Синдром лизиса опухоли - Tumor lysis syndrome

Синдром лизиса опухоли
Другие названия TLS
Специальность Онкология , гематология  Отредактируйте это в Викиданных

Синдром лизиса опухоли - это группа метаболических нарушений, которые могут возникать как осложнение во время лечения рака , когда большое количество опухолевых клеток уничтожается ( лизируется ) одновременно с лечением, высвобождая их содержимое в кровоток . Чаще всего это происходит после лечения лимфом и лейкозов . В онкологии и гематологии это потенциально смертельное осложнение, и пациенты с повышенным риском TLS должны находиться под тщательным наблюдением до, во время и после курса химиотерапии .

Синдром лизиса опухоли характеризуется высоким уровнем калия в крови ( гиперкалиемия ), высоким уровнем фосфата крови ( гиперфосфатемия ), низким содержанием кальция в крови ( гипокальциемия ), высоким уровнем мочевой кислоты в крови ( гиперурикемия ) и более высокими, чем обычно, уровнями азота мочевины в крови ( BUN ) и другого азота. -содержащие соединения ( азотемия ). Эти изменения в электролитах и метаболитах крови являются результатом выброса клеточного содержимого умирающих клеток в кровоток в результате распада клеток. В этом отношении TLS аналогичен рабдомиолизу со сравнимыми механизмами и химическими эффектами крови, но с другой причиной. В TLS распад происходит после цитотоксической терапии или из-за рака с высоким обменом клеток и скоростью пролиферации опухолей. Нарушения обмена веществ, наблюдаемые при синдроме лизиса опухоли, могут в конечном итоге привести к тошноте и рвоте, но более серьезным является острая нефропатия мочевой кислоты , острая почечная недостаточность , судороги , сердечные аритмии и смерть.

Признаки и симптомы

  • Гиперкалиемия . Калий - это в основном внутриклеточный ион . Высокий оборот опухолевых клеток приводит к попаданию калия в кровь. Симптомы обычно не проявляются до тех пор, пока уровень не станет высоким (> 7 ммоль / л) [нормальный 3,5–5,0 ммоль / л], и они включают:
  • Гиперфосфатемия . Как и калий, фосфаты также преимущественно внутриклеточные. Гиперфосфатемия вызывает острую почечную недостаточность при синдроме лизиса опухоли из-за отложения кристаллов фосфата кальция в паренхиме почек .
  • Гипокальциемия . Из-за гиперфосфатемии кальций осаждается с образованием фосфата кальция, что приводит к гипокальциемии. Симптомы гипокальциемии включают (но не ограничиваются ими):
  • Гиперурикемия и гиперурикозурия . В результате массовой гибели клеток и распада ядер образуются большие количества нуклеиновых кислот. Из них пурины (аденин и гуанин) превращаются в мочевую кислоту посредством пути разложения пуринов и выводятся с мочой. Однако при высоких концентрациях мочевой кислоты, образующейся при лизисе опухоли, мочевая кислота склонна выпадать в осадок в виде кристаллов мононатриевой соли урата.

Острая нефропатия мочевой кислоты (AUAN), вызванная гиперурикозурией, была доминирующей причиной острой почечной недостаточности, но с появлением эффективных методов лечения гиперурикозурии AUAN стала менее частой причиной, чем гиперфосфатемия. Два общих состояния, связанных с избытком мочевой кислоты , подагра и нефролитиаз мочевой кислоты , не являются признаками синдрома лизиса опухоли.

  • Лактоацидоз .
  • Синдром спонтанного лизиса опухоли до лечения . Это заболевание связано с острой почечной недостаточностью из-за нефропатии мочевой кислоты до начала химиотерапии и в значительной степени связано с лимфомой и лейкемией. Важное различие между этим синдромом и постхимиотерапевтическим синдромом состоит в том, что спонтанный TLS не связан с гиперфосфатемией. Одно из предположений по этой причине состоит в том, что высокая скорость обновления клеток приводит к высоким уровням мочевой кислоты за счет обмена азотистых оснований, но опухоль повторно использует высвободившийся фосфат для роста новых опухолевых клеток. При TLS после химиотерапии опухолевые клетки разрушаются, и новые опухолевые клетки не синтезируются. TLS является наиболее распространенным при цитотоксическом лечении в гематологических новообразованиях .

Факторы риска

Факторы риска синдрома лизиса опухоли зависят от нескольких различных характеристик пациента, типа рака и типа используемой химиотерапии.

Характеристики опухоли: опухоли с высокой скоростью обновления клеток, быстрой скоростью роста и большим объемом опухоли, как правило, больше связаны с развитием синдрома лизиса опухоли. Наиболее распространенными опухолями, связанными с этим синдромом, являются низкодифференцированные лимфомы (например , лимфома Беркитта ), другие неходжкинские лимфомы (НХЛ), острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ), острый миелоидный лейкоз (ОМЛ), хронический лимфоцитарный лейкоз (ХЛЛ) и хронический миелолейкоз (ХМЛ). Другие виды рака (например, меланома ) также связаны с TLS, но встречаются реже.

Характеристики пациента: Некоторые факторы, связанные с пациентом, могут влиять на развитие синдрома клинического лизиса опухоли. Эти факторы включают повышенный исходный уровень креатинина в сыворотке , почечную недостаточность , обезвоживание и другие проблемы, влияющие на отток или кислотность мочи.

Характеристики химиотерапии: Химиочувствительные опухоли, такие как лимфомы, несут более высокий риск развития синдрома лизиса опухоли. Те опухоли, которые более чувствительны к химиотерапевтическому агенту, несут более высокий риск TLS. Обычно схема провоцирующего лечения включает комбинированную химиотерапию , но TLS может быть вызван у онкологических больных только стероидным лечением, а иногда и без какого-либо лечения - в этом случае состояние называется «синдромом спонтанного лизиса опухоли».

Диагностика

TLS следует подозревать у пациентов с большой опухолевой нагрузкой, у которых развивается острая почечная недостаточность наряду с гиперурикемией (> 15 мг / дл) или гиперфосфатемией (> 8 мг / дл). (Большинство других случаев острой почечной недостаточности возникает при концентрации мочевой кислоты <12 мг / дл и фосфата <6 мг / дл). Острая нефропатия мочевой кислоты связана с малым диурезом или его отсутствием. Анализ мочи может показать кристаллы мочевой кислоты или аморфные ураты. Гиперсекрецию мочевой кислоты можно обнаружить при высоком соотношении мочевой кислоты и креатинина в моче> 1,0 по сравнению со значением 0,6–0,7 для большинства других причин острой почечной недостаточности.

Каирско-епископское определение

В 2004 году Каир и Бишоп определили систему классификации синдрома лизиса опухоли.

  • Синдром лабораторного лизиса опухоли : нарушение в двух или более из следующих случаев, возникающее в течение трех дней до или через семь дней после химиотерапии.
    • мочевая кислота> 8 мг / дл или увеличение на 25%
    • калий> 6 мэкв / л или увеличение на 25%
    • фосфат> 4,5 мг / дл или увеличение на 25%
    • кальций <7 мг / дл или снижение на 25%
  • Синдром клинического лизиса опухоли : синдром лабораторного лизиса опухоли плюс одно или несколько из следующего:
    • повышенный креатинин сыворотки (в 1,5 раза выше верхней границы нормы)
    • сердечная аритмия или внезапная смерть
    • захват

Шкала оценок (0–5) используется в зависимости от наличия лабораторного TLS, сывороточного креатинина, аритмий или судорог.

Определение Говарда

В 2011 году Ховард предложил усовершенствовать стандартное определение TLS от Cairo-Bishop с учетом двух ограничений:

  • Два или более лабораторных отклонения от нормы должны присутствовать одновременно, чтобы их можно было считать связанными с TLS. Фактически, у некоторых пациентов может быть одна аномалия, но позже может развиться другая, не связанная с TLS (например, гипокальциемия, связанная с сепсисом).
  • Изменение на 25% от исходного уровня не следует рассматривать как критерий, поскольку такое повышение редко имеет клиническое значение, если только значение уже не выходит за пределы нормального диапазона.

Более того, любая симптоматическая гипокальциемия должна составлять клинический TLS.

Профилактика

Люди, которые собираются получать химиотерапию от рака с высокой скоростью обновления клеток, особенно лимфом и лейкозов, должны получать профилактический пероральный или внутривенный аллопуринол ( ингибитор ксантиноксидазы , который подавляет выработку мочевой кислоты), а также адекватную внутривенную гидратацию для поддержания высокого диуреза. (> 2,5 л / день). Аллопуринол предотвращает образование мочевой кислоты после лизиса опухолевых клеток.

Расбуриказа является альтернативой аллопуринолу и предназначена для людей с высоким риском развития TLS или когда ингибирование ксантиноксидазы противопоказано (прием 6-МП или азатиоприна ). Это синтетический фермент уратоксидазы , разрушающий мочевую кислоту. Однако неясно, приводит ли это к каким-либо важным преимуществам по состоянию на 2014 год. Ощелачивание мочи ацетазоламидом или бикарбонатом натрия является спорным. Регулярное подщелачивание мочи при pH выше 7,0 не рекомендуется. При использовании уриказы подщелачивание также не требуется .

Уход

Основные статьи: гиперкалиемия , гиперфосфатемия , гиперурикемия и гипокальциемия.

Лечение в первую очередь направлено на конкретное нарушение обмена веществ.

Острая почечная недостаточность перед химиотерапией . Поскольку основной причиной острой почечной недостаточности в этом случае является накопление мочевой кислоты, терапия включает расбуриказу для вымывания избыточных кристаллов мочевой кислоты, а также петлевой диуретик и жидкости. Бикарбонат натрия в это время давать нельзя. Если пациент не отвечает, может быть назначен гемодиализ , который очень эффективен для удаления мочевой кислоты, при этом уровень мочевой кислоты в плазме падает примерно на 50% с каждым шестичасовым курсом лечения.

Острая почечная недостаточность после химиотерапии . Основной причиной острой почечной недостаточности в этом случае является гиперфосфатемия, а основным терапевтическим средством является гемодиализ. Используемые формы гемодиализа включают непрерывный артериовенозный гемодиализ (CAVHD), непрерывную веновенозную гемофильтрацию (CVVH) или непрерывный веновенозный гемодиализ (CVVHD).

Рекомендации

Внешние ссылки

Классификация
Внешние ресурсы