Реверсивная вазэктомия - Vasectomy reversal

Реверсивная вазэктомия
Специальность	урология
Частота	однажды
[ редактировать в Викиданных ]

Реверсивная вазэктомия - это термин, используемый для хирургических процедур, которые восстанавливают соединение мужских половых путей после прерывания вазэктомией . Во время отмены вазэктомии возможны две процедуры: вазовазостомия (соединение семявыносящего протока с семявыносящим протоком) и вазоэпидидимостомия (соединение придатка яичка с семявыносящим протоком). Хотя вазэктомия считается постоянной формой контрацепции, достижения в области микрохирургии повысили эффективность процедур отмены вазэктомии. Эти процедуры остаются технически сложными и дорогими и не могут восстановить состояние до вазэктомии.

Процедура

Подготовка

Чаще всего используется общий или регионарный анестетик , так как он обеспечивает наименьшее прерывание движения пациента при микрохирургии. Также может использоваться местная анестезия с седативным действием или без него . Процедура обычно проводится по принципу «приходите и уходите». Фактическое время операции может составлять от 1 до 4 часов, в зависимости от анатомической сложности, навыков хирурга и вида выполняемой процедуры.

Оценка биологии

После анестезии и очистки мошонки водой с мылом семявыносящий проток обнажается через небольшой разрез размером 1-2 см в верхней части мошонки с каждой стороны. Семявыносящий проток резко разрезают пополам как выше, так и ниже места вазэктомии . Специальная биполярная микрокоагуляция используется для разумной остановки кровотечения. Один конец семявыносящего протока, называемый брюшным концом, осматривается и промывается солевым раствором, чтобы убедиться, что он не заблокирован при его движении от мошонки к простате («вазограмма солевого раствора»). Чтобы оценить наличие возможной обструкции над местом вазэктомии, семявыносящий конец семявыносящего протока можно сжать и проверить на наличие жидкости. Эта жидкость исследуется под микроскопом на цвет, консистенцию и наличие сперматозоидов. Эта информация используется некоторыми хирургами для определения наличия вторичной обструкции придатка яичка (см. Таблицу ниже).

Оценка	Результаты по вазальной жидкости	Предлагаемая процедура
1	Нормально выглядящие сперматозоиды с подвижностью	Вазовазостомия
2	В основном нормальный внешний вид, неподвижный	Вазовазостомия
3	В основном головки сперматозоидов без хвостов, неподвижные	Вазовазостомия
4	Только головки спермы	Вазовазостомия
5	Без спермы, кремообразная жидкость	Вазоэпидидимостомия
6	Нет жидкости	Вазоэпидидимостомия
7	Прозрачная жидкость, без спермы	Это зависит

Если сперматозоиды обнаруживаются на конце семявыносящего протока в яичке, предполагается, что вторичной обструкции придатка яичка не произошло, и планируется повторное соединение семявыносящего протока с семявыносящим протоком ( вазовазостомия ). Если сперматозоиды не обнаружены, то некоторые хирурги считают это первичным очевидным доказательством наличия обструкции придатка яичка и того, что для восстановления оттока сперматозоидов следует рассмотреть возможность соединения придатка яичка с семявыносящим протоком (вазоэпидидимостомия). Другие, более тонкие результаты, которые можно наблюдать в жидкости, в том числе наличие фрагментов сперматозоидов и прозрачной жидкости хорошего качества без сперматозоидов, требуют принятия хирургического решения для успешного лечения. Однако нет крупных рандомизированных проспективных контролируемых исследований, сравнивающих проходимость или частоту наступления беременности после решения о выполнении либо микрохирургической вазовазостомии, либо микрохирургической вазоэпидидимости, как это определено в этой парадигме.

Вазовазостомия

Для вазовазостомии чаще всего используются два микрохирургических доступа . Ни один из них не оказался лучше другого. Однако было показано, что важно то, что хирург использует оптическое увеличение для выполнения реверсирования вазэктомии. Один из подходов - это модифицированная однослойная вазовазостомия, а другой - формальная двухслойная вазовазостомия.

Вазоэпидидимостомия

Vasoepididymostomy включает соединение из Семепровод к придатка . Это необходимо, когда в семявыносящем протоке нет сперматозоидов.

Показатели успеха

Показатели успеха: проходимость

При операции по обращению вазэктомии есть два типичных показателя успеха: степень проходимости или возвращение некоторых движущихся сперматозоидов в эякулят после отмены вазэктомии и частота наступления беременности . В недавно опубликованном отчете 95% мужчин, перенесших вазовазостомию, имели подвижные сперматозоиды в эякуляте в течение 1 года после отмены вазэктомии. Почти 80% этих мужчин достигли подвижности сперматозоидов в течение 3 месяцев после отмены вазэктомии. В случае вазоэпидидимостомии дело обстоит иначе. Меньшее количество мужчин в конечном итоге достигает количества подвижных сперматозоидов, и время для достижения количества подвижных сперматозоидов увеличивается.

Дополнительная информация:

• Возраст пациента на момент отмены вазэктомии не имеет значения. Используя разные возрастные границы, включая возраст <35, 36-45 и> 45 лет, в недавней серии обращений вазэктомии не было обнаружено различий в показателях проходимости.
• Показатели проходимости после вазовазостомии кажутся эквивалентными при выполнении на прямых или извитых сегментах семявыносящего протока.

Другой вопрос, который следует учитывать, - это вероятность вазоэпидидимостомии во время отмены вазэктомии, поскольку этот метод обычно связан с более низкой проходимостью и частотой наступления беременности, чем вазовазостомия. Были предложены и опубликованы сетевые компьютерные модели и расчеты, в которых описана вероятность необходимости вазоэпидидимостомии при обратимой хирургии.

Показатели успеха: беременность

Частота наступления беременности часто рассматривается как более надежный способ измерения успеха отмены вазэктомии, чем показатели проходимости, поскольку они измеряют реальный успех того, преуспевает ли мужчина в цели завести нового ребенка.

Важно понимать, что женский возраст является единственным наиболее важным фактором, определяющим частоту наступления беременности после любого лечения бесплодия, и отмена вазэктомии не является исключением. Никакие крупные исследования не стратифицировали результаты отмены вазэктомии по возрасту женщин, и, следовательно, оценка результатов затруднена этой проблемой.

Частота наступления беременности широко варьируется в опубликованных сериях, при этом в крупном исследовании 1991 г. наблюдался лучший результат - 76% успешной беременности с отменой вазэктомии, выполненной в течение 3 или менее лет после первоначальной вазэктомии, с понижением до 53% для отмены через 3–8 лет после первоначальной вазэктомии. вазэктомия, 44% для отмены вазэктомии через 9–14 лет и 30% для отмены через 15 и более лет после вазэктомии. BPAS указывает, что средний показатель успешности беременности при отмене вазэктомии составляет около 55%, если выполняется в течение 10 лет, и снижается до 25%, если выполняется более 10 лет. Более высокие показатели успеха обнаруживаются при отмене вазовазостомии, чем при вазоэпидидимостомии, и такие факторы, как антиспермальные антитела и дисфункция придатка яичка, также влияют на показатели успеха.

Неудачи и осложнения

Отказ

В настоящее время мерилом успеха операции по обращению вазэктомии является наступление беременности. Есть несколько причин, по которым обратная вазэктомия может не достичь этого:

1. Беременность включает двух партнеров. Хотя количество и качество сперматозоидов может быть достаточно высоким после операции по обращению вазэктомии, факторы фертильности женщины могут играть косвенную роль в успехе беременности. Если возраст партнерши> 35 лет, пара должна рассмотреть возможность оценки женского фактора, чтобы определить, обладают ли они адекватным репродуктивным потенциалом, прежде чем будет предпринята вазэктомия. Эта оценка может быть сделана гинекологом и должна включать в себя уровень ФСГ и эстрадиола в день 3 цикла , оценку регулярности менструального цикла и гистеросальпингограмму для оценки миомы .
2. Примерно у 50% -80% мужчин, перенесших вазэктомию, развивается реакция против собственной спермы (т. Е. Антиспермальных антител ). Высокий уровень этих белков, направленных против сперматозоидов, может ухудшить фертильность, либо затрудняя движение сперматозоидов к яйцеклетке, либо нарушая способ взаимодействия сперматозоидов с яйцеклеткой. Связанные со спермой антитела обычно оцениваются через> 6 месяцев после отмены вазэктомии, если беременность не наступила. Варианты лечения включают лечение стероидами, внутриматочную инсеминацию (ВМИ) и экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО).
3. Иногда в месте соединения семявыносящего протока образуется рубцовая ткань , вызывая закупорку. В зависимости от врача это происходит в 5-10% случаев вазовазостомии и до 35% случаев вазоэпидидимостомии. В зависимости от того, когда это происходит, его можно лечить противовоспалительными препаратами или может потребоваться повторная операция по отмене вазэктомии.
4. Если произошел эпидидимальный выброс, который не был обнаружен во время операции по обращению вазэктомии, обратная вазэктомия, вероятно, не удастся. В этом случае потребуется вазоэпидидимостомия.
5. Когда семявыносящий проток был заблокирован в течение длительного времени, повышенное давление отрицательно сказывается на придатке яичка. Поскольку сперматозоиды развиваются до зрелости в нормальном придатке яичка, количество сперматозоидов может быть достаточно высоким для наступления беременности, но движение сперматозоидов может быть плохим. По этой причине некоторые центры рекомендуют антиоксиданты , витамины (A, C и E) или другие добавки после отмены вазэктомии. Некоторые пациенты постепенно выздоравливают от дисфункции придатка яичка. Тем пациентам, у которых по-прежнему возникают проблемы со спермой, для достижения беременности может потребоваться ЭКО.

Осложнения

В целом, обратная вазэктомия - безопасная процедура, и частота осложнений невысока. Существует небольшая вероятность инфицирования или кровотечения, последнее из которых может привести к образованию гематомы или сгустка крови в мошонке, который требует хирургического дренирования. Если во время отмены вазэктомии образуется значительная рубцовая ткань, в небольшом количестве случаев может накапливаться иная жидкость, чем кровь ( серома ). В некоторых случаях возле места операции могут развиваться болезненные гранулемы , вызванные утечкой спермы. Очень редкие осложнения включают компартмент-синдром или тромбоз глубоких вен из-за длительного пребывания в положении, атрофию яичек из-за нарушения кровоснабжения и реакции на анестезию .

Альтернативы: вспомогательная репродукция

Вспомогательная репродукция использует технологию « ребенка из пробирки » (также называемую экстракорпоральным оплодотворением , ЭКО) для партнера-женщины, а также методы получения спермы для партнера-мужчины, чтобы помочь построить семью. Эта технология, включая интрацитоплазматическую инъекцию сперматозоидов (ИКСИ), была доступна с 1992 года и вскоре стала доступной в качестве альтернативы отмене вазэктомии. Эту альтернативу следует обсудить с парами во время консультации по поводу отмены вазэктомии.

Процедура извлечения спермы для ЭКО включает чрескожную аспирацию сперматозоидов из придатка яичка (процедура PESA). извлечение спермы из яичек (процедура TESE) и открытая биопсия яичка. Аспирация иглой во время процедуры PESA неизменно вызывает травму эпидидимального канальца, а процедуры TESE могут повредить систему сбора внутри яичек (rete testis). Оба потенциально ставят под угрозу перспективу успешной отмены вазэктомии. И наоборот, поскольку в большинстве случаев обращение вазэктомии приводит к восстановлению сперматозоидов в семенной жидкости, это снижает потребность в процедурах извлечения сперматозоидов в сочетании с ЭКО.

Опубликованное исследование пытается определить проблемы, которые имеют наибольшее значение, когда пары выбирают между ЭКО-ИКСИ и отменой вазэктомии, двумя очень разными подходами к построению семьи. Это исследование обычно принимает форму анализа рентабельности или рентабельности, анализа решений и марковского моделирования. Поскольку в этой ситуации сложно проводить рандомизированные слепые проспективные испытания на парах, аналитическое моделирование может помочь выявить, какие переменные влияют на результаты больше всего. Из этого объема работ было замечено, что обратная вазэктомия может быть наиболее экономически эффективным способом создания семьи, если: (а) партнерша репродуктивно здорова, и (б) хирург может добиться хороших результатов отмены вазэктомии. Если хирург может достичь высоких показателей «проходимости» (перемещение сперматозоидов в эякуляте) после реверсирования вазэктомии, то реверсирование вазэктомии может конкурировать с ЭКО-ИКСИ. В особом случае пар с преклонным возрастом матери (определяемых как партнерша> 38 лет), в серии случаев сообщалось, что частота наступления беременности с обращением вазэктомии конкурентоспособна с ЭКО-ИКСИ. Когда моделирование Маркова было применено для более глубокого изучения вопроса о частоте наступления беременности после операции по обращению, результаты показали, что женское репродуктивное здоровье гораздо важнее, чем: (а) возраст вазэктомии, (б) возраст мужчины, или (c) степень проходимости обратимости вазэктомии. В конечном итоге решение о проведении отмены вазэктомии является личным для каждой пары.

Альтернативы: как выбрать

Иногда парам, которые хотят иметь детей, не ясно, следует ли им делать обратную вазэктомию или продолжать искусственное оплодотворение . Пары должны задать себе несколько вопросов.

1. Как давно проводилась вазэктомия? Более старая вазэктомия, особенно тем, кто старше 20–25 лет, может снизить вероятность реверсирования вазэктомии.
2. Сколько детей мы хотим? Поиск спермы и ЭКО-ИКСИ может быть лучше подходит для пары , которая хочет только одного ребенка, как правило , приводит в обоих свежих эмбрионов и замороженных эмбрионов , которые могут сделать зачатие одного ребенка очень разумно. Однако, если в результате ЭКО не наступит беременность, необходимые процедуры получения спермы могут поставить под угрозу результаты последующей отмены вазэктомии.
3. Комфортно ли нам снова заниматься проблемами контроля над рождаемостью? После отмены вазэктомии снова могут потребоваться противозачаточные средства.
4. Как долго мы готовы ждать ребенка? Среднее время до наступления беременности после отмены вазэктомии составляет 9–14 месяцев.
5. Во что нам будет стоить каждый подход? Большинство страховых компаний не покрывают расходы на отмену вазэктомии. Однако иногда страховые компании покрывают (частично или полностью) стоимость ЭКО-ИКСИ.
6. Довольны ли мы вспомогательными репродуктивными технологиями? Как мы относимся к детям, зачатым с помощью технологий?

Ожидания пациентов

Каждый пациент, который рассматривает возможность отмены вазэктомии, должен пройти обследование перед процедурой, чтобы узнать как можно больше о своем текущем потенциале фертильности . Во время этого визита пациент может решить, подходит ли он для отмены вазэктомии, и оценить, подходит ли это ему. Во время этого визита будут обсуждаться следующие вопросы:

• История прошлых беременностей у партнера-женщины
• Медицинский и хирургический анамнез мужчины
• Осложнения во время или после вазэктомии
• Возраст партнерши, менструальный цикл и фертильность
• Краткое физическое обследование для оценки анатомии мужских половых путей
• Обзор процедуры отмены вазэктомии, ее характера, преимуществ и рисков, а также осложнений.
• Альтернативы отмене вазэктомии
• Замораживание спермы во время отмены вазэктомии
• Вопросы об операции, успешности и выздоровлении
• Анализ гормонов, таких как тестостерон или ФСГ, в отдельных случаях, чтобы лучше определить, в норме ли выработка спермы.

Непосредственно перед процедурой для пациентов важна следующая информация:

• Они должны нормально есть в ночь перед отменой вазэктомии, но следовать указаниям, которые анестезия рекомендует утром в день отмены. Если нет конкретных указаний, следует воздержаться от еды и питья после полуночи и утром перед операцией.
• Прекратите принимать аспирин или любые лекарства, содержащие ибупрофен (Advil, Motrin, Aleve), по крайней мере, за 10 дней до отмены вазэктомии, поскольку эти лекарства имеют побочный эффект, который может снизить функцию тромбоцитов и, следовательно, снизить свертываемость крови.
• Будьте готовы к тому, что вас отвезут домой или в гостиницу после отмены вазэктомии.

После процедуры пациенты должны выполнить следующие задачи:

• Снимите повязку с внутренней стороны спортивного средства поддержки в течение 48 часов; продолжайте использовать мошонку в течение 1 недели. Примите душ после снятия повязки.
• В течение первых 4 недель всегда носите спортивную поддержку .
• Часто прикладывайте пакеты со льдом (или замороженный горошек любой марки) к мошонке вечером после отмены вазэктомии и на следующий день на 24 часа, чтобы уменьшить отек.
• Принимайте назначенные обезболивающие в соответствии с указаниями.
• По возвращении домой или в отель вернитесь к нормальной, хорошо сбалансированной диете. Пьет много жидкости.
• Нормальную, неактивную деятельность можно возобновить через 48 часов или когда почувствуете себя лучше. Действия, вызывающие дискомфорт, следует на время прекратить. Тяжелые нагрузки, такие как бег трусцой и поднятие тяжестей, можно возобновить через 2–4 недели в зависимости от конкретной процедуры.
• В зависимости от процедуры и рекомендаций хирурга воздержитесь от половых контактов в течение 4 недель.
• Сперма проверяется на наличие спермы через 6–12 недель после операции, а затем, в зависимости от результатов, могут быть запрошены ежемесячные анализы спермы в течение примерно 6 месяцев или до тех пор, пока качество спермы не стабилизируется.
• Вы можете испытать дискомфорт после отмены вазэктомии. Симптомы, которые могут не потребовать внимания врача: (а) легкие синяки и изменение цвета кожи мошонки и основания полового члена. Это займет неделю. б) ограниченная припухлость мошонки (грейпфрут слишком большой); (c) небольшое количество жидкой прозрачной розоватой жидкости может вытекать из разреза в течение нескольких дней после операции по удалению. Держите область чистой и сухой, и это остановится.
• Если вам сделали общий наркоз, может возникнуть боль в горле, тошнота, запор и общая «ломота в теле». Эти проблемы должны разрешиться в течение 48 часов.
• Рассмотрите возможность обращения к врачу по следующим вопросам: (а) раневая инфекция, о которой свидетельствует высокая температура, теплая, опухшая, красная и болезненная область разреза, из которой вытекает гной. Для лечения этого заболевания необходимы антибиотики. (b) гематома мошонки, о чем свидетельствует сильное обесцвечивание (черный и синий) кожи и продолжающееся увеличение мошонки из-за кровотечения под ней. Это может вызвать пульсирующую боль и вздутие раны. Если мошонка продолжает болеть сильнее и увеличиваться через 72 часа, возможно, потребуется дренировать мошонку.

Биологические соображения

Сперма вырабатывается мужской половой железой или яичком . Оттуда они проходят по трубкам (эфферентным канальцам), выходят из яичек и попадают в «место хранения» или придаток яичка . Эпидидимис - это единственная, плотно свернутая, маленькая трубка длиной 18 футов (5,5 м), в которой сперматозоиды созревают до такой степени, что они могут двигаться, плавать и оплодотворять яйцеклетки. Сперматозоиды яичек не могут оплодотворять яйцеклетки естественным путем (но могут, если они вводятся непосредственно в яйцеклетку в лаборатории), поскольку способность к оплодотворению яйцеклеток развивается медленно в течение нескольких месяцев хранения в придатке яичка. Из придатка яичка через 14-дюймовую мышечную трубку толщиной 3 мм, называемую семявыносящим протоком, сперматозоиды попадают в уретру у основания полового члена. Затем уретра переносит сперму через половой член во время эякуляции . Вазэктомия прерывает поток спермы в семявыносящий проток. После вазэктомии семенники по-прежнему производят сперму, но из-за того, что выход заблокирован, сперматозоиды умирают и в конечном итоге снова абсорбируются организмом.

Со временем после вазэктомии может развиться проблема в тонких трубках придатка яичка. Чем дольше прошло время после вазэктомии, тем больше «противодавление» после вазэктомии. Это «противодавление» может вызвать «выброс» в тонком эпидидимальном канальце, самом слабом месте в системе. Выброс может вызвать или не вызвать симптомы, но, вероятно, повредит эпидидимальный каналец, блокируя, таким образом, отток спермы во второй точке. Подводя итог, со временем у мужчины, перенесшего вазэктомию, может развиться вторая непроходимость более глубоко в репродуктивном тракте, что может затруднить отмену вазэктомии. Умение обнаруживать и устранять эту проблему во время реверсирования вазэктомии - это сущность опытного хирурга. Если хирург просто повторно соединит два освеженных конца семявыносящего протока без осмотра второй, более глубокой непроходимости, процедура может не удастся, так как жидкости, содержащие сперму, все еще не могут попасть в место соединения. В этом случае семявыносящий проток должен быть соединен с придатком яичка перед второй закупоркой, чтобы обойти обе закупорки и позволить сперматозоиду повторно войти в уретру в эякуляте . Поскольку эпидидимальный каналец намного меньше (диаметр 0,3 мм), чем семявыносящий проток (диаметр 3 мм, в 10 раз больше), эпидидимальная операция намного сложнее и точнее, чем простое соединение семявыносящего протока с семявыносящим протоком.

Распространенность

Вазэктомия - распространенный метод контрацепции во всем мире: примерно 40-60 миллионов человек проходят эту процедуру, а 5-10% пар выбирают ее в качестве метода контроля рождаемости . В США около 2% мужчин впоследствии переносят вазэктомию. Однако количество мужчин, интересующихся отменой вазэктомии, значительно выше - от 3% до 8% - при этом многие «откладываются» из-за высокой стоимости процедуры и показателей успешности беременности (в отличие от «показателей проходимости»), составляющих всего около 55. %. 90% мужчин довольны проведенной процедурой.

Хотя существует ряд причин, по которым мужчины стремятся к отмене вазэктомии, некоторые из них включают желание семьи с новым партнером после разрыва отношений / развода, смерти их первоначальной жены / партнера и последующего повторного партнерства и желания детей. неожиданная смерть ребенка (или детей - например, в автомобильной катастрофе) или давняя пара, меняющая свое мнение через некоторое время, часто из-за таких ситуаций, как улучшение финансового положения или уже существующие дети, приближающиеся к школьному возрасту или уходящие из дома. Пациенты часто отмечают, что они никогда не ожидали, что такие ситуации, как разрыв отношений или смерть (их партнера или ребенка) могут повлиять на их ситуацию. Небольшое количество обращений вазэктомии также выполняется в попытках облегчить поствазэктомический болевой синдром .

В Великобритании 16% всех мужчин в возрасте до 70 лет перенесли вазэктомию, а поскольку повторные браки составляют 40% всех браков, значительная часть мужчин оказывается в новых отношениях и сожалеет о своем решении сделать вазэктомию. Считается, что в сочетании с более длительным жизненным опытом, количество разводов и повторных браков приводит к увеличению числа случаев отмены вазэктомии и количества запросов об отмене вазэктомии в последнее время.

История

Технические достижения в области обращения вазэктомии отражают достижения микрохирургии за последние 100 лет. Как дисциплина, микрохирургия впервые была проведена Карлом Найленом в Швеции для хирургии среднего уха в 1910 году, но наиболее быстро развивалась как дисциплина в 20-м веке, чему способствовал ее успех в восстановлении микрососудов у раненых на войне солдат. Первая микрохирургическая инверсия вазэктомии была выполнена Эрлом Оуэном в 1971 году.

использованная литература

внешние ссылки

• Реверсивная вазэктомия: видео микрохирургической вазовазостомии

Классификация	D СНОМЕД CT : 176490000