Постгерпетическая невралгия - Postherpetic neuralgia

Из Википедии, бесплатной энциклопедии
Постгерпетическая невралгия
Специальность Неврология  Отредактируйте это в Викиданных
Симптомы жгучая или колющая боль, боль не прекращается после исчезновения опоясывающего лишая .
Продолжительность пожизненный

Постгерпетическая невралгия ( ПГН ) - это невропатическая боль, которая возникает из-за повреждения периферического нерва, вызванного реактивацией вируса ветряной оспы ( опоясывающий лишай , также известный как опоясывающий лишай ). Как правило, нервная боль (невралгия) ограничивается областью кожи, иннервируемой единственным чувствительным нервом , который известен как дерматом . ПГН определяется как боль в дерматомном нерве, которая сохраняется более 90 дней после вспышки опоясывающего герпеса, поражающей тот же дерматом. При ПГН может возникать несколько типов боли, включая постоянную жгучую боль, эпизоды сильной стреляющей или электрической боли, а также повышенную чувствительность к мягкому прикосновению, которое иначе не вызвало бы боли (механическая аллодиния ) или болезненных раздражителей ( гипералгезия ). Также могут возникать аномальные ощущения и зуд .

Считается, что нервная боль при ПГН возникает в результате повреждения периферического нерва, на который повлияла реактивация вируса ветряной оспы или проблемы после химиотерапии. ПГН обычно начинается, когда пузырьки опоясывающего герпеса покрываются коркой и начинают заживать, но может начаться и при отсутствии опоясывающего герпеса - состояния, которое называется опоясывающий лишай синуса .

Не существует лечения, которое изменяет течение болезни PHN; Таким образом, основная цель лечения - контролировать симптомы у пострадавшего. Лекарства, наносимые на кожу, такие как капсаицин или местные анестетики (например, лидокаин ), используются при умеренной боли и могут использоваться в сочетании с пероральными препаратами при умеренной или сильной боли. Пероральные противосудорожные препараты, такие как габапентин и прегабалин , также одобрены для лечения ПГН. Трициклические антидепрессанты уменьшают боль при ПГН, но их использование ограничено из-за побочных эффектов. Опиоидные препараты обычно не рекомендуются для лечения, за исключением особых обстоятельств. В таких случаях к лечению пациентов следует привлекать специалиста по боли из-за неоднозначных доказательств эффективности и опасений по поводу возможности злоупотребления и зависимости .

ПГН - наиболее частое длительное осложнение опоясывающего герпеса. Заболеваемость и распространенность PHN не определены из-за разных определений. Примерно 20% людей, страдающих опоясывающим герпесом, сообщают о боли в пораженной области через три месяца после первого эпизода опоясывающего герпеса, и 15% людей аналогичным образом сообщают об этой боли через два года после опоясывающего герпеса. Поскольку опоясывающий герпес возникает из-за реактивации вируса ветряной оспы, что более вероятно при ослабленной иммунной системе , опоясывающий герпес и ПГН чаще встречаются у пожилых людей и у людей с сахарным диабетом . Факторы риска для PHN включают пожилой возраст, тяжелую сыпь при опоясывающем герпесе и боль во время эпизода опоясывающего герпеса. PHN часто бывает очень болезненным и может быть довольно изнурительным. У больных часто наблюдается снижение качества жизни .

Признаки и симптомы

Симптомы:

  • После исчезновения высыпания опоясывающего герпеса боль, продолжающаяся в течение трех месяцев и более, определяется как постгерпетическая невралгия.
  • Боль бывает разной, от дискомфорта до очень сильной, и может быть описана как жгучая, колющая или грызущая.

Приметы:

  • В области предыдущего опоясывающего герпеса могут быть признаки рубцевания кожи .
  • Ощущение может измениться на пораженных участках в виде гиперчувствительности или снижения чувствительности.
  • В редких случаях пациент может также испытывать мышечную слабость, тремор или паралич, если задействованные нервы также контролируют движение мышц.

Патофизиология

Считается, что постгерпетическая невралгия возникает из-за повреждения нервов, вызванного опоясывающим герпесом. Повреждение заставляет нервы в пораженной дерматомической области кожи посылать в мозг аномальные электрические сигналы. Эти сигналы могут передавать мучительную боль и могут сохраняться или повторяться в течение месяцев, лет или всей жизни.

Ключевым фактором нейрональной пластичности, лежащей в основе нейропатической боли, является измененная экспрессия генов в сенсорных нейронах ганглиев задних корешков . Повреждение сенсорных нервов вызывает нейрохимические, физиологические и анатомические модификации афферентных и центральных нейронов, такие как разрастание афферентных терминалов и ингибирующая потеря интернейронов . После повреждения нервов накопление каналов NaCl вызывает повышенную возбудимость и подавление ТТХ-устойчивого канала Nav1.8 (специфичный для сенсорных нейронов, SNS1) и активацию ТТХ-чувствительных каналов Nav1.3 (мозг типа III) и TRPV1- каналов. Эти изменения способствуют повышению NMDA глутамат рецептор-зависимым возбудимости нейронов спинного мозга и спинного рода ограничены ипсилатеральной (потерпевшего) стороны. Комбинация этих факторов может способствовать возникновению состояния невропатической боли при постгерпетической невралгии.

Диагностика

Лабораторные исследования:

  • Лабораторные работы обычно не требуются.
  • Результаты оценки спинномозговой жидкости отклоняются от нормы в 61%.
    • Плеоцитоз наблюдается у 46%, повышенный белок - у 26%, ДНК VZV - у 22%.
  • Эти данные не позволяют прогнозировать клиническое течение постгерпетической невралгии.
  • Вирусная культура или иммунофлуоресцентное окрашивание могут использоваться для дифференциации простого герпеса от опоясывающего герпеса в случаях, которые трудно отличить клинически.
  • Можно измерить антитела к опоясывающему герпесу. Для подтверждения диагноза субклинического опоясывающего лишая (zoster sine herpete) было использовано 4-кратное увеличение. Однако нельзя исключать повышение титра вследствие воздействия вируса, а не реактивации.

Визуальные исследования:

  • Поражения при магнитно-резонансной томографии, связанные с опоясывающим герпесом, наблюдались в стволе головного мозга и шейном канатике у 56% (9/16) пациентов.
  • Через три месяца после начала опоясывающего герпеса у 56% (5/9) пациентов с аномальным магнитно-резонансным изображением развилась постгерпетическая невралгия.
  • Из семи пациентов, у которых на магнитно-резонансном изображении не было поражений, связанных с опоясывающим герпесом, ни у одного не было остаточной боли.

Профилактика

Первичная профилактика

В 1995 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) одобрило вакцину против ветряной оспы для предотвращения ветряной оспы. Его влияние на постгерпетическую невралгию до сих пор неизвестно. Вакцина, изготовленная из ослабленной формы вируса ветряной оспы и опоясывающего лишая, может предотвратить возникновение ветряной оспы у детей и взрослых, не имеющих иммунитета, или, по крайней мере, снизить риск того, что вирус ветряной оспы останется в организме в спящем состоянии и позже снова активируется в виде опоясывающего лишая. Если бы можно было предотвратить опоясывающий лишай, можно было бы полностью избежать постгерпетической невралгии.

В мае 2006 года Консультативный комитет по практике иммунизации одобрил новую вакцину от Merck ( Zostavax ) против опоясывающего лишая. Эта вакцина является более мощной версией вакцины против ветряной оспы , и данные показывают, что она снижает частоту постгерпетической невралгии. CDC рекомендует использовать эту вакцину всем людям старше 60 лет.

Наиболее эффективным средством предотвращения PHN инфекции опоясывающего герпеса является предварительная вакцинация вакциной против ветряной оспы. Вакцинация снижает общую частоту реактивации вируса, но также снижает тяжесть развития заболевания и частоту возникновения ПГН, если реактивация действительно происходит.

Вторичная профилактика

Кокрановский метаанализ 6 рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) 2013 года по изучению пероральных противовирусных препаратов, назначаемых в течение 72 часов после появления опоясывающего герпеса у иммунокомпетентных людей для предотвращения постгерпетической невралгии (ПГН), не выявил значительных различий между плацебо и ацикловиром . Кроме того, в одном рандомизированном контролируемом исследовании, включенном в метаанализ, в котором сравнивали плацебо с пероральным лечением фамцикловиром в течение 72 часов после появления сыпи HZ , не было обнаружено значительных различий в предотвращении возникновения PHN . Исследования, в которых использовалось лечение валацикловиром, не были включены в метаанализ. ПГН определяли как боль в месте дерматомической сыпи через 120 дней после появления сыпи, а заболеваемость оценивали через 1, 4 и 6 месяцев после появления сыпи. Пациенты, которым назначают пероральные противовирусные препараты после появления сыпи, должны быть проинформированы о том, что их шансы на развитие ПГН не отличаются от шансов тех, кто не принимает пероральные противовирусные препараты.

Уход

Боль при постгерпетической невралгии может быть очень сильной и требует немедленного лечения. Не существует лечения, которое изменяет течение болезни, и лечение в первую очередь направлено на контроль симптомов.

Лекарства

Актуальные лекарства

Лекарства, наносимые на кожу, можно использовать отдельно, если боль от PHN слабая, или в сочетании с пероральными препаратами, если боль от умеренной до сильной. Лекарства для местного применения при ПГН включают капсаицин в низких (0,075%) и высоких (8%) дозах и анестетики, такие как лидокаиновые пластыри. Пластыри с лидокаином (концентрация 5%) одобрены в США и Европе для лечения PHN, хотя доказательства, подтверждающие их использование, ограничены. Мета-анализ множественного малого плацебо контролируемого рандомизированные контролируемые исследований установлено , что для каждых двух людей , получавших местным лидокаином, один человек испытал по крайней мере , уменьшению их ПГНО-ассоциированной боли на 50% ( количество нуждающихся в лечение (NNT) = 2) .

Низкие дозы капсаицина могут быть полезны для уменьшения боли, связанной с PHN, но ограничены побочными эффектами ( покраснение, жжение или покалывание при нанесении) и необходимостью применять его четыре раза в день. Примерно три человека должны получить крем с низкими дозами капсаицина, чтобы один человек ощутил значительное облегчение боли (необходимое количество лечения = 3,3). Также было обнаружено, что однократное местное нанесение пластыря с высокой дозой капсаицина на пораженный участок после обезболивания местным анестетиком облегчает боль, связанную с ПГН. На каждые одиннадцать человек, получавших пластырь с высокой дозой капсаицина в течение 12 недель, у одного человека наблюдалось значительное уменьшение боли. (количество необходимых для лечения = 11). Из-за необходимости местной анестезии перед применением пластыря с высокой дозой капсаицина, обычно рекомендуется направление к специалисту по боли, если рассматривается этот подход.

Пероральные препараты

Множественные пероральные препараты продемонстрировали эффективность в облегчении боли при постгерпетической невралгии. Трициклические антидепрессанты (ТЦА), такие как нортриптилин или дезипрамин , эффективны для уменьшения боли при постгерпетической невралгии, но их эффективность ограничена их многочисленными побочными эффектами. Ожидается, что на каждые три человека, получавших трициклический антидепрессант, у одного человека будет клинически значимое уменьшение боли (NNT = 3). Кроме того, ожидается, что из каждых шестнадцати человек, получавших ТСА, один человек прекратит прием лекарства из-за неприятных побочных эффектов, таких как сухость во рту , запор или задержка мочи ( количество причиняющих вред = 16). В противосудорожных препаратах прегабалин и габапентин также эффективно снимает боль постгерпетической невралгии. Лечение прегабалином приводит к снижению интенсивности боли на 50% и более у одного человека из каждых 4-5 человек, получавших лечение (NNT = 4-5). Точно так же лечение габапентином также приводит к снижению интенсивности боли на 50% у одного человека из каждых 7-8 человек, прошедших лечение (NNT = 7,5).

Опиоиды, такие как трамадол , метадон , оксикодон и морфин , недостаточно изучены для лечения постгерпетической невралгии. Ацетаминофен и нестероидные противовоспалительные препараты считаются неэффективными и не подвергались тщательному изучению на предмет PHN.

Прогноз

Естественное течение постгерпетической невралгии связано с медленным разрешением болевого синдрома. У подгруппы больных может развиться сильная и продолжительная боль, не поддающаяся лечению.

Эпидемиология

В Соединенных Штатах ежегодно опоясывающий лишай заболевает примерно 1 000 000 человек. Постгерпетическая невралгия развивается примерно у 10-18% этих людей.

Менее 10 процентов людей моложе 60 лет после приступа опоясывающего герпеса заболевают постгерпетической невралгией, в то время как около 40 процентов людей старше 60 лет заболевают.

Рекомендации

дальнейшее чтение

внешняя ссылка

Классификация
Внешние ресурсы