Почечно-клеточный рак - Renal cell carcinoma

Из Википедии, бесплатной энциклопедии
Почечно-клеточный рак
Светлоклеточная почечно-клеточная карцинома high mag.jpg
Микрофотография наиболее распространенного типа почечно-клеточного рака (светлоклеточная) - справа от изображения; Неопухолевая почка находится слева от изображения. Образец нефрэктомии. H&E пятно
Специальность Онкология

Почечно-клеточная карцинома ( ПКР ) - это рак почки, который возникает в слизистой оболочке проксимального извитого канальца , части очень маленьких трубок в почках, по которым переносится первичная моча. ПКР - наиболее распространенный тип рака почки у взрослых, на который приходится примерно 90–95% случаев. Возникновение ПКР показывает преобладание мужчин над женщинами в соотношении 1,5: 1. ПКР чаще всего возникает между 6 и 7 десятилетием жизни.

Первоначальное лечение чаще всего заключается в частичном или полном удалении пораженной (ых) почки (ей). Если рак не метастазировал (не распространился на другие органы) или не проник глубже в ткани почек, пятилетняя выживаемость составляет 65–90%, но она значительно снижается, когда рак распространился.

Организм замечательно умеет скрывать симптомы, и в результате люди с ПКР часто уже имеют запущенное заболевание к тому времени, когда оно обнаруживается. Первоначальные симптомы ПКР часто включают кровь в моче (встречается у 40% пострадавших в момент первого обращения за медицинской помощью), боль в боку (40%), образование в животе или боках (25%), потерю веса. (33%), лихорадка (20%), высокое кровяное давление (20%), ночная потливость и общее плохое самочувствие . При метастазах ПКР он чаще всего распространяется в лимфатические узлы , легкие , печень , надпочечники , мозг или кости. Иммунотерапия и таргетная терапия улучшили прогноз при метастатическом ПКР.

ПКР также связан с рядом паранеопластических синдромов (ПНС), которые представляют собой состояния, вызванные либо гормонами, вырабатываемыми опухолью, либо атакой организма на опухоль, и присутствуют примерно у 20% пациентов с ПКР. Эти синдромы чаще всего поражают ткани, не пораженные раком. Наиболее частыми ПНС, наблюдаемыми у людей с ПКР, являются: высокий уровень кальция в крови , высокое количество эритроцитов , высокое количество тромбоцитов и вторичный амилоидоз .

Признаки и симптомы

Исторически сложилось так, что практикующие врачи ожидали, что человек представит три результата. Эта классическая триада: 1: гематурия , когда в моче присутствует кровь, 2: боль в боку, то есть боль по бокам тела между бедром и ребрами, и 3: образование в брюшной полости, похожее на вздутие живота, но больше. В настоящее время известно, что эта классическая триада симптомов встречается только в 10–15% случаев и обычно указывает на запущенную стадию почечно-клеточного рака (ПКР). Сегодня ПКР часто протекает бессимптомно (что означает незначительные симптомы или их отсутствие) и обычно обнаруживается случайно, когда человека обследуют на предмет других заболеваний.

Другие признаки и симптомы могут включать гематурию ; боль в пояснице; брюшная масса; недомогание , которое представляет собой общее плохое самочувствие; потеря веса и / или потеря аппетита; анемия, возникающая в результате снижения уровня эритропоэтина ; эритроцитоз (повышенная выработка красных кровяных телец ) из-за повышенной секреции эритропоэтина; варикоцеле , которое проявляется у мужчин как увеличение лозовидного сплетения вен, дренирующих яичко (чаще левого яичка); гипертензия (высокое кровяное давление) в результате секреции ренина опухолью; гиперкальциемия , то есть повышение уровня кальция в крови; нарушение сна или ночная потливость; рецидивирующие лихорадки ; и хроническая усталость.

Факторы риска

Стиль жизни

Наибольшие факторы риска ПКР связаны с образом жизни; По оценкам, курение, ожирение и гипертония (высокое кровяное давление) составляют до 50% случаев. Воздействие на рабочем месте некоторых химических веществ, таких как асбест, кадмий, свинец, хлорированные растворители, нефтехимические продукты и ПАУ ( полициклические ароматические углеводороды ), было изучено в многочисленных исследованиях, которые не дали окончательных результатов. Еще один предполагаемый фактор риска - длительный прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

Наконец, исследования показали, что у женщин, перенесших гистерэктомию , риск развития ПКР более чем в два раза выше, чем у тех, кто этого не делал . С другой стороны, умеренное потребление алкоголя оказывает защитный эффект.

Генетика

Наследственные факторы оказывают незначительное влияние на индивидуальную восприимчивость, а ближайшие родственники людей с ПКР имеют в два-четыре раза повышенный риск развития этого состояния. Другие генетически связанные условия также увеличивают риск RCC, в том числе наследственную папиллярной карциномы почек , наследственная leiomyomatosis , синдром Бирт-Хогг-Дубе , синдром гиперпаратиреоза-челюсти опухоли , семейной папиллярной карциномы щитовидной железы , болезни фон Хиппель-Линдау и серповидно - клеточной анемии .

Однако наиболее значимое заболевание, влияющее на риск, не имеет генетической связи - у пациентов с приобретенным кистозным заболеванием почек, нуждающихся в диализе, вероятность развития ПКР в 30 раз выше, чем у населения в целом.

Патофизиология

Опухоль возникает из клеток эпителия проксимальных канальцев почек . Считается аденокарциномой . Выделяют два подтипа: спорадический (то есть ненаследственный) и наследственный. Оба таких подтипа связаны с мутациями в коротком плече хромосомы 3 , при этом задействованные гены являются либо генами-супрессорами опухоли ( VHL и TSC ), либо онкогенами (например, c-Met ).

Диагностика

Первыми шагами, предпринимаемыми для диагностики этого состояния, являются рассмотрение признаков и симптомов, а также история болезни (подробный медицинский обзор состояния здоровья в прошлом) для оценки любых факторов риска. На основании представленных симптомов ряд биохимических тестов (с использованием образцов крови и / или мочи) также может рассматриваться как часть процесса скрининга, чтобы обеспечить достаточный количественный анализ любых различий в электролитах , функции почек и печени, а также времени свертывания крови. . При физикальном осмотре пальпация живота может выявить образование или увеличение органа.

Хотя это заболевание не охарактеризовано на ранних стадиях развития опухоли, важно учитывать различные клинические проявления, а также устойчивость к лучевой и химиотерапии . Основными диагностическими инструментами для выявления почечно-клеточного рака являются ультразвуковое исследование , компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) почек.

Классификация

Почечно-клеточная карцинома (ПКР) - это не единое целое, а скорее совокупность различных типов опухолей , каждая из которых происходит из различных частей нефрона ( эпителия или почечных канальцев ) и обладает различными генетическими характеристиками, гистологическими особенностями и, в некоторых случаях, степень, клинические фенотипы.

Кариотипирование на основе массива можно использовать для выявления характерных хромосомных аберраций в опухолях почек со сложной морфологией. Кариотипирование на основе массива хорошо работает с парафиновыми залитыми опухолями и поддается рутинному клиническому использованию. См. Также « Виртуальный кариотип» для сертифицированных CLIA лабораторий, предлагающих кариотипирование солидных опухолей на основе массивов.

В классификации опухолей мочеполовой системы Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 2004 г. выделено более 40 подтипов новообразований почек . С момента публикации последней версии классификации ВОЗ в 2004 году было описано несколько новых подтипов опухолей почек:

Лабораторные тесты

Лабораторные анализы обычно проводятся при появлении у пациента признаков и симптомов, которые могут быть характерными для почечной недостаточности. Они не используются в первую очередь для диагностики рака почки из-за его бессимптомного характера и обычно обнаруживаются случайно во время тестов на другие заболевания, такие как заболевание желчного пузыря . Другими словами, эти виды рака обычно не обнаруживаются, потому что они не вызывают боли или дискомфорта при обнаружении. Лабораторный анализ может дать оценку общего состояния здоровья пациента и может предоставить информацию для определения стадии и степени метастазирования в другие части тела (если было выявлено поражение почек ) до начала лечения.

Анализ мочи

Наличие крови в моче - частый предполагаемый признак почечно-клеточного рака. Гемоглобин в крови вызывает мочу , чтобы быть ржавой, коричневой или красным цветом. В качестве альтернативы, анализ мочи может проверить наличие сахара , белка и бактерий, которые также могут служить индикаторами рака . Полный анализ клеток крови также может предоставить дополнительную информацию о серьезности и распространении рака .

Полный подсчет кровяных телец

Общий анализ крови обеспечивает количественную оценку различных клеток в образце цельной крови пациента. К таким клеткам, которые исследуются в этом тесте, относятся эритроциты ( эритроциты ), белые кровяные тельца ( лейкоциты ) и тромбоциты ( тромбоциты ). Распространенным признаком почечно-клеточного рака является анемия, при которой у пациента наблюдается дефицит эритроцитов. Анализы CBC жизненно важны как инструмент скрининга для проверки здоровья пациента перед операцией. Несоответствие количества тромбоцитов также является обычным явлением среди этих онкологических больных, и следует учитывать дополнительные тесты на коагуляцию, включая скорость оседания эритроцитов (СОЭ), протромбиновое время (ПВ), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ).

Химия крови

При подозрении на почечно-клеточный рак проводятся биохимические анализы крови, поскольку рак может повышать уровень определенных химических веществ в крови. Например, обнаружено , что ферменты печени, такие как аспартатаминотрансфераза (AST) и аланинаминотрансфераза (ALT), находятся на аномально высоких уровнях. Стадия рака также может быть определена по аномально повышенному уровню кальция, что позволяет предположить, что рак мог метастазировать в кости. В этом случае следует попросить врача сделать компьютерную томографию. Биохимические анализы крови также позволяют оценить общую функцию почек и могут позволить врачу принять решение о дальнейших радиологических исследованиях.

Радиология

Характерным проявлением почечно-клеточного рака (ПКР) является твердое поражение почек, которое нарушает контур почек. Это часто будет иметь неправильный или дольчатый край и может быть замечено как шишка в нижней части таза или брюшной полости. Традиционно от 85 до 90% твердых образований почек оказывается ПКР, но кистозные образования почек также могут быть вызваны ПКР. Однако развитие диагностических методов позволяет случайно диагностировать большую часть пациентов с поражениями почек, которые могут казаться небольшими по размеру и доброкачественными. Десять процентов ПКР будут содержать кальцификаты , а некоторые - макроскопический жир (вероятно, из-за инвазии и заключения периренального жира). Решение о доброкачественной или злокачественной природе почечного образования на основании его локализованного размера является проблемой, поскольку почечно-клеточная карцинома также может быть кистозной. Поскольку имеется несколько доброкачественных кистозных поражений почек (простая киста почек, геморрагическая киста почек, мультилокулярная кистозная нефрома , поликистоз почек ), радиологу иногда бывает трудно отличить доброкачественное кистозное поражение от злокачественного. Система классификации по Босняку для кистозных поражений почек классифицирует их на доброкачественные группы и группы, требующие хирургической резекции , на основе конкретных особенностей визуализации.

Основными методами визуализации, выполняемыми для выявления почечно-клеточного рака, являются компьютерная томография органов малого таза и брюшной полости, ультразвуковые исследования почек (УЗИ), МРТ, внутривенная пиелограмма (IVP) или почечная ангиография. Среди этих основных диагностических тестов другие радиологические тесты, такие как экскреторная урография , позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), ультразвуковое исследование , артериография , венография и сканирование костей, также могут быть использованы для помощи в оценке стадийности почечных образований и для дифференциации нестандартных опухолей. злокачественные опухоли из злокачественных опухолей.

Компьютерная томография

Компьютерная томография (КТ) с контрастным усилением обычно используется для определения стадии почечно-клеточного рака в брюшной и тазовой областях. Компьютерная томография позволяет отличить твердые образования от кистозных и может предоставить информацию о локализации, стадии или распространении рака на другие органы пациента. Ключевые части человеческого тела, которые исследуются на предмет метастатического поражения почечно-клеточной карциномой, могут включать почечную вену , лимфатический узел и поражение нижней полой вены . Согласно исследованию, проведенному Sauk et al., Характеристики мультидетекторной КТ-визуализации находят применение в диагностике пациентов со светлоклеточной карциномой почек, отображая различия этих клеток на цитогенном уровне.

УЗИ

Ультрасонографическое исследование может быть полезно при оценке сомнительных бессимптомных опухолей почек и кистозных поражений почек, если результаты компьютерной томографии не позволяют сделать вывод. Эта безопасная и неинвазивная радиологическая процедура использует высокочастотные звуковые волны для создания внутреннего изображения тела на мониторе компьютера. Изображение, полученное с помощью ультразвука, может помочь диагностировать почечно-клеточную карциному на основе различий звуковых отражений на поверхности органов и аномальных масс тканей. По сути, ультразвуковые тесты могут определить, является ли состав почек в основном твердым или заполненным жидкостью.

Чрескожная биопсия может быть выполнена с помощью рентгенолога с помощью ультразвука или компьютерной томографию , чтобы вести отбор проб опухоли с целью диагноза патологии . Однако это обычно не выполняется, потому что, когда присутствуют типичные особенности визуализации почечно-клеточного рака, возможность получения неверно отрицательного результата вместе с риском медицинских осложнений для пациента может сделать его неблагоприятным с точки зрения риска и пользы. Однако биопсия для молекулярного анализа, позволяющего отличить доброкачественные опухоли от злокачественных, представляет исследовательский интерес.

Магнитно-резонансная томография

Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет получить изображение мягких тканей тела с помощью радиоволн и сильных магнитов. МРТ можно использовать вместо КТ, если у пациента проявляется аллергия на контрастное вещество, вводимое для теста. Иногда перед МРТ делается внутривенная инъекция контрастного вещества, называемого гадолинием, для получения более детального изображения. Пациентам, находящимся на диализе, или пациентам с почечной недостаточностью следует избегать этого контрастного вещества, поскольку он может вызвать редкий, но серьезный побочный эффект, известный как нефрогенный системный фиброз. Сканирование костей или визуализация головного мозга обычно не выполняются, если только признаки или симптомы не указывают на возможное метастатическое поражение этих областей. МРТ также следует рассматривать для оценки распространения опухоли, которая выросла в крупных кровеносных сосудах, включая полую вену , в брюшной полости. МРТ можно использовать для наблюдения за возможным распространением рака на головной или спинной мозг, если у пациента появляются симптомы, указывающие на это.

Внутривенная пиелограмма

Внутривенная пиелограмма (IVP) - полезная процедура для выявления аномального образования почек в мочевыводящих путях . Эта процедура включает инъекцию контрастного красителя в руку пациента. Краситель попадает из кровотока в почки, которые со временем попадают в почки и мочевой пузырь. В этом тесте нет необходимости, если проводилась компьютерная томография или МРТ.

Почечная ангиография

Почечная ангиография использует тот же принцип, что и IVP, поскольку в этом типе рентгена также используется контрастный краситель. Этот радиологический тест важен при диагностике почечно-клеточного рака и помогает исследовать кровеносные сосуды почек. Этот диагностический тест основан на контрастном веществе, которое вводится в почечную артерию и поглощается раковыми клетками. Контрастный краситель дает более четкие очертания аномально ориентированных кровеносных сосудов, предположительно связанных с опухолью. Это обязательно для хирургов, так как это позволяет картировать кровеносные сосуды пациента до операции.

Постановка

Стадирования почечно - клеточного рака является наиболее важным фактором в прогнозировании его прогноз. Постановка может соответствовать системе стадирования TNM , где размер и степень опухоли (T), поражение лимфатических узлов (N) и метастазы (M) классифицируются отдельно. Кроме того, он может использовать общую группировку этапов в этапы I – IV с учетом версии AJCC 1997 года, описанной ниже:

I этап Опухоль диаметром 7 см или меньше, ограниченная почкой. Нет поражения лимфатических узлов или метастазов в отдаленные органы.
II этап Опухоль больше 7,0 см, но ограничивается почкой. Нет поражения лимфатических узлов или метастазов в отдаленные органы.
Стадия III
любое из следующих
Опухоль любого размера с поражением ближайшего лимфатического узла, но без метастазов в отдаленные органы. Опухоль на этой стадии может распространяться на жировую ткань вокруг почки или без таковой, с или без распространения в крупные вены, ведущие от почки к сердцу.
Опухоль распространяется на жировую ткань вокруг почки и / или распространяется на крупные вены, ведущие от почки к сердцу, но не распространяется на лимфатические узлы или другие органы.
Стадия IV
любое из следующих
Опухоль, которая распространилась непосредственно через жировую ткань и связочную фасцию, окружающую почку.
Поражение более чем одного лимфатического узла возле почки
Поражение любого лимфатического узла за пределами почки
Отдаленные метастазы, например, в легкие, кости или мозг.

На момент постановки диагноза 30% почечно-клеточного рака распространились на ипсилатеральную почечную вену, а 5–10% продолжились в нижнюю полую вену.

Гистопатология

Почечно-клеточный рак
Гистопатологические типы опухоли почек с относительной частотой и прогнозом, включая почечно-клеточную карциному и ее подтипы.
Почечно-клеточный рак

Макроскопический и микроскопический вид почечно-клеточного рака сильно различается. Почечно-клеточная карцинома может представлять собой покрасневшие участки, где кровоточили кровеносные сосуды , и кисты, содержащие водянистую жидкость. В теле опухоли видны крупные кровеносные сосуды, стенки которых состоят из раковых клеток. При макроскопическом осмотре часто выявляется желтоватая многодольчатая опухоль в коре почек , которая часто содержит зоны некроза , кровотечения и рубцов . В контексте микроскопии существует четыре основных гистологических подтипа почечно-клеточного рака: светлоклеточный (обычный ПКР, 75%), папиллярный (15%), хромофобный (5%) и собирательный проток (2%). Саркоматоидные изменения (морфология и паттерны ИГХ, имитирующие саркому, веретенообразные клетки) могут наблюдаться при любом подтипе ПКР и связаны с более агрессивным клиническим течением и худшим прогнозом. Под световой микроскопией эти опухолевые клетки могут иметь сосочки , канальцы или гнезда, они довольно большие, атипичные и многоугольные.

Недавние исследования привлекли внимание к тесной связи типа раковых клеток с агрессивностью состояния. Некоторые исследования предполагают, что эти раковые клетки накапливают гликоген и липиды, их цитоплазма кажется «чистой», ядра остаются в середине клеток, а клеточная мембрана видна. Некоторые клетки могут быть меньше, с эозинофильной цитоплазмой, напоминая нормальные тубулярные клетки. Строма уменьшена, но васкуляризована. Опухоль сдавливает окружающую паренхиму , образуя псевдокапсулу.

Наиболее распространенным типом клеток почечно-клеточного рака является светлая клетка , название которой связано с растворением высокого содержания липидов клеток в цитоплазме. Считается, что светлые клетки с наименьшей вероятностью распространятся и обычно более благоприятно реагируют на лечение. Однако большинство опухолей содержат смесь клеток. Считается, что наиболее агрессивной стадией рака почки является стадия смешанной опухоли, содержащей как светлые, так и зернистые клетки.

Рекомендуемой схемой гистологической классификации ПКР является система Fuhrman (1982), которая представляет собой оценку, основанную на микроскопической морфологии новообразования с гематоксилином и эозином (окрашивание гематоксилином и эозином ). Эта система классифицирует почечно-клеточную карциному на 1, 2, 3, 4 степень на основе ядерных характеристик. Подробная информация о системе оценок Fuhrman для RCC показана ниже:

Уровень оценки Ядерные характеристики
I степень Ядра кажутся круглыми и однородными, 10 мкм; ядрышки незаметны или отсутствуют.
II степень Ядра имеют неправильный вид с признаками лопаточного образования, 15 мкм; ядрышки очевидны.
III степень Ядра выглядят очень неправильными, 20 мкм; ядрышки крупные и выступающие.
IV степень Ядра выглядят причудливыми и многодольчатыми, размером 20 мкм и более; ядрышки видны.

Ядерная степень злокачественности считается одним из важнейших прогностических факторов у пациентов с почечно-клеточной карциномой. Однако исследование Delahunt et al. (2007) показали, что классификация Фурмана идеальна для светлоклеточной карциномы, но может не подходить для хромофобной почечно-клеточной карциномы и что стадирование рака (выполненное с помощью компьютерной томографии) является более благоприятным предиктором прогноза этого заболевания. Что касается стадии рака почки, в 1976 г. была введена система классификации опухолей почек Гейдельберга как средство более полной корреляции гистопатологических характеристик с выявленными генетическими дефектами.

Профилактика

Риск почечно-клеточного рака можно снизить, поддерживая нормальную массу тела.

Управление

Микрофотография эмболического материала в почке, удаленной из-за почечно-клеточного рака (рак не показан). H&E пятно

Тип лечения зависит от множества факторов и индивидуума, некоторые из которых включают стадию почечно-клеточной карциномы (пораженные / незатронутые органы и части тела), тип почечно-клеточной карциномы, ранее существовавшие или сопутствующие состояния и общее состояние здоровья и возраст человека. Каждая форма лечения имеет как риски, так и преимущества; Специалист в области здравоохранения предложит наилучшие варианты, соответствующие индивидуальным обстоятельствам.

Если он распространился за пределы почек, часто в лимфатические узлы , легкие или главную вену почек, используются несколько методов лечения, включая хирургическое вмешательство и лекарства. ПКР в большинстве случаев устойчив к химиотерапии и лучевой терапии, но хорошо реагирует на иммунотерапию интерлейкином-2 или интерфероном-альфа, биологическую или таргетную терапию. На ранних стадиях предпочтительны криотерапия и хирургическое вмешательство.

Активное наблюдение

Активное наблюдение или «бдительное ожидание» становится все более распространенным, поскольку обнаруживаются небольшие почечные образования или опухоли, а также у старшего поколения, когда хирургическое вмешательство не всегда подходит. Активное наблюдение включает в себя выполнение различных диагностических процедур, тестов и визуализаций для отслеживания прогрессирования ПКР перед тем, как приступить к лечению с более высоким риском, например хирургическому вмешательству. Это особенно полезно для пожилых людей, пациентов с сопутствующими заболеваниями и у плохих кандидатов на хирургическое вмешательство.

Операция

В зависимости от обстоятельств могут быть наиболее подходящими различные процедуры.

Рекомендуемым лечением почечно-клеточного рака может быть нефрэктомия или частичная нефрэктомия , хирургическое удаление всей или части почки. Это может включать некоторые из окружающих органов или тканей или лимфатических узлов. Если рак поражает только почки, что составляет около 60% случаев, примерно в 90% случаев его можно вылечить хирургическим путем .

Небольшие опухоли почек (<4 см) все чаще лечат частичной нефрэктомией, когда это возможно. Большинство этих небольших образований почек проявляют вялотекущее биологическое поведение с прекрасным прогнозом. Частичная нефрэктомия с сохранением нефрона используется, когда опухоль небольшого размера (менее 4 см в диаметре) или когда у пациента есть другие медицинские проблемы, такие как диабет или гипертония . Частичная нефрэктомия включает удаление только пораженной ткани с сохранением остальной почки, фасции Героты и регионарных лимфатических узлов. Это позволяет лучше сохранить почки по сравнению с радикальной нефрэктомией, и это может иметь положительные долгосрочные преимущества для здоровья. Более крупные и сложные опухоли также могут лечить с помощью частичной нефрэктомии хирурги с большим опытом хирургии почек.

Хирургическая нефрэктомия может быть «радикальной», если процедура удаляет всю пораженную почку, включая фасцию Героты , надпочечник, который находится на той же стороне, что и пораженная почка, и регионарные забрюшинные лимфатические узлы одновременно. Этот метод хоть и тяжелый, но эффективен. Но это не всегда уместно, поскольку это серьезная операция, которая сопряжена с риском осложнений как во время, так и после операции и может иметь более длительное время восстановления. Важно отметить, что другая почка должна быть полностью функциональной, и этот метод чаще всего используется, когда большая опухоль присутствует только в одной почке.

Опухоль левой почки с тромбом нижней полой вены в правое предсердие

В случаях, когда опухоль распространилась на почечную вену, нижнюю полую вену и, возможно, правое предсердие, эту часть опухоли также можно удалить хирургическим путем. Когда опухоль затрагивает нижнюю полую вену, важно классифицировать, какие части полой вены поражены, и соответствующим образом спланировать, поскольку иногда полная резекция включает разрез грудной клетки с повышенной болезненностью. По этой причине д-р Гаэтано Чиансио адаптировал методы мобилизации печени из трансплантата печени для устранения ретропеченочного или даже надпеченочного тромба нижней полой вены, связанного с опухолями почек. С помощью этой техники может быть мобилизована вся нижняя полая вена брюшной полости . Это облегчает доение опухоли ниже основных печеночных вен пальцами хирурга, минуя торакоабдоминальный разрез или искусственное кровообращение . В случае известных метастазов хирургическая резекция почки («циторедуктивная нефрэктомия») может улучшить выживаемость, а также резекция единичного метастатического поражения. Иногда перед операцией проводят эмболию почек, чтобы минимизировать кровопотерю.

Операции все чаще выполняются лапароскопическими методами. Эта операция, обычно называемая хирургией с замочной скважиной, не имеет больших разрезов, наблюдаемых при классической радикальной или частичной нефрэктомии, но при этом успешно удаляет всю почку или ее часть. Лапароскопическая операция связана с более коротким пребыванием в больнице и более быстрым временем восстановления, но все же существуют риски, связанные с хирургической процедурой. Их преимущество заключается в том, что они менее обременительны для пациента, а выживаемость без болезней сравнима с таковой при открытой хирургии. При небольших экзофитных поражениях, которые не затрагивают крупные сосуды или мочевыводящую систему, может быть выполнена частичная нефрэктомия (также называемая «нефроносохраняющая хирургия»). Это может включать временную остановку кровотока в почке на время удаления новообразования, а также охлаждение почек ледяной кашицей. Маннитол также можно вводить, чтобы ограничить повреждение почек. Обычно это делается через открытый разрез, хотя небольшие поражения можно сделать лапароскопически с помощью робота или без него.

Лапароскопическая криотерапия также может применяться при небольших поражениях. Обычно во время лечения берут биопсию. Интраоперационное ультразвуковое исследование может быть использовано для помощи в размещении датчиков замораживания. Затем выполняются два цикла замораживания / оттаивания для уничтожения опухолевых клеток. Поскольку опухоль не удаляется, наблюдение становится более сложным (см. Ниже), и общие показатели безрецидивности не так хороши, как при хирургическом удалении.

Хирургия при метастатическом заболевании: если имеется метастатическое заболевание, хирургическое лечение все еще может быть жизнеспособным вариантом. Радикальная и частичная нефрэктомия все еще может выполняться, а в некоторых случаях, если метастаз небольшой, его также можно удалить хирургическим путем. Это зависит от того, на какой стадии роста и насколько далеко распространилось заболевание.

Чрескожная абляционная терапия

При чрескожной аблации радиологи используют визуализацию для лечения локализованных опухолей, если хирургическая процедура не подходит. Хотя использование лапароскопических хирургических методов для полной нефрэктомии снизило некоторые риски, связанные с хирургическим вмешательством, операция любого рода в некоторых случаях по-прежнему будет невозможна. Например, пожилым людям, людям, уже страдающим тяжелым нарушением функции почек, или людям с несколькими сопутствующими заболеваниями , хирургическое вмешательство любого рода не является оправданным.

Зонд вводится через кожу в опухоль с использованием визуализации кончика зонда и опухоли в реальном времени с помощью компьютерной томографии , ультразвука или даже магнитно-резонансной томографии , а затем опухоль разрушается с помощью тепла ( радиочастотная абляция ) или холода. ( криотерапия ). Эти методы находятся в невыгодном положении по сравнению с традиционной хирургией, поскольку невозможно патологическое подтверждение полного разрушения опухоли. Следовательно, долгосрочное наблюдение имеет решающее значение для оценки полноты удаления опухоли. В идеале чрескожная абляция ограничивается опухолями размером менее 3,5 см и направляет лечение. Однако в некоторых случаях абляция может применяться на опухолях большего размера.

Два основных типа методов абляции, которые используются при почечно-клеточной карциноме, - это радиочастотная абляция и криоабляция .

Радиочастотная абляция использует электродный зонд, который вставляется в пораженную ткань, чтобы послать радиочастоты к ткани для генерации тепла за счет трения молекул воды. Тепло разрушает ткань опухоли. Гибель клеток обычно происходит в течение нескольких минут после воздействия температуры выше 50 ° C.

Криоабляция также включает введение зонда в пораженный участок, однако для уничтожения опухоли используется холод, а не тепло. Зонд охлаждается очень холодными химическими жидкостями. Низкие температуры вызывают гибель опухолевых клеток, вызывая осмотическое обезвоживание , которое вытягивает воду из клетки, разрушая фермент , органеллы , клеточную мембрану и замораживая цитоплазму .

Целевые препараты

Рак часто разрастается безудержно, потому что он способен уклоняться от иммунной системы. Иммунотерапия - это метод, который активирует иммунную систему человека и использует ее в своих интересах. Он был разработан после наблюдения, что в некоторых случаях имел место спонтанный регресс. Иммунотерапия использует это явление и направлена ​​на формирование иммунного ответа человека на раковые клетки.

Другие препараты таргетной терапии подавляют факторы роста, которые, как было показано, способствуют росту и распространению опухолей. Большинство этих лекарств были одобрены в течение последних десяти лет. Эти методы лечения:

У пациентов с метастатическим раком сунитиниб, вероятно, приводит к большему прогрессированию рака, чем пембролизумаб, акситиниб и авелумаб. По сравнению с пембролизумабом и акситинибом, он, вероятно, приводит к большему количеству смертей, но может немного уменьшить серьезные нежелательные эффекты. По сравнению с комбинациями иммунотерапии (ниволумаб и ипилимумаб) сунитиниб может привести к большему прогрессированию и серьезным последствиям. Между пазопанибом и сунитибом может быть незначительное или полное отсутствие разницы в прогрессировании, выживаемости и серьезных эффектах.

Сообщалось также об активности ипилимумаба, но это не одобренный препарат для лечения рака почек.

Ожидается, что в ближайшем будущем появится больше лекарств , поскольку в настоящее время проводится несколько клинических испытаний новых целевых методов лечения, включая атезолизумаб , варлилумаб , дурвалумаб , авелумаб , LAG525 , MBG453 , TRC105 и саволитиниб .

Химиотерапия

Химиотерапия и лучевая терапия не столь успешны в случае ПКР. ПКР в большинстве случаев резистентен, но вероятность успеха составляет около 4–5%, но это часто недолговечно с последующим развитием большего количества опухолей и новообразований.

Адъювантная и неоадъювантная терапия

Адъювантная терапия , которая относится к терапии, проводимой после первичной хирургической операции, не оказалась полезной при почечно-клеточном раке. И наоборот, неоадъювантная терапия назначается до предполагаемого основного или основного лечения. В некоторых случаях было показано, что неоадъювантная терапия уменьшает размер и стадию ПКР, что позволяет удалить его хирургическим путем. Это новая форма лечения, и эффективность этого подхода все еще оценивается в клинических испытаниях .

Метастаз

Метастатическая почечно-клеточная карцинома (мПКР) - это распространение первичной почечно-клеточной карциномы из почек в другие органы. К моменту постановки диагноза почечно-клеточной карциномы у 25–30% людей наблюдается этот метастаз . Столь высокая доля объясняется тем, что клинические признаки обычно незначительны, пока болезнь не перейдет в более тяжелое состояние. Наиболее частыми местами метастазирования являются лимфатические узлы, легкие, кости, печень и мозг. Как это распространение влияет на стадию заболевания и, следовательно, на прогноз, обсуждается в разделах «Диагностика» и «Прогноз».

MRCC имеет плохой прогноз по сравнению с другими видами рака, хотя средняя продолжительность жизни увеличилась за последние несколько лет благодаря прогрессу в лечении. Среднее время выживания в 2008 г. при метастатической форме заболевания было менее года, а к 2013 г. оно улучшилось до 22 месяцев. Несмотря на это улучшение, 5-летняя выживаемость мПКР остается ниже 10%, а 20–25% больных остаются невосприимчивыми ко всем видам лечения, и в этих случаях болезнь быстро прогрессирует.

Доступные методы лечения ПКР, обсуждаемые в разделе «Лечение», также актуальны для метастатической формы заболевания. Варианты включают интерлейкин-2, который является стандартной терапией для запущенной почечно-клеточной карциномы. С 2007 по 2013 год было одобрено семь новых препаратов для лечения мПКР (сунитиниб, темсиролимус, бевацизумаб, сорафениб, эверолимус, пазопаниб и акситиниб). Эти новые методы лечения основаны на том факте, что почечно-клеточный рак - это очень сосудистые опухоли - они содержат большое количество кровеносных сосудов. Лекарства нацелены на подавление роста новых кровеносных сосудов в опухолях, тем самым замедляя рост, а в некоторых случаях уменьшая размер опухолей. К сожалению, побочные эффекты у этих методов лечения довольно распространены и включают:

  • Желудочно-кишечные эффекты - тошнота, рвота, диарея, анорексия.
  • Респираторные эффекты - кашель, одышка (затрудненное дыхание).
  • Сердечно-сосудистые эффекты - гипертония (высокое кровяное давление)
  • Неврологические эффекты - внутричерепное кровоизлияние (кровотечение в мозг), тромбоз (сгустки крови) в головном мозге.
  • Воздействие на кожу и слизистые оболочки - сыпь, кистевой синдром , стоматит.
  • Подавление костного мозга - приводит к снижению количества лейкоцитов, увеличению риска инфекций, анемии и снижению тромбоцитов.
  • Почечные эффекты - нарушение функции почек.
  • Усталость.

Лучевая терапия и химиотерапия чаще используются при метастатической форме ПКР для воздействия на вторичные опухоли в костях, печени, головном мозге и других органах. Несмотря на то, что эти методы лечения не являются лечебными, они действительно помогают людям, страдающим от симптомов, связанных с распространением опухолей.

Прогноз

Прогноз зависит от нескольких факторов, включая размер опухоли, степень инвазии и метастазирования, гистологический тип и ядерную степень. Стадия - самый важный фактор в исходе почечно-клеточного рака. Следующие цифры основаны на пациентах, впервые диагностированных в 2001 и 2002 годах Национальной базой данных рака:

Этап Описание 5-летняя выживаемость
я Прикован к почке 81%
II Распространение через почечную капсулу, ограниченную фасцией Героты. 74%
III Включите почечную вену или прикорневые лимфатические узлы. 53%
IV Включает опухоли, поражающие соседние органы (кроме надпочечников), или отдаленные метастазы. 8%

Корейское исследование оценило заболевания конкретного общую выживаемости 5 лет на 85%. В целом, если болезнь ограничивается почкой, только у 20–30% развиваются метастазы после нефрэктомии. Более конкретные подгруппы показывают пятилетнюю выживаемость около 90–95% для опухолей менее 4 см. Для более крупных опухолей, ограниченных почкой без венозной инвазии, выживаемость все еще относительно хорошая и составляет 80–85%. Для опухолей, которые распространяются через почечную капсулу и выходят из локальных фасциальных образований , выживаемость снижается примерно до 60%. На выживаемость влияют такие факторы, как общее состояние здоровья и физическая форма или тяжесть их симптомов. Например, у более молодых людей (в возрасте от 20 до 40 лет) исход лучше, несмотря на наличие большего количества симптомов при обращении, возможно, из-за более низкой скорости распространения рака на лимфатические узлы (стадия III).

Гистологический класс связан с агрессивностью рака и классифицируется по 4 классам, из которых 1 имеет лучший прогноз (5-летняя выживаемость более 89%), а 4 - наихудший прогноз (46% 5-летней выживаемости).

У некоторых людей почечно-клеточный рак обнаруживается до появления симптомов (случайно) из-за компьютерной томографии (компьютерной томографии) или ультразвука . Случайно диагностированный почечно-клеточный рак (без симптомов) отличается по внешнему виду от тех, которые диагностированы после появления симптомов почечно-клеточного рака или метастазов. Пятилетняя выживаемость была выше для случайных, чем для симптоматических опухолей: 85,3% против 62,5%. Случайные поражения имели значительно более низкую стадию, чем те, которые вызывают симптомы, так как 62,1% пациентов со случайной почечно-клеточной карциномой наблюдались с поражениями стадии I, против 23% были обнаружены симптоматическая почечно-клеточная карцинома.

Если он метастазировал в лимфатические узлы, 5-летняя выживаемость составляет от 5% до 15%. Для метастатической почечно-клеточной карциномы факторы, которые могут представлять плохой прогноз, включают низкий балл по шкале Карновски (стандартный способ измерения функциональных нарушений у больных раком), низкий уровень гемоглобина , высокий уровень лактатдегидрогеназы в сыворотке и высокий скорректированный уровень сывороточного кальция. Для неметастатических случаев алгоритм оценки Лейбовича может использоваться для прогнозирования послеоперационного прогрессирования заболевания.

Почечно-клеточная карцинома является одним из видов рака, наиболее сильно связанных с паранеопластическими синдромами , чаще всего из-за выработки опухолью эктопических гормонов. Лечение этих осложнений ПКР обычно ограничивается лечением основного рака.

Эпидемиология

Заболеваемость варьируется в зависимости от географических, демографических и, в меньшей степени, наследственных факторов. Есть некоторые известные факторы риска, однако значение других потенциальных факторов риска остается более спорным. Заболеваемость раком во всем мире увеличивалась со скоростью примерно 2–3% за десятилетие до тех пор, пока в последние несколько лет число новых случаев не стабилизировалось.

Заболеваемость ПКР варьируется в зависимости от пола, возраста, расы и географического положения по всему миру. У мужчин заболеваемость выше, чем у женщин (примерно 1,6: 1), и подавляющее большинство из них диагностируются после 65 лет. Сообщается, что азиаты имеют значительно меньшую заболеваемость ПКР, чем белые, и, хотя в африканских странах зарегистрирован самый низкий уровень заболеваемости, у афроамериканцев самая высокая заболеваемость среди населения в Соединенных Штатах. В развитых странах заболеваемость выше, чем в развивающихся странах, с самыми высокими показателями в Северной Америке, Европе и Австралии / Новой Зеландии.

История

Зеннерт сделал первую ссылку , предлагающую опухоль , возникающую в почках в его тексте Practicae Medicinae , впервые опубликованный в 1613 году.

Мирил опубликовал самый ранний однозначный случай рака почки в 1810 году. Он описал случай Франсуазы Левелли, 35-летней женщины, которая поступила в Брестскую гражданскую больницу 6 апреля 1809 года, предположительно на поздних сроках беременности.

Кениг опубликовал первую классификацию опухолей почек на основе макроскопической морфологии в 1826 году. Кениг разделил опухоли на скиррозные, стеатоматозные, грибовидные и медуллярные формы.

Споры о гипернефроме

После классификации опухоли исследователи попытались определить ткань, из которой возникла карцинома почек.

Патогенез почечных эпителиальных опухолей обсуждались в течение многих десятилетий. Дискуссия была инициирована Полом Гравицем, когда в 1883 году он опубликовал свои наблюдения о морфологии небольших желтых опухолей почек . Grawitz пришел к выводу, что только альвеолярные опухоли имеют надпочечниковое происхождение, тогда как папиллярные опухоли происходят из почечной ткани.

В 1893 году Пол Судек поставил под сомнение теорию, постулированную Гравицем, опубликовав описания почечных опухолей, в которых он выявил атипичные особенности в почечных канальцах и отметил градацию этих атипичных особенностей между канальцами и соседней злокачественной опухолью . В 1894 годе Отто Лубарш , который поддерживает теорию постулировано Grawitz ввел термин опухоль напоминающего надпочечника , который был изменен , чтобы гипернефромы от Феликса Виктор березово-Хиршфельд для описания этих опухолей.

В 1908 году Оскар Штерк подверг Гравитцу резкую критику, считая надпочечниковое происхождение опухолей почек недоказанным. Несмотря на убедительные аргументы против теории, постулированной Гравитцем, термин гипернефрома и связанный с ним надпочечниковый оттенок сохранился в литературе.

Фут и Хамфрис, Фут и др. ввел термин почечно-клеточная карцинома, чтобы подчеркнуть канальцевое происхождение этих опухолей . Их обозначение было немного изменено Феттером на теперь широко используемый термин почечно-клеточная карцинома .

Убедительные доказательства для разрешения спора были предложены Оберлингом и др. в 1959 году, который изучал ультраструктуру светлых клеток восьми почечных карцином . Они обнаружили, что цитоплазма опухолевых клеток содержит многочисленные митохондрии и отложения гликогена и жира. Они идентифицировали цитоплазматические мембраны, вставленные перпендикулярно базальной мембране, с редкими клетками, содержащими микроворсинки вдоль свободных границ. Они пришли к выводу, что эти особенности указывают на то, что опухоли возникли из эпителиальных клеток извитых почечных канальцев , что, наконец, решило один из наиболее обсуждаемых вопросов в опухолевой патологии.

Смотрите также

Рекомендации

Внешние ссылки

Классификация
Внешние ресурсы