Диагностика туберкулеза - Tuberculosis diagnosis

Диагностика туберкулеза
TB in sputum.png
Цель диагностирован путем обнаружения Mycobacterium tuberculosis

Туберкулез диагностируется путем обнаружения бактерий Mycobacterium tuberculosis в клиническом образце, взятом у пациента. Хотя другие исследования могут убедительно предположить туберкулез в качестве диагноза, они не могут его подтвердить.

Полное медицинское обследование на туберкулез (ТБ) должно включать анамнез, медицинский осмотр, рентген грудной клетки и микробиологическое исследование (мокроты или другого подходящего образца). Он также может включать туберкулиновую кожную пробу , другие сканирования и рентгеновские снимки, хирургическую биопсию.

История болезни

Анамнез включает получение симптомов туберкулеза легких: продуктивный продолжительный кашель в течение трех и более недель, боль в груди и кровохарканье . Системные симптомы включают субфебрильную лихорадку, озноб, ночную потливость, потерю аппетита, потерю веса, легкую утомляемость и выделение мокроты, которая сначала слизистая, но затем становится гнойной . Другие части истории болезни включают предшествующее заражение туберкулезом, инфекцию или заболевание, а также медицинские состояния, повышающие риск заболевания туберкулезом, например, ВИЧ-инфекцию. В зависимости от типа обследуемой популяции пациентов от 20% до 75% случаев туберкулеза легких могут протекать бессимптомно.

Туберкулез следует подозревать, если заболевание, похожее на пневмонию, длится более трех недель или когда респираторное заболевание у здорового человека не поддается лечению обычными антибиотиками.

Физическое обследование

Физическое обследование проводится для оценки общего состояния здоровья пациента. Его нельзя использовать для подтверждения или исключения туберкулеза. Однако некоторые данные свидетельствуют о туберкулезе. Например, кровь в мокроте, значительная потеря веса и сильная ночная потливость могут быть вызваны туберкулезом.

Микробиологические исследования

Результаты лабораторных исследований
TB Culture.jpg
В этой культуре образуются характерные скопления бесцветных Mycobacterium tuberculosis .
Грамм +
Форма стержни

Окончательный диагноз туберкулеза может быть сделано только путем культивирования микобактерий туберкулеза организмов из образца , взятых у пациента (чаще всего мокроты , но могут также включать в себя гной, СМЖ , биопсию ткани и т.д.). Диагноз, поставленный не по культуре, может быть только классифицирован как «вероятный» или «предполагаемый». Для постановки диагноза, исключающего возможность заражения туберкулезом, большинство протоколов требует, чтобы результаты двух отдельных культур были отрицательными.

Мокрота

Слюна мажет и культура должна быть сделана для кислотоустойчивых микобактерий , если пациент производит мокроту. Предпочтительным методом для этого является флуоресцентная микроскопия ( окрашивание аурамином-родамином ), которая более чувствительна, чем обычное окрашивание по Цилю-Нильсену . В случаях, когда нет спонтанного выделения мокроты, образец может быть индуцирован, обычно путем ингаляции распыленного физиологического раствора или физиологического раствора с раствором бронходилататора. Сравнительное исследование показало, что получение трех образцов мокроты более чувствительно, чем три промывания желудка.

Альтернативный отбор проб

У пациентов, не способных получить образец мокроты, распространенные альтернативные источники образцов для диагностики туберкулеза легких включают промывание желудка , мазок из гортани , бронхоскопию (с бронхоальвеолярным лаважем, смывы бронхов и / или трансбронхиальную биопсию ) и тонкоигольную аспирацию (транстрахеальную или трансбронхиальную). В некоторых случаях необходима более инвазивная техника, включая биопсию ткани во время медиастиноскопии или торакоскопии .

ПЦР

Другие микобактерии также кислотоустойчивы. Если мазок положительный, с помощью ПЦР или генных зондов можно отличить M. tuberculosis от других микобактерий. Даже если мазок мокроты отрицательный, необходимо учитывать туберкулез и исключать его только после получения отрицательных результатов посева.

Другой

Доступны многие типы культур. Традиционно в культурах использовались среды Левенштейна-Йенсена (LJ), Кирхнера или Миддлбрука (7H9, 7H10 и 7H11). Культура AFB может различать различные формы микобактерий, хотя результаты этого могут занять от четырех до восьми недель для окончательного ответа. Новые автоматизированные системы, которые работают быстрее, включают MB / BacT, BACTEC 9000, VersaTREK и пробирку индикатора роста микобактерий (MGIT). Микроскопические наблюдения Drug Восприимчивость анализ культуры может быть более быстрым и точным методом.

Рентгенография

Рентген грудной клетки и КТ

Туберкулез создает видимые на рентгеновских снимках полости, подобные этой, в правой верхней доле пациента.
КТ из перитонеального туберкулеза, форма внелегочного туберкулеза . Сальнике и перитонеальные поверхности утолщенные (стрелка).

При активном туберкулезе легких в верхних отделах легких часто наблюдаются инфильтраты или уплотнения и / или полости с медиастинальной или внутригрудной лимфаденопатией или плевральными выпотами (туберкулезный плеврит) или без них. Однако поражения могут появиться в любом месте легких. При диссеминированном туберкулезе часто встречается множество крошечных узелков в полях легких - так называемый милиарный туберкулез. У ВИЧ-инфицированных и других лиц с ослабленным иммунитетом любые отклонения от нормы могут указывать на туберкулез, или рентгеновский снимок грудной клетки может даже показаться совершенно нормальным.

Нарушения на рентгенограммах грудной клетки могут указывать на туберкулез, но не обязательно указывать на него. Однако рентгенограммы грудной клетки могут использоваться для исключения возможности туберкулеза легких у человека, который имеет положительную реакцию на туберкулиновую кожную пробу и не имеет симптомов заболевания.

Кавитация или уплотнение верхушек верхних долей легкого или признак дерева в почке могут быть видны на рентгенограмме грудной клетки пораженного пациента. Знак дерева в почке может появиться на КТ грудной клетки некоторых больных туберкулезом, но он не является специфическим для туберкулеза.

ФДГ ПЭТ / КТ

ФДГ-ПЭТ / КТ может играть несколько полезных функций у пациентов с подтвержденным или подозреваемым туберкулезом. Эти роли включают обнаружение активных очагов туберкулеза, оценку активности заболевания, дифференциацию между активным и латентным заболеванием, оценку степени заболевания (стадирование), мониторинг реакции на лечение и определение потенциальной мишени для биопсии.

Абреуография

Вариант рентгенографии грудной клетки, абреуография (от имени ее изобретателя, доктора Мануэля Диаса де Абреу ) представлял собой небольшое рентгенографическое изображение, также называемое миниатюрной массовой рентгенографией (MMR) или миниатюрной рентгенограммой грудной клетки. Хотя его разрешение ограничено (например, не позволяет диагностировать рак легких ), оно достаточно точно для диагностики туберкулеза.

Гораздо менее дорогой, чем традиционный рентгеновский снимок, MMR был быстро принят и широко использовался в некоторых странах в 1950-х годах. Например, в Бразилии и Японии вступили в силу законы о профилактике туберкулеза, обязывающие ок. 60% населения проходят скрининг на MMR.

Процедура вышла из моды, поскольку заболеваемость туберкулезом резко снизилась, но все еще используется в определенных ситуациях, например, при проверке заключенных и заявителей на иммиграцию .

Иммунологический тест

Анализ БАС

Антитела от секреции лимфоцитов или антитела в супернатанте лимфоцитов, или анализ БАС - это иммунологический тест для выявления активных заболеваний, таких как туберкулез, холера, брюшной тиф и т. Д. В последнее время анализ БАС вызывает внимание научного сообщества, поскольку он быстро используется для диагностики туберкулеза. Принцип основан на секреции антител из активированных in vivo плазменных В-клеток, обнаруживаемых в кровотоке в течение короткого периода времени в ответ на ТБ-антигены во время активной инфекции ТБ, а не латентной инфекции ТБ.

Трансдермальный пластырь

Аналогичный подход к анализу БАС. Трансдермальный пластырь - это предлагаемый метод выявления активных микобактерий туберкулеза, циркулирующих в кровеносных сосудах пациента. Этот кожный пластырь содержит антитела, распознающие секретируемый бактериальный белок MPB-64, проходящий через кровеносные капилляры кожи, вызывая иммунологический ответ. Если пластырь обнаружит этот секретируемый бактериальный белок, окружающая кожа покраснеет.

Туберкулиновая кожная проба

Доступны два теста: тест Манту и Хефа.

Кожная проба Манту

Введение кожной пробы Манту
Тест Манту на туберкулез включает внутрикожную инъекцию туберкулина PPD (очищенное производное белка) и измерение размера уплотнения через 48-72 часа.

Кожная проба Манту используется в США и одобрена Американским торакальным обществом и Центрами по контролю и профилактике заболеваний ( CDC ).

Если у человека в анамнезе была положительная туберкулиновая кожная проба, повторная кожная проба не требуется.

Heaf test

Тест Heaf использовался в Соединенном Королевстве до 2005 года и оценивается по четырехбалльной шкале. Манту в настоящее время используется.

Эквивалентные положительные уровни теста Манту, полученные с 10 ТЕ (0,1 мл 100 ТЕ / мл, 1: 1000), равны

  • Уплотнение 0–4 мм (бугорок от 0 до 1)
  • Уплотнение 5–14 мм (куча 2)
  • Индурация более 15 мм (от 3 до 5 кучек)

Классификация туберкулиновой реакции CDC

Индурация (пальпируемый приподнятый уплотненный участок кожи) размером более 5–15 мм (в зависимости от факторов риска человека) до 10 единиц Манту считается положительным результатом, указывающим на инфекцию ТБ.

  • 5 мм или более - положительный
    • ВИЧ-положительный человек
    • Недавние контакты больных туберкулезом
    • Лица с узловыми или фиброзными изменениями на рентгенограмме, соответствующими давно вылеченному туберкулезу
    • Пациенты с трансплантацией органов и другие пациенты с ослабленным иммунитетом
  • 10 мм и более - положительный
    • Недавно прибывшие (менее 5 лет) из наиболее распространенных стран
    • Потребители инъекционных наркотиков
    • Жители и сотрудники мест скопления повышенного риска (например, тюрьмы, дома престарелых, больницы, приюты для бездомных и т. Д.)
    • Персонал микобактериологической лаборатории
    • Лица с клиническими состояниями, которые подвергают их высокому риску (например, диабет , длительная терапия кортикостероидами , лейкемия , терминальная стадия почечной недостаточности , синдромы хронической мальабсорбции , низкая масса тела и т. Д.)
    • Дети до 4 лет или дети и подростки, контактирующие со взрослыми из категорий высокого риска
  • 15 мм и более - положительный
    • Лица без известных факторов риска туберкулеза
    • (Примечание: программы целевых кожных тестов должны проводиться только среди групп высокого риска)

Конверсия туберкулиновой пробы определяется как увеличение на 10 мм или более в течение 2-летнего периода, независимо от возраста.

Вакцина БЦЖ и туберкулиновая кожная проба

Существуют разногласия по поводу использования пробы Манту у людей, иммунизированных БЦЖ. США рекомендуют игнорировать предыдущую вакцинацию БЦЖ при проведении и интерпретации пробы Манту; Британия рекомендует использовать тесты на интерферон-γ для интерпретации положительных результатов туберкулиновых тестов. Кроме того, Великобритания не рекомендует проводить серийные кожные туберкулиновые тесты у людей, которые прошли вакцинацию БЦЖ (ключевой элемент стратегии США). В своих рекомендациях по использованию QuantiFERON Gold Центры по контролю и профилактике заболеваний США заявляют, что в то время как Quantiferon Gold не подвержен влиянию прививки БЦЖ, туберкулиновые тесты могут быть затронуты. В целом подход США, вероятно, приведет к большему количеству ложноположительных результатов и большему количеству ненужного лечения потенциально токсичными препаратами; подход Великобритании так же чувствителен в теории и должен быть более конкретным из-за использования тестов на гамма-интерферон.

Согласно рекомендациям США, диагностика и лечение латентной туберкулезной инфекции (ЛТБИ) рассматриваются для любого человека, вакцинированного БЦЖ, чья кожная проба составляет 10 мм или больше, при наличии любого из следующих обстоятельств:

  • Был в контакте с другим человеком, болеющим заразным туберкулезом
  • Родился или проживал в стране с высокой распространенностью ТБ
  • Постоянно контактирует с группами населения с высокой распространенностью туберкулеза.

Они были подробно рассмотрены.

Аденозиндезаминаза

В 2007 году систематический обзор аденозиндезаминазой по NHS программы оценки технологий здравоохранения пришли к выводу , «Там нет никаких доказательств, подтверждающих использование тестов ADA для диагностики туберкулеза легких. Тем не менее, существует немало свидетельств , чтобы поддержать их использование в плевральной жидких образцах для диагностики плеврального туберкулеза, чувствительность которого была очень высокой, и в несколько меньшей степени - туберкулезного менингита. Как при туберкулезе плевры, так и при туберкулезном менингите, тесты ADA имели более высокую чувствительность, чем любые другие тесты ».

Тесты амплификации нуклеиновых кислот (NAAT)

NAAT для туберкулеза - это гетерогенная группа тестов, в которых используется метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) или транскрипционно-опосредованная амплификация (ТМА) или другие формы методов амплификации нуклеиновых кислот для обнаружения микобактериальных нуклеиновых кислот . Эти тесты различаются в зависимости от того, какую последовательность нуклеиновых кислот они обнаруживают, и различаются по своей точности. В десятилетие 2000-х двумя наиболее распространенными коммерчески доступными тестами были прямой тест на амплифицированные микобактерии туберкулеза (MTD, Gen-Probe) и Amplicor (Roche Diagnostics). В 2007 году систематический обзор NAAT, проведенный Программой оценки технологий здравоохранения NHS, пришел к выводу, что «точность теста NAAT намного выше при применении к респираторным образцам по сравнению с другими образцами. Хотя результаты не были статистически значимыми, тест AMTD, похоже, работает. лучше, чем другие доступные в настоящее время коммерческие тесты ». Xpert ® MTB / RIF и Xpert MTB / RIF Ultra обладают высокой специфичностью при диагностике внелегочного туберкулеза и точным определением устойчивости к рифампицину. Однако клиницисты должны полагаться на клиническую оценку при диагностике туберкулезного менингита, если результаты посева отрицательны.

Наблюдательное исследование , проведенное в 2007 году до и после, показало, что использование теста MTD снижает вероятность несоответствующей терапии туберкулеза. Исследование показало, что точность теста MTD выглядит следующим образом:

Общий

Мазок положительных пациентов

  • чувствительность 99%
  • специфичность 98%

Пациенты с отрицательным мазком мазка

  • чувствительность 62%
  • специфичность 99%

В 2010 г. стал коммерчески доступным тест Xpert MTB / RIF , еще один метод NAAT для лечения туберкулеза, и, как заявил CDC в 2015 г., он начал «революцию в борьбе с туберкулезом (ТБ), внося свой вклад в быструю диагностику туберкулеза и устойчивости к лекарствам. одновременно выявляет комплекс Mycobacterium tuberculosis (MTBC) и устойчивость к рифампицину (RIF) менее чем за 2 часа. Для сравнения, для роста MTBC стандартным культурам может потребоваться от 2 до 6 недель, а традиционные тесты на лекарственную устойчивость могут добавить еще 3 недели ». Xpert MTB / RIF Ultra улучшает результаты теста Xpert MTB / RIF.

Анализы обнаружения LAM

Тесты, основанные на обнаружении антигена микобактериального липоарабиноманнана (LAM) в моче, превратились в тесты на туберкулез (ТБ) в местах оказания медицинской помощи . Антиген LAM представляет собой липополисахарид, присутствующий в стенках микобактериальных клеток, который высвобождается из метаболически активных или дегенерирующих бактериальных клеток и, по-видимому, присутствует только у людей с активной формой туберкулеза. Тестирование на основе мочи имеет преимущества перед тестированием на основе мокроты, поскольку мочу легко собирать и хранить, а также отсутствует риск инфекционного контроля, связанный со сбором мокроты.

В 2015 году ВОЗ рекомендовала использовать анализ Alere Determine TB LAM Ag для людей с ВИЧ и уровнем CD4 ниже 100 клеток / мкл, а также для тех, кто определен как серьезно больной в соответствии с критериями ВОЗ (частота дыхания> 30 вдохов в минуту, температура тела > 39 ° C, частота сердечных сокращений> 120 ударов в минуту или невозможность ходить без посторонней помощи). Эта рекомендация основана на Кокрановском систематическом обзоре и метаанализе 12 поперечных или когортных исследований, которые показали относительно низкую совокупную чувствительность 45% и специфичность 92% относительно микробиологического эталона. Несмотря на ограниченную чувствительность, начало противотуберкулезного лечения под контролем тестов снизило смертность среди госпитализированных ЛЖВ с ослабленным иммунитетом.

В 2019 году международный научно-исследовательский консорциум, включающий FIND , Fujifilm , Университет Кейптауна , Университет Рутгерса , Университет Альберты и Otsuka, финансируемый GHIT, завершил разработку и первое клиническое исследование теста LAM Fujifilm SILVAMP TB для точек оказания медицинской помощи . По сравнению с анализом Alere Determine TB LAM Ag, анализ Fujifilm SILVAMP TB LAM включает новые моноклональные антитела, направленные на эпитоп 5-метилтио-d-ксилофуранозы (МТХ), и технологию амплификации серебра для обеспечения более высокой диагностической чувствительности при высокой специфичности. Исследование с участием 968 ВИЧ + стационарных пациентов в больницах показало, что тест Fujifilm SILVAMP TB LAM имеет на 28,1% более высокую чувствительность, чем Alere Determine TB LAM Ag, а Fujifilm SILVAMP TB LAM может диагностировать 65% пациентов с активным ТБ в течение 24 часов. Метаанализ с участием 1595 стационарных и амбулаторных пациентов показал чувствительность 70,7% и специфичность 90,9% для диагностики ТБ у людей, живущих с ВИЧ, для Fujifilm SILVAMP TB LAM. Тест показал высокую прогностическую ценность положительного результата (95,2%) у ВИЧ-отрицательных амбулаторных пациентов и может улучшить быструю диагностику туберкулеза с помощью мочи в общей популяции в местах оказания медицинской помощи. На подходе большие проспективные исследования.

Анализ высвобождения интерферона-γ

Анализ высвобождения интерферона-γ (гамма-интерферона) (IGRA) является относительно новым тестом на туберкулез. IGRA основаны на способности антигенов Mycobacterium tuberculosis к раннему секреторному антигену-мишени 6 (ESAT-6) и белку фильтрата культуры 10 (CFP-10) стимулировать выработку хозяином гамма-интерферона. Поскольку эти антигены присутствуют только в небольшом количестве нетуберкулезных микобактерий или не присутствуют ни в одном штамме вакцины БЦЖ, эти тесты считаются более специфичными, чем туберкулиновая кожная проба.

Анализы крови QuantiFERON-TB Gold In-Tube и T-SPOT.TB используют эти антигены для выявления людей, больных туберкулезом. Лимфоциты из крови пациента инкубируются с антигенами. Эти тесты называются тестами на гамма-интерферон и не эквивалентны. Если пациент ранее был заражен туберкулезом, Т-лимфоциты в ответ вырабатывают интерферон γ. В пробирке QuantiFERON-TB Gold In-Tube используется формат ELISA для определения продукции интерферона γ цельной кровью. Различие между тестами заключается в том, что QuantiFERON-TB Gold количественно определяет общее количество интерферона γ, когда цельная кровь подвергается воздействию антигенов (ESAT-6, CFP-10 и TB 7.7 (p4)), тогда как Руководство по использованию FDA одобренные QuantiFERON-TB Gold были выпущены CDC в декабре 2005 года. В октябре 2007 FDA одобрило QuantiFERON-TB Gold In Tube для использования в Соединенных Штатах.

Иммуноферментный анализ (ELISPOT) - еще один анализ крови, доступный в Великобритании, который может заменить кожный тест для диагностики. T-SPOT.TB , тип анализа ELISpot , подсчитывает количество активированных Т-лимфоцитов, которые секретируют интерферон γ.

Что касается диагностики латентного ТБ, три систематических обзора IGRA пришли к выводу, что тесты отметили отличную специфичность тестов, позволяющих отличить латентный ТБ от предшествующей вакцинации.

Согласно исследованию, проведенному в Корее, где высока распространенность ЛТИ, QuantiFERON-TB Gold и T-SPOT.TB обладают хорошей чувствительностью, но пониженной специфичностью для диагностики активного ТБ из-за их способности обнаруживать латентный ТБ. В недавно опубликованном метаанализе с данными как из развитых, так и из развивающихся стран, QuantiFERON-TB Gold In Tube имел совокупную чувствительность для активного ТБ 81% и специфичность 99,2%, тогда как T-SPOT.TB имел совокупную чувствительность 87,5%. и специфичность 86,3%. При непосредственном сравнении чувствительность IGRA превзошла TST. Однако в нескольких последующих исследованиях сообщалось о более высокой чувствительности к TST, чем к IGRA, у пациентов с активным ТБ; одно крупное исследование сообщило о чувствительности 90% для TST и только 81% для анализа QuantiFERON-TB Gold.

Исследование Стэнфордского университета подтвердило, что добавление иммунных бустеров может сделать IGRA более надежным с точки зрения отделения положительных от отрицательных людей. Исследование Саутгемптонского университета показывает, что колебания температуры окружающей среды могут иметь огромное влияние на производительность IGRA. Недавно опубликованное исследование той же группы также предоставило доказательства того, что иммунодепрессанты значительно ухудшают эффективность IGRA, что вызывает опасения по поводу их надежности у пациентов с ослабленным иммунитетом. Хотя IGRA заменил TST в большинстве клинических случаев, но вариабельность вызывает беспокойство при чтении результата.

Выявление туберкулеза с помощью обученных крыс

Международная некоммерческая организация APOPO работает с сельскохозяйственным университетом Сокойне в Танзании над обучением африканских гигантских крыс в мешочках ( Cricetomys ansorgei ) обнаруживать «запах» туберкулеза. Недавнее исследование показывает, что «крысы увеличили выявляемость детского туберкулеза на 67,6%» и что обучение этих существ может помочь решить текущие проблемы, связанные с диагностикой этого заболевания у детей.

Система классификации туберкулеза, используемая в США

Текущая система клинической классификации туберкулеза (классы от 0 до 5) основана на патогенезе заболевания.

Служба гражданства и иммиграции США имеет дополнительную классификацию ТБ (класс A, B1 или B2) для иммигрантов и беженцев, разработанную Центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC). Программа уведомления (класса) B является важной стратегией скрининга для выявления вновь прибывших с высоким риском заболевания туберкулезом.

использованная литература

дальнейшее чтение

Примечания

  • Медицинское освидетельствование иностранцев (беженцев и иммигрантов) - Отдел глобальной миграции и карантина, CDC ( веб-сайт ).
  • Целевое туберкулиновое тестирование и лечение латентной туберкулезной инфекции 2000 ATS / CDC ( полный текст , формат PDF ) ( обновления 2001-2003 гг.).

внешние ссылки