Ревматоидный узелок - Rheumatoid nodule

Ревматоидный узел
Ревматоидный узелок - intermed mag 2.jpg
Микрофотография ревматоидного узла, на которой видна характерная палисадная гранулема с ядром, состоящим из некротизированного коллагена и фибрина . Пятно H&E .
Специальность Ревматология

Ревматоидный узелок является кусок ткани, или область набухания, которые появляются на внешней поверхности кожи , как правило , вокруг отростка (кончик локтя) или межфаланговых суставов пальцев (Knuckles), но могут появляться и в других областях. Существует четыре различных типа ревматоидных узелков: подкожные ревматоидные узелки, сердечные узелки, легочные узелки и узелки центральной нервной системы. Эти узелки возникают почти исключительно при ревматоидном артрите . Очень редко ревматоидные узелки возникают как ревматоидный нодулез.(множественные узелки на руках или других участках) при отсутствии ревматоидного артрита. Ревматоидные узелки также могут появляться не на коже, а на других участках тела. Реже они возникают в слизистой оболочке легкого или других внутренних органов. Появление узелков в легких у шахтеров, подвергшихся воздействию кварцевой пыли, было известно как синдром Каплана. Редко узелки возникают на разных участках тела (например, на верхнем веке , дистальной области подошв , вульве и внутри желчного пузыря , легких, сердечных клапанов , гортани и позвоночника ).

Ревматоидные узелки могут иметь размер от 2 мм до 5 см и обычно довольно твердые на ощупь. Довольно часто они связаны с синовиальными карманами или сумками. Около 5% людей с ревматоидным артритом имеют такие узелки в течение двух лет от начала заболевания, а совокупная распространенность составляет от 20 до 30%. Факторы риска развития ревматоидных узелков включают курение и травмы мелких сосудов.

В большинстве случаев узелки не вызывают боли и никоим образом не вызывают инвалидности. Обычно они доставляют больше неприятностей. Однако ревматоидные узелки могут стать болезненными, если на коже узелка возникают инфекции или язвы. Некоторые узелки могут со временем исчезнуть, но в других случаях они могут увеличиваться, что затрудняет прогнозирование размера узелков.

Лечение также может быть довольно сложным, но хирургическое удаление и инъекция кортикостероидов показали хорошие результаты в лечении ревматоидных узелков.

Патофизиология

Хотя точный процесс неизвестен, существует несколько гипотез образования ревматоидных узелков. Было замечено, что ревматоидные узелки часто образуются на участках разгибателей и участках, уязвимых для травм. Травма вызывает накопление воспалительных частиц и приводит к вторичной воспалительной реакции, которая в конечном итоге вызывает высвобождение фибрина и некроз. Другая гипотеза предполагает, что воспаление кровеносных сосудов активирует компоненты комплемента, что приводит к отложению ревматоидных факторов и фибрина.

Ревматоидный узелок - наиболее частое кожное проявление ревматоидного артрита (РА). Ревматоидный артрит включает хроническое воспаление синовиальных оболочек, которое приводит к деградации суставного хряща и околосуставной кости. Воспаление вызывается Т-клетками, В-клетками и моноцитами при активации эндотелиальных клеток. Неоваскуляризация или рост новых кровеносных сосудов служит дополнительным маркером ревматоидного артрита. Гиперпластический слой синовиальной выстилки может быть вызван разрастанием синовиальных фибробластов и клеток макрофагов. Это расширение синовиальной оболочки, иногда называемое «паннусом», может привести к костным эрозиям и деградации хряща в месте соединения хряща и кости в околосуставной кости.

Важно отметить, что причина ревматоидного артрита неизвестна. Предполагается, что генетические факторы и факторы окружающей среды могут способствовать развитию ревматоидного артрита. Генные локусы и антигены, такие как антигены HLA класса II, были признаны тесно связанными с ревматоидным артритом. Факторы экологического риска включают курение, пародонтит, вирусные инфекции и микробиомы кишечника, рта и легких. Исследователи отметили, что виды Prevotella, которые распространяются в желудочно-кишечном тракте на ранних стадиях РА, и Porphyromonas gingivalis, связанная с пародонтитом, могут играть роль в патогенезе.

Патология

Гистологическое исследование узелков показывает, что они состоят из оболочки из фиброзной ткани, окружающей центр фибриноидного некроза . Узелки размером с горошину имеют один центр. Более крупные узелки имеют тенденцию быть многоячечными, с множеством отдельных оболочек или со связями между некротическими центрами. Отдельные центры некроза могут содержать расщелину, или все центры некроза могут открываться в большой бурсальный карман, содержащий синовиальную жидкость .

Граница между некротическим центром и внешней фиброзной оболочкой образована характерным элементом узелка, который известен как клеточный палисад. Палисад представляет собой плотно упакованный слой макрофагов и фибробластов, которые имеют тенденцию располагаться радиально, как семена киви или инжира . Далее в фиброзной оболочке находится зона, содержащая Т-клетки и плазматические клетки, связанные с кровеносными сосудами . Гистология легочных узелков аналогична гистологии подкожных узелков, с центральным некрозом, окруженным палисадными макрофагами и воспалительным инфильтратом.

Факторы риска

Ревматоидные узелки развиваются, если человек в настоящее время болеет ревматоидным артритом. Однако не у всех людей с ревматоидным артритом возникают ревматоидные узелки. Некоторые факторы риска ревматоидных узелков у людей с ревматоидным артритом могут включать:

  • Курение (сильная ассоциация)
  • Повышенный уровень сывороточных ревматоидных факторов (например, антител против CCP)
  • Ген HLA-DRB1 (слабая ассоциация)
  • Травма мелких сосудов
  • Тяжелый ревматоидный артрит
  • Метотрексат лучше других препаратов от артрита

Диагностика

Дифференциальный диагноз ревматоидных узелков можно классифицировать по локализации, глубине патологии, возрасту начала, персистенции, ревматоидному фактору, сопутствующему заболеванию суставов и эрозиям костей. Диагноз обычно устанавливается клинически ревматологом. Ревматоидные узелки, связанные с ревматоидным артритом, обычно подкожные и возникают в местах разгибателей. Начало обычно начинается в зрелом возрасте и проявляется ревматоидными факторами, эрозиями костей и сопутствующими заболеваниями суставов. Патология характеризуется центральным некрозом, палисадными мононуклеарными клетками и периваскулярными лимфоцитарными инфильтрациями.

Ревматоидный нодулез характеризуется множественными подкожными узелками с ревматоидными факторами, но без жалоб на суставы. Узелки обычно небольшие и концентрируются на разгибательных участках кистей и стоп, иногда сопровождаются эрозиями костей. Начало обычно начинается в зрелом возрасте с патологии, аналогичной ревматоидным узелкам, связанным с ревматоидным артритом.

Доброкачественные ревматоидные узелки часто не связаны с ревматоидными факторами или сопутствующими заболеваниями суставов. Обычно они встречаются на ступнях, коже черепа и в предбибиальных областях. Часто наблюдаемая у детей в возрасте до 18 лет, патология аналогична таковой при ревматоидных узелках, связанных с ревматоидным артритом. Узелки не болезненны и быстро разрастаются, но также рассасываются спонтанно. Подобное проявление, происходящее более внутрикожно (поверхностно), известно как кольцевидная гранулема .

Узелки ревматической лихорадки обычно связаны с острой ревматической лихорадкой у детей. Они не сопровождаются ревматоидными факторами или эрозиями костей, но связаны с сопутствующими заболеваниями суставов. Не больше размера горошины, они обычно находятся в местах разгибателей и остистых отростков позвонков. Патология характеризуется центральным некрозом и небольшой гистиоцитарной / лимфоцитарной инфильтрацией.

Распространенность

Существует 4 различных типа ревматоидных узлов: подкожные ревматоидные узелки, сердечные узелки, легочные узелки и узелки центральной нервной системы.

Подкожные ревматоидные узелки

Согласно исследованию, проведенному исследовательской группой BARFOT, 7% людей с диагнозом ревматоидный артрит сообщили о наличии подкожных ревматоидных узелков при первоначальном диагнозе. И около 30-40% всех тех, у кого был диагностирован ревматоидный артрит, сообщили, что у них появлялись узелки на протяжении всей болезни. Подкожные ревматоидные узелки коррелируют с повышенным риском сердечно-сосудистых и респираторных заболеваний, и те, у которых обнаружены подкожные ревматоидные узелки, следует оценивать на предмет сердечно-сосудистых и респираторных факторов риска.

Сердечные узелки

Ревматоидные узелки также могут образовываться в сердце. В частности, он может развиваться в миокарде, перикарде и других структурах клапана, и эти узелки можно обнаружить с помощью эхокардиограммы. Существует мало исследований с минимальными данными о развитии сердечных узелков в связи с ревматоидным артритом, но по общему мнению, такие случаи относительно редки.

Легочные узелки

Сообщаемая распространенность легочных узелков варьируется в зависимости от метода обнаружения. В исследовании 1984 г., проведенном на биопсии легких при ревматоидном артрите, заявленная распространенность составила около 32% при размере выборки из 40 человек. Однако другое клиническое исследование с использованием другого метода обнаружения; простая пленочная рентгенограмма грудной клетки; показали, что только у 2 из 516 человек (~ 0,4%) с диагнозом ревматоидный артрит развились легочные узелки. Кроме того, в других клинических исследованиях сообщалось об увеличении роста легочных узелков после лечения метотрексатом, лефлуномидом и этанерцептом.

Узлы центральной нервной системы

Как и сердечные узелки, узелки, развивающиеся в центральной нервной системе, также относительно редки. Большинство сообщений о росте узелков в центральной нервной системе также были связаны с тяжелыми стадиями эрозивных заболеваний суставов. Как правило, эти узелки можно обнаружить с помощью МРТ и подтвердить с помощью биопсии. На данный момент не сообщалось о каких-либо известных посредниках для уменьшения узелков в центральной нервной системе.

Профилактика

В настоящее время не существует методов, позволяющих полностью предотвратить развитие ревматоидных узелков, но для тех, у кого диагностирован ревматоидный артрит, правильное лечение может снизить риск образования узелков. Кроме того, правильное соблюдение режима приема лекарств, отказ от курения, увеличение физической активности и соблюдение назначений врача - это лишь некоторые изменения в образе жизни, которые могут «предотвратить» узелки.

Уход

Лечение ревматоидных узелков может быть сложным, поскольку некоторые методы лечения ревматоидного артрита могут действовать против узелков. Обычные лекарственные препараты для лечения ревматоидного артрита могут не дать положительных результатов по сравнению с лечением ревматоидных узелков. Обычные медикаментозные методы лечения ревматоидного артрита, такие как лечение анти-TNF или другими иммунодепрессантами, не оказали большого влияния на узелки. Фактически, было показано, что метотрексат, препарат, часто используемый при ревматоидном артрите, на самом деле коррелирует с повышенным риском образования узелков. Поскольку ревматоидные узелки также вызывают боль или защемление нерва, лечение этих симптомов нестероидными противовоспалительными препаратами может быть достаточным. Другие лекарственные препараты, такие как кортикостероиды, уменьшают размер узлов, но также могут увеличивать риск инфекции. На данный момент наиболее изученным методом лечения ревматоидных узелков являются местные инъекции кортикостероидов.

Операция по удалению узелка - еще один вариант лечения ревматоидных узелков. Однако обычно они обычно показаны только в случае эрозии / некротизации кожи.

Смотрите также

Ревматоидный нодулез

Ревматоидный артрит

Рекомендации

Внешние ссылки

Классификация