Легочная эмболия - Pulmonary embolism

Легочная эмболия
Pulmonary-embolism.png
Иллюстрация легкая , изображающая легочная эмболию как тромб (сгусток крови) , который проходит от другой области тела, вызывает окклюзию легочной артерии бронхов , что приводит к артериальным тромбозам из верхней и нижней доли в левом легком
Специальность Гематология , кардиология , пульмонология
Симптомы Одышка , боль в груди , кровохарканье
Осложнения Обморок , аномально низкое кровяное давление , внезапная смерть
Обычное начало Пожилой возраст
Факторы риска Рак , длительный постельный режим , курение , инсульт , определенные генетические заболевания, лекарства на основе эстрогена , беременность , ожирение , после операции
Диагностический метод На основании симптомов, D-димер , КТ легких ангиографий , легкое сканирование вентиляции / перфузии
Уход Антикоагулянты ( гепарин , варфарин , ДОАК )
Частота ~ 450 000 в год (США), 430 000 (Европа)
Летальные исходы > 10–12 000 в год (США),> 30–40 000 в год (Европа)

Легочная эмболия ( ЛЭ ) - это закупорка артерии в легких веществом, которое переместилось из других частей тела через кровоток ( эмболия ). Симптомы ПЭ могут включать одышку , боль в груди, особенно при вдохе, и кашель с кровью . Также могут присутствовать симптомы сгустка крови в ноге , такие как красная , теплая, опухшая и болезненная нога. Признаки ПЭ включают низкий уровень кислорода в крови , учащенное дыхание , учащенное сердцебиение и иногда умеренную лихорадку . Тяжелые случаи могут привести к обмороку , аномально низкому кровяному давлению и внезапной смерти .

ПЭ обычно возникает в результате сгустка крови в ноге, который попадает в легкое. Риск образования тромбов увеличивается из-за рака , длительного постельного режима , курения , инсульта , определенных генетических состояний, приема лекарств на основе эстрогена , беременности , ожирения и после некоторых типов хирургических вмешательств. Небольшая часть случаев связана с эмболизацией воздуха , жира или околоплодных вод . Диагноз ставится на основании признаков и симптомов в сочетании с результатами анализов. Если риск невелик, анализ крови, известный как D-димер, может исключить заболевание. В противном случае, КТ легочная ангиография , легкое сканирование вентиляции / перфузии или УЗИ ног может подтвердить диагноз. Вместе тромбоз глубоких вен и ТЭЛА известны как венозная тромбоэмболия (ВТЭ).

Меры по предотвращению ПЭ включают в себя начало движения как можно скорее после операции, упражнения для голени во время сидения и использование антикоагулянтов после некоторых типов хирургических вмешательств. Лечение проводится антикоагулянтами, такими как гепарин , варфарин или одним из пероральных антикоагулянтов прямого действия (DOAC). Они рекомендуются как минимум на три месяца. В тяжелых случаях может потребоваться тромболизис с использованием лекарств, таких как тканевой активатор плазминогена (tPA), вводимого внутривенно или через катетер, а в некоторых может потребоваться хирургическое вмешательство ( легочная тромбэктомия ). Если разбавители крови не подходят, можно использовать временный фильтр полой вены .

От легочной эмболии ежегодно страдает около 430 000 человек в Европе. В Соединенных Штатах ежегодно происходит от 300 000 до 600 000 случаев заболевания, что приводит как минимум к 40 000 смертей. Ставки у мужчин и женщин одинаковы. Они становятся более распространенными по мере взросления.

Признаки и симптомы

Симптомы тромбоэмболии легочной артерии, как правило, возникают внезапно и могут включать одно или несколько из следующих: одышка (одышка), тахипноэ (учащенное дыхание), боль в груди «плевритного» характера (усиливающаяся при дыхании), кашель и кровохарканье ( кровохарканье). Более серьезные случаи могут включать такие признаки, как цианоз (посинение, обычно губ и пальцев), коллапс и нестабильность кровообращения из-за снижения кровотока через легкие в левую часть сердца. Около 15% всех случаев внезапной смерти связаны с ПЭ. Хотя ПЭ может проявляться обмороком , менее 1% случаев обморока связаны с ПЭ.

При физикальном обследовании легкие обычно в норме. Иногда шум трения плевры может быть слышен над пораженным участком легкого (в основном при ТЭЛА с инфарктом ). Плевральный выпот иногда присутствует , что является экссудативным, обнаруживается снижением ударной ноты, слышимыми звуками дыхания и вокальным резонансом. Напряжение в правом желудочке может быть обнаружено как левое парастернальное вздутие, громкий легочный компонент второго тона сердца и / или повышенное давление в яремной вене . Может присутствовать субфебрильная температура , особенно при легочном кровотечении или инфаркте.

Поскольку легочные эмболы меньшего размера имеют тенденцию оседать в более периферических областях без коллатерального кровообращения, они с большей вероятностью вызывают инфаркт легких и небольшие излияния (оба из которых являются болезненными), но не гипоксию, одышку или гемодинамическую нестабильность, такую ​​как тахикардия. Более крупные ПЭ, которые, как правило, локализуются в центре, обычно вызывают одышку, гипоксию, низкое кровяное давление , учащенное сердцебиение и обмороки , но часто протекают безболезненно, поскольку инфаркт легких не возникает из-за коллатерального кровообращения. Классическая картина ПЭ с плевритной болью, одышкой и тахикардией, вероятно, вызвана большой фрагментированной эмболией, вызывающей как большие, так и мелкие ПЭ. Таким образом, малые ПЭ часто пропускают, потому что они вызывают только плевритную боль без каких-либо других результатов, а большие ПЭ часто пропускают, потому что они безболезненны и имитируют другие состояния, часто вызывающие изменения ЭКГ и небольшое повышение уровней тропонина и натрийуретического пептида в мозге.

ПЭ иногда описывают как массивные, покорные и немассивные в зависимости от клинических признаков и симптомов. Хотя их точные определения неясны, общепринятое определение массивной ПЭ - это такое, при котором наблюдается гемодинамическая нестабильность, такая как устойчивое низкое кровяное давление, замедленная частота сердечных сокращений или отсутствие пульса.

Факторы риска

Тромбоз глубоких вен на правой ноге является фактором риска ПЭ.

Около 90% эмболов являются от проксимальной ног тромбоза глубоких вен (ТГВ) или тазовой вены тромбозы. ТГВ подвержены риску смещения и миграции в легочное кровообращение. Эти состояния обычно рассматриваются как континуум, называемый венозной тромбоэмболией (ВТЭ).

ВТЭ гораздо чаще встречается у лиц с ослабленным иммунитетом, а также у лиц с сопутствующими заболеваниями, включая:

  • Те, кому проводят ортопедическую операцию на бедре или ниже без профилактики.
    • Это связано с неподвижностью во время или после операции, а также с повреждением вен во время операции.
  • Пациенты с раком поджелудочной железы и толстой кишки (другие формы рака также могут быть факторами, но они наиболее распространены)
    • Это связано с выделением прокоагулянтов.
      • Риск ВТЭ максимален во время диагностики и лечения, но снижается в период ремиссии.
  • Пациенты с опухолями высокой степени злокачественности
  • Беременные
    • Когда организм переходит в так называемое «состояние гиперкоагуляции», риск кровотечения во время родов снижается и регулируется повышенной экспрессией факторов VII, VIII, X, фон Виллебранда и фибриногена .
  • Те, кто принимает эстроген

Развитие тромбоза классически связано с группой причин, называемой триадой Вирхова (изменения кровотока, факторы в стенке сосуда и факторы, влияющие на свойства крови). Часто присутствует более одного фактора риска.

Хотя большинство тромбоэмболий легочной артерии является результатом тромбоза глубоких вен проксимальных отделов ног (ТГВ), существует еще много других факторов риска, которые также могут привести к тромбоэмболии легочной артерии.

Основные причины

После первого ПЭ поиск вторичных причин обычно бывает кратковременным. Только когда возникает вторая ПЭ, особенно когда это происходит еще на фоне антикоагулянтной терапии, предпринимаются дальнейшие поиски основных состояний. Это будет включать тестирование («скрининг на тромбофилию») на лейденскую мутацию фактора V , антифосфолипидные антитела, уровни протеина C и S и антитромбина , а также более позднюю мутацию протромбина, мутацию MTHFR , концентрацию фактора VIII и более редкие наследственные аномалии свертывания крови .

Диагностика

Hampton горб в человеке с правой нижней доли легочной эмболии

Для диагностики тромбоэмболии легочной артерии рекомендуется изучить клинические критерии, чтобы определить необходимость тестирования. Пациентам с низким риском, возрастом менее 50, частотой сердечных сокращений менее 100 ударов в минуту, уровнем кислорода более 94% в воздухе помещения и отсутствием отека ног, кровохарканья, хирургического вмешательства или травмы в течение последних четырех недель, предыдущие сгустки крови или употребление эстрогенов, дальнейшее тестирование обычно не требуется.

В ситуациях с более высоким уровнем риска необходимо дальнейшее тестирование. КТ легкая ангиограмма (КТАЛ) является предпочтительным способом для диагностики легочной эмболии из - за его легкое введение и точность. Хотя CTPA предпочтительнее, есть и другие тесты, которые можно сделать. Например, можно использовать ультразвуковое исследование проксимальной компрессии нижних конечностей (CUS). Это тест, который в основном используется в качестве подтверждающего теста, то есть он подтверждает предыдущий анализ, показывающий наличие или подозрение на наличие тромбоэмболии легочной артерии. Согласно перекрестному исследованию, тесты CUS имеют чувствительность 41% и специфичность 96%.

Если есть сомнения, за этим следует тестирование для определения вероятности подтверждения диагноза визуализацией, а затем визуализация, если другие тесты показали, что существует вероятность диагноза PE.

Диагноз ПЭ основывается, прежде всего, на утвержденных клинических критериях в сочетании с выборочным тестированием, поскольку типичные клинические проявления ( одышка , боль в груди ) нельзя однозначно дифференцировать от других причин боли в груди и одышки. Решение о проведении медицинской визуализации основывается на клинических соображениях, то есть на истории болезни , симптомах и результатах физикального обследования с последующей оценкой клинической вероятности.

Вероятностное тестирование

Наиболее часто используемый метод прогнозирования клинической вероятности, оценка Уэллса, - это правило клинического прогнозирования , использование которого осложняется наличием нескольких версий. В 1995 году Филип Стивен Уэллс первоначально разработал правило прогнозирования (основанное на поиске литературы) для прогнозирования вероятности ПЭ на основе клинических критериев. Правило прогнозирования было пересмотрено в 1998 г. Это правило прогнозирования было дополнительно пересмотрено при упрощении во время проверки Wells et al. в 2000 году. В публикации 2000 года Уэллс предложил две разные системы оценки с использованием пороговых значений 2 или 4 с одним и тем же правилом прогнозирования. В 2001 году Уэллс опубликовал результаты с использованием более консервативного отсечения 2 для создания трех категорий. Была предложена дополнительная версия, «модифицированная расширенная версия», использующая более недавнее пороговое значение 2, но включающая результаты первоначальных исследований Уэллса. Совсем недавно дальнейшее исследование вернулось к ранее применявшемуся Уэллсом пороговому значению в 4 точки для создания только двух категорий.

Существуют дополнительные правила прогнозирования для PE, такие как Женевское правило . Что еще более важно, использование любого правила связано со снижением частоты рецидивов тромбоэмболии.

Оценка Уэллса :

  • клинически подозрение на ТГВ - 3,0 балла
  • альтернативный диагноз менее вероятен, чем ПЭ - 3,0 балла
  • тахикардия (пульс> 100) - 1,5 балла
  • иммобилизация (≥ 3d) / операция в предыдущие четыре недели - 1,5 балла
  • в анамнезе ТГВ или ПЭ - 1,5 балла
  • кровохарканье - 1,0 балл
  • злокачественная опухоль (при лечении в течение шести месяцев) или паллиативная - 1,0 балл

Традиционная интерпретация

  • Оценка> 6,0 - высокая (вероятность 59% на основе объединенных данных)
  • Оценка от 2,0 до 6,0 - умеренная (вероятность 29% на основе объединенных данных)
  • Оценка <2,0 - низкая (вероятность 15% на основе объединенных данных)

Альтернативная интерпретация

  • Оценка> 4 - вероятность ПЭ. Рассмотрите возможность диагностической визуализации.
  • Оценка 4 или меньше - ПЭ маловероятно. Рассмотрим D-димер, чтобы исключить ПЭ.

Рекомендации по диагностическому алгоритму были опубликованы исследователями PIOPED ; однако эти рекомендации не отражают исследования с использованием 64-срезового МДКТ. Эти исследователи рекомендовали:

  • Низкая клиническая вероятность. Если D-димер отрицательный, PE исключается. Если положительный D-димер, получите MDCT и основывайте лечение на результатах.
  • Умеренная клиническая вероятность. Если D-димер отрицательный, PE исключается. Однако авторы не были обеспокоены тем, что отрицательный результат MDCT с отрицательным D-димером в этих условиях имеет 5% вероятность оказаться ложным. Предположительно, 5% -ный коэффициент ошибок снизится, поскольку более широко используется MDCT с 64 срезами. Если положительный D-димер, получите MDCT и основывайте лечение на результатах.
  • Высокая клиническая вероятность. Перейти к MDCT. При положительном результате лечить, при отрицательном - необходимы дополнительные тесты для исключения ПЭ. D-димер менее 750 мкг / л не исключает ПЭ у тех, кто находится в группе высокого риска.

Критерии исключения легочной эмболии

Критерии исключения легочной эмболии (PERC) помогают оценить людей, у которых есть подозрение на легочную эмболию, но маловероятно. В отличие от шкалы Уэллса и Женевской оценки , которые представляют собой правила клинического прогнозирования, предназначенные для стратификации риска людей с подозрением на ПЭ, правило PERC предназначено для исключения риска ПЭ у людей, когда врач уже разделил их на категорию низкого риска.

Люди из этой категории низкого риска без какого-либо из этих критериев могут не проходить дальнейшее тестирование на ПЭ: низкая сатурация кислорода - Sa O 2 <95%, односторонний отек ног, кашель с кровью, предшествующий ТГВ или ПЭ, недавняя операция или травма, возраст> 50, использование гормонов, учащенное сердцебиение. Обоснование этого решения заключается в том, что дальнейшее тестирование (в частности, КТ-ангиограмма грудной клетки) может причинить больше вреда (от радиационного воздействия и контрастного красителя), чем риск ПЭ. Правило PERC имеет чувствительность 97,4% и специфичность 21,9% с частотой ложноотрицательных результатов 1,0% (16/1666).

Анализы крови

У людей с низким или умеренным подозрением на ПЭ нормального уровня D-димера (показанного в анализе крови ) достаточно, чтобы исключить возможность тромботической ПЭ, при этом трехмесячный риск тромбоэмболических событий составляет 0,14%. D-димер очень чувствителен, но не специфичен (специфичность около 50%). Другими словами, положительный D-димер не является синонимом PE, но отрицательный D-димер с хорошей степенью уверенности является признаком отсутствия PE. Низкая вероятность предварительного тестирования также важна для исключения ПЭ. Типичное пороговое значение составляет 500 мкг / л, хотя оно варьируется в зависимости от анализа. Тем не менее, лицам старше 50 лет рекомендуется изменить пороговое значение на возраст человека, умноженное на 10 мкг / л (с учетом использованного анализа), поскольку это уменьшает количество ложноположительных тестов без пропуска каких-либо дополнительных случаи ПЭ.

При подозрении на ПЭ проводится несколько анализов крови , чтобы исключить важные вторичные причины ПЭ. Это включает в себя полный анализ крови , свертываемость статус ( PT , АЧТВ , ТТ ), а также некоторые скрининг - тестов ( скорость оседания эритроцитов , функции почек , ферментов печени , электролиты ). Если один из них является ненормальным, могут потребоваться дальнейшие исследования проблемы.

При тромбоэмболии легочной артерии уровень тропонина повышается на 16–47%.

Визуализация

У типичных людей, не относящихся к группе высокого риска ТЭЛА, визуализация помогает подтвердить или исключить диагноз ТЭЛА после использования более простых тестов первой линии. Медицинские общества рекомендуют тесты, такие как D-димер, чтобы сначала предоставить подтверждающие доказательства необходимости визуализации, и визуализация будет сделана, если другие тесты подтвердят умеренную или высокую вероятность обнаружения доказательств в поддержку диагноза ПЭ.

КТ легочная ангиография является рекомендуемым методом диагностической визуализации первой линии для большинства людей.

Ультразвук ног может подтвердить наличие ПЭ, но не может его исключить.

КТ легочная ангиография

КТ-ангиография легких (КТПА) - это ангиограмма легких, полученная с помощью компьютерной томографии (КТ) с радиоконтрастом, а не катетеризацией правых отделов сердца. Его преимущества в том, что он точен, неинвазивен, он более доступен и может выявить другие заболевания легких в случае отсутствия тромбоэмболии легочной артерии. Точность и неинвазивный характер CTPA также делают его полезным для беременных.

Оценка точности КТ ангиографии легких затрудняется быстрым изменением количества рядов детекторов, доступных в многодетекторных КТ (MDCT) машинах. Согласно когортному исследованию , однослойная спиральная КТ может помочь диагностировать обнаружение у людей с подозрением на тромбоэмболию легочной артерии. В этом исследовании чувствительность составила 69%, а специфичность - 84%. В этом исследовании распространенность обнаружения составила 32%, положительная прогностическая ценность 67,0% и отрицательная прогностическая ценность 85,2%. Однако результаты этого исследования могут быть предвзятыми из-за возможной ошибки включения, поскольку компьютерная томография была последним диагностическим инструментом у людей с тромбоэмболией легочной артерии. Авторы отметили, что отрицательного результата КТ одного среза недостаточно, чтобы исключить тромбоэмболию легочной артерии самостоятельно. Отдельное исследование, в котором использовались 4 и 16 сканеров, показало чувствительность 83% и специфичность 96%, что означает, что это хороший тест для исключения тромбоэмболии легочной артерии, если она не видна на изображениях, и что она очень хорошо подтверждает наличие тромбоэмболии легочной артерии, если она видна. В этом исследовании отмечается, что необходимо дополнительное тестирование, когда клиническая вероятность несовместима с результатами визуализации. CTPA не уступает сканированию VQ и выявляет больше эмболов (не обязательно улучшая результат) по сравнению со сканированием VQ.

Сканирование вентиляции / перфузии

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия
(A) После вдыхания 20 мКи газа ксенон- 133 в задней проекции были получены сцинтиграфические изображения , показывающие равномерную вентиляцию легких.
(B) После внутривенного введения 4 мКи технеция -99m-меченого альбумина , сцинтиграфии изображений , показанных здесь , в задней проекции. Это и другие взгляды показали снижение активности во многих регионах.

Сканирование вентиляции / перфузии (или V / Q сканирования или легкая сцинтиграфия ) показывает , что некоторые области легкого в настоящее время вентилируемые , но не перфузии с кровью (вследствие обструкции сгустка). Этот тип исследования так же точен, как и многосрезовая компьютерная томография, но используется реже из-за большей доступности технологии компьютерной томографии. Это особенно полезно для людей, страдающих аллергией на йодсодержащий контраст , с нарушением функции почек или беременных (из-за более низкого радиационного воздействия по сравнению с КТ). Тест может быть выполнен с использованием плоского двухмерного изображения или однофотонной эмиссионной компьютерной томографии ( ОФЭКТ ), которая позволяет получать трехмерное изображение. Гибридные устройства, сочетающие ОФЭКТ и КТ (ОФЭКТ / КТ), дополнительно позволяют анатомически характеризовать любую аномалию.

Диагностические тесты с низкой вероятностью / недиагностические тесты

Часто выполняемые тесты не чувствительны к ПЭ, но могут быть диагностическими.

  • Людям с одышкой часто делают рентген грудной клетки, чтобы исключить другие причины, такие как застойная сердечная недостаточность и перелом ребер . Рентгенограммы грудной клетки при ПЭ редко бывают нормальными, но обычно не имеют признаков , позволяющих предположить диагноз ПЭ (например, признак Вестермарка , горб Хэмптона ).
  • Ультрасонография ног, также известная как допплерография, в поисках тромбоза глубоких вен (ТГВ). Наличие ТГВ, как показано на УЗИ ног, само по себе является достаточным основанием для антикоагуляции, не требуя V / Q или спиральной компьютерной томографии (из-за сильной связи между DVT и PE). Это может быть действенным подходом во время беременности , при котором другие методы могут увеличить риск врожденных дефектов у будущего ребенка. Однако отрицательный результат сканирования не исключает ТЭЛА, и сканирование с низкой дозой облучения может потребоваться, если у матери высок риск тромбоэмболии легочной артерии. Поэтому в основном ультразвуковое исследование ног используется при клинических симптомах, указывающих на тромбоз глубоких вен.

Флюороскопическая легочная ангиография

Селективная легочная ангиограмма выявляет сгусток (обозначенный A), вызывающий центральную обструкцию левой главной легочной артерии. Запись ЭКГ показана внизу.

Исторически золотым стандартом диагностики была ангиография легких с помощью рентгеноскопии , но она вышла из употребления в связи с увеличением доступности неинвазивных методов, обеспечивающих аналогичную диагностическую точность.

ЭКГ

Электрокардиограмма человека с тромбоэмболией легочной артерии, показывающая синусовую тахикардию примерно 100 ударов в минуту, большой зубец S в отведении I, умеренный зубец Q в отведении III, перевернутый зубец T в отведении III и перевернутые зубцы T в отведениях V1 и V3.

В первую очередь ЭКГ используется для исключения других причин боли в груди. Электрокардиограммы (ЭКГ) обычно делается на людей с болью в грудной клетке , чтобы быстро диагностировать инфаркт миокарда (сердечные приступы), важный дифференциальный диагноз у индивидуума , с болью в грудной клетке. Хотя при ТЭЛА могут наблюдаться определенные изменения ЭКГ, ни одно из них не является достаточно конкретным, чтобы подтвердить или достаточно чувствительным, чтобы исключить диагноз. ЭКГ может показывать признаки деформации правых отделов сердца или острого легочного сердца в случаях крупных ПЭ - классическими признаками являются большой зубец S в отведении I, большой зубец Q в отведении III и перевернутый зубец T в отведении III (S1Q3T3). , который встречается у 12–50% людей с диагнозом, но также встречается у 12% людей без диагноза.

Это иногда присутствует (встречается у 20% людей), но может также возникать при других острых состояниях легких и, следовательно, имеет ограниченную диагностическую ценность. Наиболее часто наблюдаемыми признаками на ЭКГ являются синусовая тахикардия , отклонение оси вправо и блокада правой ножки пучка Гиса . Однако синусовая тахикардия все еще встречается только у 8–69% людей с ПЭ.

Результаты ЭКГ, связанные с тромбоэмболией легочной артерии, могут указывать на худший прогноз, поскольку шесть результатов, идентифицированных с деформацией правого желудочка на ЭКГ (частота сердечных сокращений> 100 ударов в минуту, S1Q3T3, инвертированные зубцы T в отведениях V1-V4, подъем ST в aVR, полная блокада правой ножки пучка Гиса. , фибрилляция предсердий) связаны с повышенным риском циркуляторного шока и смерти.

В случаях с перевернутой буквой Т в отведениях V 1-3 подозревают ТЭЛА или нижний инфаркт миокарда. Случаи PE показывают перевернутой Т волны в отведениях II и AV F , но уступает инфаркты миокарда случаев не показывают перевернутой Т - волны в II и AV - F .

Эхокардиография

При массивной и субмассивной ТЭЛА дисфункция правой стороны сердца может быть замечена на эхокардиографии , что свидетельствует о серьезной обструкции легочной артерии и о том, что правый желудочек , насос низкого давления, не может выдерживать давление. Некоторые исследования (см. Ниже) предполагают, что это открытие может быть показанием для тромболизиса . Не каждому человеку с (подозреваемой) тромбоэмболией легочной артерии требуется эхокардиограмма, но повышение сердечных тропонинов или натрийуретического пептида головного мозга может указывать на перенапряжение сердца и требовать проведения эхокардиограммы и иметь важное значение для прогноза.

Специфический вид правого желудочка на эхокардиографии называется знаком Макконнелла . Это обнаружение акинезии свободной середины стенки, но нормальное движение верхушки. Этот феномен имеет 77% чувствительность и 94% специфичность для диагностики острой тромбоэмболии легочной артерии на фоне дисфункции правого желудочка.

Профилактика

Легочную эмболию можно предотвратить у людей с факторами риска. Пациенты, госпитализированные в больницу, могут получать профилактические лекарства, включая нефракционированный гепарин , низкомолекулярный гепарин (НМГ) или фондапаринукс , а также противотромбозные чулки, чтобы снизить риск ТГВ в ноге, который может сместиться и перейти в легкие.

После завершения антикоагулянтной терапии у пациентов с предшествующей ТЭЛА длительный прием аспирина полезен для предотвращения рецидива.

Уход

Антикоагулянтная терапия - это основа лечения. В срочном порядке могут потребоваться поддерживающие процедуры, такие как кислород или анальгезия . Люди часто попадают в больницу на ранних стадиях лечения и, как правило, остаются на стационарном лечении до тех пор, пока МНО не достигнет терапевтического уровня (если используется варфарин). Однако все чаще пациенты с низким риском лечатся дома, как это уже принято при лечении ТГВ. Доказательств в пользу одного подхода по сравнению с другим мало.

Антикоагулянтный

Антикоагулянтная терапия - это основа лечения. В течение многих лет краеугольным камнем были антагонисты витамина К (варфарин, реже аценокумарол или фенпрокумон ). Поскольку антагонисты витамина К не действуют немедленно, начальное лечение заключается в применении быстродействующих инъекционных антикоагулянтов: нефракционированного гепарина (НФГ), низкомолекулярного гепарина (НМГ) или фондапаринукс , в то время как пероральные антагонисты витамина К назначаются и титруются (обычно в рамках стационарного лечения). стационарное лечение) к международному нормализованному соотношению - тесту, определяющему дозу. Что касается инъекционного лечения, НМГ могут уменьшить кровотечение у людей с тромбоэмболией легочной артерии по сравнению с НФГ. Согласно тому же обзору, НМГ снижали частоту повторных тромботических осложнений и уменьшали размер тромба по сравнению с гепарином. Не было различий в общей смертности между участниками, получавшими НМГ, и участниками, получавшими нефракционированный гепарин. Антагонисты витамина К требуют частой корректировки дозы и контроля международного нормализованного отношения (МНО). При ПЭ обычно идеальным считается МНО от 2,0 до 3,0. Если при лечении варфарином возникает еще один эпизод ТЭЛА, окно МНО может быть увеличено, например, до 2,5–3,5 (если нет противопоказаний) или антикоагулянт может быть заменен другим антикоагулянтом, например, НМГ.

В последние годы было введено множество антикоагулянтов, которые по своим свойствам аналогичны варфарину, но не требуют титрования до МНО. Эти препараты, известные как пероральные антикоагулянты прямого действия , в настоящее время предпочтительнее антагонистов витамина К согласно американским профессиональным рекомендациям. Два из них ( ривароксабан и апиксабан ) не требуют начального лечения гепарином или фондапаринуксом, тогда как дабигатран и эдоксабан требуют . Кокрановский обзор показал, что нет никаких доказательств разницы между пероральными ИДС (дабигатран, ривароксабан, эдоксабан, апиксабан) и стандартными антикоагулянтами в профилактике рецидивов тромбоэмболии легочной артерии.

У больных раком, у которых развивается тромбоэмболия легочной артерии, курс лечения НМГ предпочтительнее варфарина или других пероральных антикоагулянтов. Точно так же беременных женщин лечат низкомолекулярным гепарином до родов, чтобы избежать известных тератогенных эффектов варфарина, особенно на ранних сроках беременности, но его можно использовать и во время грудного вскармливания.

Антикоагулянтная терапия обычно продолжается в течение 3–6 месяцев или «пожизненно», если в прошлом уже были ТГВ или ТЭЛА, или нет обычных преходящих факторов риска. У тех, у кого нет известной причины, которая может быть устранена, 2 года лечения могут быть лучше, чем 6 месяцев. Для людей с небольшими ПЭ (известными как субсегментарные ПЭ) эффекты антикоагуляции неизвестны, поскольку они не были должным образом изучены по состоянию на 2020 год.

Тромболизис

Показанием является массивная ПЭ, вызывающая гемодинамическую нестабильность (шок и / или низкое артериальное давление, определяемое как систолическое артериальное давление <90 мм рт. Ст. Или падение давления на 40 мм рт. для тромболизиса - ферментативное разрушение сгустка медикаментами. В этой ситуации это лучший доступный метод лечения без противопоказаний, поддерживаемый клиническими рекомендациями. Он также рекомендуется пациентам с остановкой сердца с известной ПЭ. Катетер-направленный тромболизис (CDT) - это новый метод, который оказался относительно безопасным и эффективным при массивной ПЭ. Это включает доступ к венозной системе путем помещения катетера в вену в паховой области и направления его по венам с помощью рентгеноскопии до тех пор, пока он не окажется рядом с PE в легочном круге кровообращения. Лекарство, разрушающее сгустки крови, выпускается через катетер, так что его максимальная концентрация находится непосредственно рядом с тромбоэмболом легочной артерии. CDT выполняется интервенционными радиологами или сосудистыми хирургами , а в медицинских центрах, предлагающих CDT, это может быть предложено в качестве лечения первой линии. Катетерный тромболизис с помощью ультразвука изучается.

Использование тромболизиса при немассивной ПЭ все еще обсуждается. Некоторые обнаружили, что лечение снижает риск смерти и увеличивает риск кровотечения, включая внутричерепное кровоизлияние . Другие не обнаружили снижения риска смерти.

Фильтр нижней полой вены

Используется фильтр нижней полой вены.

Есть две ситуации, когда фильтр нижней полой вены считается полезным, и это когда антикоагулянтная терапия противопоказана (например, вскоре после серьезной операции) или у человека есть тромбоэмбол легочной артерии, несмотря на то, что он принимает антикоагулянты. В этих случаях его можно имплантировать для предотвращения попадания новых или существующих ТГВ в легочную артерию и их сочетания с существующей закупоркой. Несмотря на теоретическое преимущество устройства в предотвращении тромбоэмболии легочной артерии, доказательств, подтверждающих его эффективность, недостаточно.

Фильтры нижней полой вены следует удалить, как только станет безопасным начало применения антикоагулянтов. Хотя современные фильтры предназначены для извлечения, некоторые из них могут быть недоступны из-за осложнений. Долговременный профиль безопасности, связанный с постоянным оставлением фильтра внутри тела, неизвестен.

Операция

Хирургическое лечение острой тромбоэмболии легочной артерии ( легочная тромбэктомия ) встречается редко, и от него в основном отказались из-за плохих отдаленных результатов. Однако в последнее время он пережил возрождение с пересмотром хирургической техники и, как считается, приносит пользу некоторым людям. Хроническая тромбоэмболия легочной артерии, приводящая к легочной гипертензии (известная как хроническая тромбоэмболическая гипертензия ), лечится хирургической процедурой, известной как легочная тромбоэндартерэктомия .

Эпидемиология

Ежегодно регистрируется около 10 миллионов случаев тромбоэмболии легочной артерии. В Соединенных Штатах тромбоэмболия легочной артерии является основной причиной не менее 10 000–12 000 смертей в год и одной из причин не менее 30–40 000 смертей в год. Истинная частота развития тромбоэмболий легочной артерии неизвестна, потому что они часто остаются невыявленными или незамеченными до вскрытия. С 1993 по 2012 год увеличилось количество госпитализаций в больницы из-за тромбоэмболии легочной артерии: с 23 случаев на 100 000 человек до 65 случаев на 100 000 человек. Несмотря на это увеличение, за тот же период времени произошло снижение смертности благодаря достигнутым медицинским достижениям.

Венозная тромбоэмболия (ВТЭ), распространенный фактор риска, гораздо чаще встречается у лиц старше 70 лет (в три раза выше, чем у лиц в возрасте от 45 до 69 лет). Вероятно, это связано с более низким уровнем активности среди пожилых людей, что приводит к более высоким показателям неподвижности и ожирения. ВТЭ имеет большой и постоянно растущий показатель летальности. Эта ставка составляет примерно 10% через 30 дней, 15% через три месяца и до 20% через год. Сама по себе легочная эмболия (когда она приводит к госпитализации) приводит к летальному исходу от 5 до 10%, поэтому ВТЭ может играть важную роль в серьезности эмболий.

Если посмотреть на все случаи, то частота смертельных случаев тромбоэмболии легочной артерии снизилась с 6% до 2% за последние 25 лет в Соединенных Штатах. В Европе в период с 2013 по 2015 год регистрировалось в среднем около 40 000 смертей в год с тромбоэмболией легочной артерии в качестве основной причины, что является консервативной оценкой из-за потенциальной заниженной диагностики.

Прогноз

Большой седловидный эмбол в легочной артерии (белые стрелки).

Менее 5-10% симптоматических ПЭ приводят к летальному исходу в течение первого часа после появления симптомов.

Для стратификации риска используется несколько маркеров, которые также являются независимыми предикторами неблагоприятных исходов. К ним относятся гипотензия, кардиогенный шок, обморок, признаки дисфункции правых отделов сердца и повышение сердечных ферментов. Некоторые изменения ЭКГ, включая S1Q3T3, также коррелируют с худшим краткосрочным прогнозом. Считается , что другие факторы, связанные с пациентом, такие как ХОБЛ и хроническая сердечная недостаточность, также играют роль в прогнозе.

Прогноз зависит от объема пораженного легкого и наличия других заболеваний; хроническая эмболизация легкого может привести к легочной гипертензии . После массивной ТЭЛА эмбол должен как-то рассосаться, чтобы пациент выжил. При тромботической ПЭ тромб может разрушаться в результате фибринолиза , или он может быть организован и реканализирован так, что через сгусток образуется новый канал. Наиболее быстро кровоток восстанавливается в первые 1-2 дня после ПЭ. После этого улучшение замедляется, и некоторые недостатки могут быть постоянными. Существуют разногласия по поводу того, нужно ли вообще лечение мелких субсегментарных ПЭ, и существуют некоторые свидетельства того, что пациенты с субсегментарными ПЭ могут хорошо себя чувствовать без лечения.

После прекращения антикоагуляции риск фатальной тромбоэмболии легочной артерии составляет 0,5% в год.

Смертность от нелеченных ПЭ составила 26%. Эта цифра взята из исследования, опубликованного в 1960 году Барритом и Джорданом, в котором сравнивали антикоагулянтную терапию с плацебо для лечения ПЭ. Барритт и Джордан провели свое исследование в Бристольском Королевском лазарете в 1957 году. Это единственное плацебо-контролируемое испытание, когда-либо проводившее изучение места антикоагулянтов в лечении ПЭ, результаты которого были настолько убедительными, что это испытание никогда не повторялось. это будет считаться неэтичным. Тем не менее, сообщаемый уровень смертности в 26% в группе плацебо, вероятно, является преувеличением, учитывая, что современные технологии могли обнаруживать только тяжелые ПЭ.

Прогнозирование смертности

С помощью инструментов оценки PESI и sPESI можно оценить смертность пациентов. Женевские правила прогнозирования и критерии Уэллса используются для расчета предтестовой вероятности пациентов для прогнозирования тромбоэмболии легочной артерии. Эти баллы являются инструментами, которые следует использовать для клинической оценки при выборе диагностического тестирования и типов терапии. Алгоритм PESI включает 11 обычно доступных клинических переменных. Он помещает испытуемых в один из пяти классов (I – V) с 30-дневной смертностью от 1,1% до 24,5%. Пациенты классов I и II относятся к группе низкого риска, а пациенты классов III – V - к группе высокого риска.

использованная литература

внешние ссылки

Классификация
Внешние ресурсы