Псориатический артрит - Psoriatic arthritis
| Псориатический артрит | |
|---|---|
| Другие имена | Псориатический артрит, артропатический псориаз, псориатическая артропатия |
 | |
| Тяжелый псориатический артрит обеих стоп и лодыжек. Обратите внимание на изменения на ногтях. | |
| Специальность | Ревматология |
Псориатический артрит - это хронический воспалительный артрит, который возникает у людей, страдающих аутоиммунным псориазом . Классическим признаком псориатического артрита является отек всех пальцев рук и ног, напоминающий сосиску. Это часто происходит в связи с изменениями ногтей, такими как небольшие углубления на ногте (точечная коррозия), утолщение ногтей и отслоение ногтя от ногтевого ложа . Изменения кожи, соответствующие псориазу (например, красные , чешуйчатые и зудящие бляшки), часто возникают до начала псориатического артрита, но псориатический артрит может предшествовать сыпи у 15% больных. Классифицируется как разновидность серонегативной спондилоартропатии .
Считается, что генетика играет важную роль в развитии псориатического артрита. Считается, что ожирение и некоторые формы псориаза увеличивают риск.
Псориатический артрит поражает до 30% людей с псориазом и встречается как у детей, так и у взрослых. Примерно 40–50% людей с псориатическим артритом имеют генотип HLA-B27 . Заболевание реже встречается у людей азиатского или африканского происхождения и в равной степени поражает мужчин и женщин.
Признаки и симптомы
Боль, отек или скованность в одном или нескольких суставах обычно присутствуют при псориатическом артрите. Псориатический артрит является воспалительным, и пораженные суставы обычно красные или теплые на ощупь. Асимметричный олигоартрит , определяемый как воспаление, поражающее от двух до четырех суставов в течение первых шести месяцев болезни, присутствует в 70% случаев. Однако в 15% случаев артрит носит симметричный характер. Суставы кисти, пораженные псориазом, - это проксимальный межфаланговый (PIP) , дистальный межфаланговый (DIP), пястно-фаланговый (MCP) и запястье. Поражение дистальных межфаланговых суставов (ДИП) является характерным признаком и присутствует в 15% случаев.
Псориатический артрит может поражать не только суставы рук и запястий, но и пальцы, ногти и кожу. Может возникнуть колбасный отек на пальцах рук и ног, известный как дактилит . Псориаз также может вызывать изменения ногтей, такие как изъязвление или отделение от ногтевого ложа, онихолиз , гиперкератоз под ногтями и горизонтальное образование гребней. Псориаз обычно проявляется чешуйчатыми кожными поражениями, которые чаще всего наблюдаются на разгибательных поверхностях, таких как скальп, натальная щель и пупок.
При псориатическом артрите боль может возникать в области крестца (поясница, выше копчика) в результате сакроилеита или спондилита , который присутствует в 40% случаев. Боль может возникать в стопах и лодыжках и вокруг них, особенно энтезит ахиллова сухожилия (воспаление ахиллова сухожилия в месте его прикрепления к кости) или подошвенный фасциит подошвы стопы.
Наряду с отмеченными выше болью и воспалением наблюдается крайнее истощение, которое не проходит при достаточном отдыхе. Истощение может длиться несколько дней или недель, не прекращаясь. Псориатический артрит может оставаться легким или прогрессировать до более деструктивного заболевания суставов. Периоды активного заболевания или обострения обычно чередуются с периодами ремиссии. В тяжелых формах псориатический артрит может прогрессировать до мутильного артрита, который на рентгеновском снимке дает вид «карандаш в чашке».
Поскольку длительное воспаление может привести к повреждению суставов, рекомендуется ранняя диагностика и лечение для замедления или предотвращения повреждения суставов.
Причины
Точные причины пока не известны, однако воздействие пыли кремнезема было выявлено в Австралии, и ряд генетических ассоциаций был выявлен в ходе общегеномного исследования ассоциации псориаза и псориатического артрита, включая HLA-B27 .
Диагностика
Не существует однозначного теста для диагностики псориатического артрита. Симптомы псориатического артрита могут очень напоминать другие заболевания, включая ревматоидный артрит . Ревматолог (врач , специализирующийся при аутоиммунных заболеваниях) может использовать физические осмотры, историю болезни, анализы крови и рентгеновские лучи , чтобы точно диагностировать псориатический артрит.
Факторы, которые способствуют диагностике псориатического артрита, включают следующее:
- Псориаз у пациента или семейный анамнез псориаза или псориатического артрита.
- Отрицательный результат теста на ревматоидный фактор , фактор крови, связанный с ревматоидным артритом.
- Симптомы артрита в дистальных межфаланговых суставах кисти (суставах, ближайших к кончикам пальцев). Это не типично для ревматоидного артрита.
- Неровности или ямки на ногтях рук или ног ( онихолизис ), которые связаны с псориазом и псориатическим артритом.
- Рентгенологические изображения, демонстрирующие дегенеративные изменения суставов.
Другие симптомы, которые более типичны для псориатического артрита, чем для других форм артрита, включают энтезит (воспаление ахиллова сухожилия (в задней части пятки) или подошвенной фасции (подошва стопы)) и дактилит (колбасоподобный отек стопы). пальцы рук или ног).
Магнитно-резонансное изображение указательного пальца при псориатическом артрите (форма mutilans). Показано сагиттальное изображение, взвешенное по шкале Т2, с подавленным жиром . Очаговый повышенный сигнал (вероятная эрозия) виден у основания средней фаланги (длинная тонкая стрелка). Синовит проксимального межфалангового сустава (длинная толстая стрелка) плюс повышенный сигнал в вышележащих мягких тканях, указывающий на отек (короткая толстая стрелка). Также наблюдается диффузный отек кости (короткие тонкие стрелки), охватывающий головку проксимальной фаланги и распространяющийся дистально вниз по стволу.
Магнитно-резонансные изображения пальцев рук при псориатическом артрите. Показаны аксиальные (а) предконтрастные и (б) аксиальные Т1 -изображения, демонстрирующие дактилит из-за тендосиновита сгибателей второго пальца с усилением и утолщением влагалища сухожилия (большая стрелка). Синовит наблюдается в четвертом проксимальном межфаланговом суставе (маленькая стрелка).
(а) Т1-взвешенное и (б) магнитно-резонансное изображение восстановления с коротким тау-инверсией (STIR) поясничного и нижнегрудного отделов позвоночника при псориатическом артрите. Признаки активного воспаления видны на нескольких уровнях (стрелки). В частности, передний спондилит наблюдается на уровне L1 / L2 и воспалительное поражение Андерссона на верхней замыкательной пластинке L3 позвонка.
Магнитно-резонансные изображения крестцово-подвздошных суставов . Показаны Т1-взвешенные полукорональные магнитно-резонансные изображения крестцово-подвздошных суставов (а) до и (б) после внутривенной инъекции контрастного вещества. Улучшение наблюдается в правом крестцово-подвздошном суставе (стрелка, левая часть изображения), что указывает на активный сакроилеит .
Дифференциальная диагностика
Некоторые состояния могут имитировать клинические проявления псориатического артрита, включая ревматоидный артрит , остеоартрит , реактивный артрит , подагрический артрит , системную красную волчанку и артрит, связанный с воспалительными заболеваниями кишечника . В отличие от псориатического артрита ревматоидный артрит имеет тенденцию поражать проксимальные суставы (например, пястно-фаланговые суставы ), поражает большее количество суставов, чем псориатический артрит, и поражает их симметрично. Поражение позвоночных суставов больше указывает на псориатический артрит, чем на ревматоидный артрит. Остеоартрит имеет некоторые общие клинические признаки с псориатическим артритом, такие как его тенденция асимметрично поражать несколько дистальных суставов. В отличие от псориатического артрита, остеоартрит обычно не включает воспаление крестцово-подвздошного сустава . Псориатический артрит иногда поражает только один сустав, и иногда его принимают за подагру или псевдоподагра, когда это происходит.
Классификация
Существует пять основных типов псориатического артрита:
- Олигоартикулярный: этот тип поражает около 70% пациентов и обычно протекает в легкой форме. Этот тип не встречается в одних и тех же суставах с обеих сторон тела и обычно включает менее 3 суставов.
- Полиартикулярный: этот тип встречается примерно в 25% случаев и поражает пять или более суставов с обеих сторон тела одновременно. Этот тип больше всего похож на ревматоидный артрит и приводит к потере трудоспособности примерно в 50% всех случаев.
- Мутильный артрит ( M07.1 ): поражает менее 5% пациентов и представляет собой тяжелый, деформирующий и деструктивный артрит. Это состояние может прогрессировать в течение месяцев или лет, вызывая серьезное повреждение суставов. Мутильный артрит также называют хроническим абсорбирующим артритом, и его также можно увидеть при ревматоидном артрите .
- Спондилоартрит ( M07.2 ): этот тип характеризуется ригидностью шеи или крестцово-подвздошного сустава позвоночника, но также может поражать руки и ноги аналогично симметричному артриту.
- Преобладающий дистальный межфаланговый сустав ( M07.0 ): этот тип псориатического артрита обнаруживается примерно у 5% пациентов и характеризуется воспалением и ригидностью в суставах, ближайших к концам пальцев рук и ног. Часто отмечаются изменения ногтей.
Лечение
Основным процессом псориатического артрита является воспаление ; следовательно, лечение направлено на уменьшение и контроль воспаления . В более легких случаях псориатический артрит можно лечить только НПВП ; однако существует тенденция к более раннему использованию модифицирующих болезнь противоревматических препаратов или модификаторов биологической реакции для предотвращения необратимого разрушения суставов.
Нестероидные противовоспалительные препараты
Обычно лекарства, которые сначала назначают при псориатическом артрите, представляют собой НПВП, такие как ибупрофен и напроксен , за которыми следуют более сильные НПВП, такие как диклофенак , индометацин и этодолак . НПВП могут раздражать желудок и кишечник, а длительное употребление может привести к желудочно-кишечному кровотечению. Коксибы ( ингибиторы ЦОГ-2 ), например целекоксиб или эторикоксиб, связаны со статистически значимым снижением относительного риска желудочно-кишечных язв и кровотечений на 50-66% по сравнению с традиционными НПВП, но несут повышенную частоту сердечно-сосудистых событий, таких как инфаркт миокарда (ИМ). ) или инфаркт, и инсульт . Как ингибиторы ЦОГ-2, так и другие неселективные НПВП обладают потенциальными побочными эффектами, включая повреждение почек.
Модифицирующие заболевание противоревматические препараты
Они используются в постоянных симптоматических случаях без обострения. Вместо того, чтобы просто уменьшить боль и воспаление, этот класс препаратов помогает ограничить количество повреждений суставов, которые возникают при псориатическом артрите. Большинство DMARD действуют медленно, и для их полного эффекта могут потребоваться недели или даже месяцы. Обычно назначают такие препараты, как метотрексат или лефлуномид ; другие DMARDS, используемые для лечения псориатического артрита, включают циклоспорин , азатиоприн и сульфасалазин . Согласно недавнему Кокрановскому обзору, низкие дозы перорального метотрексата были немного более эффективны, чем плацебо. Иммунодепрессанты также могут уменьшить кожные симптомы псориаза, но могут вызывать проблемы с печенью и почками и повышать риск серьезной инфекции.
Модификаторы биологической реакции
Самый последний класс лечения называется модификаторами биологического ответа, или биопрепараты были разработаны с использованием технологии рекомбинантной ДНК . Биологические препараты получают из живых клеток, культивируемых в лаборатории. В отличие от традиционных DMARDS, которые влияют на всю иммунную систему, биопрепараты нацелены на определенные части иммунной системы. Их вводят путем инъекции или внутривенной (IV) инфузии.
Биопрепараты, назначаемые при псориатическом артрите, представляют собой ингибиторы TNF-α , включая инфликсимаб , этанерцепт , голимумаб , цертолизумаб , пегол и адалимумаб , а также ингибитор IL-12 / IL-23 устекинумаб и ингибитор IL-17a секукинумаб . Недавно ингибитор Jak, тоцифитиниб (Xeljanz), был одобрен для использования при активном псориатическом артрите.
Биопрепараты могут увеличить риск легких и серьезных инфекций. Реже они могут быть связаны с расстройствами нервной системы, заболеваниями крови или некоторыми видами рака.
Ингибиторы фосфодиэстеразы-4
Апремиласт - это первый в своем классе вариант лечения псориатического артрита, низкомолекулярный ингибитор фосфодиэстеразы-4, одобренный для использования FDA в 2014 году. Ингибируя PDE4, фермент, расщепляющий циклический аденозинмонофосфат , уровни цАМФ повышаются, приводя к подавлению различных провоспалительных факторов, включая TNF-α , интерлейкин 17 и интерлейкин 23 , а также к усилению регуляции противовоспалительного фактора интерлейкина 10 .
Он предоставляется в форме таблеток и принимается внутрь. Побочные эффекты включают головные боли, боли в спине, тошноту, диарею, усталость, ринофарингит и инфекции верхних дыхательных путей, а также депрессию и потерю веса.
Запатентовано в 2014 году и произведено компанией Celgene , в настоящее время на рынке нет аналогов-генериков.
Другие методы лечения
Обзор обнаружил предварительные доказательства пользы низкоуровневой лазерной терапии и пришел к выводу, что ее можно рассматривать для облегчения боли и ригидности, связанных с РА.
Ретиноид этретинат эффективен как при артрите, так и при поражениях кожи. Фотохимиотерапия с метоксипсораленом и длинноволновым ультрафиолетовым светом (ПУВА) используется при тяжелых поражениях кожи. Врачи могут использовать совместные инъекции с кортикостероидами в тех случаях , когда один сустав серьезно пострадали. У пациентов с псориатическим артритом с тяжелым повреждением сустава может быть применена ортопедическая операция для исправления разрушения сустава, обычно с использованием замены сустава . Хирургия эффективна для облегчения боли, исправления обезображивания суставов и повышения их полезности и силы.
Эпидемиология
Семьдесят процентов людей, у которых развивается псориатический артрит, сначала проявляют признаки псориаза на коже, у 15 процентов одновременно развиваются псориаз кожи и артрит, а у 15 процентов псориаз кожи развивается после начала псориатического артрита.
Псориатический артрит может развиваться у людей с псориатическим заболеванием кожи любой степени тяжести, от легкой до очень тяжелой.
Псориатический артрит обычно появляется примерно через 10 лет после появления первых признаков псориаза . Для большинства людей это возраст от 30 до 55 лет, но болезнь может поражать и детей. Начало симптомов псориатического артрита до появления симптомов кожного псориаза чаще встречается у детей, чем у взрослых.
Более чем у 80% пациентов с псориатическим артритом возникают псориатические поражения ногтей, характеризующиеся изъязвлением ногтей, отделением ногтя от нижележащего ногтевого ложа, образованием гребней и трещин или, что более важно, потерей самого ногтя ( онихолизис ).
Энтезит наблюдается у 30-50% пациентов и чаще всего поражает подошвенную фасцию и ахиллово сухожилие , но может вызывать боль в области надколенника , гребня подвздошной кости , надмыщелков и надостных прикреплений.
Это заболевание в равной степени поражает мужчин и женщин. Подобно псориазу , псориатический артрит чаще встречается у кавказцев, чем у африканцев или азиатских людей.
использованная литература
внешние ссылки
- Псориатический артрит в Patient.info
- Рекомендации по лечению псориаза и псориатического артрита - National Guideline Clearinghouse
- Национальный институт артрита, опорно-двигательного аппарата и кожи США
| Классификация | |
|---|---|
| Внешние ресурсы |