Пролежневая язва - Pressure ulcer

Пролежня
Другие имена	Пролежни, пролежни или пролежни, пролежни, пролежни, пролежни
Стадия пролежня IV, проявляющаяся бугристостью седалищной кости, выступающей из ткани, и возможным началом остеомиелита .
Специальность	Пластическая хирургия
Осложнения	инфекционное заболевание

IV стадия пролежней

Пролежни , также известные как пролежни или пролежни , представляют собой локализованные повреждения кожи и / или подлежащих тканей, которые обычно возникают над выступом костей в результате обычно длительного давления или давления в сочетании со сдвигом или трением. Наиболее частыми участками являются кожа над крестцом , копчиком , пятками и бедрами , хотя могут быть затронуты и другие участки, такие как локти , колени , лодыжки , задняя часть плеч или задняя часть черепа .

Пролежни возникают из-за давления на мягкие ткани, что приводит к полному или частичному затруднению кровотока к мягким тканям. Сдвиг также является причиной, поскольку он может растягивать кровеносные сосуды, питающие кожу. Пролежни чаще всего развиваются у людей, которые не двигаются, например, у тех, кто постоянно находится в постели или постоянно передвигается в инвалидном кресле. Широко распространено мнение, что другие факторы могут влиять на толерантность кожи к давлению и сдвигу, тем самым повышая риск развития пролежней. Этими факторами являются белково-калорийное недоедание , микроклимат (влажность кожи, вызванная потоотделением или недержанием ), заболевания, снижающие приток крови к коже, такие как артериосклероз , или заболевания, снижающие чувствительность кожи, такие как паралич или невропатия . Заживление пролежней может быть замедлено возрастом человека, медицинские условия (такие как атеросклероз, диабет или инфекция ), курение или лекарства , таких как противовоспалительные препараты.

Хотя часто не поддается лечению и при раннем обнаружении, пролежни может быть очень трудно предотвратить в критически больных людей, немощных стариков и людей с ограниченной подвижностью , таких как инвалидных колясках (особенно там , где участвует спинальная травма). Первичная профилактика - перераспределить давление, регулярно переворачивая человека. Польза переворачивания во избежание появления новых язв хорошо задокументирована, по крайней мере, с 19 века. В дополнение к переворачиванию и перемещению человека в кровати или инвалидном кресле очень важно соблюдать сбалансированную диету с достаточным количеством белка и предохранять кожу от контакта с мочой и стулом.

Уровень пролежней в больницах высок; распространенность в европейских больницах колеблется от 8,3% до 23%, а в канадских медицинских учреждениях с 1990 по 2003 год - 26%. В 2013 году во всем мире было зарегистрировано 29 000 смертей от пролежней по сравнению с 14 000 смертей в 1990 году.

Презентация

Осложнения

Пролежни могут вызывать другие заболевания, причинять значительные страдания и требуют больших затрат на лечение. Некоторые осложнения включают вегетативную дисрефлексию , вздутие мочевого пузыря, инфекцию костей , пиартроз , сепсис , амилоидоз , анемию , уретральный свищ , гангрену и очень редко злокачественное превращение ( язва Марджолина - вторичные карциномы в хронических ранах). Язвы могут рецидивировать, если пациенты с пролежнями не соблюдают рекомендованное лечение или вместо этого могут развиться серомы , гематомы , инфекции или расхождение раны . У парализованных людей пролежни чаще всего повторяются. В некоторых случаях осложнения от пролежней могут быть опасными для жизни. Наиболее частые причины смерти связаны с почечной недостаточностью и амилоидозом . Пролежни также болезненны, и люди любого возраста и всех стадий пролежней сообщают о боли.

Причина

Есть четыре механизма, которые способствуют развитию пролежней:

1. Внешнее (интерфейсное) давление, оказываемое на определенную область тела, особенно на костные выступы, может привести к закупорке кровеносных капилляров, что лишает ткани кислорода и питательных веществ, вызывая ишемию (дефицит крови в определенной области), гипоксию (недостаточность). количество кислорода, доступного клеткам), отек, воспаление и, наконец, некроз и образование язв. Язвы из-за внешнего давления возникают на крестце и копчике, затем на вертеле и пяточной кости (пятке).
2. Трение повреждает поверхностные кровеносные сосуды непосредственно под кожей. Это происходит, когда две поверхности трутся друг о друга. Кожа над локтями может быть травмирована из-за трения. Спина также может быть травмирована, когда пациентов тянут или скользят по простыням, когда их поднимают в постели или перекладывают на носилки.
3. Стрижка - это отделение кожи от подлежащих тканей. Когда пациент частично сидит в постели, его кожа может прилипать к простыне, что делает его восприимчивым к срезанию в случае, если подлежащие ткани движутся вниз вместе с телом к ​​изножью кровати. Это также может быть возможно у пациента, который скользит вниз, сидя в кресле.
4. Влага также является частым виновником пролежней. Пот, моча, кал или чрезмерный дренаж раны могут еще больше усугубить ущерб, нанесенный давлением, трением и сдвигом. Это может способствовать мацерации окружающей кожи, потенциально усиливая пагубные последствия пролежней.

Факторы риска

Существует более 100 факторов риска пролежней. Факторы, которые могут подвергнуть пациента риску, включают неподвижность , сахарный диабет , заболевания периферических сосудов , недоедание , нарушение мозгового кровообращения и гипотонию . Другими факторами являются возраст от 70 лет и старше, наличие курения, сухость кожи, низкий индекс массы тела, недержание мочи и кала, физические ограничения, злокачественные новообразования и пролежни в анамнезе.

Патофизиология

Пролежни могут быть вызваны недостаточным кровоснабжением и результатом реперфузионного повреждения, когда кровь снова попадает в ткань. Простой пример легкого пролежня может возникнуть у здоровых людей, сидящих в одном и том же положении в течение продолжительных периодов времени: испытываемая тупая боль указывает на затрудненный приток крови к пораженным участкам. В течение 2 часов эта нехватка кровоснабжения, называемая ишемией, может привести к повреждению тканей и гибели клеток. Сначала язва будет красной болезненной областью. Другой процесс развития пролежней наблюдается, когда давление достаточно высоко, чтобы повредить клеточную мембрану мышечных клеток. В результате мышечные клетки умирают, а кожа, питаемая кровеносными сосудами, проходящими через мышцу, умирает. Это глубокая форма повреждения тканей пролежней, которая начинается с пурпурной неповрежденной кожи.

По данным Центров Medicare и Medicaid Services , пролежни являются одним из восьми ятрогенных заболеваний, которые можно предотвратить. Если в больнице возникла пролежня, больница больше не будет получать компенсацию за уход за пациентом. Ежегодно больницы тратят около 5 миллиардов долларов на лечение пролежней.

Места

Точки пролежней. Красный: лежа на спине. Синий: в положении лежа на боку.

Общие пролежни включают кожу над седалищным буграми , крестцом , пятками стоп, над головками длинных костей стопы , ягодицами, над плечом и на затылке .

Биопленка

Биопленка - одна из наиболее частых причин замедленного заживления пролежней. Биопленка быстро образуется в ранах и замедляет заживление, поддерживая воспаление раны. Для контроля биопленки необходимы частая санация раны и антимикробные повязки. Инфекция препятствует заживлению пролежней. Признаки инфекции пролежня включают медленное или замедленное заживление и бледную грануляционную ткань . Признаки и симптомы системной инфекции включают жар, боль, покраснение, отек, тепло в области и гнойные выделения. Кроме того, инфицированные раны могут иметь гангренозный запах, обесцвечиваться и со временем выделять больше гноя.

Чтобы устранить эту проблему, необходимо сразу же применять антисептики . Перекись водорода (почти универсальный токсин ) не рекомендуется для этой задачи, поскольку она усиливает воспаление и препятствует заживлению. Было показано, что повязки с кадексомером йодом , серебром или медом проникают через бактериальные биопленки. Системные антибиотики не рекомендуются при лечении местной инфекции при пролежне, так как это может привести к резистентности бактерий. Их рекомендуют только в том случае, если есть признаки прогрессирующего целлюлита , костной инфекции или бактерий в крови .

Диагностика

Классификация

I - IV стадии пролежней

Определения стадий пролежней периодически пересматриваются Национальной консультативной группой по пролежням (NPUAP) в США и Европейской консультативной группой по пролежням (EPUAP) в Европе. Во всем мире используются различные системы классификации в зависимости от системы здравоохранения, дисциплины в области здравоохранения и цели классификации (например, здравоохранение в сравнении, исследования распространенности в сравнении с финансированием. Вкратце, они следующие:

• Стадия I. Неповрежденная кожа с не бледнеющим покраснением локализованной области, обычно над костным выступом . Темно пигментированная кожа может не иметь видимого побледнения; его цвет может отличаться от цвета окружающей среды. Эта область отличается по таким характеристикам, как толщина и температура, по сравнению с прилегающей тканью. Первую стадию бывает трудно обнаружить у людей с темным оттенком кожи. Может указывать на лиц, находящихся в группе риска (предвестник риска).
• Стадия II : частичная потеря толщины дермы в виде неглубокой открытой язвы с красно-розовым ложе раны без шелушения. Также может иметь вид неповрежденного или открытого / разорванного волдыря, заполненного сывороткой. Представляет собой блестящую или сухую неглубокую язву без шелушения и синяков. Этот этап не следует использовать для описания разрывов кожи, ожогов, перинеального дерматита , мацерации или экскориации.
• Стадия III : потеря ткани на всю толщину. Подкожно-жировая клетчатка может быть видна, но кости, сухожилия или мышцы не обнажены. Топь может присутствовать , но не затенить глубину потери ткани. Может включать подрыв и проходку туннелей. Глубина пролежней 3 стадии зависит от анатомического расположения. На переносице, ухе, затылке и лодыжке нет (жировой) подкожной клетчатки, и язвы 3 стадии могут быть неглубокими. Напротив, в областях со значительным ожирением могут развиться чрезвычайно глубокие пролежни 3 стадии. Кость / сухожилие не видны или не пальпируются.
• Стадия IV : потеря полной толщины ткани обнаженной кости , сухожилия или мышцы . На некоторых участках раневого ложа может присутствовать шелушение или струп . Часто включают подрыв и проходку туннелей. Глубина пролежней 4 стадии зависит от анатомического расположения. На переносице , ухе, затылке и лодыжке нет (жировой) подкожной клетчатки, и эти язвы могут быть неглубокими. Язвы 4 стадии могут распространяться на мышцы и / или поддерживающие структуры (например, фасцию , сухожилие или суставную капсулу ), что делает вероятным развитие остеомиелита . Открытая кость / сухожилие видны или пальпируются напрямую. В 2012 году Национальная консультативная группа по травмам под давлением заявила, что пролежни с обнаженным хрящом также классифицируются как стадия 4.
• Неэтапный : потеря ткани на всю толщину, при которой фактическая глубина язвы полностью скрыта шелушением (желтым, коричневым, серым, зеленым или коричневым) и / или струпом (коричневым, коричневым или черным) в ложе раны. До тех пор, пока не будет удалено достаточно слизи и / или струпа, чтобы обнажить основание раны, истинная глубина и, следовательно, стадия не могут быть определены. Стабильный (сухой, прилипший, неповрежденный, без эритемы и флюктуаций) струп на пятках обычно является защитным и не подлежит удалению.
• Подозрение на повреждение глубоких тканей : пурпурная или бордовая локализованная область обесцвеченной неповрежденной кожи или заполненный кровью волдырь из-за повреждения подлежащих мягких тканей давлением и / или сдвигом. Этой области может предшествовать ткань, которая является болезненной, твердой, мягкой, болотистой, более теплой или прохладной по сравнению с прилегающей тканью. У людей с темным оттенком кожи бывает трудно обнаружить глубокое повреждение тканей. Evolution может включать тонкий волдырь на темном ложе раны. Рана может развиться и покрываться тонким струпом. Эволюция может происходить быстро, обнажая дополнительные слои ткани даже при оптимальном лечении.

Термин пролежня, связанный с медицинским устройством, относится скорее к причине, чем к классификации. Пролежни от медицинского устройства классифицируются в соответствии с той же системой классификации, которая используется для пролежней, возникших по другим причинам, но обычно причину отмечают.

Ишемический фасциит

Ишемический фасциит (ИФ) - это доброкачественная опухоль из класса фибробластических и миофибробластических опухолей, которая, как и пролежни, может развиваться у пожилых людей, прикованных к постели. Эти опухоли обычно образуют в подкожной ткани (т.е. снизить большинство тканей слой кожи) , которые залегают костные выступы , такие как те , в или вокруг бедра, плеча, большого вертела в бедренной кости , гребня подвздошной кости , поясничной области, или лопаточной области . Опухоли ПФ отличаются от пролежней тем, что они обычно не имеют обширных изъязвлений на коже, а при гистопатологическом микроскопическом анализе отсутствуют доказательства острого воспаления, определяемого наличием различных типов лейкоцитов . Эти опухоли обычно лечат хирургическим путем.

Профилактика

В Соединенном Королевстве Королевский колледж медсестер опубликовал руководство по оценке риска и профилактике пролежней, в котором содержится призыв к выявлению людей, подверженных риску, и принятию профилактических мер; Национальные стандарты для домов престарелых Великобритании (Великобритания), чтобы сделать то же самое. Недавние усилия в США и Южной Корее были направлены на автоматизацию оценки и классификации рисков путем обучения моделей машинного обучения электронным медицинским картам.

На международном уровне NPIAP, EPUAP и Pan Pacific Pressure Injury Alliance вместе с раневыми организациями из 15 стран мира опубликовали обновленное международное руководство по клинической практике, основанное на фактических данных, в 2019 году. специалистами и обновляет клиническое руководство EPUAP / NPUAP 2009 г. и клиническое руководство NPUAP / EPUAP / PPPIA 2014 г. Руководство включает рекомендации по стратегиям лечения пролежней, включая использование постельного режима, опорных поверхностей с перераспределением давления, нутритивную поддержку, изменение положения, уход за раной (например, санация раны, перевязка ран) и биофизические агенты (например, электрическая стимуляция ). Однако надежные научные данные, подтверждающие использование многих из этих вмешательств, отсутствуют. Необходимы дополнительные исследования, чтобы оценить, как лучше всего поддерживать лечение пролежней, например, путем изменения положения. Кроме того, все еще неясны преимущества использования системных или местных антибиотиков при лечении пролежней.

Перераспределение давления

Самая важная помощь для людей с риском пролежней и пролежней - это перераспределение давления, чтобы к пролежням не оказывалось никакого давления. В 1940-х Людвиг Гуттманн ввел программу лечения параличей нижних конечностей каждые два часа, что позволило пролежням зажить. Раньше у таких людей ожидаемая продолжительность жизни составляла два года , и они обычно умирали от инфекций крови и кожи. Гуттманн изучил эту технику у бостонского врача Дональда Манро.

Отсутствуют данные о профилактике пролежней независимо от того, находится ли пациент в положении 30 градусов или стандартном положении 90 градусов.

Дома престарелых и больницы обычно устанавливают программы, чтобы избежать развития пролежней у прикованных к постели, например, использование обычных временных рамок для поворота и изменения положения для снижения давления. Частота поворотов и перестановок зависит от уровня риска человека.

Опорные поверхности

Кокрановский обзор 2015 года показал, что люди, которые лежат на матрасах из пенопласта с высокими техническими характеристиками или высокой плотности, на 60% реже развивают новые пролежни по сравнению с обычными матрасами из вспененного материала. Также было обнаружено, что овчины поверх матрасов предотвращают образование новых пролежней. Нет четких исследований эффективности матрасов с чередованием давления. Матрасы с перераспределением давления используются для снижения высоких значений давления на выступающие или костные участки тела. Для описания работы этих опорных поверхностей используется несколько важных терминов. Эти условия были стандартизированы в рамках Инициативы стандартов поверхности поддержки NPUAP. Многие опорные поверхности перераспределяют давление, погружая и / или окутывая тело в поверхность. Некоторые опорные поверхности, в том числе противопролежневые матрасы и подушки, содержат несколько воздушных камер, которые перекачиваются поочередно. Методы стандартизации продуктов и оценки эффективности этих продуктов были разработаны только в последние годы благодаря работе S3I в рамках NPUAP. Для людей с параличом регулярное смещение давления и использование подушки для инвалидной коляски с компонентами для сброса давления может помочь предотвратить пролежни.

Контроль уровня тепла и влаги на поверхности кожи, известный как управление микроклиматом кожи, также играет важную роль в предотвращении пролежней и борьбе с ними.

Питание

Кроме того, важно адекватное потребление белка и калорий. Было доказано, что витамин С снижает риск возникновения пролежней. Люди с более высоким потреблением витамина С реже болеют пролежнями у прикованных к постели, чем у людей с меньшим потреблением. Правильное питание новорожденных также важно для предотвращения пролежней. Если вы не можете поддерживать правильное питание за счет потребления белка и калорий, рекомендуется использовать добавки для поддержания правильного уровня питания. Уход за кожей важен еще и потому, что поврежденная кожа плохо переносит давление. Однако кожа, поврежденная контактом с мочой или стулом, не считается пролежней. Эти кожные раны следует классифицировать как дерматит, связанный с недержанием.

Организационные изменения

Есть предположение, что организационные изменения могут снизить частоту пролежней. Кокрановские систематические обзоры по организации медицинских услуг, инструментам оценки риска, бригадам по уходу за ранами и обучению пришли к выводу, что данные о пользе этих организационных изменений неясны. Во многом это связано с отсутствием качественных исследований в этих областях.

Другие профилактические методы лечения

Кокрановские систематический обзор нашел применение кремов , содержащих жирные кислоты может быть более эффективными в снижении числа случаев пролежней по сравнению с кремами без жирных кислот. Силиконовые повязки также могут снизить частоту возникновения пролежней. Нет никаких доказательств того, что массаж снижает частоту возникновения пролежней.

Уход

На международном уровне NPIAP, EPUAP и Pan Pacific Pressure Injury Alliance вместе с раневыми организациями из 15 стран мира опубликовали обновленное международное руководство по клинической практике, основанное на фактических данных, в 2019 году. Руководство 2019 года было разработано международной командой из более чем 180 клинических специалистов. и обновляет клиническое руководство EPUAP / NPUAP 2009 г. и клиническое руководство NPUAP / EPUAP / PPPIA 2014 г. Руководство включает рекомендации по стратегиям лечения пролежней, включая использование постельного режима, опорных поверхностей с перераспределением давления, нутритивную поддержку, изменение положения, уход за раной (например, санация раны, перевязка ран) и биофизические агенты (например, электрическая стимуляция ). Однако надежные научные данные, подтверждающие использование многих из этих вмешательств, отсутствуют. Необходимы дополнительные исследования, чтобы оценить, как лучше всего поддерживать лечение пролежней, например, путем изменения положения. 2020 года Кокрановскому систематический обзор из рандомизированных контролируемых исследований пришли к выводу , что необходимы дополнительные исследования, чтобы определить , является ли или нет электрической стимуляции является эффективным средством для лечения пролежней. Кроме того, до сих пор неясны преимущества использования системных или местных антибиотиков при лечении пролежней.

Удаление раны

При большинстве пролежней следует удалять некротические ткани. Пятка является исключением во многих случаях, когда конечность имеет недостаточное кровоснабжение. Некротическая ткань - идеальная область для роста бактерий, которая может значительно затруднить заживление ран. Есть пять способов удалить некротизированную ткань.

1. Автолитическая обработка раны - это использование влажных повязок для стимулирования автолиза собственными ферментами организма и лейкоцитами . Это медленный, но в основном безболезненный процесс, который наиболее эффективен у людей с правильно функционирующей иммунной системой.
2. Биологическая обработка, или терапия санации личинок, - это использование медицинских личинок для питания некротической тканью и, следовательно, очистки раны от лишних бактерий. Хотя это перестало быть популярным на долгие годы, в январе 2004 года FDA одобрило личинок в качестве живого медицинского устройства.
3. Химическая обработка или ферментативная обработка - это использование предписанных ферментов, которые способствуют удалению некротической ткани.
4. Механическая обработка раны - это использование повязок, вихревой ванны или ультразвука для удаления швов в стабильной ране.
5. Хирургическая обработка или резкая обработка раны - это самый быстрый метод, поскольку он позволяет хирургу быстро удалить мертвые ткани.

Повязки

Кокрановский обзор 2017 года показал, что неясно, лучше ли одно местное средство или повязка для лечения пролежней, чем другие. Повязки, регулирующие протеазу, поролоновые повязки или мазь с коллагеназой могут быть лучше при заживлении, чем марля. Повязку на рану следует выбирать в зависимости от раны и состояния окружающей кожи. Некоторые исследования показывают, что противомикробные препараты, стимулирующие эпителизацию, могут улучшить заживление ран. Однако на международном уровне нет единого мнения о выборе повязок для пролежней. Кокрановские обзоры обобщают данные об альгинатных повязках, пенных повязках и гидрогелевых повязках. Из-за отсутствия убедительных доказательств преимущества этих повязок перед другими методами лечения неясны.

Вот некоторые рекомендации по одеванию :

Другие методы лечения

Другие методы лечения включают анаболические стероиды, терапию ран отрицательным давлением, фототерапию, опорные поверхности, реконструктивную хирургию, ультразвук, местный фенитоин и устройства для снятия давления. Существует мало или совсем нет доказательств, подтверждающих или опровергающих преимущества большинства этих методов лечения по сравнению друг с другом и плацебо. При выборе лечения следует учитывать качество жизни пациентов, а также простоту использования, надежность и стоимость вмешательств.

Эпидемиология

Пролежневые язвы привели к 29000 смертей во всем мире в 2013 году по сравнению с 14000 смертей в 1990 году.

Каждый год более 2,5 миллионов человек в США заболевают пролежнями. В учреждениях неотложной помощи в США частота пролежней составляет от 0,4% до 38%; при длительном уходе она составляет от 2,2% до 23,9%, а при уходе на дому - от 0% до 17%. Точно так же распространенность широко варьируется : от 10% до 18% при оказании неотложной помощи, от 2,3% до 28% при длительном лечении и от 0% до 29% при уходе на дому. Уровень пролежней в отделениях интенсивной терапии гораздо выше из-за людей с ослабленным иммунитетом , от 8% до 40% пролежней в отделениях интенсивной терапии. Однако распространенность пролежней во многом зависит от методологии сбора данных. Используя методологию Европейской консультативной группы по пролежням (EPUAP), можно получить аналогичные цифры по пролежням у остро больных людей в больнице. Между странами есть различия, но при использовании этой методологии распространенность пролежней в Европе была неизменно высокой - от 8,3% (Италия) до 22,9% (Швеция). Недавнее исследование в Иордании также показало эту цифру. Некоторые исследования показывают различия в выявлении пролежней среди белых и чернокожих жителей домов престарелых.

использованная литература

дальнейшее чтение

внешние ссылки

• СМИ, связанные с пролежнями на Викискладе?