Парадоксальный пульс - Pulsus paradoxus

Парадоксальный пульс
Синонимы Парадоксический пульс
LOINC 8452-5

Pulsus paradoxus , также парадоксальный пульс или парадоксального пульса , является аномально большое уменьшение ударного объема, систолического артериального давления и пульса волны амплитуды во время вдоха . Нормальное падение давления составляет менее 10 мм рт . Когда падение превышает 10 мм рт. Ст., Это называется парадоксальным пульсом. Парадоксальный пульс не связан с частотой пульса или частотой сердечных сокращений, и это не парадоксальное повышение систолического давления. Нормальным изменением артериального давления во время дыхания / дыхания является снижение артериального давления во время вдоха и повышение во время выдоха. Pulsus paradoxus является признаком , что свидетельствует о нескольких условий, в том числе тампонады сердца , хронической апноэ сна , крупу и обструктивной болезни легких (например , астма , ХОБЛ ).

Парадокс в pulsus paradoxus является то , что, на физическом обследовании , можно обнаружить биения на сердечной аускультации во время вдоха , который не может быть пальпируются в радиальном импульсе . Это происходит в результате резкого снижения артериального давления, что приводит к тому, что (радиальный) пульс не прощупывается, и может сопровождаться увеличением высоты яремного венозного давления ( симптом Куссмауля ). Как обычно при вдохе, частота сердечных сокращений немного увеличивается из-за снижения выброса левого желудочка.

Механизм

Во время вдоха отрицательное внутригрудное давление приводит к увеличению возврата в правую вену, заполняя правое предсердие больше, чем во время выдоха. Увеличенный объем крови расширяет правое предсердие, уменьшая податливость левого предсердия из-за их общей перегородки. Податливость нижней части левого предсердия снижает венозный возврат левого предсердия и, как следствие, вызывает снижение преднагрузки левого желудочка. Это приводит к уменьшению ударного объема левого желудочка и будет отмечаться как снижение систолического артериального давления при вдохе. Таким образом, парадоксальный пульс - это преувеличение или повышение падения систолического АД выше 10 мм рт. Ст. Во время вдоха.

Обычно во время вдоха систолическое артериальное давление снижается на ≤10 мм рт.ст., а частота сердечных сокращений немного увеличивается. Это связано с тем, что вдох снижает внутригрудное давление по сравнению с атмосферным давлением, что увеличивает кровоток (системный венозный возврат) в правое предсердие сердца за счет снижения давления на вены, особенно на полые вены. Однако снижение внутригрудного давления и растяжение легких во время вдоха также расширяет податливую легочную сосудистую сеть, так что кровь скапливается в легких и уменьшает возврат легочных вен в левое предсердие. Кроме того, повышенный системный венозный возврат в правую часть сердца расширяет правое сердце и напрямую нарушает наполнение левой части сердца, слегка выпячивая перегородку влево, уменьшая максимальный объем. Уменьшение наполнения левых отделов сердца приводит к уменьшению ударного объема, что проявляется в снижении систолического артериального давления, что приводит к учащению сердечного ритма из-за ингибирования рефлекса барорецепторов , который стимулирует отток симпатической нервной системы к сердцу.

В нормальных физиологических условиях большой градиент давления между правым и левым желудочками предотвращает резкое выпячивание перегородки в левый желудочек во время вдоха. Однако такое выпячивание действительно происходит во время тампонады сердца, когда давление во всех камерах сердца выравнивается. Когда правый желудочек получает больший объем, он толкает перегородку в левый желудочек, в свою очередь, уменьшая его объем. Эта дополнительная потеря объема левого желудочка, которая происходит только при выравнивании давлений (как при тампонаде), позволяет еще больше уменьшить объем, поэтому сердечный выброс снижается, что приводит к дальнейшему снижению АД. Однако в ситуациях, когда давление в левом желудочке остается выше, чем в перикардиальном мешке (чаще всего из-за сопутствующего заболевания с повышенным диастолическим давлением в левом желудочке), парадоксального пульса нет.

Хотя может иметь место один или оба этих механизма, третий может вносить дополнительный вклад. Большое отрицательное внутригрудное давление увеличивает давление через стенку левого желудочка (повышенное трансмуральное давление, эквивалентное [давлению внутри желудочка] - [давлению вне желудочка]). Этот градиент давления, противодействующий сокращению левого желудочка, вызывает увеличение постнагрузки . Это приводит к уменьшению ударного объема , что способствует снижению пульсового давления и увеличению частоты сердечных сокращений, как описано выше. Парадоксальный пульс возникает не только при тяжелой тампонаде сердца, но также при астме, обструктивном апноэ во сне и крупе. Механизм, по крайней мере, при тяжелой тампонаде, вероятно, очень похож на механизмы гипертрофических и рестриктивных кардиомиопатий (диастолическая дисфункция), когда уменьшение наполнения левого желудочка (ЛЖ) соответствует все более уменьшенному ударному объему. Другими словами, при этих кардиомиопатиях по мере уменьшения наполнения ЛЖ фракция выброса уменьшается напрямую, но нелинейно и с отрицательной вогнутостью (отрицательные первая и вторая производные). Точно так же при тампонаде степень диастолической дисфункции обратно пропорциональна конечному диастолическому объему ЛЖ. Таким образом, во время вдоха, поскольку наполнение ЛЖ меньше, чем во время выдоха, диастолическая дисфункция также пропорционально больше, поэтому систолическое давление падает> 10 мм рт. Этот механизм также вероятен при перикардите, когда диастолическая функция ограничена.

Измерение

Пульсовое давление ( ПД ) определяется количественно с помощью манжеты для измерения артериального давления и стетоскопа ( звуки Короткова ) путем измерения изменения систолического давления во время выдоха и вдоха.

Чтобы измерить парадоксальный пульс, наденьте манжету для измерения кровяного давления на руку пациента и очень медленно спустите воздух из манжеты, прислушиваясь к пульсации плеча. Обратите внимание на давление, которое вы впервые услышите при пульсации во время выдоха (которое будет самым высоким). Повторите процесс и запишите давление пульсаций, слышимых во время вдоха (которое будет самым низким).

Если разница в давлении между двумя показаниями составляет> 10 мм рт. Ст., Это можно классифицировать как парадоксальный пульс.

Причины

Парадоксальный пульс может быть вызван несколькими физиологическими механизмами. Анатомически их можно сгруппировать в:

  • сердечные причины ,
  • легочные причины и
  • нелегочные и внесердечные причины .

С физиологической точки зрения, PP вызывается:

  • снижение функционального резерва правых отделов сердца, например инфаркт миокарда и тампонада,
  • обструкция притока или оттока правого желудочка, например обструкция верхней полой вены и тромбоэмболия легочной артерии, и
  • снижение кровотока в левом отделе сердца из-за гиперинфляции легких (например, астма, ХОБЛ) и анафилактического шока.

Список причин

Сердечный:

Легочные:

Нелегочные и внесердечные:

Было показано, что PP позволяет прогнозировать тяжесть тампонады сердца. Парадоксальный пульс может не наблюдаться при тампонаде сердца, если также присутствует дефект межпредсердной перегородки или значительная аортальная регургитация .

Смотрите также

Рекомендации

Внешние ссылки