Аллергия на арахис - Peanut allergy

Из Википедии, бесплатной энциклопедии

Аллергия на арахис
Предупреждение о орехах 1.jpg
Предупреждение об аллергии на арахис
Специальность Неотложная медицинская помощь
Симптомы Зуд , крапивница , отек , экзема , чихание, приступ астмы , боль в животе, падение артериального давления , диарея, остановка сердца
Причины Гиперчувствительность I типа
Факторы риска Детство в развитых странах
Диагностический метод Медицинский анамнез и медицинский осмотр утвержденным врачом
Дифференциальная диагностика Аллергия на древесный орех
Профилактика Правильное раннее введение арахиса и продуктов из него во время беременности и младенчества
Уход Адреналиновые
антигистаминные препараты (легкие)
Частота 0,6% (США)
1,5–3,0% (западный мир)

Аллергия на арахис - это разновидность пищевой аллергии на арахис . Это отличается от аллергии на древесные орехи , поскольку арахис - это бобовые, а не настоящие орехи . Физические симптомы аллергической реакции могут включать зуд , крапивницу , отек , экзему , чихание, приступ астмы , боль в животе, падение артериального давления , диарею и остановку сердца . Возможна анафилаксия . Те, у кого в анамнезе была астма, более подвержены серьезному заболеванию.

Это связано с реакцией гиперчувствительности I типа иммунной системы у восприимчивых людей. Аллергия признана «одной из самых тяжелых пищевых аллергий из-за ее распространенности, стойкости и потенциальной серьезности аллергической реакции».

Частично профилактика может быть достигнута путем раннего включения арахиса в рацион беременных женщин и младенцев. Младенцам из группы высокого риска рекомендуется давать арахисовые продукты в районах, где медицинская помощь доступна уже в возрасте 4 месяцев. Основное лечение анафилаксии - введение адреналина .

В Соединенных Штатах аллергия на арахис присутствует у 0,6% населения. Среди детей в западном мире этот показатель составляет от 1,5% до 3% и со временем увеличивался. Это частая причина фатальных и почти смертельных аллергических реакций, связанных с пищевыми продуктами.

Признаки и симптомы

Большинство симптомов аллергии на арахис связаны с действием иммуноглобулина E ( IgE ) и других анафилатоксинов, которые высвобождают гистамин и другие медиаторные вещества из тучных клеток (дегрануляция). В дополнение к другим эффектам, гистамин вызывает расширение кровеносных сосудов от артериол и сужению бронхиол в легких, также известный как бронхоспазм . Симптомы также могут включать легкий зуд , крапивницу , ангионевротический отек , отек лица, ринит , рвоту , диарею , острую боль в животе , обострение атопической экземы , астму и остановку сердца . Может возникнуть анафилаксия .

Древесные орехи и соя

Люди с подтвержденной аллергией на арахис может иметь перекрестную реактивность с деревом ореха , сои и других бобовых культур , таких как горох и чечевица и Lupinus . Причина перекрестной реактивности заключается в сходстве структур запасных белков между источниками пищи. Аллергенные белки сгруппированы по семействам белков : купины , проламины , профилин и другие. Арахис и соевые бобы содержат белки из семейств купинов, проламинов и профилинов, а чечевица - белки купинов. Обзоры клинических испытаний на людях показывают, что у 6–40% людей с подтвержденной аллергией на арахис возникают аллергические симптомы при употреблении древесных орехов или бобовых.

Причина

Причина аллергии на арахис неясна, описано не менее 11 аллергенов на арахис. Это состояние связано с несколькими специфическими белками, которые классифицируются в соответствии с четырьмя распространенными суперсемействами пищевой аллергии : купин ( Ara h 1 ), проламин (Ara h 2, 6, 7, 9), Profilin (Ara h 5) и Bet v-1 - родственные белки (Ara h 8). Среди этих аллергенов арахиса, Ara h 1, Ara h 2, Ara h 3 и Ara h 6 считаются основными аллергенами, что означает, что они вызывают иммунный ответ у более чем 50% аллергиков. Эти аллергены арахиса опосредуют иммунный ответ посредством высвобождения антитела иммуноглобулина E (IgE) как части аллергической реакции.

Некоторые из аллергенов арахиса могут подвергаться ферментативным и неферментативным модификациям, что увеличивает вероятность их связывания с лигандами на антигенпрезентирующих клетках . Ara h 1 может претерпевать модификации гликозилирования, которые, как было показано, вызывают иммуномодулирующие ответы; он стимулирует лектиновые рецепторы MR и DC-SIGN на дендритных клетках, которые далее размножают цитокины и смещают иммунную систему в сторону ответа типа Th2 . Белки арахиса, которые претерпевают неферментативные изменения в результате реакций Майяра при приготовлении или воздействии на них комнатной температуры, имеют увеличение AGE- модификаций в своей структуре. Было показано, что эти изменения стимулируют рецепторы RAGE и SR-AI / II на дендритных клетках и, таким образом, приводят к увеличению количества Th2-клеток, высвобождающих IL-4 и IL-5 .

Аллергия на арахис редко встречается у детей в неразвитых странах, где арахисовые продукты используются для облегчения недоедания . Гипотеза гигиены предполагает, что относительно низкая заболеваемость детской аллергией на арахис в неразвитых странах является результатом воздействия различных источников пищи в раннем возрасте, повышая иммунную способность, тогда как выбор продуктов питания детьми в развитых странах более ограничен, что снижает иммунную способность. Возможность перекрестной реакции на сою была отклонена анализом, который не обнаружил связи с потреблением соевого белка, и показал, что появление любой связи, вероятно, связано с предпочтением использования соевого молока среди семей с известной аллергией на молоко .

Время воздействия

У детей с семейной историей аллергии на арахис, потребляя арахис белки от 4 до 11 месяцев старых было показано , чтобы уменьшить риск развития аллергической реакции на 11-25% Из этих результатов, Американская академия педиатрии отменила свою рекомендацию задержки воздействие арахиса на детей, а также указание на отсутствие причин избегать арахиса во время беременности или грудного вскармливания.

Диета при беременности

Существуют противоречивые данные о том, влияет ли диета матери во время беременности на развитие аллергии, из-за отсутствия хороших исследований. Систематический обзор клинических исследований 2010 года показал, что недостаточно доказательств того, влияет ли воздействие арахиса на арахис на организм матери или на раннее потребление арахиса детьми на чувствительность к аллергии на арахис.

Пути воздействия

Арахис

Хотя наиболее очевидным путем аллергического воздействия является непреднамеренное проглатывание, некоторые реакции возможны при внешнем воздействии. Аллергия на арахис гораздо чаще встречается у взрослых, у которых в младенчестве были мокнущие и покрытые коркой кожные высыпания. Чувствительные дети могут реагировать через глотание, вдыхание или контакт с кожей на аллергены арахиса, которые сохраняются в окружающей среде и могут сохраняться в течение нескольких месяцев.

Частицы, переносимые по воздуху при обстреле или измельчении на ферме или фабрике, или при приготовлении пищи, могут вызывать респираторные эффекты у лиц, подверженных аллергии. Эмпирическое тестирование дискредитировало некоторые отчеты такого типа и показало, что некоторые из них преувеличены. Известно, что остатки на поверхностях вызывают незначительные кожные высыпания, но не анафилаксию. В книге ответов на вопросы о аллергии на арахис педиатр из Гарварда Майкл Янг охарактеризовал этот вторичный контактный риск для аллергиков как редкий и ограниченный незначительными симптомами. Было отмечено, что некоторые реакции носят психосоматический характер и являются результатом обусловливания и убеждений, а не истинной химической реакцией. Ослепленный , плацебо-контролируемые исследования были не в состоянии производить какие - либо реакции , используя запах арахисового масла или его просто близости.

В редких случаях аллергические реакции вызываются поцелуями и половым контактом, особенно если партнер ел арахис в течение последнего часа. В 2005 году о «поцелуе смерти» ошибочно сообщили, что он вызван аллергией на арахис; вместо этого человек умер от приступа астмы после курения .

Патофизиология

Аллергия возникает из-за того, что дендритные клетки распознают аллергены арахиса как чужеродные патогены. Они представляют антигены на рецепторах МНС класса II, и эти антигены распознаются клеточными рецепторами на Т-клетках . Контакт вместе с высвобождением цитокина IL-4 вызывает их дифференцировку в CD4 + Th2 клетки . Клетки Th2 пролиферируют и выделяют провоспалительные цитокины , такие как IL-4 , IL-5 и IL-13 , которые могут связываться с рецепторами недифференцированных B-клеток или B-клеток подтипа IgM . Связывание рецептор-цитокин вызывает их дифференцировку в IgE, который затем может связываться с FcεRI на тучных клетках , эозинофилах и базофилах . Это вызывает дегрануляцию вышеупомянутых клеток, которые выделяют сильнодействующие цитокины и хемокины , тем самым вызывая воспаление и вызывая симптомы, характерные для аллергии.

Диагностика

Диагностика пищевой аллергии, включая аллергию на арахис, начинается с сбора анамнеза и медицинского осмотра. В рекомендациях Национального института аллергии и инфекционных заболеваний (NIAID) рекомендуется, чтобы отчеты родителей и пациентов о пищевой аллергии подтверждались врачом, поскольку «многочисленные исследования показывают, что от 50% до 90% предполагаемых пищевых аллергий не являются аллергией».

Кожные уколы

Кожные прик-тесты могут использоваться для подтверждения конкретной пищевой аллергии. Кожные прик-тесты предназначены для выявления специфических IgE, связанных с тучными клетками кожи. Во время теста капля экстракта глицеринового аллергена наносится на кожу пациента. Затем через каплю прокалывают кожу пациента. Эту процедуру повторяют с двумя контролями: капля гистамина, предназначенная для того, чтобы вызвать аллергический ответ, и капля физиологического раствора, предназначенная для того, чтобы вызвать аллергическую реакцию. Волны, образовавшиеся из капли глицеринового экстракта, сравнивают с контрольным физиологическим раствором. Положительный аллергический тест - это тест, при котором волдырь экстракта на 3 мм больше, чем волдырь солевого раствора. Положительный кожный укол дает около 50% точности, поэтому положительный кожный укол сам по себе не является диагностическим признаком пищевой аллергии.

Проблема орального питания

«Золотой стандарт» диагностических тестов - это двойная слепая плацебо-контролируемая пероральная пища. По крайней мере, за две недели до провокационного приема пищи человека помещают на элиминационную диету, избегая предполагаемого аллергена. Во время перорального приема пищи им вводят соответствующую возрасту порцию подозреваемого аллергена в увеличивающихся размерах. Во время теста их постоянно контролируют на предмет аллергической реакции, и заражение прекращают и назначают лечение при первых объективных признаках аллергической реакции.

Проблемы с оральным питанием представляют опасность. В исследовании 584 проблем с пероральным приемом пищи у 382 пациентов 48% (253) проблем приводили к аллергическим реакциям. 28% (72) из ​​этих проблем привели к «тяжелым» реакциям, которые были определены в исследовании как пациенты, имеющие: симптомы нижних дыхательных путей; сердечно-сосудистые симптомы; или любые четыре других, более незначительных, симптома. Двойные слепые приемы приема пищи с контролем плацебо также отнимают много времени и требуют тщательного медицинского наблюдения. Из-за этих недостатков двойного слепого плацебо-контролируемого пищевого теста открытая пища является наиболее часто используемой формой пищевого теста. Открытые пищевые проблемы - это те проблемы, при которых пациенту дают соответствующую возрасту порцию предполагаемого пищевого аллергена в его естественной форме. Наблюдение объективных симптомов, возникающих в результате приема пищи, таких как рвота или свистящее дыхание, считается диагностикой пищевой аллергии, если симптомы коррелируют с данными из истории болезни пациента и лабораторных исследований, таких как кожный укол.

Профилактика

В 2017 году Национальный институт аллергии и инфекционных заболеваний США опубликовал пересмотренные рекомендации по снижению риска или предотвращению аллергии на арахис путем создания отдельных способов оценки детской аллергии и руководства родителями с младенцами из группы высокого, среднего или низкого риска. В руководстве обсуждалось, как вводить арахисовую пищу младенцам в возрасте от 4 до 6 месяцев с целью предотвращения аллергии на арахис.

Для детей из группы высокого риска руководство рекомендовало, чтобы специалист по аллергии оценил восприимчивость ребенка, возможно, с использованием теста на аллергию на арахис с последующим постепенным введением арахисовых продуктов под наблюдением специалиста по аллергии. Аллергия на арахис подтверждается только при наличии в анамнезе реакций на потребление арахиса и положительном результате теста на аллергию. Дети из группы умеренного риска, у которых проявляется аллергическая реакция на арахисовые продукты с легкой и умеренной экземой , обычно не обследуются в клинике, а их родители постепенно дают им дома арахисовые продукты, начиная примерно с 6-месячного возраста. Исследование «Изучение аллергии на арахис» (LEAP) при поддержке NIAID установило, что раннее введение продуктов из арахиса в рацион ребенка может предотвратить, а не только отсрочить развитие детской аллергии на арахис, и что этот эффект является положительным и сохраняется на всю жизнь.

Уход

По состоянию на 2021 год не существует другого лекарства от аллергии на арахис, кроме строгого отказа от арахиса и продуктов, содержащих арахис. Особое внимание необходимо уделять еде, потребляемой в ресторанах или покупаемой в них.

Полное предотвращение осложняется тем, что декларирование наличия следовых количеств аллергенов в пищевых продуктах не является обязательным (см. Правила маркировки ).

Иммунотерапия

Иммунотерапия включает попытки снизить аллергическую чувствительность путем многократного воздействия небольших количеств продуктов из арахиса. Однако данные по состоянию на 2019 год показали, что он увеличивает, а не снижает риск серьезных аллергий. Ни один из них не считается готовым к применению на людях, если он не прошел тщательно проведенных испытаний. В Кокрановском обзоре 2012 г. сделан вывод о необходимости дополнительных исследований. Сублингвальная иммунотерапия заключается в нанесении человеку под язык постепенно увеличивающихся доз экстракта от аллергии. Затем экстракт выплевывают или проглатывают. По состоянию на 2014 год доказательства не показали, что это было безопасно или эффективно. Эпикутанная иммунотерапия включает введение аллергена через пластырь и также была исследована.

В сентябре 2014 года Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) дало разрешение на ускоренную процедуру , а в июне 2015 года назначило прорывную терапию AR101 для лечения аллергии на арахис в возрасте от 4 до 17 лет. AR101 изучался в международном многоцентровом рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании PALISADE.

В сентябре 2019 года Консультативный комитет по аллергенным продуктам (APAC) Центра оценки и исследований биологических препаратов (CBER) проголосовал за поддержку использования порошка аллергена арахиса (Palforzia) при аллергии на арахис. Цена не была установлена в сентябре 2019 года, но предлагается составлять от 3000 долларов США и США 20 000 $ в год.

В январе 2020 года порошок аллергена арахиса был одобрен в Соединенных Штатах для смягчения аллергических реакций, включая анафилаксию, которые могут возникнуть при случайном контакте с арахисом. Лечение порошком аллергена арахиса может быть начато у людей в возрасте от четырех до 17 лет с подтвержденным диагнозом аллергии на арахис и может быть продолжено у людей в возрасте от четырех лет и старше. Те, кто принимает порошок аллергена арахиса, должны продолжать избегать арахиса в своем рационе.

15 октября 2020 года Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA) вынесло положительное заключение на лекарственный препарат, изготовленный из обезжиренного порошка Arachis hypogaea . Это лекарство будет доступно в виде перорального порошка в капсулах (0,5, 1, 10, 20 и 100 мг) и в виде перорального порошка в саше (300 мг).

Прогноз

Аллергия на арахис обычно проходит в детстве реже, чем аллергия на сою, молоко, яйца и пшеницу. Соответственно, повторная оценка аллергии на арахис рекомендуется ежегодно для маленьких детей с благоприятными предыдущими результатами анализов и каждые несколько лет или дольше для детей старшего возраста и взрослых. Исследование 2001 года показало, что аллергия на арахис перерастает в 22% случаев у людей в возрасте от 4 до 20 лет.

Эпидемиология

Процент людей с аллергией на арахис составляет 0,6% в США. В исследовании 2008 года самооценка случаев аллергии на арахис была оценена у 1,4% детей в Соединенных Штатах, что в три раза превышает показатель в 0,4%, обнаруженный в исследовании 1997 года. В Англии около 4000 человек ежегодно получают новый диагноз аллергии на арахис, причем 25700 человек в какой-то момент своей жизни были диагностированы с аллергией на арахис.

Аллергия на арахис - одна из самых опасных пищевых аллергий, и вероятность того, что она исчезнет, ​​меньше всего. В западных странах частота аллергии на арахис составляет от 1,5% до 3%. В начале 21 века число заболевших резко возросло.

Это одна из наиболее частых причин смерти, связанной с пищевыми продуктами. Мета-анализ обнаружил , что смерть из - за общую пищевую индуцированную анафилаксию был 1,8 на миллион человеко-лет у людей , имеющих пищевую аллергию, с арахисом , как наиболее распространенным аллерген. Однако есть мнения, что меры, принятые в ответ на угрозу, могут быть чрезмерной реакцией, непропорциональной уровню опасности. Сенсационность СМИ обвиняют в том, что тревога перевешивает реальность.

Частота встречаемости среди взрослых и детей одинакова - около 1%, но одно исследование показало, что в Соединенных Штатах растет количество самоотчетов об аллергии на арахис среди детей. В период с 1997 по 2002 год число детей младшего возраста, сообщивших о своей аллергии, удвоилось. Исследования показали, что показатели пищевой аллергии, о которых сообщают сами дети, выше, чем клинически наблюдаемые показатели пищевой аллергии. Частота возникновения аллергии, о которой ранее считалось редко, по самооценке, может не коррелировать с медицинскими данными, подтверждающими частоту возникновения аллергии.

Общество и культура

Высокая степень тяжести аллергических реакций на арахис, а также растущая распространенность аллергии на арахис в западном мире привлекли широкое внимание общественности. Однако предполагаемая распространенность пищевой аллергии в общественном мнении значительно превышает фактическую распространенность пищевой аллергии. Поскольку осведомленность об аллергии на арахис возросла, это оказывает влияние на качество жизни детей, их родителей и тех, кто за ними ухаживает. В Соединенных Штатах Закон о маркировке пищевых аллергенов и защите потребителей от 2004 года заставляет людей напоминать о проблемах аллергии каждый раз, когда они берут упаковку с продуктами, а рестораны добавили в меню предупреждения об аллергенах. Кулинарный институт Америки, ведущая школа подготовки поваров, предлагает курсы безаллергенной кулинарии и отдельную учебную кухню. В школьных системах есть протоколы о том, какие продукты можно приносить в школу. Несмотря на все эти меры предосторожности, люди с серьезной аллергией знают, что случайное воздействие может легко произойти в домах других людей, в школе или в ресторанах. Страх еды оказывает значительное влияние на качество жизни. Наконец, на качество жизни детей, страдающих аллергией, также влияют действия их сверстников. Увеличивается число случаев издевательств, которые могут включать угрозы или намеренное прикосновение к продуктам, которых следует избегать, а также намеренное заражение продуктов, не содержащих аллергенов.

Маркировка

Пример списка аллергенов в продукте питания

В ответ на риск, который определенные продукты питания представляют для людей с пищевой аллергией, некоторые страны отреагировали введением законов о маркировке, которые требуют, чтобы пищевые продукты четко информировали потребителей о том, содержат ли их продукты основные аллергены или побочные продукты основных аллергенов среди ингредиентов, намеренно добавленных в продукты. Тем не менее, не существует законов о маркировке, которые обязывали бы декларировать присутствие следовых количеств в конечном продукте как следствие перекрестного загрязнения, за исключением Бразилии.

Ингредиенты добавлены намеренно

В США Закон 2004 года о маркировке пищевых аллергенов и защите потребителей (FALCPA) требует от компаний указывать на этикетке, содержит ли упакованный пищевой продукт какой-либо из этих восьми основных пищевых аллергенов, добавленных намеренно: коровье молоко, арахис, яйца, моллюски. , рыба, орехи, соя и пшеница. Этот список был составлен в 1999 г. Комиссией Codex Alimentarius Всемирной организации здравоохранения. Чтобы соответствовать требованиям маркировки FALCPA, если ингредиент получен из одного из аллергенов, указанных на этикетке, то он должен иметь либо свое «название источника пищи» в скобках, например «Казеин (молоко)», либо, как альтернатива, должно быть быть отдельным заявлением, но рядом со списком ингредиентов: «Содержит молоко» (и любые другие аллергены с обязательной маркировкой). Европейский Союз требует перечисления этих восьми основных аллергенов, а также моллюсков, сельдерея, горчицы, люпина, кунжута и сульфитов.

FALCPA распространяется на упакованные пищевые продукты, регулируемые Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA), которые не включают птицу, большую часть мяса, некоторые яичные продукты и большинство алкогольных напитков. Однако некоторые продукты из мяса, птицы и яиц могут содержать аллергенные ингредиенты. Эти продукты регулируются Службой безопасности и инспекции пищевых продуктов (FSIS), которая требует, чтобы любой ингредиент указывался на этикетке только под его общим или обычным названием. Согласно FSIS, ни указание источника конкретного ингредиента в заключении в скобках, ни использование утверждений для предупреждения о наличии определенных ингредиентов, таких как «Содержит: молоко», не являются обязательными. FALCPA также не распространяется на еду, приготовленную в ресторанах. Постановление ЕС о пищевых продуктах для потребителей 1169/2011 - требует от предприятий пищевой промышленности предоставлять информацию об аллергии на продукты питания, продаваемые без упаковки, например, в пунктах общественного питания, гастрономах, пекарнях и сэндвич-барах.

В Соединенных Штатах нет федерального мандата, касающегося наличия аллергенов в лекарственных препаратах. FALCPA не распространяется ни на лекарства, ни на косметику.

Следы количества в результате перекрестного загрязнения

Значение маркировки аллергенов, отличных от преднамеренных ингредиентов, является спорным. Это касается маркировки ингредиентов, непреднамеренно присутствующих в результате перекрестного контакта или перекрестного загрязнения на любом этапе пищевой цепочки (во время транспортировки, хранения или обработки сырья, из-за общего оборудования для обработки и упаковки и т. Д.). Эксперты в этой области предполагают, что, если маркировка аллергенов должна быть полезной для потребителей и медицинских работников, которые консультируют и лечат этих потребителей, в идеале должно быть соглашение о том, какие продукты питания требуют маркировки, пороговые количества, ниже которых маркировка может быть бесполезной, и валидация. методов обнаружения аллергенов для тестирования и потенциально вспомнить продукты, которые были преднамеренно или случайно загрязнены.

Правила маркировки были изменены, чтобы обеспечить обязательную маркировку ингредиентов плюс добровольную маркировку, называемую предупредительной маркировкой аллергенов (PAL), также известной как «может содержать» заявления о возможном, непреднамеренном, следовом количестве, перекрестном загрязнении во время производства. Маркировка PAL может сбивать с толку потребителей, особенно потому, что формулировка предупреждения может быть разнообразной. По состоянию на 2014 год PAL регулируется только в Швейцарии, Японии, Аргентине и Южной Африке. Аргентина решила запретить предупредительную маркировку аллергенов с 2010 года и вместо этого возлагает на производителя обязанность контролировать производственный процесс и маркировать только те аллергенные ингредиенты, которые, как известно, присутствуют в продуктах. Южная Африка не разрешает использование PAL, за исключением случаев, когда производители демонстрируют потенциальное присутствие аллергена из-за перекрестного загрязнения посредством документированной оценки риска и несмотря на соблюдение надлежащей производственной практики. В Австралии и Новой Зеландии есть рекомендация заменить PAL руководством из VITAL 2.0 (Маркировка жизненно важных побочных аллергенов). В обзоре определена «доза, вызывающая аллергическую реакцию у 1% населения» как ED01. Эта пороговая эталонная доза для пищевых продуктов (таких как коровье молоко, яйца, арахис и другие белки) предоставит производителям пищевых продуктов руководство по разработке предупредительной маркировки и даст потребителям лучшее представление о том, что может случайно оказаться в пищевом продукте сверх того, что «может содержать». VITAL 2.0 был разработан Allergen Bureau, неправительственной организацией, спонсируемой пищевой промышленностью. Европейский Союз инициировал процесс создания правил маркировки для непреднамеренного загрязнения, но не ожидается, что они будут опубликованы до 2024 года.

В Бразилии с апреля 2016 года декларация о возможности перекрестного заражения является обязательной, если в продукт не добавляются преднамеренно аллергенные пищевые продукты или их производные, но принятые надлежащие производственные практики и меры контроля аллергенов недостаточны для предотвращения присутствия аллергенов. случайные следовые количества. Эти аллергены включают пшеницу, рожь, ячмень, овес и их гибрид, ракообразные, яйцо, рыбу, арахис, сою, молоко всех видов млекопитающих, миндаль , фундук , кешью , бразильские орехи , орехи макадамии , грецкие орехи , пекан орехов , pistaches , кедровые орехи и каштаны .

Смотрите также

Рекомендации

дальнейшее чтение

Внешние ссылки

Классификация