Наджелудочковая тахикардия - Supraventricular tachycardia

Наджелудочковая тахикардия
Другие имена Наджелудочковая аритмия
Свинец СВТ II-2.JPG
Полоса электрокардиограммы отведения II показывает PSVT с частотой сердечных сокращений около 180.
Специальность Кардиология
Симптомы Сердцебиение , обморок, потливость, одышка , боль в груди .
Типы Фибрилляция предсердий , трепетание предсердий , пароксизмальная наджелудочковая тахикардия (ПСВТ), синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта
Причины Повторный вход или повышение автоматизма сердечной мышцы
Диагностический метод Электрокардиограмма (ЭКГ), холтеровское мониторирование , монитор событий
Уход Лекарства, медицинские процедуры, хирургия
Частота ~ 3%

Наджелудочковая тахикардия ( СВТ ) - это общий термин, обозначающий учащенные сердечные ритмы, возникающие в верхней части сердца . Это контрастирует с другой группой учащенных сердечных ритмов - желудочковой тахикардией , которая начинается в нижних камерах сердца . Существует четыре основных типа СВТ: фибрилляция предсердий , трепетание предсердий , пароксизмальная наджелудочковая тахикардия (ПСВТ) и синдром Вольфа – Паркинсона – Уайта . Симптомы СВТ включают учащенное сердцебиение , чувство обморока, потливость, одышку и / или боль в груди .

Эти аномальные ритмы начинаются либо в предсердиях, либо в атриовентрикулярном узле . Обычно они происходят из-за одного из двух механизмов: повторного входа или повышенной автоматичности . Диагноз обычно ставится на основании электрокардиограммы (ЭКГ), холтеровского монитора или монитора событий . Анализы крови могут быть выполнены, чтобы исключить конкретные основные причины, такие как гипертиреоз или электролитные нарушения .

Конкретное лечение зависит от типа СВТ и может включать лекарства, медицинские процедуры или хирургическое вмешательство. Блуждающие маневры или процедура, известная как катетерная абляция , могут быть эффективными при определенных типах. При фибрилляции предсердий для контроля частоты сердечных сокращений могут использоваться блокаторы кальциевых каналов или бета-блокаторы . и отдельным пациентам помогают разжижающие кровь (антикоагулянты), такие как варфарин или новые антикоагулянты . Фибрилляция предсердий встречается примерно у 25 человек на 1000 человек, пароксизмальная наджелудочковая тахикардия - 2,3 на 1000 человек, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта - 2 на 1000 человек, трепетание предсердий - 0,8 на 1000 человек.

Признаки и симптомы

Признаки и симптомы могут возникнуть внезапно и исчезнуть без лечения. Стресс, упражнения и эмоции могут привести к нормальному или физиологическому увеличению частоты сердечных сокращений, но также, реже, могут вызвать СВТ. Эпизоды могут длиться от нескольких минут до одного-двух дней, иногда сохраняются до лечения. Учащенное сердцебиение, если оно достаточно быстрое, уменьшает возможность для «насоса» заполняться между ударами, снижая сердечный выброс и, следовательно, кровяное давление . Следующие симптомы типичны с частотой 150–270 и более ударов в минуту.

Для младенцев и детей ясельного возраста симптомы сердечной аритмии, такие как СВТ, оценить труднее из-за ограниченной способности общаться. Воспитатели должны следить за отсутствием интереса к кормлению, поверхностным дыханием и летаргией. Эти симптомы могут быть незаметными и сопровождаться рвотой и / или снижением реакции.

Патофизиология

Механизмы наджелудочковой тахикардии

Основная насосная камера, желудочек , защищена (до определенной степени) от чрезмерно высоких частот, возникающих в наджелудочковых областях, с помощью «запорного механизма» в атриовентрикулярном узле , который позволяет только части быстрых импульсов проходить через желудочки. Дополнительный «обходной тракт» может обойти атриовентрикулярный узел и его защиту, так что высокая скорость может напрямую передаваться в желудочки. Эта ситуация имеет характерные выводы на ЭКГ . Врожденное поражение сердца, аномалия Эбштейна , чаще всего ассоциируется с наджелудочковой тахикардией.

Диагностика

Монитор Холтера - визуализация с началом (красная стрелка) и концом (синяя стрелка) СВ-тахикардии с частотой пульса около 128 / мин.
ЭКГ в 12 отведениях, показывающая пароксизмальную наджелудочковую тахикардию с частотой около 180 ударов в минуту.

Подтипы СВТ часто можно отличить по характеристикам электрокардиограммы (ЭКГ).

Большинство из них имеют узкий комплекс QRS , хотя иногда нарушения электропроводности могут вызывать широкий комплекс QRS, который может имитировать желудочковую тахикардию (ЖТ). В клинических условиях различие между узкой и широкой сложной тахикардией (наджелудочковой и желудочковой) является фундаментальным, поскольку они лечатся по-разному. Кроме того, желудочковая тахикардия может быстро перерасти в фибрилляцию желудочков и смерть и заслуживает отдельного рассмотрения. В менее распространенной ситуации, когда тахикардия с широким комплексом может быть суправентрикулярной, был разработан ряд алгоритмов , помогающих различать их. В целом наличие в анамнезе структурных заболеваний сердца значительно увеличивает вероятность желудочковой тахикардии.

  • Синусовая тахикардия является физиологической или «подходящей», когда разумный стимул, такой как выброс катехоламинов, связанный с испугом, стрессом или физической активностью, провоцирует тахикардию. Он идентичен нормальному синусовому ритму, за исключением его более высокой частоты (> 100 ударов в минуту у взрослых). Однако синусовая тахикардия считается частью диагнозов, включенных в СВТ большинством источников.
  • Возвратная тахикардия синоатриального узла (SANRT) вызвана контуром повторного входа , локализованным в узле SA , в результате чего зубец P нормальной формы и размера ( морфологии ) падает перед регулярным узким комплексом QRS. Ее нельзя отличить электрокардиографически от синусовой тахикардии, если только не наблюдается внезапное начало (или не регистрируется на устройстве для непрерывного мониторинга ). Иногда его можно отличить по быстрому ответу на вагусные маневры .
  • Эктопическая (унифокальная) предсердная тахикардия возникает из-за независимого очага внутри предсердий, отличающегося последовательным зубцом P ненормальной формы и / или размера, который падает перед узким регулярным комплексом QRS. Это может быть вызвано автоматизмом , что означает, что некоторые клетки сердечной мышцы, которые обладают изначальной ( примитивной, врожденной, врожденной ) способностью генерировать электрические импульсы, общие для всех клеток сердечной мышцы, утвердились в качестве `` центра ритма ''. естественная скорость электрического разряда, которая выше, чем у обычного узла SA . Некоторые предсердные тахикардии, а не результат повышенной автоматичности, могут быть результатом микровентиляционного контура (который, по определению некоторых, составляет менее 2 см в наибольшем диаметре, чтобы отличить его от макро-реентерабельного трепетания предсердий). Тем не менее, другие предсердные тахикардии могут быть вызваны триггерной активностью, вызванной постдеполяризацией.
  • Мультифокальная предсердная тахикардия (МАТ) - это тахикардия, возникающая по крайней мере из трех эктопических очагов в предсердиях, отличающихся зубцами P по крайней мере трех различных морфологий, которые все падают перед нерегулярными узкими комплексами QRS. Этот ритм чаще всего наблюдается у пожилых людей с ХОБЛ .
Фибрилляция предсердий: красные точки показывают активность фибрилляции предсердий.
  • Фибрилляция предсердий соответствует определению SVT, когда связана с желудочковой реакцией более 100 ударов в минуту. Он характеризуется как «нерегулярный, нерегулярный ритм» деполяризации предсердий и желудочков и отличается фибрилляционными предсердными волнами, которые в какой-то момент своего хаоса стимулируют ответ желудочков в виде нерегулярных узких комплексов QRS. .
  • Трепетание предсердий вызывается ритмом повторного входа в предсердия, с регулярной частотой предсердий, часто около 300 ударов в минуту. На ЭКГ это проявляется в виде линии «пилообразных» волн, предшествующих комплексу QRS. Атриовентрикулярный узел обычно не проводит 300 ударов в минуту, поэтому соотношение P: QRS обычно составляет 2: 1 или 4: 1 (хотя редко 3: 1, а иногда и 1: 1, когда используются антиаритмические препараты класса IC ). Поскольку соотношение P и QRS обычно стабильно, трепетание А часто бывает регулярным по сравнению с его нерегулярным аналогом, фибрилляцией предсердий. Трепетание предсердий также не обязательно является тахикардией по определению, если только АВ-узел не позволяет желудочковому ответу более 100 ударов в минуту.
  • AV-узловая возвратная тахикардия (AVNRT) включает в себя схему повторного входа, формирующуюся рядом с AV-узлом или внутри него. Схема чаще всего включает в себя два крошечных пути, один быстрее другого. Поскольку узел находится непосредственно между предсердием и желудочком, цепь повторного входа часто стимулирует оба, проявляясь как проводимая назад (ретроградная) волна P, скрытая внутри или возникающая сразу после регулярных узких комплексов QRS.
  • Атриовентрикулярная реципрокная тахикардия (AVRT) также является результатом повторного входа в систему, хотя физически она намного больше, чем AVNRT. Одна часть цепи обычно представляет собой атриовентрикулярный узел, а другая - аномальный дополнительный путь (мышечное соединение) от предсердия к желудочку. Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW) является относительно частой аномалией с дополнительным путем, когда пучок Кента пересекает клапанное кольцо AV .
    • При ортодромной АВРТ предсердные импульсы проходят вниз через АВ-узел и ретроградно повторно входят в предсердие через дополнительный путь. Отличительной особенностью ортодромной AVRT может быть инвертированный зубец P (относительно синусового зубца P), который следует за каждым из его регулярных узких комплексов QRS из-за ретроградной проводимости.
    • При антидромной АВРТ предсердные импульсы проходят вниз по дополнительному пути и повторно входят в предсердие ретроградно через АВ-узел. Поскольку дополнительный путь инициирует проводимость в желудочках за пределами пучка His , комплекс QRS в антидромной AVRT шире, чем обычно. Дельта - волна является начальным смазанным отклонением видны в начальной части иначе узкий QRS пациента с риском WPW и является показателем присутствия дополнительного пути. Эти биения представляют собой слияние проводимости по дополнительному пути и слегка отсроченной, но преобладающей в то время проводимости через АВ-узел. Как только начинается антидромная тахикардия AVRT, это уже не дельта-волны, а скорее широкая комплексная (> 120 мс) тахикардия.
  • Наконец, узловая эктопическая тахикардия (JET) - это редкая тахикардия, вызванная повышенным автоматизмом самого AV-узла, инициирующего частые сердечные сокращения. На ЭКГ узловая тахикардия часто проявляется аномальной морфологией зубцов P, которые могут располагаться где угодно по сравнению с обычным узким комплексом QRS. Часто это происходит из-за токсичности лекарства.

Классификация

Импульс, возникающий в узле SA , проходит от предсердий к узлу AV , а затем входит в желудочек. Ритм, возникающий в АВ-узле или выше, составляет СВТ.
Фибрилляция предсердий: нерегулярные импульсы достигают атриовентрикулярного узла, передаются только некоторые.

Следующие типы суправентрикулярной тахикардии более точно классифицируются по их конкретному месту происхождения. Хотя каждый из них относится к широкой классификации СВТ, конкретный термин / диагноз предпочтительнее, когда это возможно:

Синоатриальное происхождение:

  • Синоатриальная узловая возвратная тахикардия (SNRT)

Предсердное происхождение:

(Без быстрого желудочкового ответа фибрилляция и трепетание обычно не классифицируются как СВТ)

Атриовентрикулярное происхождение:

Профилактика

После прекращения острой аритмии может быть показано продолжающееся лечение для предотвращения рецидива. Тем не менее, для тех, у кого есть изолированный эпизод или нечастые и минимально симптоматические эпизоды, обычно не требуется лечения, кроме наблюдения и объяснения.

Как правило, пациенты с более частыми или инвалидизирующими симптомами нуждаются в какой-либо форме профилактики. Могут использоваться различные препараты, включая простые средства, блокирующие атриовентрикулярные узлы, такие как бета-блокаторы и верапамил , а также антиаритмические препараты, обычно с хорошим эффектом, хотя побочные эффекты этих методов лечения необходимо сопоставить с потенциальной пользой.

Радиочастотная абляция произвела революцию в лечении тахикардии, вызванной возвратным путем. Это процедура с низким уровнем риска, при которой внутри сердца используется катетер для доставки радиочастотной энергии для обнаружения и разрушения аномальных электрических путей. Было показано, что абляция очень эффективна: около 90% в случае AVNRT. Подобные высокие показатели успеха достигаются при AVRT и типичном трепетании предсердий.

Криоабляция - это новый метод лечения, напрямую затрагивающий AV-узел. СВТ с вовлечением АВ-узла часто является противопоказанием к использованию радиочастотной абляции из-за небольшой (1%) вероятности повреждения АВ-узла, которая требует постоянного кардиостимулятора. При криоабляции используется катетер, переохлажденный закисью азота, замораживающий ткань до -10 ° C (+14,0 ° F). Это дает тот же результат, что и радиочастотная абляция, но не несет такого же риска. Если обнаруживается, что замораживается не та ткань, процесс замораживания можно быстро остановить, при этом ткань вернется к нормальной температуре и начнет функционировать за короткое время. Если после замораживания ткани до -10 ° C желаемый результат будет получен, ткань можно дополнительно охладить до температуры -73 ° C (-99,4 ° F), и она будет окончательно удалена.

Эта терапия дополнительно улучшила варианты лечения AVNRT (и других SVT с путями, близкими к AV-узлу), расширив применение лечебной абляции для молодых пациентов с относительно легкими, но все еще вызывающими беспокойство симптомами, которые, возможно, не согласились с риском необходимости использования кардиостимулятора. .

Уход

Большинство СВТ скорее неприятны, чем опасны для жизни, хотя очень высокая частота сердечных сокращений может быть проблематичной для людей с основной ишемической болезнью сердца или пожилых людей. Эпизоды требуют лечения, когда они возникают, но для предотвращения или уменьшения рецидивов также можно использовать обычные лекарства. Хотя некоторые методы лечения могут применяться ко всем СВТ, существуют специальные методы лечения, доступные для лечения некоторых подтипов. Следовательно, эффективное лечение требует знания того, как и где возникает аритмия, и способа ее распространения.

SVT можно классифицировать по тому, участвует ли AV-узел в поддержании ритма. Если это так, маневры, замедляющие прохождение через AV-узел, прекратят его. В противном случае маневры по блокированию АВ-узла не прекратят его, но результирующее временное подавление АВ-узла по-прежнему полезно для выявления лежащего в основе аномального ритма.

Известные случаи

  • Марк Кьюбан , американский миллиардер, предприниматель и филантроп

использованная литература

внешние ссылки

Классификация