Первичный гиперпаратиреоз - Primary hyperparathyroidism

Первичный гиперпаратиреоз
Illu thyroid parathyroid.jpg
Щитовидная железа и паращитовидная железа.
Специальность Эндокринология

Первичный гиперпаратиреоз обычно вызывается опухолью паращитовидной железы. Симптомы этого состояния связаны с повышенным уровнем кальция, который может вызывать симптомы пищеварения, камни в почках , психические отклонения и заболевания костей.

Диагноз изначально ставится на основании анализов крови; обычно обнаруживается повышенный уровень кальция вместе с повышенным уровнем паратироидного гормона. Чтобы определить источник чрезмерной секреции гормонов, может быть проведена медицинская визуализация . Для контроля симптомов может потребоваться паратиреоидэктомия , хирургическое удаление одной или нескольких паращитовидных желез.

Признаки и симптомы

Признаки и симптомы первичного гиперпаратиреоза аналогичны гиперкальциемии . Их классически обозначают «камни, кости, брюшные стоны, троны и психиатрические нотки».

Также может наблюдаться гипертрофия левого желудочка .

Другие признаки включают слабость проксимальных мышц, зуд и полосчатую кератопатию глаз.

При формальном исследовании симптомы депрессии, боли и желудочной дисфункции коррелируют с легкими случаями гиперкальциемии.

Причины

Наиболее частой причиной первичного гиперпаратиреоза является единичная спорадическая аденома паращитовидной железы, возникающая в результате клональной мутации (~ 97%). Реже встречаются гиперплазия паращитовидных желез (~ 2,5%), карцинома паращитовидных желез (злокачественная опухоль) и аденомы более чем в одной железе (вместе ~ 0,5%). Первичный гиперпаратиреоз также является признаком нескольких семейных эндокринных заболеваний: множественной эндокринной неоплазии 1 типа и тип 2A ( MEN типа 1 и MEN типа 2A ) и семейный гиперпаратиреоз .

Генетические ассоциации включают:

OMIM Имя Ген
145000 HRPT1 MEN1 , HRPT2
145001 HRPT2 HRPT2
610071 HRPT3 неизвестно на 2p13.3-14

Во всех случаях, болезнь идиопатическая , но , как полагает, включает инактивацию генов - супрессоров опухолеев ( Менинский ген в MEN1), или включает усиление функциональных мутаций ( RET протоонкогена MEN 2).

Недавно было показано , что ликвидаторы о Чернобыльской АЭС, сталкиваются с существенным риском первичного гиперпаратиреоза, возможно , вызванным радиоактивным стронцием изотопами .

Диагностика

Диагноз первичного гиперпаратиреоза ставится на основании анализа крови.

Уровни кальция в сыворотке повышены, а уровень паратироидного гормона аномально высокий по сравнению с ожидаемым низким уровнем в ответ на высокое содержание кальция. По оценкам, относительно повышенный уровень паратиреоидного гормона имеет чувствительность 60–80% и специфичность примерно 90% для первичного гиперпаратиреоза.

Более действенный вариант сравнения баланса между кальцием и паратиреоидным гормоном - это 3-часовая инфузия кальция. После инфузии уровень паратироидного гормона выше порогового значения 14 нг / л имеет чувствительность 100% и специфичность 93% при обнаружении первичного гиперпаратиреоза с доверительным интервалом от 80% до 100%.

Мочевой цАМФ иногда измеряется; он обычно повышается из-за активации белков G s, когда ПТГ связывается со своим рецептором.

Биохимическое подтверждение первичного гиперпаратиреоза сопровождается исследованиями по локализации причины поражения. Первичный гиперпаратиреоз чаще всего возникает из-за одиночной аденомы паращитовидной железы. Реже это может быть связано с двойными аденомами паращитовидных желез или гиперплазией паращитовидных желез. Сканирование Tc99 sestamibi головы, шеи и верхней части грудной клетки является наиболее часто используемым тестом для локализации аденом паращитовидной железы, имеющим чувствительность и специфичность 70–80%. Чувствительность снижается до 30% при двойных / множественных аденомах паращитовидных желез или при гиперплазии паращитовидных желез. Ультрасонография также является полезным тестом для определения подозрительных поражений паращитовидных желез.

Уход

Лечение обычно заключается в хирургическом удалении желез, содержащих аденомы, но также могут потребоваться лекарства.

Операция

Хирургическое удаление одной или нескольких паращитовидных желез называется паратиреоидэктомией; Впервые эта операция была проведена в 1925 году. Вышеперечисленные симптомы заболевания являются показаниями к операции. Хирургия снижает смертность от всех причин, а также устраняет симптомы. Однако смертность от сердечно-сосудистых заболеваний существенно не снижается.

На семинаре NIH 2002 г. по бессимптомному первичному гиперпаратиреозу были разработаны критерии хирургического вмешательства. Критерии были пересмотрены на Третьем международном семинаре по ведению бессимптомного первичного гиперпаратиреоза. Эти критерии были выбраны на основе клинического опыта, данных наблюдений и клинических исследований, в соответствии с которыми пациенты с большей вероятностью будут иметь эффекты первичного гиперпаратиреоза на органы-мишени (нефролитиаз, поражение скелета), прогрессирование заболевания, если операция откладывается, и наибольшая польза. из хирургии. Группа подчеркнула необходимость выполнения паратиреоидэктомии хирургами, обладающими большим опытом и квалификацией в этой операции. В рекомендациях Третьего международного семинара сделан вывод о том, что операция показана бессимптомным пациентам, отвечающим любому из следующих условий:

  • Концентрация кальция в сыворотке на 1,0 мг / дл (0,25 ммоль / л) или более выше верхнего предела нормы
  • Клиренс креатинина снижен до <60 мл / мин.
  • Плотность кости в бедре, поясничном отделе позвоночника или дистальном отделе лучевой кости более чем на 2,5 стандартных отклонения ниже максимальной костной массы (оценка Т <-2,5) и / или предыдущий перелом из-за хрупкости
  • Возраст менее 50 лет

Оперативное вмешательство может быть отложено у пациентов старше 50 лет, которые протекают бессимптомно или с минимальными симптомами, и у которых концентрация кальция в сыворотке <1,0 мг / дл (0,2 ммоль / л) выше верхнего предела нормы, а также у пациентов, которые с медицинской точки зрения непригодны для лечения. операция

Совсем недавно в трех рандомизированных контролируемых испытаниях изучалась роль хирургического вмешательства у пациентов с бессимптомным гиперпаратиреозом. В самом крупном исследовании сообщалось, что операция привела к увеличению костной массы, но не улучшила качество жизни через один-два года среди пациентов следующих групп:

  • Нелеченный бессимптомный первичный гиперпаратиреоз
  • Кальций в сыворотке от 2,60 до 2,85 ммоль / л (10,4–11,4 мг / дл)
  • Возраст от 50 до 80 лет
  • Нет лекарств, влияющих на метаболизм Са
  • Нет гиперпаратироидной болезни костей
  • Никакой предыдущей операции на шее
  • Уровень креатинина <130 мкмоль / литр (<1,47 мг / дл)

В двух других испытаниях сообщалось об улучшении плотности костей и некотором улучшении качества жизни после операции.

Лекарства

Иногда требуемые лекарства включают заместительную терапию эстрогенами у женщин в постменопаузе и бисфосфонаты . Бисфосфонаты могут улучшить метаболизм костной ткани. Новые лекарства, называемые «кальцимиметиками», применяемые при вторичном гиперпаратиреозе , теперь используются при первичном гиперпаратиреозе. Кальцимиметики уменьшают количество паратироидного гормона, выделяемого паращитовидными железами. Они рекомендованы пациентам, которым операция нецелесообразна.

Эпидемиология

Первичный гиперпаратиреоз поражает примерно 1 на 1000 человек (0,1%), в то время как в США ежегодно регистрируется 25–30 новых случаев на 100 000 человек. Распространенность первичного гиперпаратиреоза была оценена как 3 в 1000 в общей популяции , и так высоко , как 21 в 1000 у женщин в постменопаузе. У женщин это почти в три раза чаще, чем у мужчин.

Первичный гиперпаратиреоз связан с повышенной смертностью от всех причин.

Дети

В отличие от первичного гиперпаратиреоза у взрослых, первичный гиперпаратиреоз у детей считается редкой эндокринопатией. Детский первичный гиперпаратиреоз можно отличить по более тяжелым проявлениям, в отличие от менее выраженных проявлений при первичном гиперпаратиреозе у взрослых. Множественная эндокринная неоплазия чаще связана с первичным гиперпаратиреозом в детском и подростковом возрасте. Основные рентгенологические проявления скелета включают диффузную остеопению, патологические переломы и сосуществование резорбции и склероза на многих участках. Поражения скелета могут быть двусторонними, симметричными и мультифокальными, проявляя различные типы резорбции кости. Патологические переломы шейки бедра и позвоночника потенциально могут вызвать серьезные осложнения. Поскольку первичный гиперпаратиреоз у детей часто ассоциируется с патологическими переломами, его можно ошибочно принять за несовершенный остеогенез. Детских пациентов с первичным гиперпаратиреозом лучше всего лечить паратиреоидэктомией. Ранняя диагностика первичного гиперпаратиреоза у детей крайне важна для минимизации осложнений заболевания и начала своевременного и адекватного лечения.

Направления исследований

Будущие разработки, такие как кальцимиметические агенты (например, цинакальцет ), которые активируют кальций-чувствительный рецептор паращитовидной железы, могут стать хорошей альтернативой хирургическому вмешательству.

Смотрите также

использованная литература

внешние ссылки

Классификация
Внешние ресурсы