Положительное давление в дыхательных путях - Positive airway pressure

Положительное давление в дыхательных путях
CPAP.png
CPAP-терапия: генератор потока, шланг, носовая маска
Специальность легочный

Положительное давление в дыхательных путях ( PAP ) - это режим респираторной вентиляции, используемый при лечении апноэ во сне . PAP-вентиляция также обычно используется для тех, кто находится в критическом состоянии в больнице с дыхательной недостаточностью , у новорожденных ( новорожденных ), а также для профилактики и лечения ателектазов у пациентов, которым трудно глубоко дышать. У этих пациентов вентиляция PAP может предотвратить необходимость интубации трахеи или позволить более раннюю экстубацию. Иногда эту разновидность вентиляции используют и пациенты с нервно-мышечными заболеваниями . CPAP - это аббревиатура от « непрерывного положительного давления в дыхательных путях », разработанная доктором Джорджем Грегори и его коллегами из отделения интенсивной терапии новорожденных Калифорнийского университета в Сан-Франциско. Вариант системы PAP был разработан профессором Колином Салливаном в Королевской больнице принца Альфреда в Сиднее, Австралия, в 1981 году.

Основное различие между аппаратами BiPAP и CPAP заключается в том, что аппараты BiPAP имеют две настройки давления: заданное давление для вдоха (ipap) и более низкое давление для выдоха (epap). Двойные настройки позволяют пациенту получать больше воздуха в легкие и выходить из них.

Медицинское использование

Типичная установка CPAP размещает воздушный насос в корпусе, облицованном звукопоглощающим материалом для более тихой работы. Шланг переносит сжатый воздух к маске для лица или носовой подушке.
Sullivan V Plus, типичный CPAP середины 1990-х (маска более современная).
Типичная полнолицевая маска CPAP.
СРАР-терапия прерывает цикл СОАС

Основными показаниями к положительному давлению в дыхательных путях являются застойная сердечная недостаточность и хроническая обструктивная болезнь легких . Имеются некоторые данные о пользе для людей с гипоксией и внебольничной пневмонией .

PAP-вентиляция часто используется у пациентов с острой дыхательной недостаточностью 1 или 2 типа . Обычно вентиляция ПАП предназначена для подгруппы пациентов, у которых кислород, подаваемый через лицевую маску, считается недостаточным или вредным для здоровья (см. CO
2
удержание
). Как правило, пациенты на PAP вентиляции будет тщательно контролироваться в отделении интенсивной терапии , блок интенсивной терапии , кардиологическое отделение или специалиста респираторного аппарата.

Наиболее распространенными состояниями, при которых в больнице используется вентиляция с ПАП, являются застойная сердечная недостаточность и обострение обструктивного заболевания дыхательных путей , в первую очередь обострения ХОБЛ и астмы . Он не используется в случаях, когда могут быть нарушены дыхательные пути или нарушено сознание. CPAP также используется, чтобы помочь недоношенным детям дышать в отделении интенсивной терапии.

Маска, необходимая для доставки CPAP, должна иметь эффективное уплотнение и очень надежно удерживаться. Маска «носовая подушка» сохраняет свою герметичность, слегка вставляясь в ноздри и удерживаясь на месте с помощью различных ремней вокруг головы. Некоторые полнолицевые маски «плавают» на лице, как летательный аппарат, с тонкими, мягкими, гибкими «занавесками», обеспечивающими меньшее истирание кожи, а также возможность кашля и зевоты. Некоторым людям носить маску CPAP может быть неудобно или стесняюще: люди, носящие очки, и бородатые мужчины могут предпочесть маску типа носовой подушки. Выдох против сопротивления положительному давлению (компонент положительного давления в дыхательных путях на выдохе, или EPAP ) также может быть неприятным для некоторых пациентов. Эти факторы приводят к невозможности продолжения лечения из-за непереносимости пациента примерно в 20% случаев, когда оно начато. Некоторые аппараты имеют технологии сброса давления, которые делают терапию во сне более комфортной за счет снижения давления в начале выдоха и возврата к терапевтическому давлению непосредственно перед вдохом. Уровень сброса давления варьируется в зависимости от потока выдоха пациента, что делает выдох против давления менее трудным. Те, кто страдает тревожным расстройством или клаустрофобией , с меньшей вероятностью переносят лечение ПАП. Иногда назначают лекарства, чтобы облегчить беспокойство, вызванное вентиляцией PAP.

В отличие от PAP, используемого дома для наложения шины на язык и глотку , PAP используется в больнице для улучшения способности легких обменивать кислород и углекислый газ , а также для уменьшения работы дыхания (энергии, расходуемой на перемещение воздуха в альвеолы ​​и из них). ). Это потому что:

  • Во время вдоха положительное давление в дыхательных путях на вдохе, или IPAP, нагнетает воздух в легкие, поэтому от дыхательных мышц требуется меньше работы.
  • В бронхиол и альвеол предотвращены от разрушения в конце выдоха. Если позволить этим маленьким дыхательным путям и альвеолам схлопнуться, потребуется значительное давление, чтобы они снова расширились. Это можно объяснить с помощью уравнения Юнга – Лапласа (которое также объясняет, почему самая сложная часть надувания воздушного шара - это первый вдох).
  • Целые области легкого, которые в противном случае были бы коллапсированы, с усилием удерживаются открытыми. Этот процесс называется наймом. Обычно в этих спавшихся областях легких будет некоторый кровоток (хотя и уменьшенный). Поскольку эти области легких не вентилируются, кровь, проходящая через эти области, не может эффективно обменивать кислород и углекислый газ. Это называется несоответствием вентиляции и перфузии (или V / Q). Набор сокращает несоответствие вентиляции и перфузии.
  • Обычное устройство непостоянного положительного давления в дыхательных путях.
    Количество воздуха, остающегося в легких в конце вдоха, больше (это называется функциональной остаточной емкостью ). Поэтому грудная клетка и легкие более расширены. Из этого более развернутого положения покоя требуется меньше работы для вдохновения . Это происходит из-за нелинейной кривой податливость - объем легкого.

Недостатки

Основная проблема с CPAP - несоблюдение режима лечения . Исследования показали, что некоторые пользователи либо отказываются от использования CPAP, либо используют CPAP только часть ночей.

Потенциальные кандидаты в ПАП часто не хотят использовать эту терапию, поскольку маска для носа и шланг к аппарату выглядят неудобно и неуклюже. Некоторым пациентам требуется интенсивный воздушный поток. У некоторых пациентов развивается заложенность носа, у других - ринит или насморк. Некоторые пациенты приспосабливаются к лечению в течение нескольких недель, другие борются за более длительные периоды, а некоторые полностью прекращают лечение. Однако исследования показывают, что когнитивно-поведенческая терапия в начале терапии резко увеличивает приверженность - до 148%. В то время как общие побочные эффекты ПАП - это просто неприятности, серьезные побочные эффекты, такие как инфекция евстахиевой трубы или повышение давления за улиткой, очень редки. Кроме того, исследования показали, что побочные эффекты ПАП редко являются причиной прекращения приема ПАП пациентами. Имеются сообщения о головокружении, инфекциях носовых пазух, бронхите, сухости глаз, раздражении сухой слизистой оболочки, боли в ушах и заложенности носа в результате применения CPAP.

Производители PAP часто предлагают разные модели в разных ценовых диапазонах, а маски PAP имеют много разных размеров и форм, поэтому некоторым пользователям нужно попробовать несколько масок, прежде чем найти подходящую. Эти разные аппараты могут быть неудобны для всех пользователей, поэтому правильный выбор моделей PAP может быть очень важным для обеспечения приверженности к терапии.

Бороды, усы или неровности лица могут помешать герметичному прилеганию. В местах соприкосновения маски с кожей не должно быть грязи и лишних химикатов, таких как кожные масла. В некоторых случаях перед надеванием маски может потребоваться бритье. Однако неровности лица такого характера часто не препятствуют работе устройства или его положительному влиянию на поток воздуха у пациентов с апноэ во сне. Для многих людей единственная проблема неполной герметизации - это более высокий уровень шума у ​​лица из-за выходящего воздуха.

Маска CPAP может действовать как ортодонтический головной убор и перемещать зубы и верхнюю и / или нижнюю челюсть назад. Этот эффект может усиливаться с течением времени и может вызывать или не вызывать расстройства ВНЧС у некоторых пациентов. Эти изменения лица получили название «синдром разбитого лица».

Механизм действия

Устройства постоянного давления

CPAP с фиксированным давлением

Аппарат постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP) первоначально использовался в основном пациентами для лечения апноэ во сне в домашних условиях, но в настоящее время широко используется в отделениях интенсивной терапии в качестве формы вентиляции. Обструктивное апноэ во сне возникает, когда верхние дыхательные пути сужаются из-за естественного расслабления мышц во время сна. Это снижает содержание кислорода в крови и вызывает возбуждение от сна. Аппарат CPAP останавливает это явление, подавая поток сжатого воздуха через шланг к носовой подушке, носовой маске, полнолицевой маске или гибридному устройству, шинируя дыхательные пути (оставляя их открытыми под давлением воздуха), чтобы стало возможным беспрепятственное дыхание. следовательно, уменьшение и / или предотвращение апноэ и гипопноэ . Однако важно понимать, что именно давление воздуха, а не его движение, предотвращает апноэ. Когда машина включена, но до того, как маска будет надета на голову, через маску проходит поток воздуха. После того, как маска надета на голову, она плотно прилегает к лицу, и воздух перестает поступать. На данный момент желаемый результат достигается только давлением воздуха. Это дает дополнительное преимущество в виде уменьшения или устранения чрезвычайно громкого храпа, который иногда сопровождает апноэ во сне.

Аппарат CPAP продувает воздух с заданным давлением (также называемым титрованным давлением). Необходимое давление обычно определяет терапевт после обзора исследования под руководством специалиста по сну во время ночного исследования ( полисомнография ) в лаборатории сна. Титрованное давление - это давление воздуха, при котором было предотвращено большинство (если не все) апноэ и гипопноэ, и обычно оно измеряется в сантиметрах водяного столба (см H
2
О
). Давление, необходимое большинству пациентов с апноэ во сне, составляет от 6 до 14 см H.
2
O
. Типичный аппарат CPAP может обеспечивать давление от 4 до 20 см H.
2
O
. Более специализированные устройства могут обеспечивать давление до 25 или 30 см H.
2
O
.

Лечение CPAP может быть очень эффективным при лечении обструктивного апноэ во сне. Для некоторых пациентов улучшение качества сна и качества жизни благодаря лечению CPAP будет замечено после использования в течение одной ночи. Часто партнер пациента по сну также выигрывает от заметного улучшения качества сна из-за уменьшения громкого храпа пациента.

Учитывая, что апноэ во сне - это хроническая проблема со здоровьем, которая обычно не проходит, для продолжения терапии CPAP обычно требуется постоянный уход. Основываясь на исследовании когнитивно-поведенческой терапии (упомянутое выше), постоянное ведение хронических заболеваний - лучший способ помочь пациентам продолжить терапию, ознакомив их с рисками для здоровья, связанными с апноэ во сне, и обеспечив мотивацию и поддержку.

Автоматическое положительное давление в дыхательных путях

Автоматическое положительное давление в дыхательных путях устройство (АПАФ, AutoPAP, AutoCPAP) автоматически титрует или мелодии, величина давления доставляется пациенту до минимума , необходимого для поддержания беспрепятственное дыхательных путей на основе дыхания по-дыхания путем измерения сопротивления в дыхание пациента основано на уровнях закупорки дыхательных путей, таких как храп и апноэ, тем самым давая пациенту точное давление, необходимое в данный момент, и избегая компромисса с фиксированным давлением.

Двухуровневые напорные устройства

«VPAP» или «BPAP» (переменное / двухуровневое положительное давление в дыхательных путях) обеспечивает два уровня давления: положительное давление на вдохе (IPAP) и более низкое положительное давление на выдохе (EPAP) для облегчения выдоха. (Некоторые люди используют термин BPAP для параллели с терминами APAP и CPAP.) Часто BPAP неправильно называют «BiPAP». Однако BiPAP - это торговая марка машины BPAP, производимой Respironics Corporation; это лишь один из многих аппаратов ИВЛ, которые могут доставить ДПАД.

  • Режимы
    • S (Самопроизвольный) - в спонтанном режиме устройство запускает IPAP, когда датчики потока обнаруживают спонтанное усилие вдоха, а затем снова переключается на EPAP.
    • T (по времени) - в режиме по времени цикл IPAP / EPAP запускается исключительно машиной с заданной скоростью, обычно выражаемой в вдохах в минуту (BPM).
    • S / T (спонтанный / синхронный) - как и в спонтанном режиме, устройство запускает IPAP при вдохе пациента. Но в спонтанном / синхронизированном режиме также устанавливается «резервная» частота, чтобы пациенты по-прежнему получали минимальное количество вдохов в минуту, если они не могут дышать спонтанно.

Устройства положительного давления в дыхательных путях на выдохе

Положительное давление в дыхательных путях на выдохе через нос (Nasal EPAP) - это лечение обструктивного апноэ во сне (OSA) и храпа.

Современные устройства EPAP имеют два небольших клапана, которые позволяют воздуху втягиваться через каждую ноздрю, но не выдыхать; клапаны удерживаются на месте липкими язычками на внешней стороне носа. Механизм работы EPAP не ясен; может случиться так, что сопротивление носовому выдоху приводит к накоплению CO
2
что, в свою очередь, увеличивает респираторный драйв , или это сопротивление выдоху создает давление, заставляющее верхние дыхательные пути открываться шире.

Составные части

  • Генератор потока (машина PAP) обеспечивает воздушный поток
  • Шланг соединяет генератор потока (иногда через встроенный увлажнитель) с интерфейсом
  • Интерфейс (носовая или полнолицевая маска, носовые подушки или, реже, загубник с манжетой) обеспечивает соединение с дыхательными путями пользователя.

Дополнительные возможности

  • Увлажнитель увлажняет воздух с низкой влажностью
    • С подогревом: камера с подогревом воды, которая может повысить комфорт пациента за счет устранения сухости сжатого воздуха. При желании температуру обычно можно отрегулировать или выключить, чтобы она действовала как пассивный увлажнитель. Обычно увлажнитель с подогревом либо встроен в устройство, либо имеет отдельный источник питания (например, вилку).
    • Пассивный: воздух проходит через камеру с ненагретой водой и зависит от температуры окружающего воздуха. Он не так эффективен, как описанный выше увлажнитель с подогревом, но все же может повысить комфорт пациента за счет устранения сухости сжатого воздуха. Как правило, пассивный увлажнитель воздуха представляет собой отдельный блок и не имеет источника питания.
  • Подкладки для масок: Подкладки для масок на тканевой основе могут использоваться для предотвращения утечки избыточного воздуха и уменьшения раздражения кожи и дерматита.
  • Рампа может использоваться для временного понижения давления, если пользователь не сразу уснул. Давление постепенно повышается до предписанного уровня в течение периода времени, который может регулироваться пациентом и / или поставщиком ДМО.
  • Сброс давления на выдохе: дает кратковременное падение давления во время выдоха, чтобы уменьшить необходимое усилие. Эта функция известна под торговым названием C-Flex или A-Flex в некоторых CPAP, производимых Respironics, и EPR в машинах ResMed .
  • Можно использовать гибкие подбородочные ремни, чтобы помочь пациенту не дышать через рот (полнолицевые маски позволяют избежать этой проблемы), тем самым сохраняя замкнутую систему давления. Ремешки достаточно эластичны, чтобы пациент мог легко открыть рот, если почувствует в этом необходимость. В современных ремешках используется быстрая фиксация. Регулировка типа липучки позволяет быстро подбирать размер до или после включения машины.
  • В журнал данных записывается основная информация о соответствии или подробный журнал событий, что позволяет врачу (или пациенту) загружать и анализировать данные, записанные аппаратом, для проверки эффективности лечения.
  • Автоматическая регулировка высоты по сравнению с ручной регулировкой высоты.
  • Источник питания постоянного тока по сравнению с источником питания переменного тока.

Такие особенности обычно увеличивают вероятность толерантности и соблюдения ПАП.

Уход и обслуживание

Как и в случае со всем медицинским оборудованием длительного пользования, правильное обслуживание необходимо для правильного функционирования, длительного срока службы и комфорта пациента. Уход и техническое обслуживание, требуемые для машин PAP, зависят от типа и условий использования и, как правило, изложены в подробном руководстве по эксплуатации для конкретной марки и модели.

Большинство производителей рекомендуют конечному пользователю выполнять ежедневное и еженедельное обслуживание. Агрегаты необходимо регулярно проверять на предмет износа и содержать в чистоте. Плохо подключенные, изношенные или изношенные электрические соединения могут представлять опасность поражения электрическим током или возгорания; изношенные шланги и маски могут снизить эффективность установки. В большинстве установок используется какой-либо тип фильтрации, и фильтры необходимо регулярно чистить или заменять. Иногда фильтры HEPA могут быть приобретены или изменены для пациентов, страдающих астмой или другими аллергиями. Шланги и маски накапливают отслоившуюся кожу, твердые частицы и даже могут образовывать плесень. В увлажнителях не должно быть плесени и водорослей. Поскольку устройства потребляют значительную электрическую мощность, корпуса необходимо очищать без погружения в воду.

Для увлажнителей очистка емкости для воды необходима по нескольким причинам. Во-первых, в контейнере могут накапливаться минералы из местного водоснабжения, которые в конечном итоге могут стать частью вдыхаемого воздуха. Во-вторых, на контейнере со временем могут появиться следы «отстоя» от пыли и других частиц, которые проходят через воздушный фильтр, который также необходимо менять, поскольку он накапливает грязь. Чтобы очистить устройство, некоторые пациенты использовали очень небольшое количество перекиси водорода, смешанной с водой в контейнере. Затем они оставляли его на несколько минут перед опорожнением и ополаскиванием. Если используется эта процедура, обязательно промойте устройство водой с мылом перед повторной установкой на машину и дыханием. Антибактериальное мыло продавцы не рекомендуют. Чтобы снизить риск загрязнения, дистиллированная вода является хорошей альтернативой водопроводной воде. Если вы путешествуете по местам, где содержание минералов или чистота воды неизвестны или подозрительны, альтернативой является использование воды от «очистителя», такого как Brita. В холодном климате для увлажненного воздуха могут потребоваться изолированные и / или нагретые воздушные шланги. Их можно купить в готовом виде или построить из общедоступных материалов.

Автоматические очистители с активированным кислородом (озоном) становятся все более популярными в качестве предпочтительного метода обслуживания. Тем не менее, не было научно доказано, что биологические эффекты использования озона в качестве метода очистки PAP приносят пользу пользователям PAP.

Портативность

Поскольку постоянное соблюдение режима лечения является важным фактором успеха лечения, важно, чтобы пациенты, которые путешествуют, имели доступ к портативному оборудованию. Постепенно блоки PAP становятся все легче и компактнее и часто поставляются с кейсами для переноски. Источники питания с двойным напряжением позволяют использовать многие устройства на международном уровне - для этих устройств требуется только дорожный адаптер для другой розетки.

Особые соображения представляют собой дальние поездки или кемпинг. Большинство инспекторов службы безопасности аэропортов видели портативные машины, поэтому проверка редко представляет собой особую проблему. Все чаще машины могут получать питание от источника питания 400 Гц, используемого на большинстве коммерческих самолетов, и включают ручную или автоматическую регулировку высоты. Машины могут легко поместиться на поддоне вентилятора на дне или сзади кресла-коляски с электроприводом с внешним аккумулятором. Некоторые машины допускают питание от инвертора и / или автомобильного аккумулятора.

Ограниченное исследование, проведенное в Амстердаме в январе 2016 года с участием пациента с индуцированным сном и во время бодрствования во время CPAP, растягивало большие грудные мышцы передней части груди, чтобы вернуть плечи и расширить грудную клетку, и отметило повышение уровня кислорода в крови более чем на 6% во время мануальной терапии. терапии и 5% в дальнейшем. Палмер пришел к выводу, что ручное растяжение большой грудной мышцы в сочетании во время максимального надувания CPAP позволило необратимо повысить уровень кислорода в крови и повторно надуть спавшиеся альвеолы. Требуются дальнейшие исследования.

Некоторые пациенты, получающие ПАП-терапию, также используют дополнительный кислород . При поставке в виде баллонного газа это может представлять повышенный риск возгорания и подлежит ограничениям. (Коммерческие авиалинии обычно запрещают пассажирам брать с собой собственный кислород.) По состоянию на ноябрь 2006 года большинство авиакомпаний разрешают использование концентраторов кислорода .

Доступность

Во многих странах аппараты для PAP доступны только по рецепту. Перед началом лечения обычно необходимо исследование сна в аккредитованной лаборатории сна. Это связано с тем, что настройки давления на аппарате PAP должны быть адаптированы к потребностям пациента в лечении. Врач по медицине сна, который также может пройти обучение в области респираторной медицины , психиатрии, неврологии, педиатрии, семейной практики или отоларингологии (уха, носа и горла), интерпретирует результаты первоначального исследования сна и порекомендует тест на давление. Это может быть выполнено за одну ночь (разделенное исследование с диагностическим тестированием, проводимым в первой половине ночи, и тестированием CPAP, проводимым во второй половине ночи) или с последующим вторым исследованием сна, во время которого титрование CPAP может делать за всю ночь. При титровании CPAP (разделенная ночь или всю ночь) пациент носит маску CPAP, и давление регулируется вверх и вниз от предписанной настройки, чтобы найти оптимальную настройку. Исследования показали, что протокол «сплит-ночь» является эффективным протоколом для диагностики ОАС и титрования CPAP. Степень соблюдения режима CPAP не показала разницы между протоколами «сплит-ночь» и «2 ночи».

  • В Соединенных Штатах машины PAP часто доступны в Интернете с большими скидками, но пациент, покупающий PAP лично, должен взять на себя ответственность за обеспечение возмещения по своей страховке или Medicare. Многие интернет-провайдеры, занимающиеся страхованием, такие как Medicare, предоставят пациенту обновленное оборудование, даже если он или она имеет право только на базовую PAP. В некоторых регионах государственная программа, отдельная от Medicare, может использоваться для требования возмещения всей или части стоимости устройства PAP.
  • В Соединенном Королевстве аппараты для ПАП доступны по рецепту Национальной службы здравоохранения после диагностики апноэ во сне или в частном порядке через Интернет при наличии рецепта.
  • В Австралии аппараты PAP можно купить в Интернете или в обычных магазинах. Рецепт врача не требуется, однако многие поставщики потребуют направления. Лица с низким доходом, у которых есть карта Commonwealth Health Care Card, должны узнать в департаменте здравоохранения своего штата о программах, которые предоставляют бесплатные или недорогие аппараты PAP. Те, у кого есть частная медицинская страховка, могут иметь право на частичную скидку на стоимость аппарата CPAP и маски. Пенсия может быть освобождена для покупки основного медицинского оборудования, такого как аппараты для PAP, при предоставлении писем от двух врачей, один из которых должен быть специалистом, и заявления в Австралийский орган пруденциального регулирования (APRA).
  • В Канаде отделения CPAP широко доступны во всех провинциях. Финансирование терапии варьируется от провинции к провинции. В провинции Онтарио Программа вспомогательных устройств Министерства здравоохранения и долгосрочного ухода профинансирует часть стоимости установки CPAP на основе исследования сна в утвержденной лаборатории сна, показывающего синдром обструктивного апноэ во сне и подписи утвержденный врач в анкете. Это финансирование доступно всем жителям Онтарио, имеющим действующую карту здоровья.

Рекомендации