Пневмония, связанная с вентилятором - Ventilator-associated pneumonia

Пневмония, связанная с вентилятором
Специальность Пульмонология Отредактируйте это в Викиданных

Пневмония, связанная с искусственной вентиляцией легких ( ВАП ), представляет собой тип легочной инфекции, которая возникает у людей, находящихся на аппаратах искусственной вентиляции легких в больницах. Таким образом, ВАП обычно поражает тяжелобольных людей, находящихся в отделении интенсивной терапии (ОИТ) и находящихся на аппарате искусственной вентиляции легких в течение не менее 48 часов. ВАП - главный источник увеличения заболеваемости и смертности. Пациенты с ВАП имеют увеличенную продолжительность госпитализации в ОИТ и имеют до 20–30% смертности. Диагноз ВАП варьируется в зависимости от больницы и провайдера, но обычно требует нового инфильтрата на рентгенограмме грудной клетки плюс два или более других фактора. Эти факторы включают температуру> 38 ° C или <36 ° C, количество лейкоцитов> 12 × 10 9 / мл, гнойные выделения из дыхательных путей в легких и / или снижение газообмена.

Другой, менее изученной инфекцией, обнаруживаемой у людей с искусственной вентиляцией легких, является трахеобронхит, связанный с искусственной вентиляцией легких (VAT). Как и при ВАП, трахеобронхиальная инфекция может колонизировать трахею и распространяться в бронхи. НДС может быть фактором риска для VAP.

Признаки и симптомы

Люди, находящиеся на ИВЛ, часто находятся под действием седативных препаратов и редко могут общаться. Таким образом, многие типичные симптомы пневмонии либо отсутствуют, либо невозможно получить. Наиболее важными признаками являются лихорадка или низкая температура тела , новая гнойная мокрота и гипоксемия (снижение количества кислорода в крови). Однако эти симптомы могут быть аналогичными при трахеобронхите.

Причина

Факторы риска

Факторы риска для ВАП включают основное заболевание сердца или легких, неврологические заболевания и травмы, а также изменяемые факторы риска, такие как то, является ли изголовье кровати плоским (повышенный риск) или приподнятым, имел ли пациент аспирацию перед интубацией, и предшествующее воздействие антибиотиков. В результате интубации многие защитные механизмы организма против инфекций снижаются или нарушаются; это может привести к проникновению микроорганизмов и возникновению инфекции. Пациенты, находящиеся в отделении интенсивной терапии по поводу травмы головы или другого тяжелого неврологического заболевания, а также пациенты, находящиеся в отделении интенсивной терапии по поводу тупой или проникающей травмы, подвергаются особенно высокому риску развития ВАП. Кроме того, пациенты, госпитализированные с тупой травмой, имеют более высокий риск развития ВАП по сравнению с пациентами с проникающей травмой.

Трахеобронхит, связанный с искусственной вентиляцией легких, может быть фактором риска развития ВАП, хотя не во всех случаях НДС переходит в ВАП.

Недавние исследования также связали общее состояние здоровья полости рта пациента с потенциальным развитием ВАП; предполагая, что бактерии, обнаруженные в зубном налете, могут «мигрировать в дыхательную систему».

Микробиология

Микробиологическая флора, ответственная за ВАП, отличается от микрофлоры более распространенной внебольничной пневмонии (ВП). В частности, вирусы и грибки являются редкими причинами у людей, у которых нет основного иммунного дефицита . Хотя любой микроорганизм, вызывающий ВП, может вызвать ВАП, есть несколько бактерий, которые являются особенно важными причинами ВАП из-за их устойчивости к обычно используемым антибиотикам. Эти бактерии относятся к группе с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ).

  • Pseudomonas aeruginosa - наиболее распространенная грамотрицательная бактерия с множественной лекарственной устойчивостью, вызывающая ВАП. Pseudomonas имеет естественную устойчивость к многим антибиотиками была известна, сопротивление приобретает к каждому антибиотикуза исключением полимиксина B . Устойчивость обычно возникает в результате активации или мутации различных насосов оттока, которые выкачивают антибиотики из клетки. Устойчивость также может возникать из-за потери поринового канала внешней мембраны ( OprD ).
  • Klebsiella pneumoniae обладает естественной устойчивостью к некоторым бета-лактамным антибиотикам, таким как ампициллин . Устойчивость к цефалоспоринам и азтреонам могут возникнуть через индукции в виде плазмиды , основанное расширенного спектра бета-лактамазы (БЛРС) или плазмидыоснове AmpC типа фермента
  • Serratia marcescens имеет ген ampC , который может быть индуцирован воздействием антибиотиков, таких как цефалоспорины. Таким образом, чувствительность культур может изначально указывать на соответствующее лечение, которое не дает результата из-за бактериального ответа.
  • Группа Enterobacter также имеет индуцибельный ген ampC. Энтеробактер может также развить устойчивость за счет приобретения плазмид.
  • Citrobacter также имеет индуцибельный ген ampC.
  • Stenotrophomonas maltophilia часто колонизирует людей, у которых есть трахеальные трубки, но также может вызывать пневмонию. Он часто устойчив к широкому спектру антибиотиков, но обычно чувствителен к ко-тримоксазолу.
  • Acinetobacter становятся все более распространенными и могут быть устойчивыми к карбапенемам, таким как имипенем и меропенем.
  • Burkholderia cepacia является важным микроорганизмом у людей с муковисцидозом и часто устойчива к нескольким антибиотикам.
  • Метициллин-резистентный золотистый стафилококк является все более частой причиной ВАП. До пятидесяти процентов изолятов золотистого стафилококка в условиях интенсивной терапии устойчивы к метициллину. Устойчивость обеспечивается геном mecA .
Развитие методов молекулярной диагностики меняет понимание микробиологии ВАП, поскольку растет понимание роли трудно культивируемых бактерий и изменения микробиома легких . Недавнее открытие выявило присутствие микоплазм в лаваже пациентов с ВАП, что в значительной степени отсутствовало у пациентов на ИВЛ без ВАП и здоровых людей из контрольной группы. В Mycoplasma видов , наиболее часто идентифицированы, микоплазмы salivarium , был способен повредить антибактериальные функции моноцитов и макрофагов .

Патофизиология

Многие считают, что ВАП в первую очередь возникает из-за того, что эндотрахеальная или трахеостомическая трубка позволяет бактериям беспрепятственно проникать в нижние сегменты легкого у человека, который часто имеет проблемы с легкими или иммунитетом. Бактерии перемещаются небольшими каплями как через эндотрахеальную трубку, так и вокруг манжеты. Часто бактерии колонизируют эндотрахеальную или трахеостомическую трубку и эмболируют в легкие при каждом вдохе. Бактерии также могут попасть в легкие с помощью таких процедур, как глубокое отсасывание или бронхоскопия . Другая возможность состоит в том, что бактерии уже существуют в слизи, выстилающей бронхиальное дерево, и просто контролируются первой линией защиты организма. Цилиарное действие клеток, выстилающих трахею, направляет слизь вверх, что приводит к скоплению жидкости вокруг надутой манжеты, где просвет дыхательных путей практически отсутствует. Затем бактерии могут легко колонизировать без нарушения, а затем увеличиваться в количестве, достаточном для того, чтобы стать заразными. Капли, которые попадают в воздушный поток и в области легких, поднимаются по принципу Бернулли. Существует также состояние, называемое окислительным повреждением, которое возникает, когда концентрация чистого кислорода вступает в длительный контакт с клетками, и это повреждает реснички клеток, тем самым подавляя их действие как часть первой линии защиты организма.

По состоянию на 2005 год остается спорным вопрос о том, попадают ли бактерии из носовых пазух или желудка в легкие. Однако распространение в легкие из кровотока или кишечника случается редко.

Попадая в легкие, бактерии используют любые недостатки иммунной системы (например, из-за недоедания или химиотерапии ) и размножаются. Пациенты с ВАП демонстрируют нарушение функции ключевых иммунных клеток, включая нейтрофилы , как в крови, так и в альвеолярном пространстве, причем это нарушение вызывается провоспалительными молекулами, такими как C5a . Эти дефекты иммунной функции, по-видимому, причинно связаны с развитием ВАП, поскольку они наблюдаются до развития клинической инфекции. Сочетание бактериального поражения и последствий иммунного ответа приводит к нарушению газообмена с появлением симптомов.

Диагностика

Диагностика пневмонии, связанной с аппаратом искусственной вентиляции легких, сложна и не стандартизована. Критерии, используемые для диагностики ВАП, различаются в зависимости от учреждения, но, как правило, представляют собой комбинацию нескольких из следующих рентгенологических, клинических и лабораторных данных:

  1. Температура выше 38 ° C или ниже 36 ° C
  2. Количество лейкоцитов более 12000 / мм 3 или менее 4000 / мм 3
  3. Гнойные выделения, усиление или изменение секрета
  4. Положительные посевы из трахеи или посевы из бронхоальвеолярного лаважа
  5. Некоторые признаки респираторного дистресса, такие как одышка, учащенное дыхание, ненормальные звуки дыхания при прослушивании с помощью стетоскопа.
  6. Повышенная потребность аппарата ИВЛ в кислороде
  7. Рентген грудной клетки: не менее двух последовательных рентгеновских снимков, показывающих стойкое или ухудшающееся затемнение (инфильтраты или уплотнения)
  8. Положительные культуры, полученные непосредственно из среды легких, например из трахеи или бронхиол.

Например, в некоторых учреждениях может потребоваться один клинический симптом, такой как одышка, один клинический признак, такой как лихорадка, а также данные рентгенологического исследования грудной клетки и посевов трахеи.

Не существует золотого стандарта получения культур для идентификации бактерий, вирусов или грибков, вызывающих пневмонию, и существуют инвазивные и неинвазивные стратегии получения образца культуры. Одна неинвазивная стратегия собирает культуры из трахеи людей с симптомами ВАП. Другой является более инвазивным и рекомендует бронхоскопию плюс бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) для людей с симптомами ВАП. Обе стратегии также требуют нового или увеличивающегося инфильтрата на рентгенограмме грудной клетки, а также клинических признаков / симптомов, таких как лихорадка и одышка. Нет убедительных доказательств того, что инвазивный метод сбора культур более эффективен, чем неинвазивный метод. Кроме того, количественный подход к оценке культуры (выполнение бактериального подсчета патогена, вызывающего пневмонию), по-видимому, не превосходит качественный подход (определение присутствия патогена). В последние годы основное внимание уделяется быстрой диагностике, позволяющей обнаруживать значительные уровни патогенов до того, как это станет очевидным на микробных культурах. Было использовано несколько подходов, включая использование биомаркеров хозяина, таких как IL-1β и IL-8 . В качестве альтернативы, молекулярное обнаружение бактерий было предпринято, с сообщениями , что усиливающая пан-бактериальной 16S гену может обеспечить измерение бактериальной нагрузки. Испытание исключения ВАП на основе биомаркеров (VAP-RAPID2) недавно завершилось, и результаты ожидаются (https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01972425) .

Посев крови может выявить микроорганизмы, вызывающие ВАП, но часто бесполезен, поскольку они положительны только в 25% клинических случаев ВАП. Даже в случаях с положительным посевом крови бактериемия может быть источником, отличным от легочной инфекции.

Профилактика

Профилактика ВАП включает ограничение воздействия резистентных бактерий, прекращение механической вентиляции как можно скорее и различные стратегии ограничения инфекции во время интубации . Устойчивые бактерии распространяются почти так же, как и любые другие инфекционные заболевания. Правильное мытье рук , стерильная техника для инвазивных процедур и изоляция людей с известными резистентными организмами - все это является обязательным условием эффективного инфекционного контроля. Было предложено множество агрессивных протоколов отлучения от груди, чтобы ограничить количество времени, которое человек проводит при интубации. Одним из важных аспектов является ограничение количества седативных средств, которые получает человек, находящийся на ИВЛ.

Слабые данные свидетельствуют о том, что подъем изголовья кровати как минимум на 30 градусов может помочь предотвратить ВАП, однако необходимы дальнейшие исследования, чтобы понять риски, связанные с этим. Антисептические жидкости для полоскания рта (в частности, связанные с чисткой зубов), такие как хлоргексидин, также могут снизить риск ВАП, хотя доказательства в основном ограничены теми, кто перенес операцию на сердце.

Американские и канадские руководящие принципы настоятельно рекомендуют использование подсвязочного дренажа (SSD). По этой причине могут использоваться специальные трахеальные трубки со встроенным просветом для отсасывания, такие как трахейная трубка EVAC от Covidien / Mallinckrodt. Новая технология манжеты на основе полиуретанового материала в сочетании с подсвязочным дренажом (трахеальная трубка SealGuard Evac от Covidien / Mallinckrodt) показала значительную задержку раннего и позднего начала ВАП.

Существует мало доказательств того, что использование эндотрахеальных трубок с серебряным покрытием снижает частоту ВАП в первые десять дней вентиляции. Существуют предварительные доказательства того, что использование пробиотиков может снизить вероятность получения ВАП, однако неясно, влияют ли пробиотики на ОИТ или на смерть в больнице.

Уход

Лечение ВАП должно проводиться с использованием известных бактерий-возбудителей. Однако при первом подозрении на ВАП бактерии, вызывающие инфекцию, обычно не известны, и назначают антибиотики широкого спектра действия ( эмпирическая терапия ) до тех пор, пока не будет определена конкретная бактерия и ее чувствительность. Эмпирические антибиотики должны учитывать как факторы риска резистентных бактерий у конкретного человека, так и местную распространенность резистентных микроорганизмов. Если у человека ранее были эпизоды пневмонии, может быть доступна информация о предшествующих причинных бактериях. Таким образом, выбор начальной терапии полностью зависит от знания местной флоры и может варьироваться от больницы к больнице. Сообщалось, что лечение ВАП одним антибиотиком дает такие же результаты, как и комбинация нескольких антибиотиков, с точки зрения показателей излечения, продолжительности пребывания в ОИТ, смертности и побочных эффектов.

Факторы риска инфицирования штаммом МЛУ включают вентиляцию легких в течение более пяти дней, недавнюю госпитализацию (последние 90 дней), проживание в доме престарелых , лечение в клинике гемодиализа и предшествующее использование антибиотиков (последние 90 дней).

Возможные комбинации эмпирической терапии включают (но не ограничиваются ими):

Терапию обычно меняют, когда становятся известны бактерии-возбудители, и продолжают до исчезновения симптомов (часто от 7 до 14 дней). Для пациентов с ВАП, не вызванной неферментирующими грамотрицательными бациллами (такими как Acinetobacter, Pseudomonas aeruginosa), имеющиеся данные, по-видимому, подтверждают использование коротких курсов антимикробной терапии (<или = 10 дней).

К людям, не имеющим факторов риска развития МЛУ-организмов, можно относиться по-разному, в зависимости от местных знаний о распространенных бактериях. Соответствующие антибиотики могут включать цефтриаксон , ципрофлоксацин , левофлоксацин или ампициллин / сульбактам .

По состоянию на 2005 год продолжаются исследования ингаляционных антибиотиков в качестве дополнения к традиционной терапии. Тобрамицин и полимиксин B обычно используются в некоторых центрах, но нет клинических данных, подтверждающих их использование.

Прогноз

ВАП, возникающая на ранней стадии после интубации, обычно включает меньшее количество резистентных организмов и, таким образом, связана с более благоприятным исходом. Поскольку дыхательная недостаточность, требующая искусственной вентиляции легких, сама по себе связана с высокой смертностью, определение точного вклада ВАП в смертность затруднено. По состоянию на 2006 год оценки варьируются от 33% до 50% смерти пациентов, у которых развивается ВАП. Смертность более вероятна, когда ВАП связана с определенными микроорганизмами ( Pseudomonas , Acinetobacter ), инфекциями кровотока и неэффективными начальными антибиотиками. ВАП особенно часто встречается у людей с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС).

Эпидемиология

От 8 до 28% пациентов, получающих искусственную вентиляцию легких, страдают от ВАП. ВАП может развиться в любой момент во время ИВЛ, но чаще всего возникает в первую неделю ИВЛ. Имеются некоторые свидетельства гендерных различий в течении ВАП: было установлено, что мужчины чаще получают ВАП, но женщины с большей вероятностью умирают после заражения ВАП. Недавние отчеты показывают, что пациенты с коронавирусной болезнью 2019 года, которым требуется искусственная вентиляция легких в отделении интенсивной терапии, подвергаются повышенному риску вентилятор-ассоциированной пневмонии по сравнению с пациентами без COVID-19, находящимися на ИВЛ в том же отделении, и пациентами, у которых был вирусный пневмонит, вызванный другими вирусами. чем SARS-CoV-2 . Почему должна присутствовать эта повышенная восприимчивость, остается неясным, поскольку указанные отчеты скорректированы с учетом продолжительности вентиляции, вполне вероятно, что повышенная восприимчивость связана с нарушением врожденного иммунитета в легких.

использованная литература

дальнейшее чтение

внешние ссылки

Классификация