Выпадение прямой кишки - Rectal prolapse

Из Википедии, свободной энциклопедии
Выпадение прямой кишки
Другие названия Полный выпадение прямой кишки, наружное выпадение прямой кишки
Выпадение прямой кишки на всю толщину и пролапс слизистой оболочки..jpg
. полная толщина внешнего выпадения прямой кишки, и Б . выпадение слизистой оболочки . Обратите внимание на окружное расположение складок при пролапсе на всю толщину по сравнению с радиальными складками при пролапсе слизистой оболочки.
Специальность Общая хирургия

Выпадение прямой кишки - это выпадение стенок прямой кишки до такой степени, что они выступают за задний проход и видны за пределами тела. Однако большинство исследователей сходятся во мнении, что существует от 3 до 5 различных типов выпадения прямой кишки, в зависимости от того, виден ли выпадший участок снаружи, и задействована ли полная или только частичная толщина стенки прямой кишки.

Выпадение прямой кишки может протекать без каких-либо симптомов, но в зависимости от характера выпадения могут быть слизистые выделения (слизь, идущая из заднего прохода), ректальное кровотечение , степень недержания кала и симптомы затрудненной дефекации .

Выпадение прямой кишки обычно чаще встречается у пожилых женщин, хотя может возникнуть в любом возрасте и у любого пола. Это очень редко опасно для жизни, но симптомы могут быть изнурительными, если их не лечить. Большинство случаев внешнего пролапса можно успешно лечить, часто с помощью хирургической процедуры. Внутреннее выпадение обычно сложнее лечить, и хирургическое вмешательство может не подходить для многих пациентов.

Классификация

. Внутренняя инвагинация прямой кишки. B . Наружный (полный) выпадение прямой кишки

Различные виды выпадения прямой кишки могут быть трудными для понимания, поскольку используются разные определения, и некоторые распознают одни подтипы, а другие нет. По сути, выпадение прямой кишки может быть

  • полная толщина (полная), при выпадении всех слоев стенки прямой кишки или только слизистая оболочка (частичное)
  • внешние, если они выступают из ануса и видны снаружи, или внутренние, если они не видны
  • по окружности , если выпадает вся окружность стенки прямой кишки, или сегментарная, если выпадает только часть окружности стенки прямой кишки
  • присутствует в состоянии покоя или возникает при напряжении.

Наружное (полное) выпадение прямой кишки (прохождение прямой кишки, выпадение прямой кишки на всю толщину, наружное выпадение прямой кишки) представляет собой полную периферическую инвагинацию стенки прямой кишки, которая выступает из ануса и видна снаружи.

Внутренняя инвагинация прямой кишки (скрытое выпадение прямой кишки, внутренняя прокиденция) может быть определена как воронкообразное вздутие верхней стенки прямой кишки (или нижней сигмовидной кишки ), которое может возникнуть во время дефекации . Это складывание, возможно, лучше всего представить как складывание носка наизнанку, создавая «трубку внутри трубки». Другое определение - «там, где прямая кишка схлопывается, но не выходит из ануса». Многие источники различают внутреннюю инвагинацию прямой кишки и выпадение слизистой оболочки, подразумевая, что первое представляет собой выпадение стенки прямой кишки на полную толщину. Тем не менее, в публикации Американского общества хирургов толстой и прямой кишки говорится, что внутренняя инвагинация прямой кишки вовлекает слизистые и подслизистые слои, отделяющиеся от нижележащих прикреплений слоя мышечной слизистой оболочки , в результате чего отделенная часть слизистой оболочки прямой кишки «скользит» вниз. Это может означать, что авторы используют термины «внутреннее выпадение прямой кишки» и «выпадение внутренней слизистой оболочки» для описания одних и тех же явлений.

Выпадение слизистой оболочки (частичное выпадение слизистой оболочки прямой кишки) относится к пролапсу ослабления прикрепления подслизистой оболочки к собственной мышечной оболочке дистального слоя прямой кишки и слизистой оболочки прямой кишки. Большинство источников определяют выпадение слизистой оболочки как внешнее сегментарное выпадение, которое легко спутать с выпадением (3-й или 4-й степени) геморроя (геморроя). Однако некоторые описывают как выпадение внутренней слизистой оболочки (см. Ниже), так и периферическое выпадение слизистой оболочки. Другие не считают выпадение слизистой оболочки истинной формой выпадения прямой кишки.

Выпадение внутренней слизистой оболочки (выпадение внутренней слизистой оболочки прямой кишки, RIMP) относится к выпадению слизистого слоя стенки прямой кишки, который не выступает наружу. Существует некоторое противоречие вокруг этого состояния относительно его связи с геморроидальной болезнью или того, является ли это отдельной сущностью. Также используется термин «геморроидальный пролапс слизистой оболочки».

Синдром солитарной язвы прямой кишки (SRUS, солитарная язва прямой кишки, SRU) возникает при внутренней инвагинации прямой кишки и является частью спектра состояний выпадения прямой кишки. Он описывает изъязвление слизистой оболочки прямой кишки, вызванное повторяющимся фрикционным повреждением, когда внутренняя инвагинация проталкивается в анальный канал во время натуживания. SRUS можно рассматривать как следствие внутренней инвагинации, которая проявляется в 94% случаев.

Некоторые признают синдром пролапса слизистой оболочки (MPS). Он включает синдром солитарной язвы прямой кишки, выпадение прямой кишки, глубокий кистозный проктит и воспалительные полипы. Классифицируется как хроническое доброкачественное воспалительное заболевание.

Выпадение прямой кишки и внутренняя инвагинация прямой кишки классифицируются в зависимости от размера выпавшего участка прямой кишки, функции ректальной подвижности от крестца и вздутия прямой кишки. Эта классификация также учитывает расслабление сфинктера:

  • I степень: нерелаксация механизма сфинктера ( анизм )
  • II степень: легкая инвагинация.
  • III степень: умеренная инвагинация.
  • IV степень: тяжелая инвагинация
  • V степень: выпадение прямой кишки

Выпадение внутренней слизистой оболочки прямой кишки классифицировалось в соответствии с уровнем опускания инвагинации, который позволял прогнозировать тяжесть симптомов:

  • пролапс первой степени определяется ниже аноректального кольца при натуживании
  • вторая степень, когда она достигла зубчатой ​​линии
  • третья степень, когда она достигла анальной границы
A. Нормальная анатомия: (r) прямая кишка, (a) анальный канал
B. Ректо-ректальная инвагинация
C. Ректо-анальная инвагинация

Наиболее широко используется классификация внутреннего выпадения прямой кишки по высоте стенки прямой кишки / сигмовидной кишки, от которой они берут начало, и по тому, остается ли инвагинация внутри прямой кишки или распространяется в анальный канал . Высота инвагинации анального канала обычно оценивается с помощью дефекографии .

Ректо-ректальная (высокая) инвагинация (интраректальная инвагинация) - это место, где инвагинация начинается в прямой кишке, не выходит в анальный канал, но остается в прямой кишке. (т.е. инвагинация берет начало в прямой кишке и не распространяется в анальный канал. Инвагинация включает просвет прямой кишки только дистальнее инвагинации). Обычно это инвагинация, которая возникает в верхней части прямой кишки или нижней сигмовидной кишке .

Ректоанальная (низкая) инвагинация (интра-анальная инвагинация) - это место, где инвагинация начинается в прямой кишке и выходит в анальный канал (т. Е. Инвагинация берет начало в прямой кишке, а инвагинация включает часть анального канала)

Была описана анатомо-функциональная классификация внутренней инвагинации прямой кишки с аргументом, что другие факторы, помимо высоты инвагинации над анальным каналом, по-видимому, важны для прогнозирования симптомов. Параметрами этой классификации являются анатомическое происхождение, диаметр непроходимой кишки, ассоциированная ректальная гипочувствительность и ассоциированная задержка толстокишечного транзита:

  • Тип 1: внутренняя прямокишечно-ректальная инвагинация
    • Тип 1 Вт с широким просветом
    • Тип 1N суженный просвет
  • Тип 2: внутренняя прямокишечно-анальная инвагинация
    • Тип 2 Вт с широким просветом
    • Тип 2N суженный просвет
    • Тип 2M Суженный внутренний просвет с ассоциированной ректальной гипочувствительностью или ранним мегаректумом
  • Тип 3: внутренняя-наружная прямокишечно-анальная инвагинация

Диагностика

История

Пациенты могут иметь сопутствующие гинекологические состояния, которые могут потребовать многопрофильного лечения. Запор в анамнезе важен, потому что некоторые операции могут усугубить запор. Недержание кала также может повлиять на выбор лечения.

Физическое обследование

Выпадение прямой кишки можно легко спутать с выпадением геморроя. Выпадение слизистой оболочки также отличается от выпадения геморроя (3-й или 4-й степени), при котором наблюдается сегментарное выпадение геморроидальных тканей в положениях 3,7 и 11'O часов. Выпадение слизистой оболочки можно отличить от наружного выпадения прямой кишки на всю толщину (полное выпадение прямой кишки) по ориентации складок (борозд) в выпавшем участке. При выпадении прямой кишки на всю толщину эти складки проходят по окружности. При выпадении слизистой эти складки расположены радиально. Складки при выпадении слизистой оболочки обычно связаны с внутренним геморроем. Кроме того, при выпадении прямой кишки имеется борозда между выпавшим кишечником и анальным краем, тогда как при геморроидальной болезни борозда отсутствует. Выпадение геморроя в узком месте очень болезненно, тогда как если выпадение прямой кишки не задушено, оно вызывает небольшую боль и его легко уменьшить.

Выпадение может быть очевидным, или для его возникновения может потребоваться напряжение и приседание. Анус обычно рыхлый (рыхлый, открытый) с пониженным давлением покоя и сжатия. Иногда необходимо наблюдать за пациентом, когда он напрягается в унитазе, чтобы увидеть, как происходит выпадение (промежность можно увидеть в зеркало или поместив эндоскоп в унитаз). Для снятия напряжения может потребоваться фосфатная клизма.

Кожа перианальной области может мацерироваться (размягчение и отбеливание кожи, которая постоянно остается влажной) и проявлять раздражение .

Проктоскопия / ректороманоскопия / колоноскопия

Они могут выявить застой и отек (припухлость) дистальной слизистой оболочки прямой кишки, а в 10-15% случаев может быть солитарная язва прямой кишки на передней стенке прямой кишки. Локализованное воспаление или изъязвление можно провести биопсией, что может привести к диагнозу SRUS или глубокого кистозного колита. В редких случаях новообразование (опухоль) может образовываться на переднем крае инвагинации. Кроме того, пациенты часто являются пожилыми людьми и, следовательно, имеют повышенную заболеваемость раком прямой кишки . У взрослых перед хирургическим вмешательством обычно проводится полноразмерная колоноскопия. Эти исследования могут использоваться с контрастными веществами ( бариевая клизма ), которые могут показать связанные с ними аномалии слизистой оболочки.

Видеодефекография

Это исследование используется для диагностики внутренней инвагинации или демонстрации подозрения на внешнее выпадение, которое не могло быть произведено во время обследования. Обычно в этом нет необходимости при очевидном наружном выпадении прямой кишки. Дефекография может выявить связанные состояния, такие как цистоцеле , выпадение свода влагалища или энтероцеле .

Исследования транзита толстой кишки

Исследования транзита через толстую кишку могут использоваться для исключения инерции толстой кишки, если в анамнезе имеется тяжелый запор. Пациентам с пролапсом континента и запором с медленным транзитом, годным для хирургического вмешательства, может быть полезна субтотальная колэктомия с ректопексией.

Аноректальная манометрия

Это исследование объективно документирует функциональное состояние сфинктеров. Однако некоторые оспаривают клиническое значение результатов. Его можно использовать для оценки дисэнергии тазового дна ( анизм является противопоказанием для определенных операций, например STARR), и этим пациентам может быть полезна послеоперационная терапия биологической обратной связью . Обычно обнаруживается снижение давления сдавливания и покоя, которое может предшествовать развитию пролапса. Тонус покоя обычно сохраняется у пациентов с выпадением слизистой оболочки. У пациентов с пониженным давлением в состоянии покоя пластика леватор может сочетаться с лечением пролапса для дальнейшего улучшения удержания мочи.

Анальная электромиография / Тестирование полового нерва

Может использоваться для оценки недержания мочи, но существуют разногласия относительно значимости результатов, так как они редко требуют изменения хирургического плана. На электромиограмме может быть денервация поперечно-полосатой мускулатуры. Увеличение периодов нервной проводимости (повреждение нервов), это может иметь значение для прогнозирования послеоперационного недержания мочи.

Полный выпадение прямой кишки

Серьезный пример полного (внешнего) выпадения прямой кишки. Обратите внимание на расположение складок слизистой оболочки по окружности.

Выпадение прямой кишки - это «опускание» прямой кишки так, что она видна снаружи. Через анальные сфинктеры появляется покрасневший, похожий на хоботок объект. Пациентов это состояние смущает. Симптомы могут быть изнурительными в социальном отношении без лечения, но это редко опасно для жизни.

Истинная частота выпадения прямой кишки неизвестна, но считается редкостью. Поскольку большинство больных - пожилые люди, о заболевании обычно не сообщают. Это может произойти в любом возрасте, даже у детей, но пик наступает в четвертом и седьмом десятилетии. У женщин старше 50 лет вероятность развития выпадения прямой кишки в шесть раз выше, чем у мужчин. Это редко встречается у мужчин старше 45 и у женщин младше 20 лет. Когда мужчины поражены, они, как правило, молоды и сообщают о значительных симптомах функции кишечника, особенно о затрудненной дефекации , или имеют предрасполагающее заболевание (например, врожденную атрезию заднего прохода ). Заболеванием подвержены дети, как правило, в возрасте до 3 лет.

35% женщин с выпадением прямой кишки никогда не имели детей, что позволяет предположить, что беременность и роды не являются существенными факторами. Анатомические различия, такие как более широкий выход таза у женщин, могут объяснить асимметрию гендерного распределения.

Сопутствующие состояния, особенно у более молодых пациентов, включают аутизм, синдромы задержки развития и психические состояния, требующие приема нескольких лекарств.

Признаки и симптомы

Признаки и симптомы включают:

Первоначально образование может выходить через анальный канал только во время дефекации и натуживания, а затем самопроизвольно возвращаться. Позже, возможно, придется отодвинуть образование после дефекации. Это может прогрессировать до хронического выпадения и тяжелого состояния, определяемого как спонтанное выпадение, которое трудно удержать внутри, и происходит при ходьбе, длительном стоянии, кашле или чихании ( маневры Вальсальвы ). Хронически выпадавшая ткань прямой кишки может претерпевать патологические изменения, такие как утолщение, изъязвление и кровотечение.

Если пролапс застревает за пределами анального сфинктера, он может быть задушен и возникает риск перфорации. Это может потребовать срочной хирургической операции, если пролапс нельзя уменьшить вручную. Нанесение сахарного песка на открытую ткань прямой кишки может уменьшить отек (припухлость) и облегчить его.

Причина

Микрофотография, показывающая стенку прямой кишки с изменениями, наблюдаемыми при выпадении прямой кишки. Наблюдается заметное увеличение фиброзной ткани в подслизистой оболочке и фиброзной ткани +/- гиперплазия гладких мышц в собственной пластинке . H&E пятно

Точная причина неизвестна и вызывает много споров. В 1912 году Московиц предположил, что выпадение прямой кишки представляет собой скользящую грыжу через фасциальный дефект таза .

Эта теория была основана на наблюдении, что пациенты с выпадением прямой кишки имеют подвижное и неподдерживаемое тазовое дно, и можно увидеть грыжевой мешок брюшины из мешка Дугласа и стенки прямой кишки. Помимо выпадения прямой кишки, иногда можно увидеть и другие соседние структуры. Хотя мешок грыжи Дугласа , берущий свое начало в тупике Дугласа, может выступать из заднего прохода (через переднюю стенку прямой кишки), это отличается от выпадения прямой кишки.

Вскоре после изобретения дефекографии в 1968 году Броден и Снельман использовали кинедефекографию, чтобы показать, что выпадение прямой кишки начинается с периферической инвагинации прямой кишки, которая со временем медленно увеличивается. Передний край инвагинации может располагаться на расстоянии 6–8 см или 15–18 см от анального края . Это доказало более старую теорию 18-го века Джона Хантера и Альбрехта фон Галлера о том, что это состояние, по сути, представляет собой инвагинацию прямой кишки на полную толщину, начинающуюся примерно на 3 дюйма выше зубчатой ​​линии и выступающую наружу.

Поскольку большинство пациентов с выпадением прямой кишки имеют длительную историю запоров, считается, что длительное, чрезмерное и повторяющееся напряжение во время дефекации может предрасполагать к выпадению прямой кишки. Поскольку выпадение прямой кишки само по себе вызывает функциональную обструкцию, небольшое выпадение может привести к большему напряжению, что приведет к увеличению повреждения анатомии. Это чрезмерное напряжение может быть связано с предрасполагающей дисфункцией тазового дна (например, затрудненная дефекация ) и анатомическими факторами:

  • Аномально низкое опускание брюшины, покрывающей переднюю стенку прямой кишки
  • плохая задняя фиксация прямой кишки, приводящая к потере задней фиксации прямой кишки к крестцовому изгибу
  • потеря нормального горизонтального положения прямой кишки с удлинением (избыточный ректосигмоид) и смещением вниз сигмовидной и прямой кишки
  • длинная брыжейка прямой кишки
  • глубокий тупик
  • леватор диастаз
  • болезненный, слабый анальный сфинктер

Некоторые авторы задаются вопросом, являются ли эти отклонения причиной пролапса или вторичными. К другим предрасполагающим факторам / связанным состояниям относятся:

  • беременность (хотя 35% женщин, у которых развивается выпадение прямой кишки, являются нерожавшими ) (никогда не рожали)
  • предыдущая операция (30-50% женщин с этим заболеванием ранее перенесли гинекологические операции)
  • тазовые невропатии и неврологические заболевания
  • высокие нагрузки на гельминты желудочно-кишечного тракта (например, власоглав )
  • ХОБЛ
  • муковисцидоз

Связь с выпадением матки (10-25%) и цистоцеле (35%) может свидетельствовать о наличии некоторой основной аномалии тазового дна, которая влияет на несколько органов малого таза. Проксимальная двусторонняя половая нейропатия была продемонстрирована у пациентов с выпадением прямой кишки с недержанием кала. Было показано, что это открытие отсутствует у здоровых людей и может быть причиной связанной с денервацией атрофии наружного анального сфинктера. Некоторые авторы предполагают, что повреждение полового нерва является причиной ослабления тазового дна и анального сфинктера и может быть основной причиной целого ряда заболеваний тазового дна.

Функция сфинктера при выпадении прямой кишки почти всегда снижена. Это может быть результатом прямого повреждения сфинктера из-за хронического растяжения выпадающей прямой кишки. Альтернативно, инвагинация прямой кишки может привести к хронической стимуляции ректоанального тормозного рефлекса (RAIR - сокращение наружного анального сфинктера в ответ на стул в прямой кишке). Показано, что RAIR отсутствует или притупляется. Давление на сжатие (максимальное произвольное сокращение) может измениться так же, как и на тон покоя. Скорее всего, это повреждение наружного анального сфинктера вследствие денервации.

Предполагаемый механизм недержания кала при выпадении прямой кишки связан с хроническим растяжением и травмой анальных сфинктеров и наличием прямого канала (инвагинации), соединяющего прямую кишку с внешней средой, который не защищен сфинктерами.

Предполагаемый механизм затрудненной дефекации заключается в нарушении способности прямой кишки и анального канала сокращаться и полностью выводить содержимое прямой кишки. Сама инвагинация может механически блокировать просвет прямой кишки , создавая закупорку, которая усугубляет растяжение, анизм и нарушение моторики толстой кишки.

Некоторые считают, что внутренняя инвагинация прямой кишки представляет собой начальную форму прогрессирующего спектра заболеваний, крайним из которых является наружное выпадение прямой кишки. Промежуточными стадиями будут постепенно увеличиваться размеры инвагинации. Однако внутренняя инвагинация редко прогрессирует до наружного выпадения прямой кишки. Факторы, которые приводят к прогрессированию пациента от внутренней инвагинации до полного пролапса прямой кишки, остаются неизвестными. Исследования дефекографии показали, что степень внутренней инвагинации присутствует у 40% бессимптомных субъектов, что повышает вероятность того, что у некоторых она представляет собой нормальный вариант и может предрасполагать пациентов к развитию симптомов или усугублять другие проблемы.

Уход

Консервативный

Считается, что операция - единственный способ потенциально вылечить полное выпадение прямой кишки. Для людей с медицинскими проблемами, которые делают их непригодными для операции, и для тех, у кого минимальные симптомы, консервативные меры могут быть полезны. Корректировка диеты, в том числе увеличение количества пищевых волокон, может способствовать уменьшению запоров и, таким образом, уменьшению напряжения. Средство, формирующее объем (например, псиллиум ) или размягчитель стула, также может уменьшить запор.

Хирургический

Часто требуется хирургическое вмешательство, чтобы предотвратить дальнейшее повреждение анальных сфинктеров. Цели хирургического вмешательства - восстановить нормальную анатомию и свести к минимуму симптомы. Не существует согласованного на глобальном уровне консенсуса относительно того, какие процедуры более эффективны, и было описано более 50 различных операций.

Хирургические доступы при выпадении прямой кишки могут быть перинеальными или абдоминальными. Перинеальный доступ (или транс-перинеальный) относится к хирургическому доступу к прямой кишке и сигмовидной кишке через разрез вокруг заднего прохода и промежности (область между гениталиями и анусом). Абдоминальный доступ (трансабдоминальный доступ ) заключается в том, что хирург разрезает брюшную полость и получает хирургический доступ к полости таза . Процедуры при выпадении прямой кишки могут включать фиксацию кишечника (ректопексию), резекцию (удаление части) или и то, и другое. Также описаны трансанальные (эндо-анальные) процедуры, при которых доступ к внутренней прямой кишке осуществляется через сам задний проход.

Абдоминальные процедуры

Абдоминальный доступ сопряжен с небольшим риском импотенции у мужчин (например, 1-2% при ректопексии брюшной полости). Абдоминальные операции могут быть открытыми или лапароскопическими (хирургия замочной скважины).

Лапароскопические процедуры Время восстановления после лапароскопической операции короче и менее болезненно, чем после традиционной абдоминальной операции. Вместо того, чтобы открывать полость таза широким разрезом (лапаротомия), лапароскоп (тонкая трубка с подсветкой) и хирургические инструменты вводятся в полость таза через небольшие разрезы. Ректопексия и передняя резекция были выполнены лапароскопически с хорошими результатами.

Перинеальные процедуры

Перинеальный доступ обычно приводит к уменьшению послеоперационной боли и осложнений, а также к сокращению продолжительности пребывания в больнице. Эти процедуры обычно имеют более высокую частоту рецидивов и худшие функциональные результаты. Процедуры на промежности включают ректосигмоидэктомию промежности и пластику Делорма. Пожилых людей или других пациентов с высоким медицинским риском обычно лечат перинеальными процедурами, поскольку они могут выполняться под регионарной анестезией или даже под местной анестезией с внутривенной седацией , что позволяет избежать рисков, связанных с общим наркозом . В качестве альтернативы могут быть выбраны процедуры промежности для снижения риска повреждения нервов, например, у молодых пациентов мужского пола, у которых сексуальная дисфункция может быть серьезной проблемой.

Промежуточная ректосигмоидэктомия

Целью промежностной ректосигмоидэктомии является резекция или удаление избыточной кишки. Делается это через промежность. Нижняя часть прямой кишки прикрепляется к крестцу посредством фиброза, чтобы предотвратить выпадение в будущем. Надрезают всю толщину стенки прямой кишки на уровне чуть выше зубчатой ​​линии. Избыточная стенка прямой кишки и сигмовидной кишки удаляется, и новый край толстой кишки повторно соединяется (анастомозируется) с анальным каналом с помощью швов или скоб. Эту процедуру можно комбинировать с пластикой леватор, чтобы подтянуть мышцы таза. Комбинированная проктосигмоидэктомия промежности с передней пластикой леватора также называется процедурой Альтемейера. Леваторпластика проводится для коррекции диастаза леватора, который обычно связан с выпадением прямой кишки. Промежуточная ректосигмоидэктомия была впервые предложена Микуличем в 1899 году и долгие годы оставалась предпочтительным методом лечения в Европе. Его популяризировал Альтемайер. Процедура проста, безопасна и эффективна. Леваторпластика удержания может способствовать восстановлению удержания мочи (2/3 пациентов). Осложнения возникают менее чем в 10% случаев и включают тазовое кровотечение, тазовый абсцесс и расхождение анастомоза (расщепление швов внутри), кровотечение или утечку при расхождении. Смертность низкая. Частота рецидивов выше, чем при абдоминальной пластике, 16-30%, но более поздние исследования показывают более низкую частоту рецидивов. Дополнительная леваторпластика может снизить частоту рецидивов до 7%.

Делорм Процедура

Это модификация перинеальной ректосигмоидэктомии, отличающаяся тем, что из выпавшего сегмента иссекают только слизистую и подслизистую, а не на всю толщину. Выпадение обнажается, если его еще нет, и слизистые и подслизистые слои отделяются от лишней длины кишечника. Оставшийся мышечный слой складывается (складывается) и помещается в качестве опоры над тазовым дном. Затем края слизистой оболочки снова сшивают. «Проктэктомия слизистой оболочки» впервые обсуждалась Делорм в 1900 году, сейчас она снова становится все более популярной, поскольку имеет низкую заболеваемость и позволяет избежать разреза брюшной полости, одновременно эффективно устраняя пролапс. Процедура идеально подходит для пациентов с пролапсом на всю толщину, ограниченным частичной окружностью (например, передней стенкой) или менее обширным пролапсом (в этой ситуации может быть затруднена перинеальная ректосигмоидэктомия). Недержание кала улучшается после операции (40–75% пациентов). После операции среднее давление покоя и сжатия увеличилось. Запор проходит в 50% случаев, но часто возникают позывы и тенезмы. Осложнения, в том числе инфекция, задержка мочи, кровотечение, расхождение анастомоза (раскрытие сшитых краев внутрь), стриктура (сужение просвета кишки), диарея и закупорка каловых масс возникают в 6-32% случаев. Летальность наступает в 0–2,5% случаев. Частота рецидивов выше, чем при абдоминальном доступе (7–26% случаев).

Анальное окружение (процедура Тирша)

Эта процедура может проводиться под местной анестезией . После уменьшения пролапса вокруг ануса накладывается подкожный шов (шов под кожей) или другой материал, который затем натягивается для предотвращения дальнейшего выпадения. Размещение серебряной проволоки вокруг ануса, впервые описанное Тиршем в 1891 году. Используемые материалы включают нейлон, шелк, силастиковые стержни, силикон, сетку Marlex, сетку Mersilene, фасцию, сухожилие и дакрон. Эта операция не исправляет выпадение как таковое, она просто дополняет анальный сфинктер, сужая анальный канал с целью предотвращения выхода выпадения наружу, то есть он остается в прямой кишке. Эта цель достигается в 54–100% случаев. Осложнения включают разрыв окружающего материала, закупорку фекалий, сепсис и эрозию кожи или анального канала. Частота рецидивов выше, чем при других процедурах промежности. Эта процедура чаще всего используется для людей, которые имеют тяжелое состояние или имеют высокий риск побочных эффектов от общей анестезии, и которые могут не переносить другие процедуры промежности.

Внутренняя инвагинация прямой кишки

Внутренняя инвагинация прямой кишки ( инвагинация прямой кишки, внутренняя инвагинация, внутреннее выпадение прямой кишки, скрытое выпадение прямой кишки, внутренняя прокиденция прямой кишки и инвагинация прямой кишки) - это заболевание, определяемое как воронкообразное вздутие стенки прямой кишки, которое может возникнуть во время дефекации .

Это явление было впервые описано в конце 1960-х годов, когда дефекография была впервые разработана и получила широкое распространение. Степень внутренней инвагинации была продемонстрирована у 40% бессимптомных субъектов, что повышает вероятность того, что у некоторых она представляет собой нормальный вариант и может предрасполагать пациентов к развитию симптомов или усугублять другие проблемы.

Симптомы

Внутренняя инвагинация может протекать бессимптомно , но к общим симптомам относятся:

Инвагинация прямой кишки и прямой кишки может протекать бессимптомно , за исключением легкой затрудненной дефекации. «прерывистая дефекация» по утрам, по мнению некоторых, является характерной.

Ректо-анальная инвагинация обычно вызывает более серьезные симптомы натуживания, неполного опорожнения, потребности в удалении стула пальцами, необходимости опоры для промежности во время дефекации, позывов к мочеиспусканию , частого или прерывистого недержания кала .

Было замечено, что инвагинации толщиной ≥3 мм и те, которые, по-видимому, вызывают препятствие для ректального опорожнения, могут давать клинические симптомы.

Причина

Существует две точки зрения относительно природы внутренней инвагинации, а именно: является ли это первичным явлением или вторичным по отношению (следствием) другого состояния.

Некоторые считают, что он представляет собой начальную форму прогрессирующего спектра заболеваний, крайним из которых является наружное выпадение прямой кишки. Промежуточными стадиями будут постепенно увеличиваться размеры инвагинации. Складывающийся участок прямой кишки может вызвать повторную травму слизистой оболочки и вызвать синдром солитарной язвы прямой кишки . Однако внутренняя инвагинация редко прогрессирует до наружного выпадения прямой кишки.

Другие утверждают, что у большинства пациентов инвагинация прямой кишки, по-видимому, является следствием затрудненной дефекации, а не причиной, возможно, связанной с чрезмерным напряжением у пациентов с затрудненной дефекацией. Пациенты с другими причинами затрудненной дефекации ( обструкцией выходного отверстия ), такими как анизмус, также имеют более высокую частоту внутренней инвагинации. Энтероцеле сосуществуют у 11% пациентов с внутренней инвагинацией. Симптомы внутренней инвагинации частично совпадают с симптомами ректоцеле , на самом деле эти два состояния могут возникать вместе.

Было показано, что у пациентов с синдромом солитарной язвы прямой кишки в сочетании с внутренней инвагинацией (как у 94% пациентов с SRUS) биомеханика стенки прямой кишки была изменена по сравнению с пациентами с одной только внутренней инвагинацией. Предполагаемый механизм затрудненной дефекации - выдвижение инвагинации, закупоривание просвета прямой кишки во время попытки дефекации. В одном исследовании были проанализированы образцы резецированной стенки прямой кишки у пациентов с затрудненной дефекацией, связанной с инвагинацией прямой кишки, перенесших трансанальную резекцию прямой кишки с помощью скоб . Они сообщили о нарушениях кишечной нервной системы и рецепторов эстрогена . Одно исследование пришло к выводу, что инвагинация передней стенки прямой кишки имеет ту же причину, что и ректоцеле , а именно недостаточную поддержку ректовагинальных связок.

Сопутствующие заболевания и осложнения

Следующие состояния чаще встречаются у пациентов с внутренней инвагинацией прямой кишки, чем в общей популяции:

Диагностика

В отличие от наружного выпадения прямой кишки, внутренняя инвагинация прямой кишки не видна снаружи, но ее все же можно диагностировать с помощью пальцевого ректального исследования , пока пациент напрягается, как если бы он испражнялся. Визуализация, такая как проктограмма дефекации или динамическая МРТ-дефекография, может продемонстрировать аномальное складывание стенки прямой кишки. Некоторые выступают за использование аноректального физиологического тестирования ( аноректальная манометрия ).

Уход

Нехирургические меры по лечению внутренней инвагинации включают переобучение тазового дна, использование наполнителей (например, псиллиума ), суппозиториев или клизм для снятия запора и напряжения. Если есть недержание мочи ( утечка кала или более тяжелая ФИ) или парадоксальное сокращение тазового дна ( анизм ), то показано повторное обучение биологической обратной связи. Некоторые исследователи советуют лечить внутреннюю инвагинацию консервативно, по сравнению с наружным выпадением прямой кишки, которое обычно требует хирургического вмешательства.

Как и в случае наружного выпадения прямой кишки, описано множество различных хирургических вмешательств. Как правило, часть стенки прямой кишки может быть резецирована (удалена), или прямая кишка может быть зафиксирована (ректопексия) в исходном положении относительно крестцовых позвонков , или комбинация обоих методов. Операция по поводу внутреннего выпадения прямой кишки может проводиться через абдоминальный или трансанальный доступ.

Понятно, что существует широкий спектр тяжести симптомов, что означает, что некоторым пациентам может помочь операция, а другим - нет. Многие процедуры получают противоречивые отчеты об успехе, что приводит к отсутствию консенсуса по поводу наилучшего способа решения этой проблемы. Рецидив инвагинации после лечения является проблемой. Ниже обсуждаются две из наиболее часто используемых процедур.

лапароскопическая вентральная (сетчатая) ректопексия (LVR)

Эта процедура направлена ​​на «[исправление] опускания заднего и среднего отделов таза в сочетании с укреплением ректовагинальной перегородки».

Было показано, что ректопексия улучшает анальное недержание (истечение кала ) у пациентов с инвагинацией прямой кишки. Показано, что у операции низкая частота рецидивов (около 5%). Он также улучшает симптомы затрудненной дефекации.

Осложнения включают запор, который уменьшается, если в методике не используется мобилизация задней прямой кишки (освобождение прямой кишки от прикрепленной к ней задней поверхности).

Преимущество лапроскопического подхода - сокращение времени заживления и меньшее количество осложнений.

Сшитая трансанальная резекция прямой кишки (STARR)

Эта операция направлена ​​на «удаление периферической слизистой оболочки аноректальной области и укрепление передней стенки аноректального перехода с помощью кругового степлера». В отличие от других методов, STARR не исправляет опускание прямой кишки, а удаляет лишние ткани. Техника была разработана на основе аналогичной процедуры сшивания скобками при выпадении геморроя . С тех пор были разработаны специальные циркулярные степлеры для использования при наружном выпадении прямой кишки и внутренней инвагинации прямой кишки.

Сообщалось об осложнениях, иногда серьезных, после STARR, но теперь процедура считается безопасной и эффективной. STARR противопоказан пациентам со слабыми сфинктерами (возможное осложнение - недержание кала и ургентные позывы ) и анизмусом (парадоксальное сокращение тазового дна во время попытки дефекации). Было показано, что операция улучшает ректальную чувствительность и уменьшает ректальный объем, что является причиной позывов к позывам. 90% пациентов не сообщают об ургентных состояниях через 12 месяцев после операции. Анальный сфинктер также может быть растянут во время операции. STARR сравнивался с биологической обратной связью, и было установлено, что он более эффективен для уменьшения симптомов и улучшения качества жизни.

Выпадение слизистой оболочки

Выпадение слизистой оболочки прямой кишки (выпадение слизистой оболочки, выпадение слизистой оболочки заднего прохода ) является подтипом выпадения прямой кишки и относится к ненормальному опусканию слизистой оболочки прямой кишки через задний проход . Это отличается от внутреннего инвагинации (скрытого пролапса) или полного выпадения прямой кишки (наружного пролапса, procidentia), потому что эти состояния затрагивают всю толщину стенки прямой кишки, а не только слизистую оболочку (слизистую оболочку).

Слизистый пролапс является другим условием пролабирующего (3 - я или 4 - й степени) геморрой , хотя они могут выглядеть одинаково.

Выпадение слизистой оболочки прямой кишки может быть причиной затрудненной дефекации (обструкции выходного отверстия). и неприятный запах из прямой кишки .

Симптомы

Степень тяжести симптомов увеличивается с увеличением размера пролапса и независимо от того, уменьшается ли он самопроизвольно после дефекации, требует ли пациент ручного уменьшения или становится несостоятельной. Симптомы идентичны симптомам запущенного геморроя и включают:

Причина

Считается, что это состояние, наряду с полным выпадением прямой кишки и внутренней инвагинацией прямой кишки , связано с хроническим напряжением во время дефекации и запором .

Выпадение слизистой оболочки возникает в результате ослабления прикрепления подслизистой оболочки (между слоем слизистой оболочки и собственной мышечной тканью ) дистального отдела прямой кишки . Часть выпавшей слизистой оболочки прямой кишки может изъязвляться, что приводит к кровотечению.

Диагностика

Выпадение слизистой оболочки можно отличить от наружного выпадения прямой кишки на всю толщину (полное выпадение прямой кишки) по ориентации складок (борозд) в выпавшем участке. При выпадении прямой кишки на всю толщину эти складки проходят по окружности. При выпадении слизистой эти складки расположены радиально. Складки при выпадении слизистой оболочки обычно связаны с внутренним геморроем.

Уход

ЭУА (обследование под наркозом) аноректума и перевязка слизистой оболочки резиновыми лентами.

Синдром солитарной язвы прямой кишки и глубокий кистозный колит

Синдром солитарной язвы прямой кишки (SRUS, SRU) - это заболевание прямой кишки и анального канала , вызванное напряжением и повышенным давлением во время дефекации . Это повышенное давление заставляет переднюю часть выстилки прямой кишки вдавливаться в анальный канал ( внутренняя инвагинация прямой кишки ). Выстилка прямой кишки многократно повреждается этим трением, что приводит к образованию язв . Таким образом, SRUS можно рассматривать как следствие внутренней инвагинации (подтип ректального пролапса), что может быть продемонстрировано в 94% случаев. Это может быть бессимптомным , но это может вызвать ректальную боль , ректальное кровотечение , ректальный неприятный запах изо , неполное опорожнение и осложненные дефекации (ректальная розетку непроходимости).

Симптомы

Симптомы включают:

Распространенность

Состояние считается необычным. Обычно это происходит у молодых людей, но могут быть затронуты и дети.

Причина

Считается, что основная причина SRUS связана со слишком сильным натуживанием во время дефекации.

Избыточная активность анального сфинктера во время дефекации заставляет пациента прилагать больше усилий для удаления стула. Это давление создается за счет модифицированной формы вальсальвы (попытка принудительного выдоха через закрытую голосовую щель, что приводит к увеличению абдоминального и внутриректального давления). Было показано, что у пациента с SRUS было более высокое внутриректальное давление при натуживании, чем у здоровых людей из контрольной группы. SRUS также ассоциируется с длительным и неполным опорожнением стула.

Требуются дополнительные усилия из-за сопутствующего анизма или нерасслабляющего / парадоксального сокращения лобно-прямой кишки (которая обычно должна расслабляться во время дефекации). Повышенное давление заставляет переднюю выстилку прямой кишки прижиматься к сокращенной лобно-прямой кишке, и во время натуживания слизистая оболочка часто выпадает в анальный канал, а затем возвращается в свое нормальное положение.

Повторяющееся защемление подкладки может вызвать опухание и скопление ткани. Считается, что изъязвление вызвано плохим кровоснабжением ( ишемией ) в сочетании с повторяющейся травмой трения из-за выпадения слизистой оболочки, а воздействие повышенного давления, как полагают, вызывает изъязвление. Травма от твердого стула также может способствовать.

Место язвы обычно находится на передней стенке ампулы прямой кишки , примерно в 7–10 см от заднего прохода. Однако область изъязвления может быть ближе к анальному отверстию, глубже внутри или на боковой или задней стенке прямой кишки. Название «одиночный» может ввести в заблуждение, поскольку может быть более одной язвы. Кроме того, существует «предъязвимая фаза», когда язвы нет вообще.

Патологические образцы срезов стенки прямой кишки, взятые у пациентов с SRUS, показывают утолщение и замену мышцы фиброзной тканью и избытком коллагена. Редко SRUS может проявляться в виде полипов в прямой кишке.

Таким образом, SRUS ассоциируется с внутренним, реже внешним выпадением прямой кишки. Некоторые считают, что SRUS представляет собой спектр различных заболеваний с разными причинами.

Другое состояние, связанное с внутренней инвагинацией, - это глубокий кистозный колит (также известный как КПК или глубокий кистозный проктит), который представляет собой глубокую кисту прямой кишки. Cystica profunda характеризуется образованием муциновых кист в мышечных слоях слизистой оболочки кишечника и может возникать в любом месте желудочно-кишечного тракта. Когда это происходит в прямой кишке, некоторые считают, что это взаимозаменяемый диагноз с SRUS, поскольку гистологические особенности условий частично совпадают. Действительно, управление CCP идентично SRUS.

Электромиография может показать латентность моторики полового нерва .

Осложнения

Осложнения возникают редко, но включают массивное ректальное кровотечение, изъязвление предстательной железы или образование стриктуры . Очень редко рак может возникнуть на участке выпадения слизистой оболочки прямой кишки.

Диагностика и исследования

SRUS обычно неправильно диагностируется, и диагноз не ставится в течение 5–7 лет. Клиницисты могут быть незнакомы с этим заболеванием и лечить воспалительное заболевание кишечника или простой запор.

Утолщение слизистой оболочки или изъязвление также можно принять за рак.

Дифференциальный диагноз SRUS (и CCP) включает:

Дефекография , ректороманоскопия , трансректальное ультразвуковое исследование , биопсия слизистой оболочки , аноректальная манометрия и электромиография - все это использовалось для диагностики и изучения SRUS. Некоторые рекомендуют биопсию как необходимое для диагностики, поскольку язвы могут не всегда присутствовать, а другие считают дефекографию методом выбора для диагностики SRUS.

Уход

Хотя SRUS не является серьезным с медицинской точки зрения заболеванием, он может быть причиной значительного снижения качества жизни пациентов. Лечить сложно, и лечение направлено на минимизацию симптомов.

Прекращение натуживания во время дефекации с помощью правильной осанки , приема пищевых волокон (возможно, включая слабительные, формирующие объем, такие как псиллиум ), смягчители стула (например, полиэтиленгликоль и повторное обучение биологической обратной связи для координации тазового дна во время дефекации.

Можно рассмотреть возможность хирургического вмешательства, но только в том случае, если нехирургическое лечение не помогло и симптомы достаточно серьезны, чтобы потребовать вмешательства. Улучшение после операции составляет около 55-60%.

Изъязвление может сохраняться даже после исчезновения симптомов.

Синдром выпадения слизистой оболочки

В настоящее время признана группа состояний, известных как синдром пролапса слизистой оболочки (MPS). Он включает SRUS, выпадение прямой кишки, глубокий кистозный проктит и воспалительные полипы. Классифицируется как хроническое доброкачественное воспалительное заболевание. Объединяющим признаком является разная степень выпадения прямой кишки, будь то внутренняя инвагинация (скрытый пролапс) или наружное выпадение.

порнография

Розбад порнография и пролапс порнография (или rosebudding или ректальный пролапс порнография) является анальным сексом практиком, которая происходит в некоторых крайних анальные порнографии, где порнографический актер или актриса выполняет ректальный пролапс, где стенки прямой кишку выскользнуть из заднего прохода. Выпадение прямой кишки - серьезное заболевание, требующее внимания медицинского работника. Однако, в бутоне розы порнографии она осуществляется сознательно. Мишель LHOOQ, пишущий для VICE, утверждает, что rosebudding является примером производителей, делающих «крайность» контента из-за легкой доступности бесплатной порнографии в Интернете. Она также утверждает, что rosebudding способ для порнографических актеров и актрис, чтобы отличиться. Повторные выпадение прямой кишки может вызвать кишечника проблемы и анальный утечки и поэтому рисковать здоровьем порнографических актеров или актрис, которые участвуют в них. LHOOQ также утверждает, что те, кто участвует в этой форме порнографии не знают о последствиях.

Терминология

Пролапс относится к «падению или соскальзыванию части тела с ее обычного положения или соотношения». Произошло от латинского pro- - «вперед» + labi - «скользить». «Пролапс» . Словарь Мерриама-Вебстера . Пролапс может относиться ко многим различным заболеваниям, кроме выпадения прямой кишки.

procidentia имеет то же значение, что и пролапс, имея в виду «опускание или выпадение органа или части». Оно образовано от латинского procidere - «падать вперед». Procidentia обычно относится к выпадению матки , но ректальная procidentia также может быть синонимом ректального выпадения.

Инвагинация определяется как инвагинация (вздутие), особенно в отношении «проскальзывания части кишечника в прилегающую часть». Оно образовано от латинского intus - «внутри» и susceptio - «действие предприятия», от suscipere - «брать на себя». «Инвагинация» . Словарь Мерриама-Вебстера . Ректальное непроходимость не следует путать с другими инвагинация кишечника , связанных с толстой кишки или тонкой кишки , который иногда может быть неотложной медицинской помощи. Инвагинация прямой кишки, напротив, не опасна для жизни.

Инвагинат относится к проксимальной секции стенки прямой кишки, которая телескопы в просвет в дистальном участке прямой кишки (называется часть полового `органа , в которую внедрен инвагинат ). В результате наложены 3 слоя стенки прямой кишки. От просвета наружу первый слой представляет собой проксимальную стенку инвагинации, средний - загнутую назад стенку инвагинации, а внешний - дистальную стенку прямой кишки, intussuscipiens.

Смотрите также

использованная литература

внешние ссылки

Классификация
Внешние ресурсы