированным отделением медицины сна, где во время сна проводится ряд различных измерений; это включает электроэнцефалографию (электронная регистрация электрической активности в головном мозге), электрокардиография (то же самое для электрической активности в сердце), пульсоксиметрию (измерение уровня кислорода) и часто другие методы. Также рекомендуются анализы крови для выявления гипотиреоза и полицитемии .

Чтобы отличить OHS от различных других заболеваний легких, которые могут вызывать схожие симптомы, может проводиться медицинская визуализация легких (например, рентген грудной клетки или компьютерная томография / компьютерная томография ), спирометрия , электрокардиография и эхокардиография . Эхо- и электрокардиография также может показать напряжение на правой стороне сердца, вызванное OHS, а спирометрия может показать ограничительную картину, связанную с ожирением.

Классификация

Синдром ожирения и гиповентиляции - это форма нарушения дыхания во сне . В зависимости от характера нарушения дыхания, выявленного при дальнейших исследованиях, выделяют два подтипа. Первый - это OHS в контексте обструктивного апноэ во сне; это подтверждается возникновением 5 или более эпизодов апноэ, гипопноэ или связанных с дыханием возбуждений в час (высокий индекс апноэ-гипопноэ ) во время сна. Второй - СГБ, в первую очередь из-за «синдрома гиповентиляции сна»; для этого требуется повышение уровня CO 2 на 10 мм рт.ст. (1,3 кПа) после сна по сравнению с измерениями в состоянии бодрствования и ночным падением уровня кислорода без одновременного апноэ или гипопноэ. В целом, 90% всех людей с OHS попадают в первую категорию, а 10% - во вторую.

Уход

Для людей со стабильным СГБ наиболее важным лечением является снижение веса с помощью диеты, физических упражнений , лекарств или иногда хирургического вмешательства (бариатрическая хирургия). Было показано, что это улучшает симптомы OHS и устраняет высокие уровни углекислого газа. Похудание может занять много времени и не всегда бывает успешным. Если симптомы значительны, применяется ночное лечение положительного давления в дыхательных путях (PAP); это предполагает использование аппарата, помогающего дышать. PAP существует в различных формах, и идеальная стратегия неясна. Некоторые лекарства пытались стимулировать дыхание или исправлять лежащие в основе аномалии; их выгода снова сомнительна.

В то время как многие люди с синдромом ожирения и гиповентиляции лечатся амбулаторно, у некоторых состояние ухудшается внезапно, и при поступлении в больницу могут проявляться серьезные отклонения, такие как заметно нарушенная кислотность крови (pH <7,25) или пониженный уровень сознания из-за очень высокого содержания углекислого газа. уровни. Иногда требуется госпитализация в отделение интенсивной терапии с интубацией и ИВЛ . В противном случае для стабилизации состояния пациента обычно используется «двухуровневое» положительное давление в дыхательных путях (см. Следующий раздел) с последующим традиционным лечением.

Положительное давление в дыхательных путях

Положительное давление в дыхательных путях , первоначально в форме постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP), является полезным лечением синдрома гиповентиляции ожирения, особенно когда сосуществует обструктивное апноэ во сне. CPAP требует использования во время сна аппарата, который обеспечивает постоянное положительное давление в дыхательных путях и предотвращает коллапс мягких тканей в горле во время дыхания; его вводят через маску либо одновременно на рот и нос, либо, если это не переносится, только на нос (назальный CPAP). Это облегчает симптомы синдрома обструктивного апноэ во сне и часто бывает достаточным, чтобы удалить образующееся накопление углекислого газа. Давление повышают до тех пор, пока не исчезнут обструктивные симптомы (храп и периоды апноэ). Только CPAP эффективен более чем у 50% людей с OHS.

В некоторых случаях уровень кислорода постоянно слишком низкий ( насыщение кислородом ниже 90%). В этом случае саму гиповентиляцию можно улучшить, переключившись с лечения CPAP на альтернативное устройство, которое обеспечивает «двухуровневое» положительное давление: более высокое давление во время вдоха (вдох) и более низкое давление во время выдоха (выдох). Если это тоже неэффективно для повышения уровня кислорода, может потребоваться дополнительная кислородная терапия . В крайнем случае может потребоваться трахеостомия ; это включает в себя хирургическое отверстие в трахее, чтобы избежать обструкции дыхательных путей в шее, связанной с ожирением. Это может быть совмещено с механической вентиляцией легких с использованием устройства для искусственного дыхания через отверстие.

Другие методы лечения

Людям, которые не прошли терапию первой линии или имеют очень тяжелое, опасное для жизни заболевание, иногда можно лечить трахеотомией , которая является обратимой процедурой. Лечение без доказанной пользы и беспокойства о вреде включает в себя только кислород или лекарства, стимулирующие дыхание. Медроксипрогестерона ацетат , прогестин и ацетазоламид связаны с повышенным риском тромбоза и не рекомендуются.

Прогноз

Синдром ожирения и гиповентиляции связан со снижением качества жизни , и люди с этим заболеванием несут повышенные расходы на здравоохранение, в основном из-за госпитализации, включая наблюдение и лечение в отделениях интенсивной терапии . СГБ часто возникает вместе с несколькими другими инвалидизирующими заболеваниями, такими как астма (у 18–24%) и диабет 2 типа (у 30–32%). Его основным осложнением сердечной недостаточности страдают 21–32% пациентов.

У пациентов с патологиями, достаточно серьезными, чтобы требовать лечения, повышенный риск смерти, по сообщениям, составляет 23% в течение 18 месяцев и 46% в течение 50 месяцев. Этот риск снижается до менее 10% у тех, кто получает лечение с помощью PAP. Лечение также снижает потребность в госпитализации и снижает расходы на здравоохранение.

Эпидемиология

Точная распространенность синдрома гиповентиляции ожирения неизвестна, и считается, что многим людям с симптомами СГБ не был поставлен диагноз. Около трети всех людей с патологическим ожирением ( индекс массы тела превышает 40 кг / м 2 ) имеют повышенный уровень углекислого газа в крови.

При обследовании групп людей с синдромом обструктивного апноэ во сне исследователи обнаружили, что 10–20% из них также соответствуют критериям OHS. Риск СГТ намного выше у людей с более тяжелым ожирением, т. Е. Индексом массы тела (ИМТ) 40 кг / м 2 или выше. У мужчин он встречается в два раза чаще, чем у женщин. Средний возраст на момент постановки диагноза составляет 52 года. Американские чернокожие люди более склонны к ожирению, чем американские белые, и, следовательно, у них более высокая вероятность развития СГБ, но у тучных азиатов с большей вероятностью, чем у людей других национальностей, будет СГБ при более низком ИМТ как показателе. результат физических характеристик.

Ожидается, что показатели OHS будут расти по мере роста распространенности ожирения. Это также может объяснить, почему СГБ чаще регистрируется в Соединенных Штатах , где ожирение встречается чаще, чем в других странах.

История

Открытие синдрома ожирения и гиповентиляции обычно приписывают авторам отчета 1956 года о профессиональном игроке в покер , который после набора веса стал сонным, усталым и склонным к засыпанию в течение дня, а также у него появились отеки ног, предполагающие наличие сердца. неудача . Авторы придуман состояние «Пиквика синдром» после того, как персонажа Джо из Диккенса Посмертные записки Пиквикского клуба (1837), который был заметно ожирением и имели тенденцию засыпать бесконтрольно в течение дня. Этому сообщению, однако, предшествовали другие описания гиповентиляции при ожирении. В 1960-х годах были сделаны различные дальнейшие открытия, которые привели к различию между обструктивным апноэ во сне и гиповентиляцией во сне.

Термин «синдром Пиквика» потерял популярность, потому что он не разделяет синдром ожирения и гиповентиляции и апноэ во сне как отдельные расстройства (которые могут сосуществовать).

использованная литература

дальнейшее чтение

Классификация
Внешние ресурсы