Вентрикулярная тахикардия - Ventricular tachycardia

Вентрикулярная тахикардия
Другие имена В тач
Отведение II ритма желудочковая тахикардия Втач ЖТ (обрезано) .JPG
Пробежка желудочковой тахикардии на полосе ритма
Специальность Кардиология
Симптомы Головокружение, сердцебиение , боль в груди
Осложнения Остановка сердца , фибрилляция желудочков
Типы Неустойчивый, устойчивый
Причины Ишемическая болезнь сердца , стеноз аорты , кардиомиопатия , проблемы с электролитами , сердечный приступ
Диагностический метод ЭКГ
Дифференциальный диагноз Наджелудочковая тахикардия с аберрантностью , желудочковая стимуляция , артефакт ЭКГ
Профилактика Имплантируемый дефибриллятор сердца , блокаторы кальциевых каналов , амиодарон
Уход Прокаинамид , кардиоверсия , сердечно-легочная реанимация
Частота ~ 7% людей с остановкой сердца

Желудочковой тахикардии ( V-Tach или VT ) представляет собой тип регулярного, быстрого ритма сердца , которое возникает из -за неправильного электрической активности в желудочках в сердце . Хотя несколько секунд могут не вызвать проблем, более длительные периоды опасны; и несколько эпизодов за короткий промежуток времени упоминаются как Электрический шторм. Короткие периоды могут протекать бессимптомно или проявляться головокружением , сердцебиением или болью в груди . Желудочковая тахикардия может привести к фибрилляции желудочков и перерасти в остановку сердца . Первоначально он обнаруживается примерно у 7% людей с остановкой сердца.

Желудочковая тахикардия может возникнуть из-за ишемической болезни сердца , стеноза аорты , кардиомиопатии , проблем с электролитами или сердечного приступа . Диагноз ставится на основании электрокардиограммы (ЭКГ), показывающей частоту более 120 ударов в минуту и наличие как минимум трех широких комплексов QRS подряд. Он классифицируется как непостоянный по сравнению с продолжительным в зависимости от того, длится ли он менее или более 30 секунд. Термин «желудочковая аритмия» относится к группе аномальных сердечных ритмов, исходящих из желудочка, которая включает желудочковую тахикардию, фибрилляцию желудочков и пуантах .

Тем, у кого нормальное кровяное давление и сильный пульс , можно использовать антиаритмический препарат прокаинамид . В противном случае рекомендуется немедленная кардиоверсия . Пациентам с остановкой сердца из-за желудочковой тахикардии рекомендуется сердечно-легочная реанимация (СЛР) и дефибрилляция . Двухфазная дефибрилляция может быть лучше монофазной. В ожидании дефибриллятора можно попытаться сделать удар в грудную клетку у тех, кто находится на кардиомониторе , у которых наблюдается нестабильная желудочковая тахикардия. У пациентов с остановкой сердца из-за желудочковой тахикардии выживаемость составляет около 45%. Имплантируемый сердечный дефибриллятор или лекарства , такие как блокаторы кальциевых каналов или амиодарон может быть использованы для предотвращения рецидива.

Признаки и симптомы

Хотя несколько секунд могут не вызвать проблем, более длительные периоды опасны. Короткие периоды могут протекать бессимптомно или проявляться головокружением, сердцебиением или болью в груди . Желудочковая тахикардия может перейти в фибрилляцию желудочков и привести к остановке сердца .

Причина

Желудочковой тахикардии может произойти из - за ишемической болезни сердца , стеноз аорты , кардиомиопатии , проблемы электролитов (например, низкие уровни в крови магния или калия ), наследственные каналопатии (например, с длинными QT синдром ), катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия , аритмогенная дисплазия правого желудочка , синдром отмены алкоголя (обычно после фибрилляции предсердий ) или инфаркт миокарда .

Патофизиология

Морфология тахикардии зависит от ее причины и происхождения электрической цепи повторного входа в сердце.

При мономорфной желудочковой тахикардии форма каждого сердечного сокращения на ЭКГ выглядит одинаково, потому что импульс генерируется либо из-за повышенной автоматичности одной точки в левом или правом желудочке, либо из-за повторного входа в желудочек. Наиболее частой причиной мономорфной желудочковой тахикардии рубцевание сердечной мышцы от предыдущего инфаркта миокарда (сердечный приступ). Этот шрам не может проводить электрическую активность, поэтому существует потенциальная цепь вокруг шрама, которая приводит к тахикардии. Это похоже на возвратные цепи, которые являются причиной трепетания предсердий и возвратные формы наджелудочковой тахикардии . Другие более редкие врожденные причины мономорфной ЖТ включают дисплазию правого желудочка и ЖТ выходного тракта правого и левого желудочков.

С другой стороны, полиморфная желудочковая тахикардия чаще всего вызывается аномалиями реполяризации желудочковых мышц. Предрасположенность к этой проблеме обычно проявляется на ЭКГ в виде удлинения интервала QT. Удлинение интервала QT может быть врожденным или приобретенным. Врожденные проблемы включают синдром удлиненного интервала QT и катехоламинергическую полиморфную желудочковую тахикардию . Приобретенные проблемы обычно связаны с токсичностью лекарств или электролитными нарушениями, но могут возникать в результате ишемии миокарда. Антиаритмические препараты класса III, такие как соталол и амиодарон, удлиняют интервал QT и в некоторых случаях могут быть проаритмическими. Другие относительно распространенные препараты, включая некоторые антибиотики и антигистаминные препараты, также могут представлять опасность, особенно в сочетании друг с другом. Также могут быть проблемы с уровнем калия, магния и кальция в крови. Высокие дозы магния часто используются в качестве противоядия при остановке сердца.

Диагностика

Диагноз желудочковой тахикардии сделан на основе ритма видел либо на 12-выводном ЭКГ или телеметрической ритм полосе. В некоторых случаях бывает очень сложно отличить желудочковую тахикардию от суправентрикулярной тахикардии с широкими комплексами. В частности, наджелудочковые тахикардии с аберрантной проводимостью из-за ранее существовавшей блокады ножек пучка Гиса обычно ошибочно диагностируются как желудочковая тахикардия. К другим более редким явлениям относятся биения Ашмана и антедромная атриовентрикулярная тахикардия .

Были разработаны различные диагностические критерии, чтобы определить, является ли широкая комплексная тахикардия желудочковой тахикардией или более доброкачественным ритмом. В дополнение к этим диагностическим критериям, если у человека в анамнезе был инфаркт миокарда , застойная сердечная недостаточность или недавняя стенокардия , широкая сложная тахикардия с большей вероятностью будет желудочковой тахикардией.

Правильный диагноз важен, поскольку неправильный диагноз наджелудочковой тахикардии при наличии желудочковой тахикардии связан с худшим прогнозом. Это особенно верно, если блокаторы кальциевых каналов , такие как верапамил , используются для попытки купировать предполагаемую наджелудочковую тахикардию. Таким образом, разумнее всего предположить, что вся комплексная тахикардия является ЖТ, пока не будет доказано обратное.

Классификация

Нормальный синус вверху, желудочковая тахикардия внизу
Электрокардиограмма в 12 отведениях, показывающая пробег мономорфной желудочковой тахикардии (ЖТ)

Желудочковую тахикардию можно классифицировать по морфологии :

  • Мономорфная желудочковая тахикардия означает, что появление всех сокращений соответствует друг другу в каждом отведении поверхностной электрокардиограммы (ЭКГ).
    • Связанная с рубцами мономорфная желудочковая тахикардия является наиболее распространенным типом и частой причиной смерти пациентов, переживших сердечный приступ, особенно если у них слабая сердечная мышца .
    • Тахикардия оттока правого желудочка (RVOT) - это тип мономорфной желудочковой тахикардии, возникающей в оттоке правого желудочка . Морфология RVOT относится к характерному паттерну этого типа тахикардии на ЭКГ.
    • Источник цепи повторного входа может быть идентифицирован путем оценки морфологии комплекса QRS в отведении V1 на поверхностной ЭКГ. Если зубец R является доминирующим (соответствует морфологии блокады правой ножки пучка Гиса ), это указывает на то, что источником ЖТ является левый желудочек. И наоборот, если зубец S является доминантным (в соответствии с морфологией блокады левой ножки пучка Гиса , это соответствует ЖТ, исходящей из правого желудочка или межжелудочковой перегородки.
  • С другой стороны, полиморфная желудочковая тахикардия имеет вариации морфологии от одного удара к другому. Это может проявляться как циклическое прогрессирующее изменение сердечной оси, ранее называвшееся французским названием torsades de pointes («скручивание шипов»). Однако в настоящее время термин torsades de pointes зарезервирован для полиморфной ЖТ, возникающей в контексте продолжительного интервала QT в состоянии покоя .

Другой способ классификации желудочковой тахикардии - это продолжительность эпизодов : три или более ударов подряд на ЭКГ, исходящие из желудочка с частотой более 120 ударов в минуту, составляют желудочковую тахикардию.

  • Если быстрый ритм самоуничтожается в течение 30 секунд, это считается неустойчивой желудочковой тахикардией.
  • Если ритм длится более 30 секунд, это называется устойчивой желудочковой тахикардией (даже если она прекращается сама по себе через 30 секунд).

Третий способ классификации желудочковой тахикардии основан на ее симптомах : ЖТ без пульса связана с отсутствием эффективного сердечного выброса, следовательно, с эффективным пульсом и является причиной остановки сердца. В этом случае его лучше всего лечить так же, как фибрилляцию желудочков (ФЖ), и его признают одним из ритмов, требующих разрядки, в протоколе остановки сердца. Некоторая ЖТ связана с разумным сердечным выбросом и может даже протекать бессимптомно. Сердце обычно плохо переносит этот ритм в среднесрочной и долгосрочной перспективе, и у пациентов, безусловно, может развиться ЖТ без пульса или ФЖ.

Иногда при желудочковой тахикардии наджелудочковые импульсы проводятся к желудочкам, генерируя комплексы QRS с нормальной или аберрантной наджелудочковой морфологией (захват желудочков). Или эти импульсы могут быть объединены с комплексами, возникающими в желудочке, и образуют схему суммирования (комплексы слияния).

Реже встречается желудочковая тахикардия, которая возникает у людей со структурно нормальным сердцем. Это известно как идиопатическая желудочковая тахикардия и в мономорфной форме совпадает с небольшим повышением риска внезапной сердечной смерти или без него. Как правило, идиопатическая желудочковая тахикардия возникает у более молодых людей с диагнозом ЖТ. Хотя причины идиопатической ЖТ неизвестны, в целом предполагается, что она является врожденной и может быть вызвана любым количеством различных факторов.

Уход

Терапия может быть направлена ​​либо на прекращение эпизода нарушения сердечного ритма, либо на снижение риска повторного эпизода ЖТ. Лечение стабильной желудочковой тахикардии подбирается индивидуально для конкретного человека с учетом того, насколько хорошо человек переносит эпизоды желудочковой тахикардии, как часто возникают эпизоды, сопутствующие заболевания и их пожелания. Людям, страдающим ЖТ без пульса или нестабильной ЖТ, нарушена гемодинамика, и им требуется немедленная электрическая кардиоверсия, чтобы вывести их из ритма ЖТ.

Кардиоверсия

Если у человека все еще есть пульс, обычно можно прекратить эпизод с помощью электрической кардиоверсии. Это должно быть синхронизировано с сердцебиением, если форма волны мономорфна, если это возможно, чтобы избежать дегенерации ритма до фибрилляции желудочков . Рекомендуется начальная энергия 100 Дж. Если форма волны полиморфна, следует обеспечить более высокую энергию и несинхронизированный разряд (также известный как дефибрилляция).

Дефибрилляция

Человек с ЖТ без пульса лечится так же, как фибрилляция желудочков, с помощью высокоэнергетической (360 Дж с однофазным дефибриллятором или 200 Дж с двухфазным дефибриллятором) несинхронизированной кардиоверсией ( дефибрилляцией ). Они будут без сознания.

Разряд может быть доставлен снаружи грудной клетки с помощью двух подушечек внешнего дефибриллятора или внутри сердца с помощью имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ICD), если он был ранее установлен.

ICD также может быть настроен на попытку ускорить ритм желудочка. Электрокардиостимуляция желудочка быстрее, чем основная тахикардия, иногда может быть эффективной для прерывания ритма. Если это не удается после короткого испытания, ИКД обычно прекращает кардиостимуляцию, заряжается и выполняет разряд дефибрилляции.

Медикамент

Для тех , кто являются стабильными с мономорфным сигналом лекарства прокаинамида или соталоли может быть использован и лучше , чем лидокаин . Доказательства не показывают, что амиодарон лучше, чем прокаинамид.

Поскольку низкий уровень магния в крови является частой причиной ЖТ, сульфат магния можно назначать при пуантах или при обнаружении / подозрении на низкий уровень магния в крови.

Для предотвращения рецидива ЖТ может быть показана длительная антиаритмическая терапия. Обычно используются бета-блокаторы и ряд антиаритмических средств класса III, таких как бета-блокаторы карведилол, метопролол и бисопролол, а также блокаторы калиевых каналов амиодарон, дронедарон, бретилиум, соталол, ибутилид и дофетилид. В этой ситуации также иногда используются ингибиторы ангиотензинпревращающего энзима (АПФ) и антагонисты альдостерона.

Хирургия

Имплантируемый ИКД более эффективен, чем медикаментозная терапия для предотвращения внезапной сердечной смерти из-за ЖТ и ФЖ, но может быть ограничен проблемами стоимости, а также сопутствующими заболеваниями пациента и его предпочтениями.

Катетерная абляция - возможное лечение для пациентов с рецидивирующей ЖТ. Дистанционная магнитная навигация - один из эффективных методов выполнения процедуры.

Члены рабочей группы пришли к единому мнению, что катетерная аблация при ЖТ должна рассматриваться на ранних этапах лечения пациентов с рецидивирующей ЖТ. В прошлом аблация часто не рассматривалась до тех пор, пока не были исчерпаны фармакологические возможности, часто после того, как пациент перенес серьезную заболеваемость из-за повторяющихся эпизодов желудочно-кишечного тракта и шока ИКД. Антиаритмические препараты могут снизить частоту терапии ИКД, но имеют неутешительную эффективность и побочные эффекты. Достижения в технологии и понимание субстратов ЖТ теперь позволяют аблацию множественных и нестабильных ЖТ с приемлемой безопасностью и эффективностью даже у пациентов с далеко зашедшими сердечно-сосудистыми заболеваниями.

использованная литература

внешние ссылки

Классификация
Внешние ресурсы