Остеомиелит - Osteomyelitis

Остеомиелит
Другие имена Костная инфекция
ОстеомилитMark.png
Остеомиелит 1-го пальца стопы
Специальность Инфекционные болезни , ортопедия
Симптомы Боль в определенной кости, покраснение, лихорадка , слабость
Осложнения Ампутация
Обычное начало Молодой или старый
Продолжительность Краткосрочный или долгосрочный
Причины Бактериальные, грибковые
Факторы риска Диабет , внутривенное употребление наркотиков , предварительное удаление селезенки , травма области
Диагностический метод Анализы крови , медицинская визуализация , биопсия кости
Дифференциальная диагностика Сустав Шарко , ревматоидный артрит , инфекционный артрит , гигантоклеточная опухоль , целлюлит
Уход Противомикробные препараты , хирургия
Прогноз Низкий риск смерти при лечении
Частота 2,4 на 100 000 в год

Остеомиелит ( ОМ ) является инфекция из кости . Симптомы могут включать боль в конкретной кости с покраснением, лихорадкой и слабостью. У детей чаще всего поражаются длинные кости рук и ног, например бедренная и плечевая кость, а у взрослых - стопы, позвоночник и бедра.

Причиной обычно является бактериальная инфекция , но редко может быть грибковая инфекция . Это может произойти через кровь или из окружающих тканей. Риски развития остеомиелита включают диабет , внутривенное употребление наркотиков , предварительное удаление селезенки и травму области. Диагноз обычно подозревается на основании симптомов и основных лабораторных тестов, таких как СРБ и СОЭ, поскольку простые рентгенограммы в первые несколько дней после острой инфекции не примечательны. Затем это подтверждается анализами крови , медицинской визуализацией или биопсией кости .

Лечение бактериального остеомиелита часто включает в себя как противомикробные препараты, так и хирургическое вмешательство. Людям с плохим кровотоком может потребоваться ампутация . Лечение относительно редкого грибкового остеомиелита, такого как мицетомная инфекция, предполагает прием противогрибковых препаратов. В отличие от бактериального остеомиелита, ампутация или обширная резекция кости являются более частой судьбой запущенного грибкового остеомиелита, а именно мицетомы, при которой инфекции стопы составляют большинство случаев. Результаты лечения бактериального остеомиелита, как правило, хорошие, если заболевание сохраняется в течение непродолжительного времени. Около 2,4 на 100 000 человек страдают ежегодно. Чаще страдают молодые и старые. Мужчины болеют чаще, чем женщины. Состояние было описано, по крайней мере, еще в 300-х годах до нашей эры Гиппократом . До появления антибиотиков риск смерти был значительным.

Признаки и симптомы

Симптомы могут включать боль в конкретной кости с покраснением, лихорадкой , слабостью и неспособностью ходить, особенно у детей с острым бактериальным остеомиелитом. Начало может быть внезапным или постепенным. Могут присутствовать увеличенные лимфатические узлы . При грибковых инфекциях, таких как мицетома, обычно бывает, что люди ходят босиком, особенно в сельских и сельскохозяйственных районах. В отличие от способа инфицирования при бактериальном остеомиелите, который в основном возникает из крови / гематогенного происхождения, грибковый остеомиелит- мицетома возникает из-за кожи, а затем проникает в более глубокие ткани, пока не достигает костей.

Причина

Рисунок бактерий стафилококка
Возрастная группа Наиболее распространенные организмы
Новорожденные (младше 4 мес.) С. стафилококк , Enterobacter виды, а группа А и В Streptococcus виды
Дети (от 4 мес. До 4 лет) S. aureus ,виды Streptococcus группы A, Haemophilus influenzae ивиды Enterobacter
Дети, подростки (от 4 лет до взрослого) Золотистый стафилококк (80%), группы A Streptococcus виды, H.influenzae , и Enterobacter виды
Взрослый S. aureus и иногда виды Enterobacter или Streptococcus
Пациенты с серповидно-клеточной анемией Виды сальмонелл наиболее часто встречаются у пациентов с серповидно-клеточной анемией.

У детей обычно поражаются метафизы или концы длинных костей . У взрослых чаще всего поражаются позвонки и таз .

Острый остеомиелит почти всегда возникает у детей, которые в остальном здоровы из-за обильного кровоснабжения растущих костей. Когда поражены взрослые, это может быть из-за ослабленной резистентности хозяина из-за ослабления сил, внутривенного употребления наркотиков, инфекционных корневых каналов зубов или других заболеваний или лекарств (например, иммуносупрессивной терапии).

Остеомиелит является вторичным осложнением у 1–3% больных туберкулезом легких . В этом случае бактерии, как правило, распространяются на кость через систему кровообращения , сначала заражая синовиальную оболочку (из-за более высокой концентрации кислорода ), а затем распространяются на соседнюю кость. При туберкулезном остеомиелите чаще всего поражаются длинные кости и позвонки.

Золотистый стафилококк - это микроорганизм, наиболее часто выделяемый от всех форм остеомиелита.

Остеомиелит из кровотока чаще всего встречается у детей, и почти 90% случаев вызваны золотистым стафилококком . У младенцев обычно выделяют S. aureus , стрептококки группы B (наиболее часто) и Escherichia coli ; У детей от 1 до 16 лет часто встречаются S. aureus , Streptococcus pyogenes и Haemophilus influenzae . В некоторых подгруппах населения, включая потребителей инъекционных наркотиков и пациентов с удаленной спленэктомией , грамотрицательные бактерии , включая кишечные бактерии , являются значительными патогенами.

Наиболее частая форма заболевания у взрослых вызвана травмой, при которой кость подвергается воздействию местной инфекции. Золотистый стафилококк - наиболее часто встречающийся при остеомиелите микроорганизм, высеянный из областей непрерывной инфекции. Но анаэробы и грамотрицательные организмы, включая Pseudomonas aeruginosa , E. coli и Serratia marcescens , также распространены. Смешанные инфекции - скорее правило, чем исключение.

Системные микотические (грибковые) инфекции также могут вызывать остеомиелит. Двумя наиболее распространенными являются Blastomyces dermatitidis и Coccidioides immitis .

При остеомиелите с поражением тел позвонков около половины случаев вызваны S. aureus , а другая половина - туберкулезом (распространяется гематогенным путем из легких ). Туберкулезный остеомиелит позвоночника был настолько распространен до начала эффективной противотуберкулезной терапии, что получил особое название - болезнь Потта .

Cepacia Burkholderia комплекс был вовлечен в позвоночный остеомиелита потребителей инъекционных наркотиков.

Патогенез

Как правило, микроорганизмы могут инфицировать кость одним или несколькими из трех основных способов.

Когда инфекция передается через кровоток, обычно поражается метафиз кости. Как только кость инфицирована, лейкоциты попадают в инфицированную область и, пытаясь поглотить инфекционные организмы, высвобождают ферменты, которые лизируют кость. Гной распространяется по кровеносным сосудам кости, нарушая их отток, а участки омертвевшей инфицированной кости, известные как секвестры , образуют основу хронической инфекции. Часто тело пытается создать новую кость вокруг области некроза . Образовавшаяся новая кость часто называется оберткой . При гистологическом исследовании эти участки некротизированной кости служат основой для различения острого остеомиелита и хронического остеомиелита. Остеомиелит - это инфекционный процесс, охватывающий все костные (костные) компоненты, включая костный мозг. Когда это хроническое заболевание, это может привести к склерозу и деформации костей .

Хронический остеомиелит может быть вызван наличием внутриклеточных бактерий (внутри костных клеток). Кроме того, будучи внутриклеточными, бактерии могут убегать и вторгаться в другие костные клетки. На этом этапе бактерии могут быть устойчивы к некоторым антибиотикам. Эти совокупные факты могут объяснить хроническое течение и трудность искоренения этого заболевания, что приводит к значительным затратам и инвалидности, что может привести к ампутации. Внутриклеточное присутствие бактерий при остеомиелите, вероятно, является нераспознанным фактором, способствующим его хронической форме.

У младенцев инфекция может распространиться на сустав и вызвать артрит . У детей могут образовываться большие поднадкостничные абсцессы, потому что надкостница слабо прикреплена к поверхности кости.

Из-за особенностей кровоснабжения большеберцовая , бедренная , плечевая кость , позвонок , верхняя и нижняя челюсти особенно подвержены остеомиелиту. Однако абсцессы любой кости могут быть вызваны травмой пораженного участка. Многие инфекции вызваны стафилококк , член нормальной флоры , найденных на коже и слизистых оболочек . У пациентов с серповидно-клеточной анемией наиболее частым возбудителем является сальмонелла , относительная частота которой более чем в два раза выше, чем S. aureus.

Диагностика

Остеомиелит, вызванный Mycobacterium doricum, и инфекция мягких тканей. Компьютерная томография правой нижней конечности 21-летнего пациента, показывающая образование абсцесса рядом с несращением перелома правой бедренной кости.
Обширный остеомиелит переднего отдела стопы
Остеомиелит обеих стоп при сканировании костей

Диагноз остеомиелита сложен и зависит от комбинации клинических подозрений и косвенных лабораторных маркеров , таких как высокие лейкоцитов граф и лихорадки , хотя подтверждение клинической и лабораторной подозрительности с изображениями, как правило , необходимо.

Рентгенограммы и компьютерная томография - это начальный метод диагностики, но они не чувствительны и обладают умеренной специфичностью для диагноза. Они могут показать деструкцию коркового вещества при запущенном остеомиелите, но могут упустить зарождающийся или вялотекущий диагноз.

Подтверждение чаще всего выполняется с помощью МРТ . Наличие отека , диагностированного как повышенный сигнал на последовательностях T2, является чувствительным, но не специфическим, поскольку отек может возникать в ответ на соседний целлюлит . Подтверждение деструкции костного мозга и коры при просмотре последовательностей T1 значительно увеличивает специфичность. Введение внутривенного контраста на основе гадолиния дополнительно увеличивает специфичность. В определенных ситуациях, таких как тяжелая артропатия Шарко , диагностика с помощью МРТ все еще затруднена. Точно так же он ограничен в различении костных инфарктов от остеомиелита при серповидно-клеточной анемии .

Сканирование в ядерной медицине может быть полезным дополнением к МРТ у пациентов, у которых есть металлическое оборудование, которое ограничивает или предотвращает эффективный магнитный резонанс. Обычно трехфазное сканирование на основе технеция 99 показывает повышенное поглощение на всех трех фазах. Сканирование с галлием на 100% чувствительно к остеомиелиту, но не специфично и может быть полезно для пациентов с металлическими протезами. Комбинированная визуализация лейкоцитов с исследованиями костного мозга дает 90% точность диагностики остеомиелита.

Диагноз остеомиелита часто основывается на рентгенологических результатах, показывающих литический центр с кольцом склероза . Культура материала, взятого из биопсии кости, необходима для идентификации конкретного патогена; альтернативные методы отбора проб, такие как пункция иглой или мазок с поверхности, легче выполнять, но они не дают надежных результатов.

Факторами, которые обычно могут осложнять остеомиелит, являются переломы костей, амилоидоз , эндокардит или сепсис .

Классификация

Определение OM широкое и охватывает широкий спектр состояний. Традиционно продолжительность присутствия инфекции и наличие нагноения ( образование гноя ) или склероза (повышенная плотность кости ) используются для произвольной классификации ОМ. Хроническая ОМ часто определяется как ОМ, которая присутствует более одного месяца. На самом деле нет четких подтипов; вместо этого существует спектр патологических признаков, которые отражают баланс между типом и серьезностью причины воспаления, иммунной системой и местными и системными предрасполагающими факторами.

OM также может быть типизирован в соответствии с областью скелета, в которой он присутствует. Например, остеомиелит челюстей во многих отношениях отличается от остеомиелита длинной кости . Остеомиелит позвоночника - еще одно возможное проявление.

Уход

Остеомиелит часто требует длительной антибактериальной терапии в течение недель или месяцев. Линия PICC или центральный венозный катетер могут быть размещены для длительного внутривенного введения лекарств. Некоторые исследования детей с острым остеомиелитом показывают, что прием внутрь может быть оправдан из-за осложнений, связанных с PICC. В тяжелых случаях может потребоваться хирургическая обработка раны или даже ампутация. Антибиотики внутрь и внутривенно выглядят одинаково.

Из-за недостаточности доказательств неясно, какое лечение антибиотиками лучше всего при остеомиелите у людей с серповидно-клеточной анемией по состоянию на 2019 год.

Первоначальный выбор антибиотиков первого ряда определяется анамнезом пациента и региональными различиями распространенных инфекционных организмов. В ряде учреждений практикуется лечение продолжительностью 42 дня. Местная и постоянная доступность лекарств доказала свою эффективность в достижении профилактических и терапевтических результатов. При хроническом остеомиелите требуется открытая операция, при которой вскрывают обертку и удаляют секвестр, или иногда можно сделать соусирование. Было показано, что гипербарическая оксигенотерапия является полезным дополнением к лечению рефрактерного остеомиелита.

До того, как антибиотики стали широко доступны и широко использовались, личинки ударной мухи иногда намеренно вводили в раны, чтобы питаться инфицированным материалом, эффективно очищая их.

Существуют предварительные доказательства того, что биоактивное стекло также может быть полезно при инфекциях длинных костей. Однако по состоянию на 2015 год поддержки со стороны рандомизированных контролируемых испытаний не было.

Гемикорпорэктомия выполняется в тяжелых случаях терминального остеомиелита таза, если дальнейшее лечение не остановит инфекцию.

История

Слово от греческих слов ὀστέον остеона , означающей кости, μυελό- миело- означающего мозг, и -ῖτις -itis означает воспаление. В 1875 году американский художник Томас Икинс изобразил хирургическую процедуру по поводу остеомиелита в Медицинском колледже Джефферсона на картине маслом под названием «Клиника Гросса» .

Окаменелости

Основная статья: Палеопатология

Доказательства остеомиелита, обнаруженные в летописи окаменелостей, изучаются палеопатологами , специалистами по древним болезням и травмам. Об этом сообщалось в окаменелостях крупного плотоядного динозавра Allosaurus fragilis . Остеомиелит также был связан с первым доказательством наличия паразитов в костях динозавров.

Смотрите также

использованная литература

внешние ссылки

Классификация
Внешние ресурсы