Лечение и лечение COVID-19 - Treatment and management of COVID-19

Не существует конкретного эффективного лечения или лекарства от коронавирусной болезни 2019 (COVID-19), болезни, вызываемой вирусом SARS-CoV-2 . Спустя год после начала пандемии были внедрены высокоэффективные вакцины, которые начинают замедлять распространение SARS-CoV-2; однако для тех, кто ожидает вакцинации, а также для миллионов людей с ослабленным иммунитетом, которые вряд ли будут устойчиво реагировать на вакцинацию, лечение остается важным. Таким образом, отсутствие прогресса в разработке эффективных методов лечения означает, что краеугольным камнем управления COVID-19 является поддерживающая терапия , которая включает лечение для облегчения симптомов , инфузионную терапию , кислородную поддержку и положение лежа на животе по мере необходимости, а также лекарства или устройства для поддержки других пострадавших. жизненно важные органы.

Большинство случаев COVID-19 протекает в легкой форме. В них поддерживающая терапия включает в себя прием лекарств, таких как парацетамол или НПВП, для снятия симптомов (лихорадка, ломота в теле, кашель), надлежащее потребление жидкости, отдых и носовое дыхание . Также рекомендуется соблюдать личную гигиену и здоровое питание . Центры США по контролю и профилактике заболеваний (CDC) рекомендуют тем, кто подозревает, что они являются носителями вируса, изолироваться дома и носить маску для лица.

Людям с более тяжелыми случаями может потребоваться лечение в больнице. Людям с низким уровнем кислорода настоятельно рекомендуется использовать глюкокортикоид дексаметазон , так как он может снизить риск смерти. Для поддержки дыхания может потребоваться неинвазивная вентиляция и, в конечном итоге, госпитализация в отделение интенсивной терапии для искусственной вентиляции легких . Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) использовалась для решения проблемы дыхательной недостаточности, но ее преимущества все еще рассматриваются. Некоторые случаи тяжелого течения болезни вызваны системным гипервоспалением, так называемым цитокиновым штормом .

Несколько экспериментальных методов лечения активно изучаются в клинических испытаниях . Другие считались многообещающими в начале пандемии, например гидроксихлорохин и лопинавир / ритонавир , но более поздние исследования показали, что они неэффективны или даже вредны. Несмотря на продолжающиеся исследования, все еще недостаточно высококачественных доказательств, чтобы рекомендовать так называемое раннее лечение. Тем не менее, в Соединенных Штатах Америки доступны две терапии на основе моноклональных антител для раннего использования в случаях, которые, как считается, имеют высокий риск прогрессирования до тяжелого заболевания. Противовирусный ремдесивир доступен в США, Канаде, Австралии и некоторых других странах с различными ограничениями; однако он не рекомендуется людям, нуждающимся в ИВЛ, и вообще не рекомендуется Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) из-за ограниченных данных о его эффективности.

Некоторые люди могут испытывать стойкие симптомы или инвалидность после выздоровления от инфекции; это известно как длительный COVID . Информация о лучших методах лечения и реабилитации этого состояния все еще ограничена.

ВОЗ, Национальная комиссия Китайский здравоохранения , Великобритании Национальный институт здоровья и ухода за выдающиеся достижения , а Соединенные Штаты Национальные институты здравоохранения , среди других органов и учреждений по всему миру, есть все опубликованные рекомендации и руководящие принципы по уходу за людьми с COVID- 19. Реаниматологи и пульмонологи в США составили рекомендации по лечению различных учреждений в свободное распространении , в IBCC .

Лекарства

Измученный врач-анестезиолог в Пезаро , Италия, март 2020 г.

Было рассмотрено большое количество лекарств для лечения пациентов с COVID-19. По состоянию на февраль 2021 года в Соединенных Штатах ремдесивир получил одобрение FDA для определенных пациентов с COVID-19, и есть разрешения на экстренное использование для барицитиниба , бамланивимаба , бамланивимаба / этесевимаба и касиривимаба / имдевимаба . 16 апреля 2021 года FDA отозвало разрешение на экстренное использование (EUA), которое позволяло использовать исследуемую терапию моноклональными антителами бамланивимаб, при введении отдельно, для лечения COVID-19 легкой и средней степени тяжести у взрослых и некоторых педиатрических пациентов. . В Европейском Союзе разрешено использование дексаметазона , а ремдесивир имеет условное разрешение на продажу . Дексаметазон имеет клинические преимущества при лечении COVID-19, как было определено в рандомизированных контролируемых исследованиях. Ранние исследования предполагали преимущество ремдесивира в предотвращении смерти и сокращении продолжительности заболевания, но это не было подтверждено последующими испытаниями. Другие препараты, такие как будесонид и тоцилизумаб , показали многообещающие результаты у некоторых пациентов, но остаются в стадии исследования.

В первые месяцы пандемии многие врачи интенсивной терапии, столкнувшись с смертоносной природой вируса, рискнули назначить предполагаемое лечение из-за беспрецедентных обстоятельств. Однако стандарт лечения большинства трудноизлечимых заболеваний заключается в том, что по мере того, как он развивается с годами, врачи проводят исследование, которое проверяет различные теории, сравнивает и сравнивает дозировки и измеряет эффективность одного препарата по сравнению с другим.

Несколько противовирусных препаратов находятся в стадии изучения на COVID-19, но ни один из них не продемонстрировал явной эффективности в отношении смертности в опубликованных рандомизированных контролируемых исследованиях. Плазма выздоравливающих как вариант лечения была изучена и признана неэффективной. Другие испытания изучают, можно ли эффективно использовать существующие лекарства против иммунной реакции организма на инфекцию SARS-CoV-2. Исследования потенциальных методов лечения начались в январе 2020 года, и несколько противовирусных препаратов проходят клинические испытания. Хотя разработка новых лекарств может занять до 2021 года, некоторые из тестируемых лекарств уже одобрены для других целей или уже проходят расширенные испытания. Противовирусные препараты можно попробовать людям с тяжелым заболеванием. ВОЗ рекомендовала добровольцам принять участие в испытаниях эффективности и безопасности потенциальных методов лечения.

Было обнаружено, что терапия с применением моноклональных антител бамланивимаб / этесевимаб и казиривимаб / имдевимаб снижает количество госпитализаций, обращений в отделения неотложной помощи и количество смертей. Оба комбинированных препарата имеют разрешение на экстренное применение Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA).

Прием безрецептурных препаратов, таких как парацетамол или ибупрофен , питье и отдых могут облегчить симптомы. В зависимости от степени тяжести может потребоваться кислородная терапия и внутривенное введение жидкости .

Несколько потенциально модифицирующих болезнь методов лечения были исследованы и признаны неэффективными или небезопасными и поэтому не рекомендуются для использования; к ним относятся балоксавир, марбоксил , лопинавир / ритонавир , руксолитиниб , хлорохин , гидроксихлорохин , интерферон β-1a и колхицин . Favipiravir и nafamostat показали смешанные результаты , но все еще в клинических испытаниях в некоторых странах.

Респираторная поддержка

Пациент в критическом состоянии, получающий инвазивную вентиляцию легких в отделении интенсивной терапии Института сердца Университета Сан-Паулу во время пандемии COVID-19 в Бразилии . Из-за нехватки механических вентиляторов используется мостовой вентилятор для автоматического приведения в действие маски клапана мешка .

Механическая вентиляция

Большинство случаев COVID ‑ 19 недостаточно серьезны, чтобы требовать искусственной вентиляции легких или альтернативных средств, но в некотором процентном отношении это так. Тип респираторной поддержки для людей с респираторной недостаточностью, связанной с COVID ‑ 19 , активно изучается для людей, находящихся в больнице, и есть некоторые свидетельства того, что интубации можно избежать с помощью назальной канюли с высоким потоком или двухуровневого положительного давления в дыхательных путях . Неизвестно, приносит ли какой-либо из этих двух одинаковый эффект для людей, находящихся в критическом состоянии. Некоторые врачи предпочитают использовать инвазивную механическую вентиляцию легких, когда она доступна, поскольку этот метод ограничивает распространение аэрозольных частиц по сравнению с назальной канюлей с высоким потоком.

Искусственная вентиляция легких была выполнена 79% тяжелобольных в больнице, в том числе 62%, ранее получавших другое лечение. По данным исследования, проведенного в США, 41% из них умерли.

Тяжелые случаи чаще всего встречаются у пожилых людей (старше 60 лет и особенно старше 80 лет). Во многих развитых странах не хватает больничных коек на душу населения , что ограничивает способность системы здравоохранения справляться с внезапным всплеском числа случаев COVID ‑ 19, достаточно серьезным, чтобы потребовать госпитализации. Эта ограниченная емкость является важным фактором, побуждающим к призыву сгладить кривую. Одно исследование, проведенное в Китае, показало, что 5% пациентов были госпитализированы в отделения интенсивной терапии , 2,3% нуждались в искусственной вентиляции легких и 1,4% умерли. В Китае около 30% пациентов с COVID ‑ 19 в конечном итоге попадают в отделение интенсивной терапии.

Введение вдыхаемого оксида азота людям, находящимся на ИВЛ, не рекомендуется, и доказательства в отношении этой практики слабы.

Острый респираторный дистресс-синдром

Механическая вентиляция становится более сложной, поскольку при COVID ‑ 19 развивается острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), и оксигенация становится все труднее. Вентиляторы, способные управлять режимами давления и высоким ПДКВ , необходимы для максимальной доставки кислорода при минимальном риске повреждения легких и пневмоторакса, связанного с вентилятором .

Экстракорпоральная мембранная оксигенация

Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) - это технология искусственного легкого, которая используется с 1980-х годов для лечения дыхательной недостаточности и острого респираторного дистресс-синдрома, когда традиционная механическая вентиляция не работает. В этой сложной процедуре кровь удаляется из тела через большие канюли, проходит через мембранный оксигенатор, который выполняет функции легких по доставке кислорода и удалению углекислого газа, а затем возвращается в организм. Организация Extracorporeal Life Support Organization (ELSO) ведет реестр результатов для этой технологии, и она была использована более чем у 120 000 пациентов в 435 центрах ЭКМО по всему миру с 40% смертностью среди взрослых респираторных пациентов.

Первоначальное использование ЭКМО у пациентов с COVID-19 из Китая в начале пандемии предполагало плохие результаты с> 90% смертностью. В марте 2020 года реестр ELSO начал сбор данных о всемирном использовании ЭКМО для пациентов с COVID-19 и отправку этих данных на веб-сайт ELSO в режиме реального времени. В сентябре 2020 года результаты 1035 пациентов с COVID-19, получивших ЭКМО из 213 опытных центров в 36 разных странах, были опубликованы в The Lancet и продемонстрировали 38% -ную смертность, что аналогично многим другим респираторным заболеваниям, получавшим ЭКМО. Смертность также аналогична 35% смертности, наблюдаемой в исследовании EOLIA, крупнейшем рандомизированном контролируемом исследовании ЭКМО при ОРДС. Эти основанные на реестре многоцентровые данные по нескольким странам обеспечивают предварительную поддержку использования ЭКМО при острой гипоксемической дыхательной недостаточности, связанной с COVID-19. Учитывая, что это сложная технология, которая может потребовать значительных ресурсов, существуют рекомендации по использованию ЭКМО во время пандемии COVID-19.

Предотвращение дальнейшей передачи

Центры США по контролю и профилактике заболеваний (CDC) рекомендуют четыре шага, чтобы надеть СИЗ.

Самоизоляция рекомендована людям с легкими случаями COVID-19 или подозревающим, что они инфицированы, даже лицам с неспецифическими симптомами, чтобы предотвратить дальнейшую передачу вируса и помочь снизить нагрузку на медицинские учреждения . Во многих юрисдикциях, например в Великобритании, этого требует закон. Рекомендации по самоизоляции различаются в зависимости от страны; CDC США и Национальная служба здравоохранения Великобритании издали конкретные инструкции, как и другие местные органы власти.

Соответствующая вентиляция, очистка и дезинфекция, а также удаление отходов также важны для предотвращения дальнейшего распространения инфекции.

Средства индивидуальной защиты

Необходимо принять меры для сведения к минимуму риска передачи вируса, особенно в медицинских учреждениях при выполнении процедур, которые могут вызвать образование аэрозолей , таких как интубация или ручная вентиляция . Медицинским работникам, ухаживающим за людьми с COVID ‑ 19, CDC рекомендует поместить человека в изолятор воздушно-капельной инфекции (AIIR) в дополнение к стандартным мерам предосторожности , мерам предосторожности при контакте и мерах предосторожности при воздушно-капельном контакте.

CDC излагает рекомендации по использованию средств индивидуальной защиты (СИЗ) во время пандемии. Рекомендуемое снаряжение - это СИЗ , респиратор или маска для лица , средства защиты глаз и медицинские перчатки .

Если возможно, предпочтительнее использовать респираторы (вместо масок для лица). CDC рекомендует использовать маски в общественных местах, когда они не могут находиться на социальной дистанции и при общении с людьми за пределами тех, с которыми человек живет. Респираторы N95 одобрены для промышленных установок, но FDA разрешило использование масок в соответствии с разрешением на использование в экстренных случаях (EUA). Они предназначены для защиты от переносимых по воздуху частиц, таких как пыль, но эффективность против конкретного биологического агента не гарантируется при использовании не по назначению. Когда маски недоступны, CDC рекомендует использовать защитную маску или, в крайнем случае, самодельные маски .

Психологическая поддержка

Люди могут испытывать стресс из-за карантина, ограничений на поездки, побочных эффектов лечения или страха перед самой инфекцией. Чтобы решить эти проблемы, Национальная комиссия здравоохранения Китая 27 января 2020 года опубликовала национальное руководство по вмешательству в психологический кризис.

The Lancet опубликовал 14-страничный призыв к действию, посвященный Великобритании, и заявил, что условия таковы, что ряд проблем с психическим здоровьем, вероятно, станет более распространенным явлением. BBC процитировала слова Рори О'Коннора: «Повышенная социальная изоляция, одиночество, беспокойство о здоровье, стресс и экономический спад - идеальный шторм, наносящий вред психическому здоровью и благополучию людей».

Особые группы населения

Сопутствующее лечение других состояний

В начале пандемии теоретические опасения были высказаны по поводу ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина . Однако более поздние исследования не нашли доказательств, оправдывающих прекращение приема этих лекарств у людей, принимающих их при таких состояниях, как высокое кровяное давление . Одно исследование, проведенное 22 апреля, показало, что люди с COVID ‑ 19 и гипертонией имели более низкую смертность от всех причин при приеме этих лекарств. Аналогичные опасения были высказаны в отношении нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), таких как ибупрофен; они также не подтвердились, и НПВП могут использоваться как для облегчения симптомов COVID-19, так и продолжать использоваться людьми, которые принимают их при других заболеваниях.

Люди, которые используют местные или системные кортикостероиды при респираторных заболеваниях, таких как астма или хроническая обструктивная болезнь легких, должны продолжать принимать их в соответствии с предписаниями, даже если они заразились COVID-19.

Во время беременности

На сегодняшний день из большинства клинических испытаний, связанных с SARS-CoV-2, исключены или включены только несколько беременных или кормящих женщин. Это ограничение затрудняет разработку рекомендаций по лечению этих пациентов, основанных на доказательствах, и потенциально ограничивает их варианты лечения COVID-19. Центр контроля заболеваний США рекомендует пациенту и клинической бригаде совместно принимать решения при лечении беременных женщин исследуемыми препаратами.

использованная литература

внешние ссылки

Рекомендации по лечению