SilkAir Flight 185 - SilkAir Flight 185

SilkAir, рейс 185
SilkAir 9V-TRF.jpg
Самолет 9V-TRF приземлился в аэропорту Чанги 13 декабря 1997 года, за шесть дней до крушения.
Вхождение
Дата 19 декабря 1997 г . ; 23 года назад ( 1997-12-19 )
Резюме Причина оспаривания:
Сайт Река Муси , Палембанг , Индонезия
2 ° 27′30 ″ ю.ш. 104 ° 56′12 ″ в.д. / 2.45833 ° ю.ш.104.93667 ° в. / -2,45833; 104,93667 Координаты : 2 ° 27′30 ″ ю.ш. 104 ° 56′12 ″ в.д. / 2.45833 ° ю.ш.104.93667 ° в. / -2,45833; 104,93667
Самолет
Тип самолета Боинг 737-36N
Оператор SilkAir
Регистрация 9V-TRF
Начало полета Международный аэропорт Сукарно-Хатта , Джакарта , Индонезия
Место назначения Сингапурский аэропорт Чанги , Сингапур
Жильцы 104
Пассажиры 97
Экипаж 7
Смертельные случаи 104
Выжившие 0

Рейс 185 SilkAir был регулярным пассажирским рейсом, выполнявшимся самолетом Boeing 737-300 из международного аэропорта Сукарно-Хатта в Джакарте , Индонезия, в аэропорт Чанги в Сингапуре, который врезался в реку Муси недалеко от Палембанга , Суматра 19 декабря 1997 года, в результате чего погибли все 97 пассажиров и на борту семь членов экипажа.

Причина аварии была независимо расследована двумя агентствами в двух странах: Национальным советом по безопасности на транспорте США (NTSB) и Национальным комитетом по безопасности на транспорте Индонезии (NTSC). NTSB, юрисдикция которого была основана на производстве самолета Boeing в США, расследовала аварию под руководством ведущего следователя Грега Фейта . Его расследование пришло к выводу, что авария была результатом преднамеренного вмешательства органов управления полетом, «скорее всего, капитаном». Хотя индонезийские следователи NTSC не нашли «никаких конкретных доказательств» в поддержку утверждения о самоубийстве пилота , а ранее подозреваемый блок управления гидравлической мощностью (PCU) Parker-Hannifin уже был признан производителем бездефектным, окончательное заявление NTSC заключалась в том, что они не смогли определить причину аварии и, следовательно, не сделали окончательных выводов.

Независимо от результатов или их отсутствия, считается , что потенциальный фактор неисправности PCU производства Parker-Hannifin, который управлял рулем направления самолета, мог привести к катастрофе самолета. Причина некоторых предыдущих аварий 737, таких как рейс 585 United Airlines и рейс 427 USAir , была связана с проблемами с рулем направления 737 . Хотя производитель NTSB и PCU Parker-Hannifin уже определил, что PCU работает должным образом и, следовательно, не является причиной аварии, частное и независимое расследование аварии для гражданского иска, рассматриваемого жюри в Верховном суде округа Лос-Анджелес , которой не разрешили выслушать или принять во внимание выводы NTSB и Parker-Hannifin, решили, что авария была вызвана неисправным сервоклапаном внутри PCU на основании результатов судебно-медицинской экспертизы с помощью электронного микроскопа , который определил, что крошечные дефекты в PCU стали причиной поломки. перекос руля направления и последующий неконтролируемый полет и авария. Производитель руля направления самолета и семьи позже пришли к урегулированию во внесудебном порядке.

Самолет

Самолетом рейса 185 был Боинг 737-300 с заводским заводским номером 28556, зарегистрированный как 9V-TRF и оснащенный двумя двигателями CFM56-3B2 . Совершив свой первый полет 27 января 1997 года, самолет был доставлен в SilkAir 14 февраля, за 10 месяцев до крушения. На момент аварии это был новейший самолет в парке SilkAir, налетавший 2238 часов за 1306 циклов. Это первая и единственная смертельная потеря корпуса для SilkAir.

Инцидент

Боинг 737 с 97 пассажирами и экипажем из семи человек вылетел с взлетно-посадочной полосы 25R международного аэропорта Джакарты Сукарно-Хатта в 15:37 по местному времени (08:37 UTC ) для запланированного 80-минутного полета в сингапурский аэропорт Чанги с капитаном Цу. 41- летний Вэй Мин ( китайский :朱卫民; пиньинь : Чжу Вэймин ) из Сингапура, бывший пилот A-4 Skyhawk , за штурвалом, вместе с первым офицером Дунканом Уордом, 23 года, из Новой Зеландии. В целом на маршруте ожидалась хорошая погода, за исключением некоторых гроз возле острова Сингкеп , в 120 км (75 миль; 65 морских миль) к югу от Сингапура.

Самолету было разрешено подняться на эшелон полета 350 (FL350), около 35 000 футов (11 000 м), и направиться прямо в Палембанг . В 15:47:06 во время набора высоты 24 500 футов (7468 м) экипаж запросил разрешение на проезд прямо к путевой точке PARDI ( 0 ° 34′S 104 ° 13′E / 0,567 ° ю.ш.104,217 ° в. / -0,567; 104,217 ) . В 15:53 ​​экипаж доложил о достижении крейсерской высоты эшелона FL350 и получил разрешение проследовать прямо к PARDI и доложить на траверзе Палембанга. Кабины диктофон (CVR) прекратила запись в 16:05. В документальном телесериале Mayday утверждается, что капитан Цу, возможно, воспользовался возможностью, выйдя из кабины, отключил автоматический выключатель CVR, чтобы выключить CVR. В 16:10 авиадиспетчер сообщил рейсу, что он находится на траверсе Палембанга, и дал указание самолету выдерживать эшелон FL350 и связаться с Singapore Control по прибытии в PARDI. Первый помощник Уорд подтвердил этот звонок. В 16:11, почти через 6 минут после того, как CVR прекратил запись, регистратор полетных данных (FDR) также прекратил запись. Mayday показывает, что Цу, как считается, придумал предлог, чтобы вытащить Уорда из кабины. Сделав это, пилот затем заблокировал своего второго пилота из кабины экипажа перед отключением FDR; Предполагается, что Цу сделал это, чтобы гарантировать, что не будет записано, что он собирался делать дальше.

Рейс 185 оставался на эшелоне FL350, пока не начал быстрое и почти вертикальное пикирование около 16:12. При снижении на высоту 12000 футов (3700 м) части самолета, включая большую часть хвостовой части, начали отделяться от фюзеляжа самолета из-за высоких сил, возникающих в результате почти сверхзвукового пикирования. Через несколько секунд самолет врезался в реку Муси недалеко от Палембанга, Суматра, в результате чего погибли все 104 человека на борту. Время, за которое самолет нырнул с крейсерской высоты в реку, было меньше одной минуты. Самолет двигался быстрее скорости звука за несколько секунд до столкновения. Части обломков были погружены в русло реки на 15 футов (4,6 м).

Самолет раскололся на куски перед столкновением, и обломки разлетелись по обширной территории, хотя большая часть обломков была сосредоточена в одной зоне размером 60 на 80 метров (260 футов) на дне реки. Не было найдено ни тела, ни частей тела, ни конечностей, так как весь самолет и пассажиры распались при ударе. Позже было получено только шесть положительных опознаний по немногим найденным человеческим останкам.

Пассажиры и экипаж

19 декабря 1997 года SilkAir выпустила пресс-релиз с подсчетом пассажиров по национальностям, а на следующий день - еще один с информацией об экипажах и полной пассажирской декларацией.

Национальность жертв
Национальность Пассажиры Экипаж Общий
Сингапур 40 6 46
Индонезия 23 - 23
Малайзия 10 - 10
Соединенные Штаты 5 - 5
Франция 5 - 5
Германия 4 - 4
Объединенное Королевство 3 - 3
Япония 2 - 2
Босния и Герцеговина 1 - 1
Австрия 1 - 1
Индия 1 - 1
Тайвань 1 - 1
Австралия 1 - 1
Новая Зеландия - 1 1
Общий 97 7 104

Среди погибших в аварии была сингапурская модель и писательница Бонни Хикс .

Расследование и окончательный отчет

Части обломков 9В-ТРФ, извлеченных из индонезийской реки Муси

Аварию расследовал индонезийский NTSC, которому помогали группы экспертов из США, Сингапура и Австралии.

Около 73% обломков (по весу) было извлечено, частично реконструировано и исследовано. Оба самописца, CVR и FDR, были извлечены из реки, а их данные были извлечены и проанализированы.

Исследователи протестировали 20 различных моделей для различных сценариев отказа оборудования и обнаружили, что единственным сценарием, который соответствовал фактической траектории снижения и крушения полета на радаре, было высокоскоростное крутое пикирование под командованием одного из пилотов. Кроме того, исследователи обнаружили регулировочный винт для горизонтального стабилизатора, который показал, что входные данные одного из пилотов переместили стабилизатор с горизонтального полета на полное снижение носом вниз.

Первоначально предполагалось, что первый помощник Дункан Уорд намеренно разбил самолет, поскольку он был единственным человеком в кабине, когда CVR прекратил запись, но это было быстро исключено, поскольку друзья, семья и коллеги Уорда заявили, что он не проявлял никаких признаков депрессии или самоубийства за время своей карьеры в SilkAir и был в хорошем настроении в утро авиакатастрофы.

В 16:00 CVR показал, что капитан Цу покинул кабину; пять минут спустя CVR прекратил запись. Тесты показали, что на записи CVR будет слышен щелчок, если автоматический выключатель CVR сработал нормально, но не если он был вытащен вручную. Поскольку щелчка не было, капитан Цу, вероятно, вытащил автоматический выключатель CVR после выхода из кабины. Следователи NTSC и NTSB посчитали, что если капитан Цу был ответственен за крушение, он, должно быть, придумал какой-то предлог, чтобы заставить первого офицера покинуть кабину экипажа, прежде чем отключать FDR (что немедленно вызвало бы предупреждение мастера для обоих пилотов. панели управления), чтобы его действия не заметили. Через несколько минут, как зафиксировал наземный радар Индонезии, самолет резко снизился, рассыпался и врезался в реку Муси.

14 декабря 2000 г., после трех лет расследования, индонезийский NTSC опубликовал свой окончательный отчет. Председатель NTSC отверг выводы своих исследователей о том, что авария была вызвана преднамеренным вмешательством пилота, поэтому в отчете говорилось, что доказательства неубедительны и что причина аварии не может быть определена.

NTSB США, которое также участвовало в расследовании, пришло к выводу, что доказательства соответствуют преднамеренным манипуляциям с органами управления полетом, скорее всего, капитаном.

В письме в NTSC от 11 декабря 2000 г. NTSB писал:

Изучение всех фактических доказательств согласуется с выводами о том, что:

1) отсутствие связанных с самолетом механических неисправностей или отказов, вызвавших или способствовавших авиационному происшествию, и

2) аварию можно объяснить умышленными действиями пилота. Конкретно,

a) профиль полета аварийного самолета соответствует постоянным ручным вводам управления полетом с опусканием носа;

b) данные свидетельствуют о том, что бортовой речевой самописец (CVR) был намеренно отключен;

c) подъем самолета был возможен, но попыток не предпринималось; а также

d) более вероятно, что управление полетом с опущенным носом было сделано капитаном, чем первым помощником.

Джеффри Томас из Sydney Morning Herald сказал: «Секретный отчет подтвердил, что индонезийские власти не будут выносить публичный вердикт, потому что опасаются, что это заставит их собственный народ слишком испугаться, чтобы летать». Сантосо Сайого, следователь NTSC, работавший над делом SilkAir 185, сказал, что мнение NTSB разделяют некоторые индонезийские следователи, которые не согласны с их начальником.

Возможные мотивы

После краха было предложено несколько потенциальных мотивов предполагаемого самоубийства и убийства капитана, включая недавние финансовые потери в размере 1,2 миллиона долларов (его торговля акциями показала, что торговля более чем одним миллионом акций была приостановлена, а его привилегии на торговлю ценными бумагами были приостановлены 10. за несколько дней до аварии из-за неуплаты), на прошлой неделе он получил полис страхования жизни на 600000 долларов, который должен был вступить в силу в день аварии (хотя позже выяснилось, что это был обычный полис, заключенный в рамках ипотечное требование), получение им нескольких недавних дисциплинарных мер со стороны авиакомпании (включая одно, связанное с ненадлежащим обращением с автоматическим выключателем CVR), а также потерю четырех товарищей по эскадрилье во время его военной летной подготовки 18 лет назад точная дата крушения. У него также было несколько конфликтов с Уордом и другими пилотами, которые сомневались в его пригодности к командованию. Позднее расследование показало, что его общие активы были больше, чем его обязательства, хотя его ликвидные активы не могли покрыть его текущие долги; его ежемесячный доход был меньше, чем ежемесячные расходы его семьи; и у него были непогашенные долги по кредитной карте.

Официальное расследование, проведенное полицией Сингапура в отношении доказательств уголовного преступления, приведшего к катастрофе, не обнаружило «никаких доказательств того, что пилот, второй пилот или любой член экипажа имел суицидальные наклонности или мотив намеренно вызвать крушение [самолета]».

Цу ранее был пилотом ВВС Республики Сингапур и имел более чем 20-летний опыт полетов на более старых T / A-4S Skyhawk , а также на более новых T / A-4SU Super Skyhawks . Его последнее назначение - пилот-инструктор эскадрильи Skyhawk.

Деактивация CVR и FDR

CVR и FDR прекратили регистрацию за несколько минут до крутого спуска, но не одновременно. CVR прекратил работу примерно за 6 минут до погружения, так как капитан покидал кабину на короткий перерыв. FDR был отключен через 5 минут, примерно за 1 минуту до погружения. Испытания на перегрузку и короткое замыкание показывают, что при срабатывании автоматического выключателя CVR CVR записывает характерный тон 400 Гц. Исследователи не смогли найти этот звук на CVR рейса 185, что заставило их сделать вывод, что автоматический выключатель CVR был вытащен вручную. Радио продолжало работать после выхода из строя CVR, что указывает на то, что причиной не было отключение питания. Последующие расследования, в том числе документальный фильм National Geographic Channel , показали, что этот FDR ранее выходил из строя в течение периодов от 10 секунд до 10 минут. Тестирование устройства NTSC не обнаружило доказательств того, что неисправность или отказ привели к прекращению записи данных одним из рекордеров.

Проблема с сервоклапаном

Начиная с 1991 года, несколько аварий и инцидентов с участием Boeing 737 были результатом неконтролируемого движения их рулей. 3 марта 1991 года рейс 585 авиакомпании United Airlines , 737-200, разбился в Колорадо-Спрингс, штат Колорадо , в результате чего погибли 25 человек. 8 сентября 1994 года самолет 737-300 USAir рейса 427 потерпел крушение около Питтсбурга , штат Пенсильвания, в результате чего погибли 132 человека. Еще четыре инцидента произошли, когда подозревалась неисправность PCU руля направления 737.

The Seattle Times посвятила серию из 37 статей неисправностям, связанным с потерей управления самолетом Boeing 737. Авария произошла в разгар споров о роли NTSB в авариях, вызванных блоком управления рулем направления.

Во время расследования рейса 427 NTSB обнаружил, что двойной сервоклапан PCU также может заклинивать и отклонять руль направления в направлении, противоположном входному сигналу пилота, из-за теплового удара, вызванного, когда холодные PCU впрыскиваются горячей гидравлической системой. жидкость. В результате этого открытия FAA приказало заменить сервоклапаны и разработать новый протокол обучения пилотов, чтобы справиться с неожиданным перемещением органов управления полетом. FAA заказало модернизацию всех систем управления рулем направления Boeing 737 к 12 ноября 2002 года.

Согласно сериалу Mayday , проблема с рулем направления была исправлена ​​до начала строительства аварийного самолета. Тем не менее, теория неисправности руля направления была исследована с учетом возможности коррозии и / или попадания мусора в PCU и была опровергнута.

Последствия

Судебные иски

SilkAir выплатила семье каждой жертвы компенсацию в размере 10 000 долларов США , что является максимальной суммой согласно Варшавской конвенции . Компания Boeing также выплатила компенсацию в размере, не разглашаемом. В 2001 году судья Высокого суда Сингапура отказал шести семьям, подавшим в суд на SilkAir о возмещении ущерба на основании утверждения о том, что авария произошла по вине пилота, и постановил, что «бремя доказывания того, что рейс MI185 разбился намеренно, не выполнялся. выписан ".

Несмотря на то, что NTSB и Parker-Hannifin уже исключили возможность механического отказа как причины крушения рейса 185 из-за неисправного сервоклапана PCU (производства Parker-Hannifin), независимое и частное расследование переориентировались и дополнительно исследовали восстановленное устройство PCU , неисправность которого была отмечена в других внезапных авариях Boeing 737. Записи производителя, относящиеся к этому конкретному устройству, показали, что он не прошел некоторые стандартные тесты, но они утверждали, что исправили эти проблемы. Эксперт по металлу, используя изображения, полученные с помощью растрового электронного микроскопа, пришел к выводу, что сервоклапан имеет «сколы» и многочисленные заусенцы, «которые легко могли помешать бесперебойной работе клапана». После того, как это расследование было завершено, в 2004 году жюри Верховного суда Лос-Анджелеса в США, которому не было разрешено слышать или рассматривать выводы NTSB об аварии, обнаружило, что авария была вызвана неисправным сервоклапаном в руле направления самолета. . Производителю гидравлических устройств PCU, Parker-Hannifin, было приказано выплатить трем семьям пострадавших, участвовавших в этом деле, 43,6 миллиона долларов США. Пригрозив обжаловать приговор, Паркер-Ханнифин позже выплатила компенсацию всем вовлеченным семьям (хотя и не приняла на себя ответственность).

Представитель Parker-Hannafin Лорри Пол Крам заявила, что федеральный закон запрещает им использовать окончательный отчет NTSB в качестве доказательства в пользу компании во время судебного процесса. Юрист, представляющий истцов, Уолтер Лак заявил, что закон запрещает использование только выводов и предложений отчета NTSB, в то время как утверждения фактов допустимы. USC §1154. Обнаружение и использование записей и стенограмм кабины и наземного транспортного средства гласит: "Никакая часть отчета Совета, связанная с аварией или расследованием аварии, не может быть признана в качестве доказательства или использована в гражданском иске о возмещении ущерба, причиненного в результате несчастного случая. вопрос, упомянутый в отчете ".

Мемориалы

Мемориал погибшим был воздвигнут на месте захоронения, которое находится в Ботаническом саду недалеко от Палембанга. Еще один мемориал находится на кладбище Чоа Чу Канг в Сингапуре.

Драматизация

Канал Discovery Channel Canada / National Geographic телесериал Mayday (также называемый « Расследование авиакатастроф» или « Воздушные катастрофы» ) инсценировал аварию в эпизоде ​​2013 года под названием « На пределе возможностей» (транслировавшемся в некоторых странах как « Пилот под давлением» ).

В популярной культуре

Песня сингапурского певца JJ Lin 2013 года "Практика любви" ( китайский :修煉 愛情) из альбома Stories Untold (因 你 而 在) основана на этом несчастном случае, когда близкий друг артиста, Сюй Чуэ Ферн, был убит полет.

Смотрите также

Примечания

использованная литература

дальнейшее чтение

(на китайском)

внешние ссылки