Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия - Paroxysmal cold hemoglobinuria

Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия
Другие имена Синдром Доната-Ландштейнера
Специальность Гематология

Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия ( ПКГ ) - это аутоиммунная гемолитическая анемия, характеризующаяся опосредованным комплементом внутрисосудистым гемолизом после воздействия холода. Он может проявляться как острое разовое постинфекционное событие у детей или эпизоды хронического рецидива у взрослых с гематологическими злокачественными новообразованиями или третичным сифилисом . Описанный Юлиусом Донатом (1870–1950) и Карлом Ландштейнером (1868–1943) в 1904 году, PCH является одним из первых клинических образований, признанных аутоиммунным заболеванием .

Признаки и симптомы

У педиатрических пациентов обычно наблюдается острое начало гемолитической анемии с утомляемостью , непереносимостью физических упражнений , бледностью , желтухой и гемоглобинурией , которым предшествует воздействие холода и предшествующее вирусоподобное заболевание. Это может осложняться острой почечной недостаточностью из-за нефротоксичного свободного гемоглобина и обструкции канальцев. Хотя болезнь может протекать молниеносно в начале, острая форма обычно протекает преходящим, самоограничивающимся течением.

Хронический рецидивирующий PCH проявляется эпизодической гемоглобинурией и симптомами анемии, обычно более легкими, чем острая форма. В то время как классический сифилитический PCH становится нечастым, следует учитывать паранеопластическую причину с лежащими в основе гематологическими злокачественными новообразованиями, особенно у пожилых людей. Гепатоспленомегалия и аденомегалия не имеют отношения к PCH, если не связаны с лежащими в основе лимфопролиферативными расстройствами . Эта форма остается невосприимчивой, если не лечить основное заболевание.

Причина

Инфекционные агенты вовлечены в острую форму PCH. Вирусные агенты включают кори , эпидемического паротита , вирус Эпштейна-Барр , цитомегаловирус , вирус ветряной оспы , вирус гриппа и аденовирус . Невирусные агенты включают Mycoplasma pneumoniae и Haemophilus influenzae . Хронический рецидивирующий PCH классически связан с сифилисом, а также с гематологическими злокачественными новообразованиями, включая неходжкинскую лимфому и миелопролиферативные новообразования .

Патофизиология

Точный патогенез полностью не выяснен. Отличительной чертой является образование поликлональных аутоантител IgG против антигена P , который представляет собой полисахаридный поверхностный антиген эритроцитов у большинства людей. Как слабое двухфазное антитело, оно абсорбируется антигеном P при низкой температуре, как на периферии в первичной фазе, и фиксирует комплемент при рециркуляции до температуры ядра во вторичной фазе, что приводит к внутрисосудистому гемолизу.

Диагностика

Цели лабораторных исследований:

  1. Подтвердите наличие внутрисосудистого гемолиза с точки зрения продуктов метаболизма эритроцитов и гемопоэтического ответа.
  2. Установите диагноз аутоиммунной гемолитической анемии и дифференцируйте его от других АИГА.
  3. Определите другие вспомогательные признаки, как в гематопатологических результатах.

Для внутрисосудистого гемолиза лабораторные параметры включают повышенный уровень свободного гемоглобина в сыворотке крови , лактатдегидрогеназу , неконъюгированный билирубин и пониженный уровень гаптоглобина . Анализы мочи могут показать повышенную гемоглобинурию и гемосидеринурию в хронических случаях. Ретикулоцитоз может не проявляться в острой фазе или при вирусной миелосупрессии .

После появления клинического подозрения на аутоиммунную гемолитическую анемию прямой антиглобулиновый тест (DAT) или прямой тест Кумбса становится первой линией исследования для подтверждения наличия теплых аутоантител. Тесты с полиспецифическими и IgG-специфическими антиглобулиновыми агентами обычно отрицательны, а тесты с C3-специфическим агентом могут быть положительными. При исключении теплой аутоиммунной гемолитической анемии (WAIHA) следует проверить титр холодовых агглютининов на болезнь холодовых агглютининов (CAD). Диагноз PCH подозревается, когда исключены как WAIHA, так и CAD. Уровень комплемента обычно низкий.

Тест Доната-Ландштейнера является подтверждающим тестом на PCH. Он включает охлаждение сыворотки пациента до 4 ° C, чтобы обеспечить абсорбцию аутоантител против P к эритроцитам, с последующим нагреванием до 37 ° C для активации фиксации комплемента и гемолиза. Непрямой DL-тест с добавлением ABO-совместимой P-антиген-положительной крови может быть выполнен в случае отрицательного прямого DL-теста, поскольку комплемент в исходной сыворотке может быть поглощен и привести к ложноотрицательному результату.

Гематопатологические данные могут отражать как наличие внутрисосудистого гемолиза, так и основной иммунологический процесс. Общий анализ крови обычно показывает нормоцитарную анемию . Ретикулоцитоз может быть незначительным в острой фазе. Мазок периферической крови может показать соответствующую полихромазию . Эритрофагоцитоз нейтрофилов указывает на PCH, в то время как отсутствие агглютинации эритроцитов, как при CAD, или микросфероцитоза при WAIHA.

Классификация

АИГА можно классифицировать как теплую аутоиммунную гемолитическую анемию или холодовую аутоиммунную гемолитическую анемию , которая включает болезнь холодовых агглютининов и пароксизмальную холодовую гемоглобинурию . Эти классификации основаны на характеристиках аутоантител, участвующих в патогенезе заболевания. У каждого из них своя основная причина, лечение и прогноз, что делает классификацию важной при лечении пациента с АМСЗ.

Аутоиммунная гемолитическая анемия
  • Первичная болезнь холодовых агглютининов
  • Вторичный синдром холодовых агглютининов
  • Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия
  • Идиопатический
  • Вторичный
  • Острые, преходящие (инфекции, отличные от сифилиса )
  • Хронический (сифилис)
  • Иммунная гемолитическая анемия, вызванная лекарственными препаратами
  • Аутоиммунный тип
  • Тип абсорбции препарата
  • Тип неоантигена

Управление

Острый PCH обычно преходящий и проходит самостоятельно. Поддерживающая терапия включает покой, нормотермию и переливание крови по показаниям. Следует предложить интенсивную терапию при развитии острого повреждения почек. Плазмаферез предлагается в качестве дополнительной меры для облегчения выздоровления. Иногда назначаются стероиды и другие иммунодепрессанты , и положительный эффект неизвестен. Иммунотерапия считается невосприимчивой к кортикостероидам и иммуносупрессии. Были использованы моноклональные антитела, например ритуксимаб (анти-CD20) и экулизумаб (анти-C5), но терапевтические преимущества спорны. При подтверждении сифилитической причины следует назначать антибактериальную терапию, а у взрослых пациентов с необъяснимым PCH следует проводить исследования и лечение гематологических злокачественных новообразований.

Эпидемиология

Расчетная частота PCH составляет 0,4 на 100000 населения, а распространенность колеблется от 1,6% до 40% у пациентов с аутоиммунной гемолитической анемией. Распространенность зависит от чувствительности применяемых иммунологических методов. Возраст начала заболевания в педиатрической популяции часто составляет <5 лет, при этом преобладание мужчин колеблется от 2,5: 1 до 5: 1 в соотношении мужчин и женщин.

Большинство случаев PCH были связаны с врожденным или третичным сифилисом в начале 1900-х годов. После применения антибактериальной терапии и пренатального скрининга сифилитический PCH стал редкостью. В настоящее время он все чаще встречается у педиатрических пациентов с предшествующим вирусоподобным заболеванием.

Смотрите также

использованная литература

внешние ссылки

Классификация
Внешние ресурсы