Резус-болезнь - Rh disease

Резус-болезнь
Другие имена Изоиммунизация резуса
Специальность Педиатрия , Трансфузионная медицина Отредактируйте это в Викиданных

Резус-болезнь (также известная как резус- изоиммунизация , резус (D) болезнь ) - это тип гемолитической болезни плода и новорожденного (HDFN). HDFN, вызванная анти-D-антителами, является правильным и используемым в настоящее время названием для этого заболевания, поскольку система группы крови резус-фактора фактически имеет более 50 антигенов, а не только D-антиген. Термин «резус-болезнь» обычно используется для обозначения HDFN, вызванного антителами против D, и до открытия иммуноглобулина против Rh o (D) это был наиболее распространенный тип HDFN. Заболевание варьируется от легкой до тяжелой и возникает при второй или последующих беременностях у резус-отрицательных женщин, когда их биологический отец является резус-положительным.

Благодаря нескольким достижениям современной медицины, HDFN из-за анти-D можно предотвратить путем лечения матери во время беременности и вскоре после родов с помощью инъекции иммуноглобулина против Rh o (D) ( RhoGam ). При успешном смягчении этого заболевания путем профилактики за счет использования иммуноглобулина против Rh o (D), сегодня причиной HDFN чаще становятся другие антитела.

Патофизиология

Во время первой беременности первоначального воздействия резус-фактора плода на Rh + красные кровяные тельца (эритроциты) обычно недостаточно для активации ее Rh-узнающих В-клеток. Однако во время родов плацента отделяется от стенки матки, в результате чего пуповинная кровь попадает в кровообращение матери, что приводит к пролиферации у матери плазматических В-клеток, секретирующих IgM, для устранения фетальных Rh + -клеток из кровотока. Антитела IgM не проникают через плацентарный барьер , поэтому при первой беременности Rh-D-опосредованного заболевания не наблюдается никакого воздействия на плод. Однако при последующих беременностях с Rh + плодами B-клетки памяти IgG при повторном воздействии вызывают иммунный ответ, и эти антитела IgG к Rh (D) действительно проникают через плаценту и попадают в кровоток плода . Эти антитела направлены против резус-фактора , белка, обнаруженного на поверхности эритроцитов плода. Покрытые антителами эритроциты разрушаются связыванием антител IgG и активацией путей комплемента.

Возникающая анемия имеет несколько последствий:

  1. Незрелая кроветворная система плода облагается налогом, поскольку печень и селезенка пытаются ввести в кровоток незрелые эритроциты (эритробласты, отсюда предыдущее название этого заболевания - эритробластоз плода ).
  2. По мере того, как печень и селезенка увеличиваются в результате этого неожиданного спроса на эритроциты, развивается состояние, называемое портальной гипертензией , которое нагружает незрелое сердце и систему кровообращения.
  3. Увеличение печени и длительная потребность в выработке эритроцитов приводит к снижению способности производить другие белки, такие как альбумин , и это снижает онкотическое давление коллоидов плазмы, что приводит к утечке жидкости в ткани и полости тела, называемой водянкой плода .
  4. Тяжелая анемия заставляет сердце компенсировать это за счет увеличения выработки в попытке доставить кислород к тканям, что приводит к состоянию, называемому сердечной недостаточностью с высоким выбросом .
  5. Если не лечить, конечным результатом может быть смерть плода.

Разрушение эритроцитов приводит к повышению уровня билирубина ( гипербилирубинемии ) в качестве побочного продукта. Обычно это не проблема во время беременности, так как материнское кровообращение может компенсировать это. Однако после рождения ребенка незрелая система не может справиться с этим количеством билирубина в одиночку, и может развиться желтуха или ядерная желтуха (отложение билирубина в головном мозге), что может привести к повреждению мозга или смерти. Сенсибилизирующие события во время беременности включают кесарево сечение , выкидыш , терапевтический аборт , амниоцентез , внематочную беременность , травму живота и внешнюю головную версию . Однако во многих случаях явного сенсибилизирующего события не было. Примерно 50% новорожденных с положительным резус-фактором D и циркулирующими анти-D либо не подвержены влиянию, либо страдают лишь незначительно, не требуя вообще никакого лечения и только наблюдения. Еще 20% страдают тяжелым заболеванием и нуждаются в переливании крови еще в матке. Эта картина похожа на другие типы HDFN из-за других часто встречающихся антител (анти-c, анти-K и Fy (a)).

Диагностика

Материнская кровь

В Соединенных Штатах стандартом медицинской помощи является проверка всех будущих матерей на наличие или отсутствие белка RhD в их эритроцитах. Однако, когда медицинская помощь недоступна или дородовой уход не предоставляется по какой-либо другой причине, окно для предотвращения заболевания может быть упущено. Кроме того, более широко используются молекулярные методы, чтобы избежать пропуска женщин, которые кажутся Rh-D-положительными, но на самом деле у них отсутствуют части белка или гибридные гены, создающие измененную экспрессию белка и все еще подверженные риску HDFN из-за антибиотиков. -D.

  • Во время первого дородового визита мать типируется на группу крови ABO и наличие или отсутствие RhD с помощью метода, достаточно чувствительного для обнаружения более слабых версий этого антигена (известного как weak-D), и выполняется скрининг на антитела.
    • Если она отрицательна по экспрессии белка RhD и еще не сформировала анти-D, она является кандидатом на профилактику RhoGam для предотвращения аллоиммунизации.
    • Если она положительна на анти-D антитела, беременность будет отслеживаться с ежемесячными титрами (уровнями) антител, чтобы определить, требуется ли какое-либо дальнейшее вмешательство.
  • Скрининговый тест на наличие или отсутствие клеток плода может помочь определить, нужен ли количественный тест (Клейхауэра-Бетке или проточная цитометрия). Это делается при подозрении на воздействие из-за потенциального сенсибилизирующего события (например, автомобильной аварии или выкидыша).
  • Если скрининговый тест положителен или необходимо определить соответствующую дозу RhoGam, проводится количественный тест, чтобы определить более точное количество крови плода, которому подверглась мать.
    • Тест Клейхауэра – Бетке или проточная цитометрия на образце материнской крови являются наиболее распространенными способами определения этого, и соответствующая доза RhoGam рассчитывается на основе этой информации.
  • Также появляются новые тесты с использованием бесклеточной ДНК. Кровь берется у матери, и с помощью ПЦР можно обнаружить ДНК плода. Этот анализ крови неинвазивен для плода и может помочь определить риск HDFN. Тестирование оказалось очень точным и обычно проводится в Великобритании в Международной справочной лаборатории группы крови в Бристоле.

Отцовская кровь

Кровь обычно берется у отца, чтобы помочь определить статус антигена плода. Если он гомозиготен по антигену, существует 100% вероятность того, что все потомки в паре будут положительными по антигену и будут иметь риск HDFN. Если он гетерозиготен, вероятность того, что потомство будет положительным по антигену, составляет 50%.

Профилактика

У RhD-отрицательной матери иммунный глобулин Rho (D) может предотвратить временную сенсибилизацию материнской иммунной системы к антигенам RhD, что может вызвать резус-болезнь в текущей или последующих беременностях. С широким использованием RhIG резус-инфекция плода и новорожденного практически исчезла в развитых странах. Риск того, что RhD-отрицательная мать может быть аллоиммунизирована RhD-положительным плодом, может быть снижена приблизительно с 16% до менее 0,1% при соответствующем введении RhIG.

Управление

По мере развития медицинского менеджмента в этой области важно, чтобы за этими пациентами наблюдали акушеры / специалисты по охране материнства и плода, а также квалифицированные неонатологи в послеродовом периоде, чтобы обеспечить самые современные и соответствующие стандарты ухода.

Дородовой

  • Как только у женщины обнаруживается выработка анти-D (или любого клинически значимого антитела против эритроцитов плода), ее наблюдают как беременность с высоким риском с серийными анализами крови для определения следующих шагов.
  • Как только титр анти-D достигает определенного порога (обычно от 8 до 16), проводятся серийные ультразвуковые и допплеровские исследования для выявления признаков анемии плода.
    • Обнаружение повышенной скорости кровотока у плода является суррогатным маркером анемии плода, которая может потребовать более инвазивного вмешательства.
  • Если установлено , что скорость потока , чтобы быть повышен определение степени тяжести анемии потребностей , чтобы начать , чтобы определить , является ли внутриутробное переливание необходимо
    • Обычно это делается с помощью процедуры, называемой чрескожным забором крови из пуповины (PUBS или кордоцентез).
  • Внутриматочное переливание крови
    • Внутрибрюшинное переливание - кровь переливается в брюшную полость плода.
    • Внутрисосудистое переливание крови - переливание крови в пупочную вену плода - это метод выбора с конца 1980-х годов, который более эффективен, чем внутрибрюшинное переливание. Перед переливанием крови из пупочной вены можно взять образец крови плода.
    • Часто все это делается в одной и той же процедуре PUBS, чтобы избежать необходимости в нескольких инвазивных процедурах при каждом переливании.

Послеродовой

  • Фототерапия желтухи новорожденных при легкой форме заболевания
  • Обменное переливание крови, если у новорожденного заболевание средней или тяжелой степени.
  • Внутривенный иммуноглобулин ( ВВИГ ) может использоваться для уменьшения потребности в обменном переливании крови и сокращения продолжительности фототерапии.

История

В 1939 г. Филип Левин и Руфус Э. Стетсон опубликовали свои выводы о 25-летней матери, у которой был мертворожденный ребенок, умерший от гемолитической болезни новорожденного . У обоих родителей была группа крови O, поэтому кровь мужа была использована для переливания крови жене из-за потери крови во время родов. Однако у нее возникла тяжелая реакция на переливание крови . Поскольку оба родителя принадлежали к группе крови O, которая считалась совместимой для переливания, они пришли к выводу, что должен быть ранее не обнаруженный антиген группы крови, который присутствовал в красных кровяных тельцах (эритроцитах) мужа, но не присутствовал в его жене. Это предполагает в первый раз , что мать может сделать группу крови антител из - за иммунной сенсибилизации к ее плоду эритроциты «s , как ее только предыдущая экспозиция будет ранняя беременность. В то время они не назвали этот антиген группы крови, поэтому открытие резус-группы приписывают доктору. Карл Ландштейнер и Александр Винер с их первой публикацией своих таблиц для определения группы крови и перекрестного сопоставления в 1940 году, что стало кульминацией многолетней работы. Однако в этой научной гонке было несколько участников и почти одновременные публикации на эту тему. Доктор Филип Левин опубликовал свою теорию о том, что заболевание, известное как эритробластоз плода, возникло в результате аллоиммунизации резус-фактора в 1941 году, в то время как д-р. Карл Ландштейнер и Александр Винер опубликовали свой метод типирования пациентов на антитела, вызывающие реакции переливания крови, известные как «резус-фактор».

Первым методом лечения резус-инфекции было обменное переливание крови , которое было изобретено доктором Александром С. Винером, а затем усовершенствовано доктором Гарри Валлерстайном. Это лечение прошли около 50 000 младенцев. Однако это могло вылечить болезнь только после того, как она пустила корни, и не помогло предотвратить болезнь. В 1960 годе Рональд Финн , в Ливерпуле , Англия предложила , что болезнь может быть предотвращена путем введения в группах риски матери с антителом против плодных красных кровяных клеток (анти-RHD). Практически одновременно с доктором Винсентом Фредой (акушером Колумбийского пресвитерианского медицинского центра ) приехали доктор Уильям Поллак, иммунолог и химик-протеин из компании Ortho Pharmaceutical Corporation , и доктор Джон Горман (директор банка крови Колумбийской пресвитерианской больницы ). то же самое в Нью-Йорке. Трое из них намеревались доказать это, введя группе мужчин-заключенных в исправительном учреждении Синг-Синг антитело, предоставленное компанией Ortho, полученное методом фракционирования, разработанным Поллаком.

Доктором Поллаком ранее были проведены исследования на животных с использованием кроличьей модели Rh. Эта модель, получившая название кроличья система HgA-F, была животной моделью резус-фактора человека и позволила команде Поллака получить опыт предотвращения гемолитической болезни у кроликов путем введения специфических антител против HgA, как это было позже сделано с резус-отрицательными матерями. Одной из потребностей был эксперимент по дозированию, который можно было бы использовать для определения уровня циркулирующих резус-положительных клеток у резус-отрицательной беременной женщины, полученной от ее резус-положительного плода. Впервые это было сделано в системе кроликов, но последующие тесты на людях в Университете Манитобы, проведенные под руководством доктора Поллака, подтвердили, что иммунный глобулин против Rh o (D) может предотвратить аллоиммунизацию во время беременности.

Г-жа Марианна Камминс была первой женщиной из группы риска, получившей профилактическую инъекцию анти-Rh o (D) иммуноглобулина (RHIG) после его одобрения регулирующими органами. Клинические испытания проводились в 42 центрах США, Великобритании, Германии, Швеции, Италии и Австралии. RHIG был окончательно одобрен в Англии и США в 1968 году. FDA одобрило лекарство под торговой маркой RhoGAM с фиксированной дозой 300 мкГ для введения в течение трех дней (72 часов) после родов. Впоследствии для дозирования был одобрен более широкий послеродовой период, который включал профилактику во время беременности. В течение года антитело с большим успехом было введено более чем 500 000 женщин. Журнал Time включил его в десятку лучших медицинских достижений 1960-х годов. К 1973 году было подсчитано, что только в США было спасено более 50 000 жизней младенцев. Использование резус-иммуноглобулина для предотвращения заболевания младенцев от резус-отрицательных матерей стало стандартной практикой, а болезнь, которая раньше уносила жизни 10 000 младенцев каждый год только в США, была практически искоренена в развитых странах. В 1980 году Сирил Кларк , Рональд Финн , Джон Горман, Винсент Фреда и Уильям Поллак получили премию Альберта Ласкера в области клинических медицинских исследований за их работу по резус-группе крови и профилактике резус-фактора.

использованная литература

  • Friesen AD, Bowman JM, Price HW (1981). «Подготовка колонки с ионным обменом и характеристика иммуноглобулина Rh (WinRho) для внутривенного применения». J. Appl. Biochem . 3 : 164–175.CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )

внешние ссылки

Классификация
Внешние ресурсы