Скрининг (медицина) -Screening (medicine)

Шахтер завершает скрининговое обследование на пневмокониоз угольщика .

Скрининг в медицине — это стратегия, используемая для поиска еще нераспознанных состояний или маркеров риска. Это тестирование может быть применено к отдельным лицам или ко всему населению . У протестированных людей могут не проявляться какие-либо признаки или симптомы заболевания, или у них могут проявляться только один или два симптома, которые сами по себе не указывают на окончательный диагноз.

Скрининговые вмешательства предназначены для выявления состояний, которые в какой-то момент в будущем могут превратиться в болезнь, что позволяет проводить более раннее вмешательство и лечение в надежде снизить смертность и страдания от болезни. Хотя скрининг может привести к более раннему диагнозу, было показано, что не все скрининговые тесты приносят пользу человеку, проходящему скрининг; Гипердиагностика , неправильный диагноз и создание ложного чувства безопасности - вот некоторые потенциальные неблагоприятные последствия скрининга. Кроме того, некоторыми скрининговыми тестами можно злоупотреблять. По этим причинам тест, используемый в программе скрининга, особенно при заболеваниях с низкой заболеваемостью , должен обладать хорошей чувствительностью .в дополнение к приемлемой специфичности .

Существует несколько видов скрининга: универсальный скрининг включает в себя скрининг всех лиц определенной категории (например, всех детей определенного возраста). Выявление случаев включает скрининг небольшой группы людей на основании наличия факторов риска (например, в связи с тем, что у члена семьи было диагностировано наследственное заболевание). Скрининговые вмешательства не предназначены для диагностики и часто имеют значительный уровень как ложноположительных , так и ложноотрицательных результатов.

Часто обновляемые рекомендации по скринингу предоставляются независимой группой экспертов, Целевой группой профилактических служб США .

Принципы

В 1968 году Всемирная организация здравоохранения опубликовала рекомендации по Принципам и практике скрининга заболеваний , которые часто называют критериями Вильсона и Юнгнера . Принципы все еще широко применимы сегодня:

  1. Состояние должно быть важной проблемой для здоровья.
  2. Должно быть лечение состояния.
  3. Должны быть доступны средства для диагностики и лечения.
  4. Должна быть латентная стадия заболевания.
  5. Должно быть испытание или рассмотрение для условия.
  6. Тест должен быть приемлемым для населения.
  7. Естественная история болезни должна быть адекватно понята.
  8. Должна быть согласованная политика в отношении того, кого лечить.
  9. Общая стоимость выявления случая должна быть экономически сбалансирована по отношению к медицинским расходам в целом.
  10. Выявление случаев должно быть непрерывным процессом, а не просто проектом «раз и навсегда».

В 2008 году, с появлением новых геномных технологий, ВОЗ синтезировала и модифицировала их с учетом нового понимания следующим образом:

Синтез новых критериев скрининга, предложенных за последние 40 лет

  • Программа скрининга должна соответствовать признанной потребности.
  • Цели скрининга должны быть определены в самом начале.
  • Должна быть определенная целевая группа.
  • Должны быть научные доказательства эффективности программы скрининга.
  • Программа должна включать обучение, тестирование, клинические услуги и управление программой.
  • Должна быть гарантия качества с механизмами минимизации потенциальных рисков скрининга.
  • Программа должна обеспечивать осознанный выбор, конфиденциальность и уважение автономии.
  • Программа должна способствовать справедливости и доступу к скринингу для всего целевого населения.
  • Оценка программы должна планироваться с самого начала.
  • Общая польза от скрининга должна перевешивать вред.

Типы

Мобильная клиника, используемая для проверки шахтеров на риск черной болезни легких
Мобильная клиника, используемая для проверки шахтеров на риск черной болезни легких
  • Массовый скрининг: скрининг всей популяции или подгруппы. Это предлагается всем, независимо от статуса риска человека.
  • Высокий риск или выборочный скрининг: Скрининг высокого риска проводится только среди людей с высоким риском .
  • Многоэтапный скрининг: одновременное применение двух или более скрининговых тестов для большой популяции вместо проведения отдельных скрининговых тестов для отдельных заболеваний.
  • При продуманном подходе и на основе исследований выявление факторов риска может стать стратегией медицинского обследования.

Примеры

Общие программы

Во многих странах существуют программы скрининга населения. В некоторых странах, таких как Великобритания, политика разрабатывается на национальном уровне, и программы реализуются по всей стране в соответствии с едиными стандартами качества. Общие программы скрининга включают:

Школьный

Большинство систем государственных школ в Соединенных Штатах периодически проверяют учащихся на предмет нарушений слуха и зрения и проблем с зубами. Иногда проводится скрининг на проблемы с позвоночником и осанкой, такие как сколиоз , но это вызывает споры, поскольку сколиоз (в отличие от проблем со зрением или зубами) встречается только у очень небольшого сегмента населения в целом, а также потому, что студенты должны снимать рубашки для скрининга. Многие штаты больше не требуют обязательного обследования на сколиоз или разрешают отказываться от него с уведомлением родителей. В настоящее время в различных штатах США вносятся законопроекты, предусматривающие обязательное обследование психического здоровья учащихся государственных школ в надежде предотвратить членовредительство, а также причинение вреда сверстникам. Те, кто предлагает эти законопроекты, надеются диагностировать и лечить психические заболевания, такие как депрессия и тревога.

Скрининг социальных детерминант здоровья

Социальные детерминанты здоровья – это экономические и социальные условия, влияющие на индивидуальные и групповые различия в состоянии здоровья . Эти условия могут иметь неблагоприятные последствия для их здоровья и благополучия. Чтобы смягчить эти неблагоприятные последствия, некоторые политики в области здравоохранения, такие как Закон США о доступном медицинском обслуживании (2010 г.), сделали более популярными профилактические программы, такие как те, которые регулярно проводят скрининг социальных детерминант здоровья. Считается, что скрининг является ценным инструментом для выявления основных потребностей пациентов в структуре социальных детерминант здоровья, чтобы их можно было лучше обслуживать.

История политики в США

Когда Закон о доступном медицинском обслуживании был принят в Соединенных Штатах, он смог преодолеть разрыв между общественным здравоохранением и медицинским обслуживанием как лечением, что привело к появлению программ, проводящих скрининг социальных детерминант здоровья. Закон о доступном медицинском обслуживании учредил несколько услуг с учетом социальных детерминант или открытости для более разнообразной клиентуры, таких как гранты на преобразование сообщества, которые были делегированы сообществу для организации «профилактических мероприятий в области общественного здравоохранения» и «устранение неравенства в отношении здоровья».

Клинические программы

К социальным детерминантам здоровья относятся социальный статус, пол, этническая принадлежность, экономическое положение, уровень образования, доступ к услугам, образование, статус иммигранта, воспитание и многое, многое другое. В нескольких клиниках в Соединенных Штатах используется система скрининга пациентов на наличие определенных факторов риска, связанных с социальными детерминантами здоровья. В таких случаях это делается в качестве превентивной меры, чтобы смягчить любые пагубные последствия длительного воздействия определенных факторов риска или просто начать устранение неблагоприятных последствий, с которыми уже сталкиваются определенные люди. Они могут быть структурированы по-разному, например, онлайн или лично, и давать разные результаты в зависимости от ответов пациента. Некоторые программы, такие как FIND Desk в детской больнице UCSF Benioff Children's Hospital, используют скрининг социальных детерминант здоровья, чтобы связать своих пациентов с социальными службами и общественными ресурсами, которые могут предоставить пациентам большую автономию и мобильность.

Используемое медицинское оборудование

Медицинское оборудование, используемое в скрининговых тестах, обычно отличается от оборудования, используемого в диагностических тестах, поскольку скрининговые тесты используются для выявления вероятного наличия или отсутствия заболевания или состояния у людей, не проявляющих симптомов; в то время как диагностическое медицинское оборудование используется для проведения количественных физиологических измерений с целью подтверждения и определения течения подозреваемого заболевания или состояния. Медицинское оборудование для скрининга должно быть способно быстро обрабатывать множество случаев, но может не нуждаться в такой точности, как диагностическое оборудование.

Ограничения

Скрининг может выявить заболевания на ранней стадии до появления симптомов, в то время как лечение более эффективно, чем при более позднем выявлении. В лучшем случае жизнь спасают. Как и любой медицинский тест, тесты, используемые при скрининге, не идеальны. Результат теста может быть ошибочно положительным у здоровых людей ( ложноположительный ) или отрицательным у людей с заболеванием ( ложноотрицательный ). Ограничения программ скрининга могут включать:

  • Скрининг может потребовать затрат и использования медицинских ресурсов для большинства людей, которые не нуждаются в лечении.
  • Побочные эффекты процедуры скрининга (например, стресс и тревога, дискомфорт, радиационное воздействие, химическое воздействие).
  • Стресс и тревога, вызванные длительным знанием болезни без какого-либо улучшения исхода. Эта проблема называется гипердиагностикой (см. также ниже).
  • Стресс и тревога, вызванные ложноположительным результатом скрининга.
  • Ненужное обследование и лечение ложноположительных результатов (а именно ошибочный диагноз с ошибкой I рода ).
  • Ложное чувство безопасности, вызванное ложными отрицательными результатами, которые могут задержать окончательный диагноз (а именно, ошибочный диагноз с ошибкой типа II ).

Скрининг на деменцию в английской NHS вызывает споры, потому что он может вызвать чрезмерную тревогу у пациентов, а службы поддержки будут перегружены. Врач общей практики сообщил: «Основной вопрос действительно, кажется, сосредоточен вокруг того, каковы последствия такого диагноза и что на самом деле доступно для помощи пациентам».

Анализ

Многим людям инстинктивно кажется, что скрининг уместен, потому что лучше поймать что-то раньше. Однако ни один скрининговый тест не идеален. Всегда будут проблемы с неправильными результатами и другие проблемы, перечисленные выше. Этическим требованием является предоставление сбалансированной и точной информации участникам в момент, когда предлагается скрининг, чтобы они могли сделать полностью осознанный выбор в отношении того, соглашаться или нет.

Прежде чем внедрять программу скрининга, ее следует проверить, чтобы убедиться, что ее внедрение принесет больше пользы, чем вреда. Лучшими исследованиями для оценки того, улучшит ли скрининг-тест здоровье населения, являются строгие рандомизированные контролируемые испытания .

При изучении программы скрининга с использованием метода «случай-контроль» или, чаще, когортных исследований, различные факторы могут привести к тому, что скрининг-тест покажется более успешным, чем он есть на самом деле. Ряд различных предубеждений, присущих методу исследования, будут искажать результаты.

Гипердиагностика

Дополнительная информация: гипердиагностика

Скрининг может выявить аномалии, которые никогда не вызовут проблем в жизни человека. Примером этого является скрининг рака предстательной железы ; было сказано, что «больше мужчин умирает от рака простаты, чем от него». Вскрытие показало, что от 14 до 77% пожилых мужчин, умерших по другим причинам, страдали раком предстательной железы .

Помимо проблем с ненужным лечением (лечение рака предстательной железы ни в коем случае не является безопасным), гипердиагностика делает исследование хорошим для выявления аномалий, даже если они иногда безвредны.

Гипердиагностика возникает, когда все эти люди с безобидными отклонениями считаются «жизнями, спасенными» скринингом, а не «здоровыми людьми, напрасно пострадавшими от гипердиагностики ». Таким образом, это может привести к бесконечному циклу: чем больше гипердиагностика, тем больше людей будут думать, что скрининг более эффективен, чем он есть на самом деле, что может подтолкнуть людей к проведению большего количества скрининговых тестов, что приведет к еще большей гипердиагностике. Раффл, Маки и Грей называют это парадоксом популярности скрининга: «Чем больше вреда от гипердиагностики и чрезмерного лечения от скрининга, тем больше людей считают, что они обязаны своим здоровьем или даже своей жизнью программе» (стр. 56, вставка 3.4). )

Скрининг нейробластомы, наиболее распространенной злокачественной солидной опухоли у детей, в Японии является очень хорошим примером того, почему программа скрининга должна быть тщательно оценена перед ее внедрением. В 1981 году Япония начала программу скрининга нейробластомы путем измерения гомованилиновой и ванилинминдальной кислот в образцах мочи шестимесячных младенцев. В 2003 г. был организован специальный комитет для оценки мотивации программы скрининга нейробластомы. В том же году комитет пришел к выводу, что имеется достаточно доказательств того, что использовавшийся в то время метод скрининга привел к гипердиагностике, но недостаточно доказательств того, что программа снижает смертность от нейробластомы. Таким образом, комитет рекомендовал отказаться от скрининга, и Министерство здравоохранения, труда и социального обеспечения решило остановить программу скрининга.

Другой пример гипердиагностики произошел с раком щитовидной железы: его заболеваемость утроилась в США в период с 1975 по 2009 год, а смертность осталась неизменной. В Южной Корее ситуация была еще хуже, с 15-кратным ростом заболеваемости с 1993 по 2011 г. (самый большой в мире рост заболеваемости раком щитовидной железы), а смертность оставалась стабильной. Рост заболеваемости был связан с внедрением ультразвукового скрининга.

Проблема гипердиагностики при раковом скрининге заключается в том, что на момент постановки диагноза невозможно отличить безобидное поражение от летального, если только больной не лечится и не умирает от других причин. Таким образом, почти все пациенты склонны к лечению, что приводит к тому, что называется чрезмерным лечением . По словам исследователей Уэлча и Блэка, «гипердиагностика — наряду с последующим ненужным лечением с сопутствующими рисками — возможно, является самым серьезным вредом, связанным с ранним выявлением рака».

Смещение времени выполнения заказа

Дополнительная информация: смещение времени выполнения заказа .
Смещение во времени приводит к более длительному предполагаемому выживанию при скрининге, даже если течение заболевания не изменяется.

Если скрининг работает, он должен диагностировать целевое заболевание раньше, чем без скрининга (при появлении симптомов).

Даже если в обоих случаях (со скринингом и без скрининга) пациенты умирают одновременно, только потому, что заболевание было диагностировано ранее с помощью скрининга, время выживания с момента установления диагноза у прошедших скрининг людей больше, чем у лиц, не прошедших скрининг. Это происходит даже тогда, когда продолжительность жизни не была продлена. Поскольку диагноз был поставлен раньше без продления жизни, пациент может быть более обеспокоен, поскольку он должен дольше жить со знанием своего диагноза.

Если скрининг работает, он должен ввести время выполнения заказа . Таким образом, статистика времени выживания с момента постановки диагноза имеет тенденцию к увеличению при скрининге из-за введенного времени упреждения, даже если скрининг не дает никаких преимуществ. Если мы не будем думать о том, что на самом деле означает время выживания в этом контексте, мы можем приписать успех скрининговому тесту, который ничего не делает, кроме как уточняет диагноз. Поскольку статистика выживаемости страдает от этой и других погрешностей, сравнение смертности от болезней (или даже смертности от всех причин) среди населения, прошедшего скрининг, и населения, не прошедшего скрининг, дает более значимую информацию.

Смещение длины во времени

Дополнительная информация: смещение длины во времени .
Смещение продолжительности во времени приводит к лучшему восприятию выживаемости при скрининге, даже если течение заболевания не меняется.

Многие скрининговые тесты включают выявление рака. Скрининг с большей вероятностью выявит медленно растущие опухоли (из-за более длительного доклинического пребывания), которые с меньшей вероятностью причинят вред. Кроме того, эти агрессивные виды рака, как правило, вызывают симптомы в промежутке между запланированным скринингом, и вероятность их обнаружения при скрининге меньше. Таким образом, случаи, которые скрининг часто выявляет автоматически, имеют лучший прогноз, чем симптоматические случаи. Следствием этого является то, что эти более медленно прогрессирующие случаи теперь классифицируются как рак, что увеличивает заболеваемость, и из-за лучшего прогноза показатели выживаемости людей, прошедших скрининг, будут выше, чем у людей, не прошедших скрининг, даже если скрининг не имеет значения.

Критерий отбора

Дополнительная информация: предвзятость выбора

Не все будут участвовать в программе скрининга. Есть факторы, которые различаются между теми, кто хочет пройти тестирование, и теми, кто этого не делает.

Если люди с более высоким риском заболевания чаще проходят скрининг, например, женщины с семейным анамнезом рака молочной железы чаще, чем другие женщины, присоединяются к программе маммографии , тогда скрининговый тест будет выглядеть хуже, чем он есть на самом деле: отрицательные результаты среди обследованной популяции будут выше, чем для случайной выборки.

Предвзятость отбора также может сделать тест лучше, чем он есть на самом деле. Если тест более доступен для молодых и здоровых людей (например, если людям приходится преодолевать большие расстояния, чтобы пройти обследование), то меньше людей в скрининговой популяции будут иметь отрицательные результаты, чем для случайной выборки, и тест, по-видимому, положительная разница.

Исследования показали, что люди, которые посещают скрининг, как правило, более здоровы, чем те, кто этого не делает. Это называется эффектом здорового скрининга, который является формой предвзятости отбора. Причина, по-видимому, в том, что здоровые, состоятельные, физически здоровые, некурящие люди с долгоживущими родителями с большей вероятностью придут и пройдут обследование, чем люди с низким доходом, у которых есть проблемы со здоровьем и социальные проблемы. Один из примеров предвзятости при отборе произошел в Эдинбургском исследовании маммографического скрининга, в котором использовалась кластерная рандомизация. Исследование показало снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний у тех, кто прошел скрининг на рак молочной железы. Это произошло из-за исходных различий по социально-экономическому статусу в группах: 26% женщин в контрольной группе и 53% в основной группе принадлежали к самому высокому социально-экономическому уровню.

План исследования для исследования программ скрининга

Лучший способ свести к минимуму систематическую ошибку отбора — использовать рандомизированное контролируемое исследование , хотя обсервационные , натуралистические или ретроспективные исследования могут иметь определенную ценность и, как правило, их легче проводить. Любое исследование должно быть достаточно большим (включать многих пациентов) и достаточно продолжительным (наблюдение за пациентами в течение многих лет), чтобы иметь статистическую мощность для оценки истинной ценности программы скрининга. Для редких заболеваний могут потребоваться сотни тысяч пациентов, чтобы осознать ценность скрининга (найти достаточно излечимых заболеваний), а для оценки влияния программы скрининга на смертность исследованию, возможно, придется следить за когортой в течение десятилетий. Такие исследования занимают много времени и стоят дорого, но могут предоставить наиболее полезные данные для оценки программы скрининга и практики доказательной медицины .

Смертность от всех причин и смертность от конкретных болезней

Основным результатом скрининговых исследований рака обычно является количество смертей, вызванных исследуемым заболеванием, — это называется смертностью от конкретного заболевания. Приведем пример: в исследованиях маммографического скрининга рака молочной железы основным исходом часто является смертность от рака молочной железы. Однако смертность от конкретных заболеваний может быть смещена в пользу скрининга. В примере скрининга рака молочной железы женщины с гипердиагностикой рака молочной железы могут пройти лучевую терапию, что увеличивает смертность от рака легких и болезней сердца. Проблема в том, что эти смерти часто классифицируются как другие причины и могут быть даже больше, чем число смертей от рака молочной железы, которых удалось избежать с помощью скрининга. Таким образом, объективным результатом является смертность от всех причин. Проблема в том, что для выявления значительного снижения смертности от всех причин необходимы гораздо более масштабные испытания. В 2016 году исследователь Винай Прасад и его коллеги опубликовали в BMJ статью под названием «Почему никогда не было доказано, что скрининг рака спасает жизни», поскольку испытания скрининга рака не показали снижения смертности от всех причин.

Смотрите также

использованная литература

дальнейшее чтение