Молниеносная пурпура - Purpura fulminans

Молниеносная пурпура
Другие названия гангренозная пурпура
Специальность Гематология Отредактируйте это в Викиданных

Молниеносная пурпура - это острое, часто со смертельным исходом, тромботическое заболевание, которое проявляется в виде пятен крови, синяков и изменения цвета кожи в результате коагуляции в мелких кровеносных сосудах внутри кожи и быстро приводит к некрозу кожи и диссеминированному внутрисосудистому свертыванию .

Причины

Purpura fulminans вызывается дефектами антикоагулянтного пути протеина C. Выявление причины молниеносной пурпуры часто зависит от возраста пациента и обстоятельств обращения.

Врожденный дефицит протеина С

Врожденные (наследственные) дефекты активности протеина C являются аутосомно-доминантными и могут быть частичной или серьезной потерей функции. Были идентифицированы сотни естественных мутаций гена протеина C (PROC).

Приобретенный дефицит протеина С

Приобретенный дефицит протеина C вызывается либо истощением доступного протеина C в плазме, либо снижением синтеза протеина C (вызванным приемом антагонистов витамина K , тяжелой печеночной недостаточностью или осложнениями недоношенности).

Тяжелый острый сепсис

Молниеносная пурпура является представлением особенности тяжелого острого сепсиса, такими как менингококк , Пневмококк , группы А и B стрептококки , а также реже с гемофильным , стафилококком , или малярийный плазмодием (малярия) инфекциями, особенно у лиц с аспленией .

Сочетание сепсиса и частичного врожденного порока

В некоторых случаях сочетание сепсиса и частичного врожденного дефекта антикоагулянтного пути протеина С вызывает молниеносную пурпуру.

Неизвестный

В редких случаях молниеносная пурпура является аутоиммунным проявлением протеина С или протеина S после обычно доброкачественных инфекций, таких как ветряная оспа . Иногда причина молниеносной пурпуры неизвестна.

Патофизиология

Независимо от основной причины молниеносной пурпуры, механизм заболевания аналогичен дефициту концентрации протеина C или снижению активности протеина C, что способствует свертыванию крови ( тромбоз ).

В случаях тяжелого сепсиса наблюдается широко распространенная активация острого системного воспалительного ответа , включая активацию путей коагуляции и комплемента , а также эндотелиальную дисфункцию . Активированный протеин С помогает регулировать системную воспалительную реакцию. Во время сепсиса передача сигналов воспалительными цитокинами , интерлейкином-1 и фактором некроза опухоли опосредует измененную транскрипцию белка в системном воспалительном ответе, что приводит к снижению синтеза регуляторных белков антитромбина , белка С и белка S, с повышенным синтезом протромботических белков Фактор VIII , фактор фон Виллебранда и фибриноген . Активированный протеин C связывается с рецептором эндотелиального протеина C и впоследствии расщепляет рецептор-1, активированный протеазой эндотелиальных клеток, не только изменяя профили коагуляции, но и подавляя провоспалительные и проапоптотические медиаторы, повышая регуляцию противовоспалительных и антиапоптотических пути и стабилизация барьерных функций эндотелиальных клеток.

Активация системной коагуляции может привести к истощению циркулирующих факторов свертывания и тромбоцитов , что впоследствии приведет к кровотечению. При ранней молниеносной пурпуре прогрессирование поражения коррелирует с гистологическим проявлением закупорки мелких кровеносных сосудов кожи сгустками крови, вызывающими расширение капилляров и скопление эритроцитов. На более поздних стадиях поражения наблюдается необратимое ишемическое повреждение эндотелия с экстравазацией клеток крови в дерму и гангренозный некроз, иногда со вторичной инфекцией.

Истощение антикоагулянтных и противовоспалительных белков, в частности, протеина C и его кофактора, протеина S , также может способствовать образованию тромба , ингибировать фибринолиз и приводить к дальнейшей активации воспалительных путей.

Диагностика

Ранние очаги молниеносной пурпуры похожи на травматические кожные кровотечения или пурпурные высыпания, такие как иммунная тромбоцитопеническая пурпура или тромботическая тромбоцитопеническая пурпура; однако молниеносная пурпура быстро прогрессирует до некроза, тогда как другие пурпурные высыпания этого не делают. В большинстве случаев дифференциальный диагноз можно отличить от молниеносной пурпуры по другим клиническим и лабораторным данным.

Первоначальный вид поражений молниеносной пурпуры представляет собой хорошо разграниченные эритематозные поражения, которые быстро прогрессируют с образованием нерегулярных центральных участков сине-черного геморрагического некроза. Нарастающие участки некроза часто окружены тонкой каймой эритемы , переходящей на прилегающую непораженную кожу. Кровоизлияние в некротизированную кожу приводит к тому, что очаги молниеносной пурпуры становятся болезненными, темными и приподнятыми, иногда с образованием пузырьков или пузырей (булл).

Распространение очагов молниеносной пурпуры может отличаться в зависимости от основного патогенеза. Молниеносная пурпура при тяжелом сепсисе обычно развивается в дистальных отделах конечностей и прогрессирует в проксимальном направлении или проявляется в виде генерализованной или диффузной сыпи, поражающей всю поверхность тела. В случаях тяжелого наследственного дефицита протеина С молниеносная пурпура с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием проявляется в течение нескольких часов или дней после рождения.

Лабораторные исследования

Кардинальные особенности исследований пурпуры такие же, как и при диссеминированном внутрисосудистом свертывании: увеличенное время свертывания плазмы, тромбоцитопения , снижение концентрации фибриногена в плазме, увеличение количества продуктов распада фибрина в плазме и иногда микроангиопатический гемолиз.

Профилактика

Для людей с тяжелым врожденным дефицитом протеина C доступны заместительные препараты протеина C, которые показаны и одобрены для использования в США и Европе для профилактики молниеносной пурпуры. Замещение протеина C часто сочетается с антикоагулянтной терапией инъекционным низкомолекулярным гепарином или пероральным варфарином . Перед началом терапии варфарином можно ввести терапевтический гепарин в течение нескольких дней для предотвращения некроза варфарина и других прогрессирующих или рецидивирующих тромботических осложнений.

Осложнения профилактики

Количество свежезамороженной плазмы, необходимое для обращения вспять диссеминированного внутрисосудистого свертывания, связанного с молниеносной пурпурой, может привести к осложнениям в виде перегрузки жидкостью и смерти, особенно у новорожденных, таких как острое повреждение легких, связанное с переливанием крови . Контакт с несколькими донорами плазмы с течением времени увеличивает кумулятивный риск вирусной инфекции, связанной с переливанием крови, и аллергической реакции на донорские белки, обнаруженные в свежезамороженной плазме.

Аллергические реакции и образование аллоантител также являются потенциальными осложнениями, как и при любой заместительной протеиновой терапии.

Сопутствующая терапия варфарином у субъектов с врожденным дефицитом протеина C связана с повышенным риском варфаринового некроза кожи .

Уход

Фульминантная пурпура, ассоциированная с сепсисом на ранней стадии, может быть обратима при быстром терапевтическом вмешательстве. Лечение в основном заключается в устранении первопричины и степени нарушения свертываемости и поддерживающем лечении (антибиотики, увеличение объема, оксигенация тканей и т. Д.). Таким образом, лечение включает агрессивное ведение септического состояния.

Молниеносную пурпуру с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием необходимо срочно лечить свежезамороженной плазмой (10–20 мл / кг каждые 8–12 часов) и / или концентратом протеина С для замены прокоагулянтных и антикоагулянтных белков плазмы, которые были истощены диссеминированным внутрисосудистым кровотоком. процесс коагуляции.

Протеин C в плазме в стабильном состоянии имеет период полураспада от 6 до 10 часов, поэтому пациентов с тяжелым дефицитом протеина C и у пациентов с молниеносной пурпурой можно лечить в острой форме с помощью начального болюса концентрата протеина C 100 МЕ / кг с последующей по 50 МЕ / кг каждые 6 часов. Всего 1 МЕ / кг концентрата протеина C или 1 мл / кг свежезамороженной плазмы увеличит концентрацию протеина C в плазме на 1 МЕ / дл. В случаях сопутствующего патологического кровотечения могут потребоваться дополнительные переливания концентрата тромбоцитов (10–15 мл / кг) или криопреципитата (5 мл / кг).

Установленный некроз мягких тканей может потребовать хирургического удаления мертвой ткани, фасциотомии , ампутации или реконструктивной хирургии.

Прогноз

Образовавшиеся очаги молочной пурпуры часто прогрессируют в течение 24-48 часов до некроза полной толщины кожи или некроза мягких тканей. После того как очаги молниеносной пурпуры перерастут в некроз кожи на всю ее толщину, заживление занимает от 4 до 8 недель и оставляет большие рубцы.

Без лечения некротизированные мягкие ткани могут стать гангренозными, что приведет к потере конечностей. Молниеносная пурпура часто сопровождается микроваскулярным тромбозом и геморрагическим инфарктом в других тканях, таких как легкие , почки , центральная нервная система и надпочечники , что приводит к полиорганной недостаточности и вызывает первоначальную высокую смертность и длительную заболеваемость у выживших. Молниеносная пурпура также может привести к тяжелому венозному тромбозу крупных сосудов, если ее не лечить на ранних стадиях.

Молниеносная пурпура на фоне тяжелой инфекции проходит самостоятельно. В случаях дефицита гомозиготного протеина С эпизоды молниеносной пурпуры и других тромботических событий повторяются. Более того, выживаемость младенцев из-за поддерживающей заместительной терапии часто связана с умственной отсталостью и / или нарушением зрения. При постинфекционной молниеносной пурпуре новые поражения будут возникать при наличии нейтрализующих аутоантител (1-2 недели после появления).

Для реабилитации после молниеносной пурпуры обычно требуется многопрофильная бригада.

Эпидемиология

Молниеносная пурпура встречается редко и чаще всего встречается у младенцев и маленьких детей, но также может быть редким проявлением у взрослых, когда она связана с тяжелыми инфекциями. Например, у детей менингококковая септицемия в 10–20% случаев осложняется молниеносной пурпурой. Молниеносная пурпура, связанная с врожденным (наследственным) дефицитом протеина C, встречается у 1: 500 000–1 000 000 живорождений.

Исследовать

Из-за редкости молниеносной пурпуры и ее встречаемости в уязвимых группах пациентов, таких как дети, исследования этого состояния очень ограничены, а знания, основанные на доказательствах, недостаточны. В настоящее время существует только один клинический исследовательский проект, связанный с молниеносной пурпурой, http://www.sapfire-registry.org/ , который зарегистрирован на сайте ClinicalTrials.gov .

История

Молниеносная пурпура была впервые описана Гуэльо в 1884 году.

Рекомендации

Внешние ссылки

Классификация