Орхиэктомия - Orchiectomy

Орхиэктомия
Схема, показывающая, как удаляется яичко (орхидэктомия) CRUK 141.svg
Схема разрезов при орхиэктомии
Другие имена Орчи
Специальность урология

Орхиэктомия (также называемая орхидэктомией , иногда сокращенно орхи ) - это хирургическая процедура, при которой удаляются одно или оба яичка . Операция проводится в качестве лечения рака яичек , как часть операции для трансгендерных женщин , в качестве лечения запущенного рака простаты и для удаления поврежденных яичек после перекрута яичка . Реже орхиэктомия может быть выполнена после травмы или из-за истощения яичка или яичек. Исторически орхиэктомия выполнялась как форма кастрации и до сих пор используется для стерилизации. собаки и кошки для контроля популяции.

Процедура

Простая орхиэктомия

Простая орхиэктомия обычно выполняется как часть операции по смене пола для трансгендерных женщин или в качестве паллиативного лечения запущенных случаев рака простаты . В случае перекрута яичка также может потребоваться простая орхиэктомия .

Для процедуры человек лежит на операционном столе, при этом пенис прикреплен к животу . Медсестра бреет небольшой участок для разреза. После введения анестетика хирург делает разрез посередине мошонки и разрезает подлежащую ткань. Хирург через разрез удаляет яички и части семенного канатика . Разрез закрывают двумя слоями швов и накладывают хирургическую повязку . При желании протезы яичек могут быть вставлены до закрытия разреза, чтобы представить внешний вид предоперационной мошонки.

Субкапсулярная орхиэктомия

Субкапсулярная орхиэктомия также обычно выполняется для лечения рака простаты. Операция аналогична простой орхиэктомии, за исключением того, что удаляется железистая ткань , окружающая каждое яичко, а не само яичко. Этот тип орхиэктомии выполняется для удаления железистой ткани, вырабатывающей тестостерон, при сохранении внешнего вида обычной мошонки.

Выполняется паховая орхиэктомия.

Паховая орхиэктомия

Паховая орхиэктомия (названная от латинского inguen для «паха» и также называемая радикальной орхиэктомией ) выполняется при подозрении на начало рака яичек , чтобы предотвратить возможное распространение рака из семенного канатика в лимфатические узлы возле почек. .

Паховая орхиэктомия может быть односторонней (одно яичко) или двусторонней (оба яичка). Хирург делает разрез в области паха (в отличие от разреза в мошонке, как это делается как при простой, так и при субкапсулярной орхиэктомии). Удаляется весь семенной канатик , а также яички. На культе семенного канатика можно оставить длинный нерассасывающийся шов на тот случай, если возникнет необходимость в более позднем хирургическом вмешательстве. После того, как пуповина и яичко были удалены, хирург промывает область физиологическим раствором и закрывает слои тканей и кожи швами. Затем рану закрывают стерильной марлей и перевязывают.

Частичная орхиэктомия

Частичная орхиэктомия - это вариант для людей с опухолями яичек, которые хотят сохранить свои яички и их функцию. Во время операции яичко обнажается аналогично паховой орхиэктомии. После обнажения яичка и пережатия семенного канатика ведутся споры о том, должны ли хирурги проводить холодовую ишемию, что означает помещение органа, в данном случае яичка, в холодную / замораживающую среду. Независимо от того, погружена ли она в воду и заморожена, следующим шагом будет разрезание влагалищной оболочки и ультразвуковое исследование для обнаружения опухоли. После этого опухоль соскабливается с яичка в процессе, называемом энуклеацией . После энуклеации берут биопсию тканей, окружающих яичко, где когда-то было образование. После этого каждый слой или оболочка яичка зашивают, и яичко помещают обратно в мошонку. Слои кожи также зашивают швами.

Предоперационные соображения

В рекомендациях указано, что всем пациентам, перенесшим паховую орхиэктомию, следует предлагать консультирование по вопросам фертильности, поскольку существует риск снижения фертильности или бесплодия. Опухоли половых клеток яичек (TGCT) составляют 95% случаев рака яичек у молодых мужчин. ТГКТ связана с аномальными параметрами спермы. Поскольку рак яичек обычно диагностируется у молодых фертильных мужчин, очень важно, чтобы эти люди были обучены сохранению своей спермы путем замораживания ( криоконсервации ) и прошли оценку фертильности перед операцией. Кроме того, рекомендуется проводить консультации и обучение по установке протеза яичка перед орхиэктомией или перед обследованием паховой области с возможностью орхиэктомии. Это плановая операция, которую можно сделать во время орхиэктомии. Известно, что протезирование яичек имеет психологическую пользу (см. Ниже). Хотя риск осложнений при протезировании невелик, людей также следует проинформировать о возможности инфицирования, ротации и замены протеза.

Послеоперационный уход

После орхиэктомии тем, кто прошел процедуру, рекомендуется избегать купания, плавания и подъема тяжестей в течение как минимум одного месяца. Если человек ранее принимал гормональные и / или гормоноблокирующие препараты, после процедуры потребуется изменить его лечение. Прием любых андроген-блокирующих лекарств, таких как спиронолактон или ципротерон , прекращается, а прием гормонов эстрогена может быть возобновлен по усмотрению врача. Послеоперационное обезболивание включает обледенение операционного поля, ношение поддерживающего нижнего белья и использование обезболивающих ( анальгетиков ), таких как парацетамол или ибупрофен; при более сильной боли могут потребоваться наркотические анальгетики . Последующий визит для наблюдения за выздоровлением и заживлением является обычным делом.

Риски и осложнения

Риски и осложнения следует обсудить с пациентом до операции. Риски и осложнения при паховой орхиэктомии включают гематому мошонки (скопление крови в мошонке), инфекцию, послеоперационную боль (60% вначале, 1,8% через 1 год), синдром фантомного яичка (боль в почке в результате травмы в результате травмы). яичко), снижение фертильности, а более редкими осложнениями являются паховая грыжа, повреждение подвздошно-пахового нерва, разлив опухоли и гипогонадизм.

Последствия

Односторонняя орхиэктомия приводит к снижению количества сперматозоидов, но не снижает уровень тестостерона. Двусторонняя орхиэктомия вызывает бесплодие и значительно снижает уровень тестостерона. Это может привести к побочным эффектам, включая потерю сексуального интереса, эректильную дисфункцию , приливы, увеличение груди ( гинекомастия ), увеличение веса, потерю мышечной массы и остеопороз . Было обнаружено, что некоторые люди с раком простаты в анамнезе, перенесшие двустороннюю орхиэктомию, оказали влияние на продукцию новой костной ткани, что привело к повышенному риску переломов костей из-за дефицита тестостерона после процедуры.

Двусторонняя орхиэктомия также сокращает использование экзогенных лекарств для трансгендерных женщин; снижение уровня тестостерона устраняет необходимость в препаратах, блокирующих тестостерон, и может способствовать феминизирующим особенностям, таким как увеличение груди.

Психосоциальные эффекты

Потеря одного или обоих яичек в результате орхиэктомии может иметь серьезные последствия для идентичности мужчины и самооценки, окружающей мужественность, так что это может привести к тому, что у человека возникнут мысли о безнадежности, несоответствии и потере. Среди выживших после рака яичка, потерявших яичко, есть чувство стыда и потери, которые более очевидны у молодых и одиноких мужчин, чем у пожилых и не одиноких мужчин. Примерно одной трети людей, которым предстоит орхиэктомия, не предлагается протез яичка. Данные показывают, что простое предложение протеза яичка людям, перенесшим орхиоэктомию, психологически полезно. Хотя некоторые люди не возражают против потери яичка, исследования показали, что наблюдается изменение образа тела у выживших после рака яичка, перенесших орхиэктомию, и улучшение образа тела у 50-60% людей, перенесших протезирование яичка. Спустя год после установки протеза яичка, есть сообщения о повышении самооценки и психологического благополучия во время сексуальной активности в исследовании, в котором наблюдались пациенты после орхиэктомии, включая подростков. С другой стороны, в настоящее время ведутся дискуссии о том, следует ли предлагать детям, перенесшим орхиэктомию, протез яичка, который будет вставлен во время процедуры орхиэктомии.

Медицинское использование

Орхиэктомия как процедура смены пола

Двусторонняя простая орхиэктомия - один из вариантов операции по смене пола для трансгендерных женщин. Она может выполняться как отдельная процедура или одновременно с вагинопластикой . Двусторонняя орхиэктомия рассматривается в первую очередь перед вагинопластикой. Вагинопластика все еще может быть проведена после двусторонней орхиэктомии, поскольку орхиэктомия сохраняет пеноскротальную кожу, которая позже может быть преобразована в кожный лоскут. Кроме того, это вариант для тех, кто не может пройти вагинопластику из-за риска осложнений.

Помимо облегчения гендерной дисфории , процедура позволяет женщинам прекратить прием препаратов, блокирующих тестостерон, которые могут вызвать нежелательные побочные эффекты. Некоторые распространенные препараты, блокирующие тестостерон, которые чаще всего используют перед орхиэктомией, - это спиронолактон и ципротерон . Общие побочные эффекты, вызываемые спиронолактоном, включают сонливость, спутанность сознания, головную боль, усталость, тошноту / рвоту, гастрит , полиурию , полидипсию и нарушение электролитного баланса ( гиперкалиемия ). Ципротерон может вызывать такие побочные эффекты, как усталость, плохое настроение и фульминантный гепатит . Орхиэктомия позволяет людям прекратить прием этих лекарств и избежать этих побочных эффектов. Это также альтернатива для трансженщин, у которых есть противопоказания к антиандрогенам, и представляет собой минимально инвазивную процедуру для снижения уровня тестостерона.

Предоперационная оценка

Критерии Всемирной профессиональной ассоциации здоровья трансгендеров (WPATH)

Критерии Всемирной профессиональной ассоциации по охране здоровья трансгендеров (WPATH) используются в качестве основы для руководства медицинскими работниками при одобрении или отказе в проведении орхиэктомии. Когда трансгендер хочет завершить орхиэктомию, он находится в состоянии гендерного несоответствия, и он должен соответствовать критериям, прежде чем делать операцию. Критерии следующие:

"(i) стойкая, задокументированная гендерная дисфория,

(ii) способность принимать информированные решения и давать согласие на лечение,

(iii) хорошо контролируемые сопутствующие соматические или психические заболевания, и

(iv) использование гормональной терапии в течение 12 месяцев ».

Кроме того, лица, желающие пройти процедуру, должны получить направления от двух независимых квалифицированных специалистов в области психического здоровья. Это направление должно включать «демографические данные человека, результаты психосоциальной оценки, продолжительность терапевтических отношений, тип оценки и проведенного лечения, если критерии для операции были соблюдены и было ли получено информированное согласие от пациента».

Другие медицинские соображения

Лицо, желающее пройти орхиэктомию, оценивается поставщиком медицинских услуг, чтобы убедиться, что процедура безопасна. Многие кандидаты на орхиэктомию перед операцией получают эстрогеновую терапию, что увеличивает риск интраоперационной венозной тромбоэмболии (ВТЭ); Таким образом, поставщик медицинских услуг должен принять во внимание этот риск и определить, необходима ли профилактика (профилактика). Курильщики, лица с ограниченной подвижностью, люди старше 40 лет и лица, у которых в анамнезе есть тромболитические расстройства, подвергаются более высокому риску развития ВТЭ . Для этих групп высокого риска рекомендуется использование устройств последовательной компрессии во время операции для предотвращения осложнений ВТЭ.

Орхиэктомия как диагностика и лечение рака яичек

Рак яичек чаще всего встречается у мужчин в возрасте от 15 до 34 лет. В 2017 году в США было зарегистрировано 8850 новых случаев заболевания и 410 случаев смерти.

В рекомендациях Американской урологической ассоциации (AUA) и Европейской ассоциации урологов (EAU) от 2019 г. рекомендуется визуализация с помощью УЗИ яичек у любого человека, у которого после физического обследования есть подозрение на рак яичек. Ультразвук помогает дифференцировать диагнозы, чтобы пациенту не требовалось хирургическое вмешательство - паховая орхиэктомия. Паховая орхиэктомия - это золотой стандарт лечения пациентов с подтвержденным злокачественным новообразованием яичек. Таким образом, крайне важно диагностировать у человека доброкачественную опухоль по сравнению со злокачественной опухолью. Доброкачественные опухоли - это раковые образования, которые обычно находятся вне яичка или вокруг него (экстратестикулярные), тогда как злокачественные опухоли обычно находятся внутри / внутри яичка (интратестикулярные).

Орхиэктомия используется не только как метод лечения, но и как средство диагностики рака яичек. Прежде чем орхиэктомия будет сочтена необходимой, для подтверждения наличия рака яичка проводятся тесты функции печени, онкомаркеры и различные анализы крови. Онкомаркеры, которые можно проверить, включают бета-хорионический гонадотропин человека , лактатдегидрогеназу и альфа-фетопротеин . Эти маркеры повторно проверяются после орхиэктомии для определения стадии рака яичка. Визуализация, включая рентгенографию грудной клетки и КТ брюшной полости / таза (компьютерная томография) , также выполняется после орхиэктомии для оценки метастазов . Паховая орхиэктомия - это основное лечение любой раковой опухоли, обнаруженной в яичках; однако в случаях, когда опухоль небольшая, вместо нее может быть проведена операция по сохранению яичек.

Частичная орхиэктомия, также известная как операция по сохранению яичек, является еще одним вариантом лечения небольших опухолей яичка, который становится широко популярным в последние годы. Этот вариант лечения является альтернативой удалению опухолей яичек размером <20 мм, с высокой вероятностью доброкачественных и с отрицательными маркерами опухолей в сыворотке крови. Его преимущества включают сохранение фертильности и нормальную гормональную функцию.

Около половины опухолей половых клеток рака яичка - это семиномы . Пациенты с семиномами имеют 80-85% вероятность иметь диагноз 1 стадии, и человек должен проходить наблюдение каждые 3-6 месяцев в первый год после орхиэктомии, с КТ брюшной полости / таза через 3,6 и 12 месяцев. Дополнительное лечение, такое как химиотерапия, может быть назначено, если у них есть факторы риска рецидива. Было показано, что у мужчин с семиномой 1 стадии после орхиэктомии не было рецидива в течение пяти лет после орхиэктомии.

Орхиэктомия как осложнение перекрута яичка

Среди детей и подростков с диагнозом перекрут яичка частота орхиэктомии достигает 42%. Хотя цель во время операции - исправить перекрут семенного канатика, орхиэктомия выполняется, если во время операции исследуется яичко на наличие мертвой ткани ( некроз ) и подозревается, что яичко больше не функционирует (отсутствие фертильности). Задержки с диагностикой и лечением увеличивают риск орхиэктомии, при этом диагностика в первые четыре-восемь часов симптомов имеет решающее значение для предотвращения необратимого ишемического повреждения , снижения фертильности и необходимости орхиэктомии.

Орхиэктомия при раке простаты

Неметастатический рак простаты обычно лечится радикальной простатэктомией или лучевой терапией. Реже орхиэктомия применяется для лечения рака простаты. Рак простаты растет в присутствии тестостерона. Когда присутствует тестостерон, «он метаболизируется и превращается в дигидротестостерон (ДГТ), который стимулирует рост клеток простаты. Это приводит к нормальному росту простаты у подростков, но способствует аномальному росту клеток у пожилых мужчин». Снижение уровня тестостерона в организме человека - это один из способов лечения рака простаты. Если рак простаты действительно является метастатическим, то орхиэктомия может быть использована «... чтобы отменить стимуляцию раковых клеток путем подавления выработки тестостерона в яичках и тем самым снижения уровня андрогенов в крови: так называемая терапия депривации андрогенов (ADT)». Кастрация или орхиэктомия являются подходящим вариантом терапии депривации андрогенов, и ее следует использовать, если необходимо очень быстрое снижение уровня тестостерона. Однако в последние годы орхиэктомия не используется широко, поскольку медицинская кастрация является приемлемым вариантом. Медицинская кастрация означает, что лекарства или лекарства используются для подавления выработки андрогенов, таких как тестостерон. Некоторые примеры лекарств, используемых при медицинской кастрации, включают эупролид, гозерелин (золадекс), бусерелин и трипторелин (Trelstar). Некоторые из побочных эффектов этих лекарств включают, но не ограничиваются ими: «Снижение полового влечения и либидо, импотенция, уменьшение размера яичек и полового члена, приливы, разрастание ткани груди (гинекомастия) и боль в груди, истончение костей». или остеопороз и риск перелома, анемии, потери мышечной массы, увеличения веса, усталости и проблем с памятью, а также депрессии ».

Орхиэктомия при опухолях яичек у детей

До середины 1980-х годов лечение опухолей яичек у детей проводилось в соответствии с рекомендациями для взрослых, где стандартной терапией была радикальная паховая орхиэктомия. Позже было обнаружено, что эта процедура чрезмерно используется в педиатрической популяции, особенно в период до полового созревания, потому что предполагалось, что опухоль была злокачественной. Было обнаружено, что в большинстве регистров детских опухолей сообщалось о злокачественных опухолях, и в них были предвзятые отчеты. Было обнаружено , что большинство опухолей имеют доброкачественные и большинство являются случаями тератомы , которые действуют доброкачественными до полового созревания у детей лиц , наряду с другими доброкачественными опухолями , которые были зарегистрированы такие как: опухоль Sertolic клеток , опухоли клеток Лейдиги и ювенальные клетки гранулезов опухоли . Самая злокачественная опухоль, обнаруженная у лиц препубертатного возраста, - это опухоли чистого желточного мешка. Существует разница в гистологии препубертатных, постпубертатных и взрослых опухолей яичек, а также их уровень злокачественности, при этом злокачественные опухоли чаще встречаются в допубертатной педиатрической популяции. TSS), такие как частичная орхиэктомия, специально для педиатрических групп до полового созревания, у которых отсутствуют признаки злокачественных опухолей. Частичная орхиэктомия позволяет сохранить гормональную функцию и возможность воспроизводства в будущем. Также было обнаружено, что он повышает качество жизни. В случае, если пациент является педиатром (<18 лет) и находится в постпубертатном периоде со злокачественной опухолью яичек, он должен следовать стандартным рекомендациям, рекомендованным взрослыми, и продолжить радикальную паховую орхиэктомию.

Постпубертатные популяции

Постпубертатная педиатрическая популяция и взрослые подвержены более высокому риску злокачественных опухолей и обычно имеют гистологию смешанных половых клеток опухоли. Их первая линия лечения - радикальная орхиэктомия; однако они могут быть кандидатами на операцию по сохранению яичка, такую ​​как частичная орхиэктомия, при наличии доброкачественной опухоли. Хотя частичная орхиэктомия вызывает споры для этой группы людей, она оказалась успешной процедурой при доброкачественных новообразованиях, таких как стромальные опухоли, эпидермоидные кисты и фиброзные псевдоопухоли. Частичная орхиэктомия чаще используется у пациентов с небольшими доброкачественными образованиями яичек, обычно <2 см, что указывает на доброкачественные опухоли. Данные о размере опухолей в педиатрической популяции ограничены, поэтому размер не может использоваться в качестве предиктора доброкачественности опухоли.

История

Орхиэктомия (и кастрация ) существует уже тысячи лет, что подтверждается свидетельствами библейских времен, а также текстами Древнего Рима и Китая. Орхиэктомия рассматривалась как способ избавиться от агрессии и использовалась как своего рода наказание. Обычным дворянином в древние времена были евнухи, которые были мужчинами-слугами при королевском дворе. Евнухам удалили оба яичка или оба яичка и пенис, поскольку считалось, что это сделает их более лояльными и надежными перед судом. На них есть ссылки в библейской, римской и китайской истории. В Европе была также практика орхиэктомии для лечения пахово-мошоночной грыжи (когда часть кишечника отрывается от брюшной полости и распространяется вниз в мошонку), распространенная французским врачом Ги Чулиаком в начале 14 века, который утверждал, что " удовлетворительная грыжеотомия не может быть проведена без кастрации ». Считалось, что удаление яичек было единственным хирургическим решением в течение некоторого времени, пока хирурги не начали искать другие способы лечения этого состояния. В конце 18 века орхиэктомия по поводу грыжи прекратилась, поскольку академические хирурги того времени отказались и осудили тех, кто продолжал оперировать орхиэктомию людям, которые не нуждались во всем этом.

Орхиэктомия у собак

Двусторонняя орхиэктомия, называемая у животных стерилизацией или удалением пола , обычно выполняется самцам собак, чтобы предотвратить нежелательное размножение, учитывая перенаселенность и ограниченность ресурсов для приютов для животных, гуманных обществ и спасательных служб. Стерилизация также приносит пользу для здоровья, в том числе снижает риск простатита и доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ), предотвращает (или лечит) заболевания и рак яичек и увеличивает продолжительность жизни по сравнению с не подвергнутыми стерилизации («интактными») животными.

Смотрите также

использованная литература