Первичный склерозирующий холангит - Primary sclerosing cholangitis

Первичный склерозирующий холангит
Холангиограмма первичного склерозирующего холангита.jpg
Холангиограмма первичного склерозирующего холангита.
Специальность Гастроэнтерология

Первичный склерозирующий холангит ( ПСХ ) - это длительно прогрессирующее заболевание печени и желчного пузыря, характеризующееся воспалением и рубцеванием желчных протоков , которые обычно позволяют желчи вытекать из желчного пузыря. У пациентов могут отсутствовать симптомы или могут наблюдаться признаки и симптомы заболевания печени, такие как изменение цвета кожи и глаз на желтый , зуд и боль в животе.

Рубцевание желчных протоков, возникающее при ПСХ, сужает протоки желчевыводящих путей и препятствует оттоку желчи к кишечнику. В конечном итоге это может привести к циррозу печени и печеночной недостаточности . PSC увеличивает риск различных видов рака, включая рак печени , желчный пузырь , рак , колоректальный рак , и холангиокарциному . Основная причина ПСХ неизвестна. Генетическая предрасположенность, дисфункция иммунной системы и аномальный состав кишечной флоры могут иметь значение. Об этом также свидетельствует наблюдение, что около 75% людей с ПСХ также страдают воспалительным заболеванием кишечника (ВЗК), чаще всего язвенным колитом .

Эффективное лечение первичного склерозирующего холангита не известно. Наиболее радикальным методом лечения является пересадка печени , но после трансплантации он может повториться. Многим людям, страдающим ПСХ, требуется пересадка печени.

ПСХ - редкое заболевание, чаще всего поражающее людей с ВЗК. Приблизительно от 3,0 до 7,5% людей с язвенным колитом имеют ПСХ, а 80% людей с ПСХ имеют ту или иную форму ВЗК. Диагноз обычно ставится у людей в возрасте от 30 до 40 лет. Люди североевропейского происхождения страдают чаще, чем люди южноевропейского или азиатского происхождения. Мужчины страдают чаще, чем женщины. Заболевание было первоначально описано в середине 1800-х годов, но не было полностью охарактеризовано до 1970-х годов, когда появились усовершенствованные методы медицинской визуализации, такие как эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография .

Признаки и симптомы

Почти у половины людей с ПСХ нет симптомов, и часто случайно обнаруживается, что ПСХ возникает из-за аномальных функциональных тестов печени , но у значительной части есть изнуряющие признаки и симптомы болезни. Признаки и симптомы ПСХ могут включать сильный зуд и неспецифическую усталость. Также может наблюдаться пожелтение кожи и белой части глаз . Увеличение печени и селезенки наблюдается примерно у 40% больных. От боли в животе страдают около 20% людей с ПСХ.

Множественные эпизоды опасного для жизни острого холангита (инфекции в желчных протоках) могут наблюдаться из-за нарушения оттока желчных протоков, что увеличивает риск инфицирования.

Причина

Точная причина первичного склерозирующего холангита неизвестна, а его патогенез плохо изучен. Хотя считается, что ПСХ вызывается аутоиммунным заболеванием , он не демонстрирует четкой реакции на иммунодепрессанты. Таким образом, многие эксперты считают, что это сложное, многофакторное (в том числе иммуноопосредованное) расстройство, которое, возможно, включает несколько различных гепатобилиарных заболеваний.

Данные предоставили новые идеи, позволяющие предположить:

  1. важная связь между кишечной микробиотой и ПСХ и
  2. процесс, называемый клеточным старением и ассоциированным со старением секреторным фенотипом в патогенезе ПСХ.

Кроме того, наблюдаются давние, хорошо известные ассоциации между PSC и аллелями лейкоцитарного антигена человека (A1, B8 и DR3).

Патофизиология

ПСХ характеризуется воспалением желчных протоков (холангит) с последующим их стягиванием (т.е. сужением) и затвердеванием ( склерозом ) этих протоков из-за образования рубцов внутри и / или снаружи печени. Образовавшееся рубцевание желчных протоков препятствует оттоку желчи, что еще больше усугубляет повреждение желчных протоков и печени. Хроническое нарушение оттока желчи из-за блокировки и дисфункционального транспорта желчи ( холестаз ) вызывает прогрессирующий фиброз желчных путей и, в конечном итоге, билиарный цирроз и печеночную недостаточность.

Основная физиологическая функция желчи - способствовать расщеплению и всасыванию жира в кишечном тракте; относительный дефицит желчи может привести к мальабсорбции жиров и дефициту жирорастворимых витаминов (A, D, E, K).

Увеличение печени наблюдается из-за портальной гипертензии, вызванной сдавлением воротных вен проксимальными склерозированными внутрипеченочными желчными протоками, и приводит к боли в правом верхнем квадранте живота.

Диагностика

Результаты компьютерной томографии при первичном склерозирующем холангите.
УЗИ склерозирующего холангита общего желчного протока

ПСХ обычно диагностируется на основании как минимум двух из трех клинических критериев после исключения вторичных причин склерозирующего холангита:

  • сывороточная щелочная фосфатаза ( ЩФ )> 1,5x верхнего предела нормы в течение более 6 месяцев
  • холангиография, демонстрирующая стриктуры желчных протоков или их нерегулярность, соответствующую ПСХ
  • биопсия печени, соответствующая ПСХ (при наличии)

Исторически холангиограмму получали с помощью эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии]] (ЭРХПГ), которая обычно выявляет «сужение» (чередование стриктур и дилатаций) желчных протоков внутри и / или за пределами печени. В настоящее время предпочтительным вариантом диагностической холангиографии, учитывая ее неинвазивный, но высокоточный характер, является магнитно-резонансная холангиопанкреатография (MRCP), метод магнитно-резонансной томографии . MRCP обладает уникальными преимуществами, включая высокое пространственное разрешение, и может даже использоваться для визуализации желчевыводящих путей на моделях ПСХ на мелких животных.

У большинства людей с ПСХ есть признаки аутоантител и аномальный уровень иммуноглобулинов. Например, примерно 80% людей с ПСХ имеют перинуклеарные антинейтрофильные цитоплазматические антитела (P-ANCA); однако эти и другие результаты иммуноглобулинов неспецифичны для пациентов с ПСХ и имеют неясное клиническое значение / последствия. Антинуклеарные антитела и антитела против гладких мышц обнаруживаются у 20-50% пациентов с ПСХ и также не являются специфическими для заболевания, но могут идентифицировать подгруппу пациентов с ПСХ, у которых также есть аутоиммунный гепатит (то есть синдром перекрытия ПСХ-АИГ). Первое аутоантитело, которое было идентифицировано как прогностический маркер при ПСХ, - это изотип IgA анти- GP2- антитела. Роль анти-GP2 IgA в ПСХ одновременно исследовалась и сообщалась двумя исследовательскими группами, а позже была подтверждена другими. Была продемонстрирована связь между IgA к GP2 и прогрессирующим фиброзом печени, развитием холангиокарциномы и более короткой выживаемостью без трансплантации у пациентов с ПСХ.

Другими маркерами, которые можно измерять и контролировать, являются общий анализ крови , сывороточные ферменты печени , уровень билирубина (обычно сильно повышенный), функция почек и электролиты . Иногда при явных симптомах мальабсорбции (например, крупной стеатореи ) назначают измерение фекального жира .

Дифференциальный диагноз может включать первичный билиарный холангит (ранее называвшийся первичным билиарным циррозом ), лекарственный холестаз , холангиокарциному , заболевание , связанное с IgG4 , неанастомотические стриктуры желчных протоков после трансплантации печени и холангиопатию , ассоциированную с ВИЧ . Первичный склерозирующий холангит и первичный билиарный холангит представляют собой разные сущности и демонстрируют важные различия, включая место повреждения ткани в печени, ассоциации с ВЗК, включая язвенный колит и болезнь Крона, реакцию на лечение и риски прогрессирования заболевания.

Классификация

Первичный склерозирующий холангит обычно делится на три подгруппы в зависимости от того, поражены ли малые и / или большие желчные протоки. Подгруппы PSC включают:

Управление

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США не одобрило фармакологическое лечение ПСХ. Некоторые эксперты рекомендуют испытать урсодезоксихолевую кислоту (УДХК), желчную кислоту, естественную в небольших количествах встречающуюся у людей, поскольку было показано, что она снижает повышенное количество ферментов печени у пациентов с ПСХ и доказала свою эффективность при других холестатических заболеваниях печени. Тем не менее, еще предстоит доказать, что УДХК приводит к улучшению гистологии и выживаемости печени. Рекомендации Американской ассоциации по изучению заболеваний печени и Американского колледжа гастроэнтерологии не поддерживают использование УДХК, но рекомендации Европейской ассоциации по изучению печени действительно рекомендуют использование умеренных доз (13-15 миллиграммов на килограмм). ) УДХК для ЦОН.

Поддерживающая терапия симптомов ПСХ является краеугольным камнем лечения. Эти методы лечения направлены на облегчение таких симптомов, как зуд, с помощью противозудных средств (например, секвестрантов желчных кислот, таких как холестирамин ); антибиотики для лечения эпизодов восходящего холангита ; и витаминные добавки, поскольку люди с ПСХ часто испытывают дефицит жирорастворимых витаминов (A, D, E и K).

ERCP и специальные методы также могут потребоваться, чтобы помочь отличить доброкачественную стриктуру ПСХ от рака желчных протоков (холангиокарциномы).

Трансплантация печени - единственное доказанное долгосрочное лечение ПСХ. Показания к трансплантации включают рецидивирующий восходящий бактериальный холангит, декомпенсированный цирроз печени, гепатоцеллюлярную карциному , внутригрудную холангиокарциному и осложнения портальной гипертензии. Не все пациенты являются кандидатами на трансплантацию печени, и у некоторых впоследствии возникает рецидив заболевания. Причины, по которым у некоторых пациентов развивается рецидив ПСХ, остаются в значительной степени неясными, но удивительно, что пациенты без рецидива заболевания (следовательно, защищенные от рецидива) характеризуются повышенным присутствием потенциально патогенных видов Shigella .

Прогноз

Расчетная медиана выживаемости от постановки диагноза до трансплантации печени или смерти, связанной с ПСХ, составляет 21,3 года. Для прогнозирования выживаемости были разработаны различные модели, но их использование, как правило, лучше всего подходит для исследовательских, а не клинических целей. Щелочная фосфатаза в сыворотке крови, которая меньше чем в 1,5 раза превышает верхний предел нормы, была связана с лучшими результатами, но ее использование для прогнозирования долгосрочных результатов неясно.

Сопутствующие заболевания

Развитие любого рака, связанного с ПСХ, предсказывает плохой прогноз. Осложнения от рака, ассоциированного с ПСХ, составляют 40% смертей от ПСХ. Первичный склерозирующий холангит является одним из основных известных факторов риска холангиокарциномы, рака билиарного дерева, для которого пожизненный риск среди пациентов с ПСХ составляет 10-15%. Это представляет в 400 раз больший риск развития холангиокарциномы по сравнению с населением в целом. Поощряется наблюдение за холангиокарциномой у пациентов с ПСХ, при этом некоторые эксперты рекомендуют ежегодное наблюдение со специализированным визуализирующим исследованием и маркерами сыворотки крови, хотя консенсус относительно методов и интервалов еще не достигнут. Аналогичным образом, скрининговая колоноскопия рекомендуется людям, которым поставлен новый диагноз первичного склерозирующего холангита, поскольку их риск развития колоректального рака в 10 раз выше, чем у населения в целом.

ПСХ тесно связан с ВЗК, в частности с язвенным колитом (ЯК) и, в меньшей степени, с болезнью Крона . У 5% пациентов с ВЗК одновременно диагностируется ПСХ, и примерно у 70% людей с ПСХ есть ВЗК. Следует отметить, что наличие колита, по-видимому, связано с повышенным риском прогрессирования заболевания печени и развития рака желчных протоков (холангиокарциномы), хотя эта взаимосвязь остается плохо изученной. Жизненно необходимо тщательное наблюдение за пациентами с ПСХ.

Различные формы заболеваний желчного пузыря, такие как желчные камни и полипы желчного пузыря , также распространены у пациентов с ПСХ. Примерно 25% людей с ПСХ имеют камни в желчном пузыре. Людям с ПСХ рекомендуется ежегодно проводить ультразвуковое наблюдение желчного пузыря. Любой человек с ПСХ, у которого обнаружено образование в желчном пузыре, должен подвергнуться хирургическому удалению желчного пузыря из-за высокого риска холангиокарциномы. Остеопороз (остеодистрофия печени) и гипотиреоз также связаны с ПСХ.

При первичном склерозирующем холангите наблюдается склонность мужчин к женщинам 2-3: 1. ПСХ может поражать мужчин и женщин в любом возрасте, хотя обычно его диагностируют в четвертом десятилетии жизни, чаще всего при наличии ВЗК. ПСХ прогрессирует медленно и часто протекает бессимптомно, поэтому может сохраняться годами до того, как будет диагностирован и не вызовет клинически значимых последствий. Имеется относительно немного данных о распространенности и заболеваемости ПСХ, при этом исследования в разных странах показывают ежегодную заболеваемость 0,068–1,3 на 100 000 человек и распространенность 0,22–8,5 на 100 000 человек; учитывая, что ПСХ тесно связан с язвенным колитом, риск, вероятно, выше в популяциях, где ЯК более распространен. В Соединенных Штатах около 29 000 человек страдают ПСХ.

Направления исследований

Хотя лечебное лечение неизвестно, в настоящее время проводится несколько клинических испытаний, направленных на замедление прогрессирования этого заболевания печени. Обетихолевая кислота изучается как возможное средство лечения ПСХ из-за ее антифибротического действия. Симтузумаб - это моноклональное антитело против профибротического фермента LOXL2 , которое разрабатывается в качестве возможного средства лечения ПСХ.

Смотрите также

Организации поддержки пациентов:


  • Крис Клуг - профессиональный сноубордист с PSC, перенесший трансплантацию печени
  • Крис Леду - профессиональный наездник родео и кантри-музыкант с PSC, умерший от холангиокарциномы
  • Елена Балтача - британская профессиональная теннисистка, у которой в возрасте 19 лет был диагностирован ПСХ, и она умерла через пять месяцев после того, как ей был поставлен диагноз рака печени, ассоциированного с ПСХ (в частности, холангиокарцинома), в возрасте 30 лет.
  • Уолтер Пэйтон - умер от осложнений ПСХ.

использованная литература

внешние ссылки

Классификация
Внешние ресурсы