Подкожная эмфизема - Subcutaneous emphysema

Подкожная эмфизема
Другие имена Хирургическая эмфизема, тканевая эмфизема, суб Q воздух
Подкожная эмфизема живота arrow2.jpg
КТ брюшной полости пациента с подкожной эмфиземой (стрелки)
Специальность Неотложная медицинская помощь

Подкожная эмфизема ( SCE , SE ) возникает, когда газ или воздух проходят под кожей. Подкожный относится к ткани под кожей , а эмфизема относится к задержанному воздуху. Поскольку воздух обычно поступает из грудной полости , подкожная эмфизема обычно возникает на груди, шее и лице, где она может перемещаться из грудной полости вдоль фасции . Подкожная эмфизема имеет характерное ощущение потрескивания при прикосновении, ощущение, которое было описано как ощущение прикосновения к Райс Криспис ; Это ощущение воздуха под кожей известно как подкожная крепитация, форма крепитации .

Описаны многочисленные этиологии подкожной эмфиземы. Пневмомедиастинум был впервые признан как медицинское явление Лаеннеком , который сообщил о нем как о следствии травмы в 1819 году. Позже, в 1939 году, в больнице Джона Хопкинса доктор Луис Хамман описал его у женщины в послеродовом периоде; действительно, подкожная эмфизема иногда известна как синдром Хаммана . Однако в некоторых медицинских кругах вместо этого он может быть более известен как синдром Маклина после Л. Маклина в 1939 году и М.Т. и К.С. Маклина в 1944 году, которые в совокупности продолжили более детальное описание патофизиологии.

Подкожная эмфизема может возникнуть в результате прокола частей дыхательной или желудочно-кишечной системы . В частности, в груди и шее воздух может оставаться в ловушке в результате проникающей травмы (например, огнестрельных ранений или колотых ран) или тупой травмы . Инфекция (например, газовая гангрена ) может вызвать задержку газа в подкожных тканях. Подкожная эмфизема может быть вызвана медицинскими процедурами и медицинскими условиями, из-за которых давление в альвеолах легких выше, чем в тканях за их пределами. Наиболее частыми его причинами являются пневмоторакс и плевральная дренажная трубка , закупоренная тромбом или фибринозным материалом. Это также может произойти спонтанно из-за разрыва альвеол с драматическим проявлением. Когда состояние вызвано хирургическим вмешательством, это называется хирургической эмфиземой . Термин спонтанная подкожная эмфизема используется, когда причина не ясна. Подкожная эмфизема обычно не опасна сама по себе, однако она может быть симптомом очень опасных основных состояний, таких как пневмоторакс. Хотя основные состояния требуют лечения, подкожная эмфизема обычно не лечит; небольшое количество воздуха реабсорбируется телом. Однако подкожная эмфизема может вызывать дискомфорт и мешать дыханию, и ее часто лечат путем удаления воздуха из тканей, например, с помощью игл с большим отверстием, надрезов кожи или подкожной катетеризации.

Симптомы и признаки

Признаки и симптомы спонтанной подкожной эмфиземы различаются в зависимости от причины, но она часто связана с отеком шеи и болью в груди, а также может включать боль в горле, боль в шее, затрудненное глотание , хрипы и затрудненное дыхание . Грудь рентгеновские лучи могут показать воздуха в средостении , середина грудной полости. Серьезный случай подкожной эмфиземы легко обнаружить, прикоснувшись к вышележащей коже; это похоже на папиросную бумагу или рисовые криспи. Прикосновение к пузырькам заставляет их двигаться и иногда издает треск. Пузырьки воздуха, которые безболезненны и кажутся на ощупь маленькими узелками, могут лопнуть при пальпации кожи над ними. Ткани, окружающие SCE, обычно опухают . Когда в ткани попадает большое количество воздуха, лицо может значительно опухнуть. В случае подкожной эмфиземы вокруг шеи может возникнуть ощущение распирания в шее, а также может измениться звучание голоса. Если SCE особенно сильно проявляется в области шеи и груди, опухоль может мешать дыханию. Воздух может перемещаться во многие части тела, включая живот и конечности, потому что в жировой ткани кожи нет разделений, препятствующих движению воздуха.

Причины

Травма

Состояния, вызывающие подкожную эмфизему, могут быть результатом как тупой, так и проникающей травмы; SCE часто возникает в результате ножевого или огнестрельного ранения. Подкожная эмфизема часто встречается у жертв автомобильной аварии из-за силы удара.

Травма грудной клетки , основная причина подкожной эмфиземы, может вызвать попадание воздуха на кожу грудной стенки из шеи или легких. При проколе плевральных оболочек, как это происходит при проникающей травме грудной клетки, воздух может перемещаться от легкого к мышцам и подкожной клетчатке грудной стенки. Когда альвеолы ​​легкого разрываются, как это происходит при разрыве легкого , воздух может перемещаться под висцеральной плеврой (мембраной, выстилающей легкое), к воротам легкого , до трахеи , к шее, а затем к грудной клетке. стена. Состояние также может возникнуть, когда сломанное ребро прокалывает легкое; Фактически, 27% пациентов с переломами ребер также имеют подкожную эмфизему. Переломы ребер могут разорвать париетальную плевру , мембрану, выстилающую внутреннюю часть грудной стенки, позволяя воздуху выходить в подкожные ткани.

Подкожная эмфизема часто встречается при пневмотораксе (воздух за пределами легких в грудной полости), а также может возникать в результате попадания воздуха в средостение , пневмоперикард (воздух в полости перикарда вокруг сердца). Напряженный пневмоторакс , в котором воздух накапливается в плевральной полости и оказывает давление на органы внутри грудной клетки, делает его более вероятно , что воздух будет входить в подкожные ткани через плевры раздираемой сломано ребро. Когда подкожная эмфизема возникает в результате пневмоторакса, воздух может попадать в ткани, включая ткани лица, шеи, груди, подмышек или живота .

Пневмомедиастинум может возникнуть в результате ряда событий. Например, аспирация инородного тела , при которой кто-то вдыхает предмет, может вызвать пневмомедиастинум (и привести к подкожной эмфиземе) из-за прокола дыхательных путей или повышения давления в пораженном легком (ах), достаточного для их разрыва.

Подкожная эмфизема грудной стенки обычно является одним из первых признаков того , что произошла баротравма , повреждение, вызванное чрезмерным давлением, и является признаком того, что легкое подверглось значительной баротравме. Таким образом, это явление может возникать при травмах, связанных с дайвингом.

Травма других частей дыхательной системы, кроме легких, например разрыв бронха , также может вызвать подкожную эмфизему. Воздух может перемещаться вверх к шее из пневмомедиастинума, образовавшегося в результате разрыва бронхов, или вниз из разорванной трахеи или гортани в мягкие ткани грудной клетки. Это может также произойти с переломами этих костей лица , новообразованиях , во время астмы атаки, когда маневр Heimlich используется и во время родов .

Известно, что травма с помощью пневматических инструментов , приводимых в движение воздухом, вызывает подкожную эмфизему даже конечностей (рук и ног). Также это может произойти в результате разрыва пищевода ; когда это происходит, это обычно является поздним признаком.

Медицинское лечение

Подкожная эмфизема - частый результат некоторых хирургических вмешательств; например, это обычное дело в хирургии грудной клетки . Это также может произойти в результате хирургического вмешательства на пищеводе и особенно вероятно при длительном хирургическом вмешательстве. Другими потенциальными причинами являются вентиляция с положительным давлением по любой причине и с использованием любой техники, при которой ее возникновение часто бывает неожиданным. Это также может произойти в результате челюстно- лицевой хирургии , лапароскопии и крикотиротомии . При пневмонэктомии , при которой удаляется все легкое, оставшаяся культя бронха может пропускать воздух, что является редким, но очень серьезным заболеванием, которое приводит к прогрессирующей подкожной эмфиземе. Воздух может просачиваться из плевральной полости через разрез, сделанный для торакотомии, чтобы вызвать подкожную эмфизему. В редких случаях заболевание может возникнуть в результате стоматологической операции, обычно из-за использования высокоскоростных инструментов с пневматическим приводом. В этих случаях обычно возникает безболезненный отек лица и шеи с немедленным началом, крепитация (хрустящий звук), типичная для подкожной эмфиземы, и часто с подкожным воздухом, видимым на рентгеновском снимке.

Одной из основных причин подкожной эмфиземы, наряду с пневмотораксом, является неправильное функционирование грудной клетки. Таким образом, подкожная эмфизема часто является признаком того, что с дренажной трубкой что-то не так; он может быть забит, зажат или не на своем месте. Может потребоваться замена трубки или, при утечке большого количества воздуха, может быть добавлена ​​новая трубка.

Поскольку механическая вентиляция легких может усугубить пневмоторакс, она может заставить воздух проникать в ткани; Когда у пациента, находящегося на ИВЛ, возникает подкожная эмфизема, это указывает на то, что вентиляция могла вызвать пневмоторакс. Подкожная эмфизема нередко возникает в результате вентиляции с положительным давлением . Другая возможная причина - разрыв трахеи. Трахея может быть повреждена при трахеостомии или интубации трахеи ; при травме трахеи в подкожное пространство может попадать большое количество воздуха. Эндотрахеальная трубка может проколоть трахеи или бронхи и вызывает подкожную эмфизему.

Инфекция

Воздух может оставаться под кожей при некротических инфекциях, таких как гангрена , что является поздним признаком газовой гангрены, отличительным признаком которой является . Подкожная эмфизема также считается признаком гангрены Фурнье . Симптомы подкожной эмфиземы могут возникать, когда инфекционные организмы выделяют газ в результате ферментации . Когда эмфизема возникает из-за инфекции, также присутствуют признаки того, что инфекция носит системный характер, т.е. что она распространилась за пределы исходного местоположения.

Патофизиология

Воздух может попадать в мягкие ткани шеи из средостения и забрюшинного пространства (пространство за брюшной полостью ), потому что эти области связаны фасциальными плоскостями. Из проколотых легких или дыхательных путей воздух поднимается по периваскулярным оболочкам в средостение, откуда он может попасть в подкожные ткани.

Считается, что спонтанная подкожная эмфизема возникает в результате повышенного давления в легких, которое вызывает разрыв альвеол. При спонтанной подкожной эмфиземе воздух из разорванных альвеол попадает в интерстиций и вдоль кровеносных сосудов легкого в средостение, а оттуда в ткани шеи или головы.

Диагностика

Значительные случаи подкожной эмфиземы легко диагностируются из-за характерных признаков состояния. В некоторых случаях признаки незаметны, что затрудняет диагностику. Медицинская визуализация используется для диагностики состояния или подтверждения диагноза, поставленного с использованием клинических признаков. На рентгенограмме грудной клетки подкожная эмфизема может быть видна в виде рентгенопрозрачных полос по типу, ожидаемому от группы больших грудных мышц. Воздух в подкожных тканях может мешать рентгенографии грудной клетки, потенциально скрывая серьезные заболевания, такие как пневмоторакс. Это также может снизить эффективность УЗИ грудной клетки . С другой стороны, поскольку подкожная эмфизема может проявиться на рентгенограмме грудной клетки раньше, чем это сделает пневмоторакс, ее наличие может быть использовано для заключения о последней травме. Подкожную эмфизему также можно увидеть на компьютерной томографии , при этом воздушные карманы выглядят как темные области. КТ-сканирование настолько чувствительно, что обычно позволяет точно определить место, откуда воздух попадает в мягкие ткани. В 1994 году MT Macklin и CC Macklin опубликовали дальнейшие исследования патофизиологии спонтанного синдрома Маклина, возникающего в результате тяжелого астматического приступа.

Наличие подкожной эмфиземы у человека, который выглядит довольно больным и имеет лихорадку после приступа рвоты с последующей болью в груди слева, очень наводит на мысль о диагнозе синдрома Бурхаве , который представляет собой опасную для жизни чрезвычайную ситуацию, вызванную разрывом дистального отдела пищевода.

Подкожная эмфизема может быть осложнением инсуффляции CO 2 при лапароскопической операции. Внезапное повышение CO 2 в конце выдоха после первоначального повышения, которое происходит при инсуффляции (первые 15-30 минут), должно вызывать подозрение на подкожную эмфизему. Следует отметить, что нет изменений пульсоксиметрии или давления в дыхательных путях при подкожной эмфиземе, в отличие от эндобронхиальной интубации, капноторакса, пневмоторакса или эмболии СО2.

Пузырьки воздуха в подкожной клетчатке (стрелка) ощущаются как подвижные узелки, которые легко перемещаются.
Рентген грудной клетки при ушибе правой легочной артерии, связанной с грудной клеткой и подкожной эмфиземой.
Подкожный воздух (стрелки) можно увидеть в виде черных областей на этой компьютерной томографии органов малого таза.

Уход

Подкожная эмфизема обычно доброкачественная . В большинстве случаев SCE сама по себе не требует лечения (хотя условия, в которых она возникает, могут возникнуть); однако, если количество воздуха велико, это может мешать дыханию и вызывать дискомфорт. Иногда он прогрессирует до состояния «массивная подкожная эмфизема», которое вызывает дискомфорт и требует хирургического дренирования. Когда количество воздуха, выталкиваемого из дыхательных путей или легких, становится огромным, обычно из-за вентиляции с положительным давлением , веки опухают настолько, что пациент не может видеть. Также давление воздуха может препятствовать притоку крови к ареолам груди и коже мошонки или половых губ. Это может привести к некрозу кожи на этих участках. Последние являются неотложными ситуациями, требующими быстрой и адекватной декомпрессии. В тяжелых случаях может возникнуть сдавление трахеи, что требует лечения.

В тяжелых случаях подкожной эмфиземы в подкожную клетчатку можно ввести катетеры для выпуска воздуха. Для выпуска газа на коже могут быть сделаны небольшие надрезы или «дырочки». Когда подкожная эмфизема возникает из-за пневмоторакса, для контроля последнего часто используют грудную трубку; это исключает источник попадания воздуха в подкожное пространство. Если объем подкожного воздуха увеличивается, возможно, плевральная дренажная трубка недостаточно быстро удаляет воздух, поэтому ее можно заменить на более крупную. Трубку можно также отсосать, чтобы быстрее удалить воздух. За развитием состояния можно следить, отмечая границы специальным карандашом на коже.

Поскольку лечение обычно связано с основным заболеванием, в случаях спонтанной подкожной эмфиземы может потребоваться не что иное, как постельный режим, лекарства для контроля боли и, возможно, дополнительный кислород. Вдыхание кислорода может помочь организму быстрее впитывать подкожный воздух.

Прогноз

Воздух в подкожной клетчатке обычно не представляет смертельной опасности; небольшое количество воздуха реабсорбируется телом. Как только пневмоторакс или пневмомедиастинум, вызывающие подкожную эмфизему, разрешены, с медицинским вмешательством или без него, подкожная эмфизема обычно проходит. Однако в редких случаях спонтанная подкожная эмфизема может перерасти в опасное для жизни состояние, а подкожная эмфизема из-за искусственной вентиляции легких может вызвать дыхательную недостаточность.

История

Первое сообщение о подкожной эмфиземе, вызванной воздухом в средостении, было сделано в 1850 году у пациента, который сильно кашлял. В 1900 году первый зарегистрированный случай спонтанного подкожной эмфиземы сообщили в горнист для Королевской морской пехоты , которые имели зуб извлеченный: играет инструмент был вынужден воздух через отверстие , где был зуб и в ткани лица. С тех пор был зарегистрирован еще один случай спонтанной подкожной эмфиземы у моряка-подводника ВМС США, у которого в прошлом был корневой канал ; повышенное давление в подводной лодке заставляло воздух проходить сквозь нее и попадать ему в лицо. В последние годы в Университетской больнице Уэльса был зарегистрирован случай с молодым человеком, который сильно кашлял, что привело к разрыву пищевода, что привело к СЭ. Причина спонтанной подкожной эмфиземы была выяснена между 1939 и 1944 годами Маклином, что способствовало современному пониманию патофизиологии этого состояния.

использованная литература

внешние ссылки

Классификация
Внешние ресурсы