Эпилептический статус - Status epilepticus

Эпилептический статус
Электроэнцефалограмма человека с абсансной эпилепсией в детстве, показывающая припадок. Волны черные на белом фоне.
Обобщенные импульсные разряды частотой 3 Гц на электроэнцефалограмме
Специальность Скорая помощь , неврология
Симптомы Регулярная схема сокращения и разгибания рук и ног, движение одной части тела, отсутствие реакции
Продолжительность > 5 минут
Факторы риска Эпилепсия , основная проблема с мозгом
Диагностический метод Уровень сахара в крови , томография головы, анализы крови, электроэнцефалограмма
Дифференциальная диагностика Психогенные неэпилептические припадки , двигательные нарушения, менингит , делирий
Уход Бензодиазепины , фенитоин
Прогноз ~ 20% тридцатидневный риск смерти
Частота 40 на 100 000 человек в год

Эпилептический статус ( SE ) - это единичный припадок продолжительностью более 5 минут или два или более приступов в течение пятиминутного периода без восстановления нормального состояния человека между ними. Предыдущие определения использовали 30-минутный лимит времени. Припадки могут быть тонико-клоническими , с регулярным характером сокращения и разгибания рук и ног, или такими, которые не предполагают сокращений, например, абсансные припадки или сложные парциальные припадки . Эпилептический статус представляет собой неотложную медицинскую помощь, опасную для жизни, особенно если лечение откладывается.

Эпилептический статус может возникать у людей с эпилепсией в анамнезе, а также у людей с основной проблемой головного мозга . Эти основные проблемы с мозгом могут включать , среди прочего, травмы, инфекции или инсульты . Диагностика часто включает проверку уровня сахара в крови , визуализацию головы, ряд анализов крови и электроэнцефалограмму . Психогенные неэпилептические припадки могут проявляться аналогично эпилептическому статусу. К другим состояниям, которые также могут относиться к эпилептическому статусу, относятся , среди прочего, низкий уровень сахара в крови , двигательные расстройства, менингит и делирий . Эпилептический статус также может появиться, когда туберкулезный менингит становится очень тяжелым.

Бензодиазепины являются предпочтительным начальным лечением, после которого обычно назначают фенитоин . Возможные бензодиазепины включают внутривенный лоразепам, а также внутримышечные инъекции мидазолама . Если они не эффективны, можно использовать ряд других лекарств, например фенобарбитал , пропофол или кетамин . После первоначального лечения бензодиазепинами следует назначить типичные противосудорожные препараты, включая вальпроевую кислоту (вальпроат), фосфенитоин, леветирацетам или аналогичные вещества. Несмотря на то, что существуют методы лечения, основанные на эмпирическом опыте, существует несколько прямых клинических испытаний, поэтому лучший подход остается неопределенным. При этом «основанные на консенсусе» передовые методы предлагаются Neurocritical Care Society. Для поддержания проходимости дыхательных путей может потребоваться интубация . От 10% до 30% людей с эпилептическим статусом умирают в течение 30 дней. Основная причина, возраст человека и продолжительность припадка являются важными факторами в результате. Эпилептический статус встречается у 40 на 100 000 человек в год. Лица с эпилептическим статусом составляют около 1% людей, обращающихся в отделение неотложной помощи.

Признаки и симптомы

Эпилептический статус можно разделить на две категории: судорожный и бессудорожный (NCSE).

Судорожный

Судорожный эпилептический статус проявляется регулярным сокращением и разгибанием рук и ног.

Парциальная эпилепсия континуума - это вариант, включающий подергивание в течение часа, дня или даже недели. Это следствие сосудистого заболевания , опухолей или энцефалита , и оно устойчиво к лекарствам.

Генерализованный миоклонус обычно наблюдается у людей в коме после СЛР и некоторыми рассматривается как признак катастрофического повреждения неокортекса .

Рефрактерный эпилептический статус определяется как эпилептический статус, который продолжается, несмотря на лечение бензодиазепинами и одним противоэпилептическим препаратом.

Суперрефрактерный эпилептический статус определяется как эпилептический статус, который продолжается или рецидивирует через 24 часа или более после начала анестезиологической терапии, включая те случаи, когда эпилептический статус рецидивирует при уменьшении или отмене анестезии.

Не судорожный

Несудорожный эпилептический статус - это относительно продолжительное изменение уровня сознания человека без значительного сгибания и разгибания конечностей из-за судорожной активности. Он бывает двух основных типов с длительными комплексными парциальными припадками или абсансными припадками . До четверти случаев СЭ протекают без судорог.

В случае сложного парциального эпилептического статуса припадок ограничивается небольшой областью мозга, обычно височной долей . Эпилептический статус абсанса характеризуется генерализованным приступом, поражающим весь мозг. ЭЭГ необходимо провести различие между этими двумя условиями. Это приводит к эпизодам, характеризующимся длительным ступором , пристальным взглядом и отсутствием реакции.

Причины

Только 25% людей, которые испытывают судороги или эпилептический статус, страдают эпилепсией . Ниже приводится список возможных причин:

  • Инсульт
  • Кровоизлияние
  • Интоксиканты или побочные реакции на лекарства
  • Недостаточная дозировка или внезапная отмена лекарств (особенно противосудорожных )
  • Недостаточная дозировка или внезапная отмена бензодиазепинового (ых) препарата (ов) (похоже на отмену алкоголя); сам по себе класс противосудорожных / противосудорожных препаратов
  • Употребление алкогольных напитков во время приема противосудорожных препаратов или отмены алкоголя.
  • Диета или голодание во время приема противосудорожных препаратов
  • Начало приема нового лекарства, которое снижает эффективность противосудорожного средства или изменяет метаболизм лекарства, уменьшая его период полувыведения , что приводит к снижению концентрации в крови
  • Развитие устойчивости к уже применяемым противосудорожным средствам
  • Гастроэнтерит на фоне приема противосудорожных препаратов, при котором в кровотоке могут присутствовать более низкие уровни противосудорожных средств из-за рвоты желудочным содержимым или снижения абсорбции из-за отека слизистой оболочки
  • Развитие нового, не связанного с этим состояния, при котором судороги по совпадению также являются симптомом, но не контролируются уже используемыми противосудорожными средствами.
  • Нарушения обмена веществ - например, поражение почек и печени.
  • Депривация сна более чем на короткое время часто является причиной (обычно, но не всегда временной) потери контроля над судорогами.
  • Обезвоживание - от умеренного до тяжелого, особенно в сочетании с любым из вышеперечисленных факторов.

Диагностика

Диагностические критерии различаются, хотя большинство практикующих врачей диагностируют эпилептический статус для: одного непрерывного, непрерывного припадка продолжительностью более пяти минут или повторяющихся припадков без прихода в сознание между припадками более пяти минут. Предыдущие определения использовали 30-минутный лимит времени.

Считается, что бессудорожный эпилептический статус недостаточно диагностирован.

Лечение

Диазепам, который можно вводить ректально, часто назначают лицам, ухаживающим за людьми с эпилепсией. Это позволяет лечить несколько приступов до обращения за медицинской помощью.

Бензодиазепины являются предпочтительным начальным лечением, после которого обычно назначают фенитоин или фосфенитоин . В рекомендациях по оказанию первой помощи при судорогах указано, что, как правило, следует вызывать скорую помощь в случае приступов, продолжающихся более пяти минут (или раньше, если это первый эпизод приступа у человека и не известны провоцирующие факторы, или если СЭ происходит у человека, страдающего эпилепсией. судороги ранее отсутствовали или хорошо контролировались в течение значительного времени).

Бензодиазепины

При внутривенном введении лоразепам превосходит диазепам в остановке судорожной активности. Внутримышечное введение мидазолама представляется разумной альтернативой, особенно для тех, кто не находится в больнице.

В Северной Америке предпочтительным бензодиазепином для начального лечения является лоразепам из-за его относительно большой продолжительности действия (2-8 часов) при инъекции и, в частности, из-за его быстрого начала действия, что, как полагают, связано с его высоким сродством. для рецепторов ГАМК и низкой растворимости липидов . Это заставляет лекарство оставаться в сосудистом отделе . Если лоразепам недоступен или невозможен внутривенный доступ, следует назначить диазепам . В качестве альтернативы лекарства, такие как глюкагон, следует вводить через кость (внутрикостно).

В некоторых странах за пределами Северной Америки, например в Нидерландах , клоназепам для внутривенного введения считается препаратом первого выбора. Указанные преимущества клоназепама включают более длительную продолжительность действия, чем диазепам, и меньшую склонность к развитию острой толерантности, чем лоразепам. Использование клоназепама по этому показанию не признано в Северной Америке, возможно, потому, что там он не доступен для внутривенного введения.

Еще одним популярным средством лечения, особенно у детей, является мидазолам, вводимый в ротовую полость или нос . Иногда неэффективности применения одного лоразепама считается достаточно, чтобы классифицировать случай SE как рефрактерный, то есть резистентный к лечению.

Фенитоин и фосфенитоин

Фенитоин когда-то был еще одной терапией первой линии, хотя пролекарство фосфенитоин можно вводить в три раза быстрее и с гораздо меньшим количеством реакций в месте инъекции. Если используются эти или любые другие производные гидантоина , то необходим мониторинг сердца, если они вводятся внутривенно. Поскольку гидантоины действуют через 15–30 минут, часто одновременно назначают бензодиазепин или барбитурат. Из-за непродолжительности действия диазепама их все равно часто вводили вместе. В настоящее время они по-прежнему рекомендуются для лечения пациентов с острыми заболеваниями второй линии в соответствии с рекомендациями таких групп, как Neurocritical Care Society (США).

Барбитураты

До изобретения бензодиазепинов барбитураты использовались для целей, аналогичных бензодиазепинам в целом. Некоторые из них все еще используются сегодня в SE, например, если бензодиазепины или гидантоины не подходят. Они используются, чтобы вызвать барбитуровую кому. Барбитурат, наиболее часто используемый для этого, - фенобарбитал . Тиопентал или пентобарбитал также могут использоваться для этой цели, если приступы необходимо немедленно остановить или если у человека уже возникло заболевание или судороги, вызванные токсическим действием / метаболизмом; однако в таких ситуациях предпочтительным препаратом является тиопентал. Тем не менее, даже когда бензодиазепины доступны, определенные алгоритмы, в том числе в Соединенных Штатах, указывают на использование фенобарбитала в качестве терапии второй или третьей линии при SE. Такое использование является дополнительным. По крайней мере, одно исследование в США показало, что фенобарбитал, когда он используется отдельно, контролирует около 60% припадков, поэтому его предпочитают в качестве дополнительной терапии.

Карбамазепин и вальпроат

Вальпроат доступен для внутривенного введения и может использоваться при эпилептическом статусе. Карбамазепин не доступен для внутривенного введения и не играет роли при эпилептическом статусе.

Другие

Если это окажется неэффективным или если по какой-то причине нельзя использовать барбитураты, можно попробовать общий анестетик, такой как пропофол ; иногда его применяют вторым после неэффективности лоразепама. Это повлечет за собой помещение человека на искусственную вентиляцию легких . Было показано, что пропофол эффективен в подавлении подергиваний, наблюдаемых при эпилептическом миоклоническом статусе.

Кетамин , препарат- антагонист NMDA , может использоваться в качестве последнего средства при эпилептическом статусе лекарственной устойчивости.

Лидокаин использовался в случаях, которые не улучшаются при приеме других более типичных лекарств. Одна проблема заключается в том, что приступы часто начинаются снова через 30 минут после их прекращения. Кроме того, он не рекомендуется людям с проблемами сердца или печени.

Прогноз

Хотя источники различаются, от 16 до 20% пациентов, впервые попавших в СЭ, умирают; согласно другим источникам, от 10 до 30% таких пациентов умирают в течение 30 дней. Кроме того, 10-50% пациентов, впервые попавших в СЭ, имеют пожизненную инвалидность. При 30% смертности у подавляющего большинства этих людей есть основное заболевание мозга, вызывающее припадок их статуса, такое как опухоль головного мозга, инфекция головного мозга, травма головного мозга или инсульт. Однако люди с диагностированной эпилепсией, у которых наблюдается статусный припадок, также имеют повышенный риск смерти, если их состояние не стабилизируется быстро, их лекарства и режим сна не адаптированы и не соблюдаются, а уровни стресса и других стимуляторов (триггеров припадков) контролируются. Однако при оптимальном неврологическом уходе, соблюдении режима приема лекарств и хорошем прогнозе (отсутствие других лежащих в основе неконтролируемых заболеваний головного мозга или других органических заболеваний) человек - даже люди, у которых была диагностирована эпилепсия - в противном случае хорошее здоровье может выжить с минимальными или отсутствие повреждения головного мозга и может снизить риск смерти и даже избежать судорог в будущем.

Эпидемиология

В США ежегодно происходит около 40 случаев SE на 100 000 человек. Это включает около 10–20% всех первых приступов.

Исследовать

Аллопрегнанолон изучается в клинических испытаниях клиники Мэйо для лечения сверхрезистентного эпилептического статуса.

Смотрите также

использованная литература

внешние ссылки

Классификация
Внешние ресурсы