Легочная гипертония - Pulmonary hypertension

Легочная гипертония
Другие имена Легочная артериальная гипертензия, синдром Айерца
Легочная гипертензия.png
Легочная гипертония
Специальность Пульмонология , кардиология
Симптомы Боль в груди, утомляемость
Обычное начало От 20 до 60 лет
Продолжительность Длительный срок
Причины Неизвестный
Факторы риска Семейный анамнез, тромбоэмболия легочной артерии , ВИЧ / СПИД , серповидноклеточная анемия , употребление кокаина , ХОБЛ , апноэ во сне , жизнь на большой высоте
Диагностический метод После исключения других потенциальных причин
Уход Поддерживающая терапия , различные лекарства, трансплантация легких
Медикамент Epoprostenol , трепростинил , илопрост , бозентана , Ambrisentan , macitentan , силденафил
Частота 1000 новых случаев в год (США)

Легочная гипертензия ( PH или PHTN ) - это состояние повышенного кровяного давления в артериях легких . Симптомы включают одышку , обморок , усталость, боль в груди, отек ног и учащенное сердцебиение . Это состояние может затруднить выполнение упражнений. Начало обычно постепенное.

Считается, что у пациента легочная гипертензия, если среднее легочное артериальное давление больше 25 мм рт. Ст. В покое или больше 30 мм рт. Ст. Во время упражнений.

Причина часто неизвестна. Факторы риска включают семейный анамнез, предшествующие тромбы в легких , ВИЧ / СПИД , серповидно-клеточную анемию , употребление кокаина , хроническое обструктивное заболевание легких , апноэ во сне , проживание на большой высоте и проблемы с митральным клапаном . Основной механизм обычно включает воспаление и последующее ремоделирование артерий в легких . Диагностика включает в себя сначала исключение других потенциальных причин.

В настоящее время нет лекарства от легочной гипертензии, хотя исследования этого лекарства продолжаются. Лечение зависит от типа заболевания. Может использоваться ряд поддерживающих мер, таких как кислородная терапия , диуретики и лекарства, препятствующие свертыванию крови . Лекарственные препараты , специально используемые для лечения легочной гипертензии включают эпопростенол , Treprostinil , Iloprost , босентан , Ambrisentan , macitentan и силденафил . Трансплантация легких может быть вариантом в тяжелых случаях.

Частота возникновения в Соединенных Штатах оценивается примерно в 1000 новых случаев в год. Женщины страдают чаще, чем мужчины. Начало обычно в возрасте от 20 до 60 лет. Легочная гипертензия была выявлена ​​Эрнстом фон Ромбергом в 1891 году.

Классификация

Согласно классификации ВОЗ существует 5 групп ЛГ, из которых группа I (легочная артериальная гипертензия) подразделяется на классы группы I и группы I. Самую последнюю систему классификации ВОЗ (с адаптациями из более поздних руководящих принципов ESC / ERS, выделенных курсивом) можно резюмировать следующим образом:

Группа I ВОЗ - легочная артериальная гипертензия (ЛАГ)

Группа ВОЗ I ' - Легочная веноокклюзионная болезнь (PVOD), легочный капиллярный гемангиоматоз (PCH)

  • Идиопатический
  • Наследственные ( мутации EIF2AK4 )
  • Наркотики, токсины и радиационно-индуцированные
  • Сопутствующие состояния: заболевание соединительной ткани, ВИЧ-инфекция.

Группа ВОЗ I » - Стойкая легочная гипертензия новорожденных.

Группа II ВОЗ - легочная гипертензия, вторичная по отношению к болезни левых отделов сердца.

Группа ВОЗ III - Легочная гипертензия вследствие заболевания легких , хроническая гипоксия

Группа IV по ВОЗ - хроническая артериальная непроходимость

Группа V ВОЗ - легочная гипертензия с неясными или многофакторными механизмами

Признаки и симптомы

Симптомы легочной гипертензии включают следующее:

Менее распространенные признаки / симптомы включают непродуктивный кашель, тошноту и рвоту, вызванные физической нагрузкой. Кровяной кашель может возникать у некоторых пациентов, особенно у пациентов с определенными подтипами легочной гипертензии, такими как наследственная легочная артериальная гипертензия, синдром Эйзенменгера и хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия . Легочная венозная гипертензия обычно проявляется одышкой в ​​лежачем положении или во сне ( ортопноэ или пароксизмальная ночная одышка ), тогда как легочная артериальная гипертензия (ЛАГ) обычно не проявляется.

Другие типичные признаки легочной гипертензии включают усиленный легочный компонент второго тона сердца, третий тон сердца правого желудочка и приподнятость над грудиной, указывающую на гипертрофированный правый желудочек . Признаки системной гиперемии в результате правосторонней сердечной недостаточности включают вздутие яремной вены , асцит и гепато-яремный рефлюкс . Также исследуются доказательства трикуспидальной недостаточности и легочной регургитации, которые , если они есть, согласуются с наличием легочной гипертензии.

Причины

Легочная гипертензия - это патофизиологическое заболевание, имеющее множество возможных причин. Действительно, это состояние часто сопровождает тяжелые заболевания сердца или легких. Заседание Всемирной организации здравоохранения 1973 г. было первой попыткой классифицировать легочную гипертензию по ее причине, и было проведено различие между первичной ЛГ (возникающей в результате заболевания легочных артерий) и вторичной ЛГ (являющейся вторичной по отношению к другим, несосудистым причинам). . Далее первичная ЛГ была разделена на «артериальную плексиформную», «веноокклюзионную» и «тромбоэмболическую» формы. В 1998 г. на второй конференции в Эвиан-ле-Бен были рассмотрены причины вторичной ЛГ. Последующие третий, четвертый и пятый (2013 г.) Всемирные симпозиумы по ЛАГ дали дальнейшее определение классификации ЛГ. Классификация продолжает развиваться на основе лучшего понимания механизмов заболевания.

Совсем недавно, в 2015 году, рекомендации ВОЗ были обновлены Европейским обществом кардиологов (ESC) и Европейским респираторным обществом (ERS). Эти рекомендации одобрены Международным обществом трансплантации сердца и легких и обеспечивают текущую основу для понимания и лечения легочной гипертензии.

Генетика

Мутации в нескольких генах были связаны с этим состоянием, включая рецептор костного морфогенетического белка типа 2 ( BMPR2 ) и ген альфа-киназы 4 эукариотического фактора инициации трансляции 2 ( EIF2AK4 ).

Патогенез

Микрофотография, показывающая артерии при легочной гипертонии с выраженным утолщением стенок.

Патогенез легочной артериальной гипертензии (группа I ВОЗ) включает сужение кровеносных сосудов, соединенных с легкими и внутри них. Из-за этого сердцу становится труднее перекачивать кровь через легкие , поскольку гораздо труднее заставить воду течь через узкую трубу, а не через широкую. Со временем пораженные кровеносные сосуды становятся более жесткими и толстыми в результате процесса, известного как фиброз . Механизмы, участвующие в этом процессе сужения, включают сужение сосудов , тромбоз и ремоделирование сосудов (чрезмерная пролиферация клеток, фиброз и снижение апоптоза / запрограммированной гибели клеток в стенках сосудов, вызванные воспалением , нарушением метаболизма и нарушением регуляции определенных факторов роста ). Это еще больше увеличивает кровяное давление в легких и ухудшает кровоток. Как и при других типах легочной гипертензии, эти изменения приводят к увеличению нагрузки на правую часть сердца. Правый желудочек , как правило , часть системы низкого давления, с систолическими желудочковыми давлениями, которые ниже , чем те , которые левый желудочек нормально столкновениями. Таким образом, правый желудочек не может справиться с более высоким давлением, и хотя адаптации правого желудочка ( гипертрофия и повышенная сократимость сердечной мышцы) изначально помогают сохранить ударный объем , в конечном итоге этих компенсаторных механизмов недостаточно; Мышца правого желудочка не может получать достаточно кислорода для удовлетворения своих потребностей, и следует правожелудочковая сердечная недостаточность . По мере того как кровь, протекающая через легкие, уменьшается, левая часть сердца получает меньше крови. Эта кровь также может содержать меньше кислорода, чем обычно. Таким образом, левому отделу сердца становится все труднее перекачивать кислород для обеспечения остального тела, особенно во время физической активности. Было обнаружено, что во время фазы конечного систолического объема сердечного цикла гауссова кривизна и средняя кривизна эндокардиальной стенки правого желудочка у пациентов с ЛГ значительно отличались по сравнению с контрольной группой.

При ВОБЛ (группа I ВОЗ) сужение легочных кровеносных сосудов происходит преимущественно (но не исключительно) в посткапиллярных венозных кровеносных сосудах. ВОБЛ имеет несколько общих характеристик с ЛАГ, но есть и некоторые важные отличия, например, различия в прогнозе и ответе на медикаментозное лечение.

Стойкая легочная гипертензия новорожденного возникает, когда кровеносная система новорожденного не может адаптироваться к жизни вне матки; он характеризуется высоким сопротивлением кровотоку через легкие, сердечным шунтированием справа налево и тяжелой гипоксемией .

Патогенез легочной гипертензии, вызванной заболеванием левых отделов сердца (группа ВОЗ II), полностью отличается в том смысле, что сужение или повреждение легочных кровеносных сосудов не является проблемой. Вместо этого левое сердце не может эффективно перекачивать кровь, что приводит к скоплению крови в легких и обратному давлению в легочной системе. Это вызывает отек легких и плевральный выпот . При отсутствии сужения легочных кровеносных сосудов повышенное противодавление описывается как «изолированная посткапиллярная легочная гипертензия» (старые термины включают «пассивную» или «пропорциональную» легочную гипертензию или «легочную венозную гипертензию»). Однако у некоторых пациентов повышенное давление в легочных сосудах запускает наложенный компонент сужения сосудов, что еще больше увеличивает нагрузку на правую часть сердца. Это называется «посткапиллярная легочная гипертензия с прекапиллярным компонентом» или «комбинированная посткапиллярная и прекапиллярная легочная гипертензия» (старые термины включают «реактивную» или «непропорциональную» легочную гипертензию).

При легочной гипертензии, вызванной заболеваниями легких и / или гипоксией (группа ВОЗ III), низкий уровень кислорода в альвеолах (из-за респираторных заболеваний или проживания на большой высоте) вызывает сужение легочных артерий. Это явление называется гипоксической вазоконстрикцией легких, и изначально это защитная реакция, направленная на прекращение притока слишком большого количества крови к поврежденным и не содержащим кислород участкам легкого. Когда альвеолярная гипоксия является широко распространенной и продолжительной, это обусловленное гипоксией вазоконстрикция происходит в значительной части сосудистого русла легких и приводит к повышению легочного артериального давления с утолщением стенок легочных сосудов, что способствует развитию устойчивой легочной гипертензии. Продолжительная гипоксия также индуцирует фактор транскрипции HIF1A , который непосредственно активирует передачу сигналов нижестоящего фактора роста, вызывающую необратимую пролиферацию и ремоделирование эндотелиальных клеток легочной артерии, что приводит к хронической легочной артериальной гипертензии.

При ХТЛГ (группа IV ВОЗ) исходным событием считается закупорка или сужение легочных кровеносных сосудов неразрушенными тромбами; Эти сгустки могут вызывать повышенное давление и напряжение сдвига в остальной части малого круга кровообращения, ускоряя структурные изменения стенок сосудов (ремоделирование), аналогичные тем, которые наблюдаются при других типах тяжелой легочной гипертензии. Эта комбинация окклюзии сосудов и ремоделирования сосудов еще раз увеличивает сопротивление кровотоку, и поэтому давление в системе возрастает.

Молекулярная патология

Три основных сигнальных пути, участвующих в патогенезе легочной артериальной гипертензии

Молекулярный механизм легочной артериальной гипертензии (ЛАГ) еще не известен, но считается, что эндотелиальная дисфункция приводит к снижению синтеза вазодилататоров эндотелия, таких как оксид азота и простациклин . Кроме того, происходит стимуляция синтеза сосудосуживающих средств, таких как тромбоксан и фактор роста эндотелия сосудов (VEGF). Это приводит к сильному сужению сосудов, гладкой мускулатуре сосудов и адвентициальной гипертрофии, характерным для пациентов с ЛАГ.

Путь пути гуанилатциклазы, растворимой в оксиде азота

В нормальных условиях синтаза оксида азота эндотелия сосудов продуцирует оксид азота из L-аргинина в присутствии кислорода.

Этот оксид азота диффундирует в соседние клетки (включая клетки гладкой мускулатуры сосудов и тромбоциты), где он увеличивает активность фермента растворимой гуанилатциклазы , что приводит к усиленному образованию циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ) из гуанозинтрифосфата (ГТФ). Затем цГМФ активирует цГМФ-зависимую киназу или PKG (протеинкиназу G). Активированный PKG способствует вазорелаксации (за счет снижения уровня внутриклеточного кальция), изменяет экспрессию генов, участвующих в сокращении, миграции и дифференцировке гладкомышечных клеток , и ингибирует активацию тромбоцитов . Передача сигналов растворимой в оксиде азота гуанилатциклазы также приводит к противовоспалительным эффектам.

Фосфодиэстераза 5 типа ( ФДЭ5 ), которой много в легочной ткани, гидролизует циклическую связь цГМФ. Следовательно, концентрация цГМФ (и, следовательно, активность PKG) снижается.

Эндотелин

Эндотелин-1 - это пептид (содержащий 21 аминокислоту), который вырабатывается эндотелиальными клетками. Он действует на рецепторы эндотелина ETA и ETB в различных типах клеток, включая гладкомышечные клетки сосудов и фибробласты, что приводит к сужению сосудов, гипертрофии, пролиферации, воспалению и фиброзу. Он также действует на рецепторы ETB в эндотелиальных клетках; это приводит к высвобождению вазоконстрикторов и вазодилататоров из этих клеток и выводит эндотелин-1 из системы.

Простациклин (и тромбоксан)

Простациклин синтезируется из арахидоновой кислоты в эндотелиальных клетках. В гладкомышечных клетках сосудов простациклин связывается в основном с рецептором простагландина I. Это посылает сигнал к увеличению активности аденилатциклазы, что приводит к усилению синтеза циклического аденозинмонофосфата (цАМФ). Это, в свою очередь, приводит к увеличению активности цАМФ-зависимой протеинкиназы или PKA (протеинкиназы A), что в конечном итоге способствует расширению сосудов и ингибированию пролиферации клеток. Передача сигналов простациклина также приводит к антитромботическим, антифиброзным и противовоспалительным эффектам. Уровни цАМФ (который опосредует большинство биологических эффектов простациклина) снижается фосфодиэстеразами 3 и 4. Сосудосуживающий тромбоксан также синтезируется из арахидоновой кислоты. При ПАУ баланс смещен от синтеза простациклина к синтезу тромбоксана.

Другие пути

Все три пути, описанные выше, нацелены на доступные в настоящее время медицинские методы лечения ЛАГ. Однако было выявлено несколько других путей, которые также изменяются при ЛАГ и исследуются как потенциальные мишени для будущих методов лечения. Например, митохондриальный фермент пируватдегидрогеназа киназа (PDK) патологически активируется в PAH, вызывая метаболический сдвиг от окислительного фосфорилирования к гликолизу и приводя к усилению пролиферации клеток и нарушению апоптоза. Экспрессия вазоактивного кишечного пептида, мощного вазодилататора с противовоспалительной и иммуномодулирующей ролью, снижается при ПАУ, тогда как экспрессия его рецептора повышается. Уровни серотонина в плазме, который способствует сужению, гипертрофии и пролиферации сосудов, повышены у пациентов с ЛАГ, хотя роль серотонина в патогенезе ЛАГ остается неопределенной. Экспрессия или активность нескольких факторов роста (включая фактор роста тромбоцитов , основной фактор роста фибробластов , фактор роста эпидермиса и фактор роста эндотелия сосудов ) увеличивается и способствует ремоделированию сосудов при ЛАГ. Другие факторы, лежащие в основе пролиферативного состояния гладкомышечных клеток легочных сосудов, включают OPG и TRAIL . Сосредоточение внимания только на легочной сосудистой сети дает неполную картину ЛАГ; способность правого желудочка адаптироваться к повышенной нагрузке у разных пациентов различается и является важным фактором выживания. Поэтому молекулярная патология ЛАГ в правом желудочке также изучается, и недавние исследования перешли к рассмотрению сердечно-легочного аппарата как единой системы, а не двух отдельных систем. Важно отметить, что ремоделирование правого желудочка связано с усилением апоптоза; это контрастирует с ремоделированием легочных сосудов, которое включает ингибирование апоптоза.

Диагностика

Фонокардиограмма и отслеживание пульса в яремной вене у мужчины среднего возраста с легочной гипертензией, вызванной кардиомиопатией. Яремная венозная трассировка импульсов демонстрирует наблюдается видное волны без переменного тока или волны. В фонокардиограммах (четвертый слева Интерспейс и верхушка сердца) показывают , ропот трикуспидальной недостаточности и желудочки и предсердия Gallops.
Катетер легочной артерии
Тяжелая трикуспидальная регургитация

С точки зрения диагностики легочной гипертензии, она бывает пяти основных типов, и необходимо провести серию тестов, чтобы отличить легочную артериальную гипертензию от венозной, гипоксической, тромбоэмболической или неясной многофакторной разновидностей. ЛАГ диагностируется после исключения других возможных причин легочной гипертензии.

Физическое обследование

Выполняется физикальное обследование для выявления типичных признаков легочной гипертензии (описанных выше ) и устанавливается подробный семейный анамнез, чтобы определить, может ли болезнь быть наследственной . Считается важным наличие в анамнезе таких препаратов, как бенфлуорекс ( производное фенфлурамина ), дазатиниб , кокаин , метамфетамин , этанол, приводящее к циррозу , и табак, приводящий к эмфиземе . Использование селективных ингибиторов обратного захвата серотонина во время беременности (особенно на поздних сроках беременности) связано с повышенным риском развития стойкой легочной гипертензии у новорожденного .

Эхокардиография

Если на основании вышеуказанных оценок подозревается легочная гипертензия, следующим шагом выполняется эхокардиография. Мета-анализ по допплерэхокардиографии для прогнозирования результатов катетеризации правых отделов сердца сообщил чувствительность и специфичность 88% и 56%, соответственно. Таким образом, допплеровская эхокардиография может указывать на наличие легочной гипертензии, но катеризация правых отделов сердца (описанная ниже) остается золотым стандартом для диагностики ЛАГ. Эхокардиография также может помочь обнаружить врожденный порок сердца как причину легочной гипертензии.

Исключить другие заболевания

Если эхокардиограмма совместима с диагнозом легочной гипертензии, рассматриваются общие причины легочной гипертензии (болезнь левого сердца и болезнь легких) и, соответственно, проводятся дальнейшие тесты. Эти тесты обычно включают электрокардиографию (ЭКГ), тесты функции легких, включая определение диффузионной способности легких для определения окиси углерода и газов артериальной крови , рентгеновские снимки грудной клетки и компьютерную томографию (КТ) с высоким разрешением.

Вентиляционная / перфузионная сцинтиграфия

Если болезни сердца и легких были исключены, выполняется сканирование вентиляции / перфузии, чтобы исключить ХТЛГ. Если обнаруживаются несоответствующие дефекты перфузии, проводится дальнейшая оценка с помощью КТ ангиографии легких, катетеризации правых отделов сердца и селективной ангиографии легких.

компьютерная томография

Легочная артериальная гипертензия и эмфизема на КТ с контрастированием

Признаками легочной гипертензии на компьютерной томографии грудной клетки являются:

  • Увеличенное отношение диаметра основной легочной артерии (легочного ствола) к диаметру восходящей аорты (измерено на ее бифуркации).
  • Коэффициент 1,0 предлагается в качестве порогового значения для взрослых.
  • Отсечка ~ 1,09 у детей.
  • Увеличение соотношения диаметров сегментарных артерий и бронхов. Эта находка в трех или четырех долях при наличии расширенного легочного ствола (≥29 мм) и отсутствии значительного структурного заболевания легких дает 100% -ную специфичность для легочной гипертензии.
  • Кальцификация стенок центральных легочных артерий чаще всего наблюдается у пациентов с синдромом Эйзенменгера .

Катетеризация правых отделов сердца

Хотя легочное артериальное давление (ЛАД) можно оценить на основе эхокардиографии , измерения давления с помощью катетера Свана-Ганца, введенного через правую сторону сердца, дают наиболее точную оценку [42]. Легочная гипертензия определяется как среднее ДЛА не менее 20 мм рт. Ст. (3300 Па) в покое, а ЛАГ определяется как прекапиллярная легочная гипертензия (т. Е. Среднее ДЛА ≥ 20 мм рт. легочное сосудистое сопротивление [PVR]> 3 единицы древесины). PAOP и PVR нельзя измерить напрямую с помощью эхокардиографии. Следовательно, для диагностики ЛАГ необходима правосторонняя катетеризация сердца. Катетер Свана-Ганца также может измерять сердечный выброс; это можно использовать для расчета сердечного индекса, который гораздо важнее для измерения тяжести заболевания, чем давление в легочной артерии. Среднее PAP (mPAP) не следует путать с систолическим PAP (sPAP), которое часто указывается в отчетах эхокардиограммы. Систолическое давление 40 мм рт. Ст. Обычно означает среднее давление более 25 мм рт. Примерно mPAP = 0,61 • sPAP + 2.

Другой

Для людей, у которых на основании вышеуказанных тестов считается вероятным наличие ЛАГ, затем определяется конкретное сопутствующее состояние на основе медицинского осмотра, медицинского / семейного анамнеза и дополнительных конкретных диагностических тестов (например, серологических тестов для выявления основного заболевания соединительной ткани, ВИЧ-инфекции. или гепатит, ультразвуковое исследование для подтверждения наличия портальной гипертензии, эхокардиография / магнитно-резонансная томография сердца для выявления врожденных пороков сердца, лабораторные тесты на шистосомоз и КТ высокого разрешения для лечения ВОБЛ и гемангиоматоза легочных капилляров). Рутинная биопсия легкого не рекомендуется пациентам с ЛАГ из-за риска для пациента и из-за того, что результаты вряд ли повлияют на диагноз и лечение.

Уход

Лечение легочной гипертензии зависит от того, является ли ЛГ артериальной, венозной, гипоксической, тромбоэмболической или другой. Если это вызвано заболеванием левых отделов сердца, лечение направлено на оптимизацию функции левого желудочка с помощью лекарств или восстановление / замену митрального клапана или аортального клапана . Пациенты с левосторонней сердечной недостаточностью или гипоксическими заболеваниями легких (легочная гипертензия группы II или III) не должны регулярно лечиться вазоактивными агентами, включая простаноиды, ингибиторы фосфодиэстеразы или антагонисты эндотелина, поскольку они одобрены для лечения другого состояния, называемого первичной легочной артериальной гипертензией. Чтобы различать, врачи, как минимум, проведут катетеризацию правого сердца, эхокардиографию, КТ грудной клетки, тест с шестиминутной ходьбой и исследование функции легких . Использование лечения других видов легочной гипертензии у пациентов с этими состояниями может нанести вред пациенту и расходовать значительные медицинские ресурсы.

Высокие дозы блокаторы кальциевых каналов могут быть использованы только у 5% пациентов с ИЛАГ , которые vasoreactive от Swan-Ganz катетера . К сожалению, блокаторы кальциевых каналов часто используются неправильно, их назначают многим пациентам с невазореактивной ЛАГ, что приводит к повышенной заболеваемости и смертности. Изменились критерии вазореактивности. Вазореактивными считаются только те пациенты, у которых среднее давление в легочной артерии падает более чем на 10 мм рт . Ст. До менее 40 мм рт. Ст. С неизмененным или повышенным сердечным выбросом при введении аденозина , эпопростенола или оксида азота . Из них только половина пациентов реагирует на блокаторы кальциевых каналов в долгосрочной перспективе.

Недавно был введен ряд препаратов для лечения первичной и вторичной ЛАГ. Испытания, подтверждающие использование этих агентов, были относительно небольшими, и единственной мерой, постоянно используемой для сравнения их эффективности, является «тест 6-минутной ходьбы». Многие не имеют данных о снижении смертности или времени до прогрессирования.

Вазоактивные вещества

Многие пути вовлечены в аномальную пролиферацию и сокращение гладкомышечных клеток легочных артерий у пациентов с легочной артериальной гипертензией. Три из этих путей важны, поскольку на них нацелены лекарственные препараты - антагонисты рецепторов эндотелина , ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа (ФДЭ-5) и производные простациклина.

Простагландины

Простациклин ( простагландин I 2 ) обычно считается наиболее эффективным средством лечения ЛАГ. Эпопростенол (синтетический простациклин ) вводится путем непрерывной инфузии, для которой требуется полупостоянный центральный венозный катетер . Эта система доставки может вызвать сепсис и тромбоз . Простациклин нестабилен, поэтому во время приема его следует держать на льду. Поскольку его период полувыведения составляет от 3 до 5 минут, инфузия должна быть непрерывной, и прерывание может быть фатальным. Поэтому были разработаны другие простаноиды . Трепростинил можно вводить внутривенно или подкожно, но подкожная форма может быть очень болезненной. CDC сообщил о повышенном риске сепсиса при внутривенном введении ремодулина . Илопрост также используется в Европе внутривенно и имеет более длительный период полураспада. Илопрост был единственной ингаляционной формой простациклина, одобренной для использования в США и Европе, до тех пор, пока ингаляционная форма трепростинила не была одобрена FDA в июле 2009 года.

Антагонисты рецепторов эндотелина

Доказательства среднего качества предполагают, что антагонисты рецепторов эндотелина улучшают переносимость упражнений и уменьшают тяжесть симптомов. Двойной (ЕТ А и ЕТ B ) антагонист рецепторов эндотелина бозентан был одобрен в 2001 году. Ситаксентан (Телин) был одобрен для использования в Канаде, Австралии и Европейском Союзе, но не в Соединенных Штатах. В 2010 году компания Pfizer отозвала Thelin во всем мире из-за фатальных осложнений со стороны печени. Аналогичный препарат, Ambrisentan продается как Letairis в США Gilead Sciences .s

Ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа

FDA США одобрило силденафил , селективный ингибитор цГМФ-специфической фосфодиэстеразы типа 5 (PDE5), для лечения ЛАГ в 2005 г. Он продается для лечения ЛАГ как Revatio. В 2009 году они также одобрили тадалафил , другой ингибитор ФДЭ5, продаваемый под названием Adcirca. Считается, что ингибиторы PDE5 увеличивают вазодилатацию легочной артерии и ингибируют ремоделирование сосудов, тем самым снижая давление в легочной артерии и сопротивление легочных сосудов.

Тадалафил, как и силденафил, принимают внутрь, и он быстро всасывается (уровень в сыворотке крови определяется через 20 минут). Т 1/2 ( биологический период полураспада ) у здоровых людей составляет около 17,5 часов. Более того, если рассматривать фармакоэкономические последствия, пациенты, принимающие тадалафил, будут платить две трети стоимости терапии силденафилом. Однако есть некоторые побочные эффекты этого препарата, такие как головная боль, диарея, тошнота, боль в спине, диспепсия , приливы крови и миалгия .

Активаторы растворимой гуанилатциклазы

Растворимая гуанилатциклаза (рГЦ) является внутриклеточным рецептором NO . По состоянию на апрель 2009 г. активаторы рГЦ цинацигуат и риоцигуат проходили клинические испытания для лечения ЛАГ.

Хирургический

Септостомия предсердий - это хирургическая процедура, которая устанавливает связь между правым и левым предсердиями . Он снижает давление на правую часть сердца, но за счет снижения уровня кислорода в крови ( гипоксия ). Трансплантация легких заменяет хроническое заболевание постоянной необходимостью лечения. Средняя выживаемость после операции составляет чуть более пяти лет.

Легочная тромбоэндартерэктомия (ПТЭ) - это хирургическая процедура, которая используется при хронической тромбоэмболической легочной гипертензии. Это хирургическое удаление организованного тромба (сгустка) вместе со слизистой оболочкой легочной артерии; это очень сложная и серьезная процедура, которая в настоящее время выполняется в нескольких избранных центрах.

Мониторинг

Установленные руководящие принципы клинической практики определяют частоту оценки и наблюдения за легочными узлами, пациенты обычно находятся под наблюдением с помощью общедоступных тестов, таких как:

Прогноз

Легочное сердце

ЛАГ считается смертельным заболеванием, хотя время выживания может варьироваться в зависимости от человека. Прогноз легочной артериальной гипертензии (группа I по ВОЗ) предполагает нелеченую медианную выживаемость 2–3 года с момента постановки диагноза, причем причиной смерти обычно является правожелудочковая недостаточность ( легочное сердце ). Время выживания варьируется и зависит от многих факторов. Недавнее исследование исходов пациентов, которые начали лечение бозентаном (Tracleer), показало, что 89% пациентов были живы через 2 года. Новые методы лечения увеличивают выживаемость. Для 2635 пациентов, включенных в Реестр для оценки раннего и долгосрочного ведения болезни легочной артериальной гипертензии (Реестр REVEAL) с марта 2006 г. по декабрь 2009 г., 1-, 3-, 5- и 7-летняя выживаемость составила 85%, 68 %, 57% и 49% соответственно. Для пациентов с идиопатической / семейной ЛАГ выживаемость составила 91%, 74%, 65% и 59%. Уровень смертности очень высок у беременных с тяжелой легочной артериальной гипертензией (группа I по ВОЗ). Беременность этим женщинам иногда описывается как противопоказание.

Эпидемиология

Эпидемиология ИЛАГ составляет около 125–150 смертей в год в США, а заболеваемость во всем мире аналогична и составляет 4 случая на миллион. Однако в некоторых частях Европы (Франция) показатели ИЛАГ составляют 6 случаев на миллион. Заболеваемость у женщин выше, чем у мужчин (2–9: 1).

Другие формы ЛГ встречаются гораздо чаще. В системной склеродермии , частота, по оценкам, от 8 до 12% от всех пациентов; при ревматоидном артрите редко. Однако при системной красной волчанке она составляет от 4 до 14%, а при серповидно-клеточной анемии - от 20 до 40%. У до 4% людей, страдающих тромбоэмболией легочной артерии, развиваются хронические тромбоэмболические заболевания, включая легочную гипертензию. У небольшого процента пациентов с ХОБЛ развивается легочная гипертензия без каких-либо других заболеваний, что объясняет высокое давление. С другой стороны, синдром ожирения и гиповентиляции очень часто связан с правожелудочковой недостаточностью из-за легочной гипертензии.

Исследовать

Для людей, унаследовавших болезнь, изучается генная терапия.

Известные случаи

Смотрите также

использованная литература

дальнейшее чтение

внешние ссылки

Классификация
Внешние ресурсы