Парез голосовых связок - Vocal cord paresis

Парез голосовых складок
Другие имена Рецидивирующий паралич гортанного нерва, паралич голосовых связок
Специальность Оториноларингология Отредактируйте это в Викиданных

Парез голосовых связок , также известный как рецидивирующий паралич гортанного нерва или паралич голосовых складок , представляет собой повреждение одного или обоих возвратных гортанных нервов (RLN), которые контролируют все мышцы гортани, за исключением перстневидно-щитовидной мышцы . RLN важен для разговора, дыхания и глотания.

Основные связанные с гортани функции главным образом эфферентного нервного волокна RLN включают передачу нервных сигналов мышцам, отвечающим за регулирование положения и напряжения голосовых связок, чтобы обеспечить вокализацию, а также передачу сенсорных нервных сигналов от слизистой оболочки. перепонка гортани к головному мозгу.

Одностороннее повреждение нерва обычно приводит к охриплости голоса, вызванной снижением подвижности одной из голосовых складок. Это также может вызвать небольшую одышку, а также проблемы с аспирацией, особенно жидкости. Двусторонняя травма приводит к тому, что голосовые связки нарушают поток воздуха, что приводит к проблемам с дыханием, стридорам и звукам храпа, а также к быстрому физическому истощению. Это сильно зависит от срединного или парамедианного положения парализованных голосовых связок. Охриплость голоса редко возникает в голосовых связках, парализованных с обеих сторон.

Признаки и симптомы

Симптомы от повреждения RLN Симптомы повреждения СЛУ
  • Грубое качество голоса
  • Отличное качество голоса
  • Поклонение голосовых связок
  • Снижение подвижности голосовых связок
  • Глоттальная недостаточность
  • Гиперфункция
  • Вокальная усталость
  • Снижение вокальной выносливости
  • Изменения высоты голоса или диапазона высоты тона
  • Сложность быстрого изменения высоты звука
  • Трудности с воспроизведением голоса, громкой речью или в шумной обстановке.
  • Боль в горле
  • Приступы удушья
  • Диплофония
  • Трудности с глотанием
  • Хронический кашель
  • Глобус сенсация
  • Гиперчувствительность или ненормальные ощущения
  • Спазмы голосовых складок
  • Боль от использования голоса
  • Потеря голоса на высоких частотах

Как правило, пациенты с парезом или параличом голосовых складок могут определить начало своих симптомов. Наиболее частым симптомом у пациентов с парезом или параличом голосовых складок является грубый голос. Важно отметить, что симптомы пареза голосовых складок неспецифичны для данного состояния и, как правило, также являются общими симптомами других нарушений голоса. Склонение голосовых связок, снижение подвижности голосовых связок, особенно уменьшение подвижности черпаловидного хряща, часто наблюдаются при парезе голосовых связок. Глоттальная недостаточность - еще один частый симптом, наблюдаемый при парезе голосовых складок. В этом случае голосовые связки не соединяются должным образом. Глоттальную недостаточность бывает трудно идентифицировать, особенно когда область над голосовыми складками гиперфункциональна. Гиперфункция также может затруднить обнаружение пареза голосовых складок. Гиперфункция области над голосовыми складками может рассматриваться как признак недостаточности голосовой щели и, возможно, пареза голосовых складок.

В некоторых случаях закрытие голосовой щели может показаться нормальным, однако асимметрия голосовых складок все еще может присутствовать. Хотя качество голоса может казаться нормальным в некоторых случаях пареза или паралича голосовых связок, небольшие различия в напряжении между двумя голосовыми складками гортани могут привести к изменениям высоты голоса, интенсивности и снижению вокальной выносливости.

Пациенты с парезом или параличом голосовых складок могут демонстрировать хриплый голос. Такое качество голоса является результатом повышенной активности голосовых связок, компенсирующей неподвижность мышцы (мышц) PCA. Пациентам, возможно, потребуется приложить больше усилий, чем обычно, во время разговора, и они могут обнаружить, что их голос становится тише или устает после долгого разговора. Это называется вокальной усталостью. Пациенты также могут жаловаться на ограниченный диапазон высоты звука и проблемы с быстрым изменением высоты звука. Говорящему часто бывает трудно проецировать свой голос и говорить достаточно громко, чтобы его можно было услышать в шумной обстановке, из-за фонового шума или при разговоре с кем-то на расстоянии. Симптомы могут проявиться только в ситуациях с плохой акустикой окружающей среды, например, на улице. Пациенты могут сообщать о боли в горле или приступах удушья. Пациент с диплофонией вызывает серьезное беспокойство, поскольку это обычно означает, что масса и напряжение их голосовых складок асимметричны, что также может указывать на парез голосовых складок.

Проблемы с глотанием ( дисфагия ) обычно не наблюдаются при парезе голосовых складок, который возникает в результате повреждения RLN. Однако дисфагия может указывать на повреждение СЛУ. Симптомы повреждения чувствительных нервов включают: хронический кашель, ощущение комка в горле (ощущение шара), гиперчувствительность или ненормальную чувствительность, спазмы голосовых складок ( ларингоспазм ), дисфагию, боль при использовании голоса и потерю голоса на высоких частотах. диапазоны высоты тона. Возможно одновременное повреждение как RLN, так и SLN, поэтому симптомы повреждения RLN и SLN могут наблюдаться независимо или одновременно.

Если все больше и больше используются неадаптивные компенсаторные стратегии, чтобы попытаться компенсировать трудности с голосом, голосовые механизмы будут утомляться, и вышеуказанные симптомы ухудшатся.

Причины

Существует множество возможных причин пареза голосовых складок (ФЖ), включая врожденные (т.е. присутствующие при рождении) причины, инфекционные причины, опухоли, травмы, эндокринологические заболевания (например, заболевания щитовидной железы) и системные неврологические заболевания.

Врожденный

Врожденные состояния, которые связаны с VFP, включают неврологические расстройства, такие как гидроцефалия и мальформация Арнольда-Киари, дисморфические неврологические расстройства, такие как синдром Мебиуса или синдром Гольденхара, анатомические аномалии, такие как трахеопищеводный свищ, сосудистые аномалии (например, сосудистое кольцо), влияющие на вокальный механизм, влияющие на функцию ствола мозга или атрофические заболевания, такие как Шарко-Мари-Тута .

В отсутствие визуализации, инвазивной (например, ларингоскопия) или неинвазивной (например, компьютерной томографии), врожденная VFP может быть обнаружена у младенцев по наличию стридора (то есть пронизывающего хрипа в результате закупорки гортани или гортани). trachea), трудности с кормлением, необычный крик или чрезмерная охриплость.

Выздоровление от врожденного VFP варьируется и зависит от тяжести состояния. Некоторые случаи VFP выздоравливают спонтанно, часто в течение первого года. Если парез стойкий, можно рассмотреть варианты хирургического вмешательства, такие как инъекции голосовых связок или трахеотомия.

Инфекционное заболевание

Сообщалось о многих вирусных инфекциях, являющихся причиной пареза ФЖ, включая вирус простого герпеса, вирус Эпштейна-Барра, ветряную оспу, цитомегаловирус, ВИЧ, вирус Западного Нила и инфекцию верхних дыхательных путей. Сообщалось также, что бактериальные инфекции, такие как сифилис и болезнь Лайма, вызывают парез VF.

Опухоли

Когда аномальные клетки группируются в теле, они, как говорят, образуют опухоль . Опухоли могут быть злокачественными ( раковыми ) или доброкачественными (доброкачественными). Опухоли могут привести к параличу голосовых складок, когда они прямо или косвенно влияют на возвратные гортанные нервы (RLN):

  • Паралич RLN может быть вызван опухолями щитовидной железы, легких, пищевода и средостения.
  • Радиация в качестве лечения злокачественных опухолей головы и шеи может уменьшить количество кровеносных сосудов в области лечения и привести к образованию рубцов . В некоторых случаях это может парализовать блуждающий нерв, ответвлениями которого являются RLN.
  • Опухоли блуждающего нерва, называемые неврилеммомами блуждающего нерва , также могут парализовать голосовые связки .

Травма

Парез VF может возникнуть в результате травмы одного или нескольких гортанных нервов во время интубации, хирургического вмешательства (например, тиреоидэктомии, хирургии позвоночника, эндартэктомии сонных артерий, имплантации стимулятора блуждающего нерва), инъекции ботулинического нейротоксина или проникающей травмы шеи.

Заболевание щитовидной железы

Причины пареза ФЖ также включают заболевания щитовидной железы, такие как гипотиреоз, зоб и тиреоидит.

Системные неврологические заболевания

Несколько неврологических заболеваний могут вызвать парез ФЖ, в том числе:

  • Миастения Gravis (MG), редкое нервно-мышечное аутоиммунное заболевание. Доминирующей характеристикой MG является мышечная слабость, включая мышцы лица, челюсти, глотки и гортани.
  • Шарко-Мари-Туот (ШМТ), неврологическое наследственное заболевание, которое влияет как на моторные, так и на сенсорные функции. ШМТ влияет на нервные клетки и прерывает передачу нервных импульсов, поскольку это касается аксонов и миелинизации нервных клеток.
  • Рассеянный склероз (РС) - аутоиммунное заболевание, которое повреждает миелиновый лист, окружающий аксоны черепных нервов и спинномозговые нервы. В зависимости от течения болезни существует несколько типов рассеянного склероза.
  • Спиноцеребеллярная дегенерация - термин, обозначающий редкое, но разнообразное хроническое заболевание, поражающее головной и спинной мозг. Спиноцеребеллярная дегенерация обычно является наследственным прогрессирующим заболеванием; однако токсичность и дефицит витаминов могут привести к приобретенному типу дегенеративной болезни мозжечка.

Кроме того, есть свидетельства того, что некоторые системные ревматологические заболевания, такие как саркоидоз, ревматоид, склеродермия, могут приводить к парезу ФЖ.

Сердечно-сосудистые

Редкой причиной пареза голосовых связок, которая часто проявляется необъяснимой охриплостью, является кардиовокальный синдром или синдром Ортнера . Несмотря на то, что первоначально был идентифицирован у пациентов с увеличение левого предсердия , определение расширена за счет включения аневризмы на дуге аорты , легочной гипертензии вследствие смешанного заболевания соединительной ткани , или аберрантной подключичной артерии синдрома среди других причин левого возвратного гортанного нерва параличом с сердечно - сосудистыми происхождения .

Диагностика

Существует множество способов диагностировать паралич голосовых связок. Важные указания на возможные причины могут быть обнаружены в истории болезни пациента, которая может указать, какой диагностический подход будет предпринят. Голосовая диагностика используется для оценки качества голоса и вокальных характеристик. Оценка голоса необходима для планирования и оценки успеха возможной логопедии. [12]

Слухово-перцептивная оценка проводится патологом речи (S-LP) и позволяет отслеживать изменения качества голоса с течением времени. Есть две шкалы, которые можно использовать для субъективного измерения качества голоса: GRBAS (оценка, грубость, одышка, астения, напряжение) и CAPE-V (консенсусная оценка слухового восприятия голоса). GRBAS используется для оценки качества голоса пациента по 5 параметрам: оценка (общая тяжесть), грубость, одышка, астения (слабость) и напряжение. Каждому параметру будет присвоен рейтинг серьезности от 0 (нет) до 3 (серьезный). Это позволяет S-LP делать суждение об общей серьезности качества голоса. CAPE-V используется аналогичным образом, оценивая параметры качества голоса по субъективной шкале от 0 до 100 и используя это для определения общей оценки серьезности.

При наличии поражений нервной системы с неизвестной причиной необходимо провести тщательную ЛОР-эндоскопию с дополнительными методами визуализации (компьютерная томография (КТ) грудной клетки, особенно в случае левосторонних параличей, и магнитно-резонансная томография (МРТ) шеи, включая основания черепа и головного мозга, ультразвуковое исследование шеи) для исключения новообразований по ходу гортанных нервов. При подозрении на образование опухоли под анестезией эндоскопически исследуются части гипофаринкса и верхнего отдела пищевода, а также пассивная подвижность черпаловидного хряща.

Голосовая диагностика используется для оценки качества голоса и вокальных характеристик. Оценка голоса необходима для планирования и оценки успеха возможной логопедии. При неполном или только частично излеченном параличе стробоскопическое исследование гортани дает вид замедленного изображения для оценки напряжения и тонкой подвижности голосовых связок во время вокализации. Стробоскопия и оценка голоса важны для составления индивидуального плана лечения для улучшения голоса.

Дыхательные тесты ( спирометрия , бодиплетизмография ) используются для измерения нарушения дыхательного потока через гортань, особенно у пациентов с двусторонним параличом.

Электромиография из гортани мышц (гортань ЭМГ), который измеряет электрическую активность мышц гортани через тонкие игольчатые электроды, позволяет лучше дифференцировать между нейронным поражением и другими причинами нарушения подвижности голосовой складкой и локализацией очага поражения вдоль нерва. ЭМГ гортани в определенных пределах может дать прогноз развития рецидивирующего паралича гортанного нерва. Пациентов с низкой вероятностью выздоровления можно выявить на ранней стадии. К сожалению, эта передовая методика обследования доступна не во всех лечебных центрах.

Лечащий врач должен просмотреть все результаты обследования вместе и составить индивидуальный диагноз и план лечения для каждого пациента.

Классификация

позиции голосовых связок относительно параличей

Парез голосовых связок означает частичную потерю входных сигналов в нерв голосовых связок. Эта потеря нервной связи приводит к снижению подвижности голосовых связок. Это состояние с переменным профилем, поскольку тяжесть пареза может варьироваться в широком диапазоне от незначительной до значительной потери подвижности голосовых связок. Паралич голосовых связок, в отличие от пареза голоса, представляет собой полную потерю подвижности голосовых связок из-за отсутствия нервных импульсов в голосовые связки. Эти состояния возникают в результате постоянного повреждения гортанных нервов и часто приводят к нарушению голоса. Рецидивирующее поражение гортанного нерва - наиболее частая причина пареза голосовых складок. RLN отвечает за моторную активность голосовых связок. Врачи могут также использовать термин «рецидивирующий паралич гортанного нерва». Кроме того, повреждение верхнего гортанного нерва (СЛУ) также может привести к парезу голосовых складок. SLN отвечает за сенсорный ввод голосовых связок. Из-за своей изменчивой природы прогрессирование пареза голосовых складок может колебаться, поэтому его можно характеризовать по-разному от одной оценки к другой. Колеблющийся парез голосовых складок наблюдается при нейродегенеративных заболеваниях, таких как синдром Гийена – Барре или миастения .

Задней cricoarytenoid (PCA) является мышцы гортани , который отвечает за потянув голосовые связки друг от друга. Парез голосовых связок описывает слабость ЗПМ и нарушение ее функционирования. Односторонний парез голосовых складок - это термин, используемый при повреждении RLN на одной стороне тела. При одностороннем парезе голосовой связки отсутствует нервное кровоснабжение одной стороны мышцы PCA голосовой связки. Недостаток нервного питания делает черствый хрящ неподвижным. RLN может быть поврежден во время хирургических вмешательств. В частности, правая RLN имеет больше шансов быть поврежденной во время операции из-за ее положения на шее. Когда мышцы PCA обеих голосовых связок не снабжены нервной системой, используется термин двусторонний парез голосовых связок. При двустороннем парезе голосовых связок дыхательные пути человека могут быть заблокированы, поскольку мышцы не могут полностью развести голосовые связки.

Уход

Лечение паралича голосовых складок зависит от его причины и основных симптомов. Например, если паралич гортанного нерва вызван опухолью, следует начать подходящую терапию. При отсутствии какой-либо дополнительной патологии первым шагом клинического лечения должно быть наблюдение, чтобы определить, произойдет ли спонтанное восстановление нервов. В это время подходит голосовая терапия с речевым патологом , чтобы помочь справиться с компенсаторным голосовым поведением, которое может проявляться в ответ на паралич.

Голосовая терапия

Общая цель голосовой терапии - сузить голосовую щель, не вызывая гиперфункции окружающих мышц. В прошлом для сдвига голосовых связок использовались упражнения на принудительное приведение, но они часто приводили к дополнительной нагрузке на голосовые связки. Современные методы в целом сосредоточены на улучшении поддержки живота, силы мышц и ловкости.

Жесткие приступы голосовой щели

При сильных атаках голосовой щели создается субглоттальное давление (давление воздуха ниже голосовых связок) перед тем, как издать гласный звук. Часто этот метод полезен для клиентов, которые компенсируют это счетом фальцета .

Стрела полуглоточная

Штанга с полуглотанием позволяет изменять положение голосовых связок за счет положения гортани при глотании. Клиента просят сделать вдох, а затем начать движение глотания, после чего с силой произнесет «бум». При правильном выполнении «стрела» звучит громко и отчетливо. В конце концов, этот звук можно обобщить на другие слова и фразы.

Брюшное дыхание

Обучение поддержке дыхания важно для тех клиентов, которые считают себя профессиональными пользователями голосовой связи. Перенос осознания дыхания на живот ( диафрагмальное дыхание ) способствует эффективной вокальной функции, снижая риск гиперфункции и мышечного напряжения.

Губы и трели языка

Трели губ и языка помогают сбалансировать резонанс, а также координируют дыхательные, звуковые и артикуляционные мышцы. Кроме того, во время губных трелей может увеличиваться субглоточное давление, что приводит к генерации большей вибрации голосовых связок.

Операция

Если после 9 месяцев наблюдения паралич не проходит и пациент недоволен результатами голосовой терапии, следующим вариантом является временная инъекционная медиализация. В этой процедуре в тело голосовой складки могут быть введены различные материалы, чтобы приблизить ее к средней линии голосовой щели. В этой процедуре могут использоваться такие материалы, как тефлон, собственный жир, бесклеточная дерма коллагена, фасция, гидроксиапатит и гиалуронаты. Выбор субстанции зависит от нескольких факторов, принимая во внимание конкретное состояние и предпочтения пациента, а также клиническую практику хирурга. Материалы служат для заполнения голосовых складок и увеличения их объема. Это позволяет парализованной голосовой связке контактировать с альтернативной складкой, чтобы более эффективно производить фонацию. Хотя инъекционная аугментация долгое время считалась лучшей практикой, ни методика, ни используемые материалы не были стандартизированы врачами. При этом результаты оказываются безопасными и эффективными, но различаются по продолжительности, от 2 до 12 месяцев.

Пациентам со значительным параличом через 12 месяцев после дебюта может быть предложена медиализационная тиреопластика. Эта хирургическая процедура вводит прокладку между внутренней стенкой гортани и мягкими тканями, поддерживающими голосовую складку. В результате парализованная голосовая связка поддерживается в положении ближе к средней линии голосовой щели и сохраняет способность эффективно вибрировать и фонировать.

В дополнении к медиализации thyroplasty , черпаловидные аддукции могут быть выполнены , чтобы улучшить результаты звучания. Эта медицинская процедура заключается в потягивании голосовых отростков черпаловидного тела кнутри при одновременном контроле качества голоса, производимого пациентом. Когда кажется, что достигается наилучшее звучание, голосовые процессы поддерживаются на месте с помощью нити.

Дальнейшее хирургическое вмешательство, используемое для смягчения пареза голосовых складок, - это реиннервация гортани. Эта процедура восстанавливает нервное питание гортани и может выполняться разными методами. В зависимости от конкретного состояния (например, двусторонний или односторонний паралич голосовых складок) эти методы включают повторное соединение частей RLN, снабжение мышц гортани донорским нервом, таким как ansa cervicalis , или соединение RLN с донорским нервом.

Послеоперационные исходы

Во многих случаях варианты хирургического лечения, описанные выше (временная инъекционная медиализация, медиализационная тиреопластика, аддукция черпалоидов и реиннервация гортани), приводили к благоприятным результатам, измеренным перцептивно, акустически, с помощью ларингоскопа или по показателям качества жизни. Однако ни одно из этих хирургических вмешательств не оказалось значительно лучше других.

Голосовая терапия после операции

Обычно рекомендуется начинать голосовую терапию через 1-2 месяца после операции, когда спадет отек. Послеоперационное вмешательство необходимо для восстановления силы, ловкости и координации мышц гортани.

Эпидемиология

Из-за сложной и противоречивой природы этого состояния эпидемиологические отчеты (заболеваемость) значительно различаются, и в этой области необходимы дополнительные исследования. Вместо того, чтобы сообщать о заболеваемости этим заболеванием среди населения в целом, большинство исследований проводится в специализированных клиниках по лечению нарушений голоса. В таких условиях одно исследование показало, что примерно у 26% пациентов диагностируется паралич или парез голосовых складок. Тем не менее, частота пареза голосовых складок достигает 80%. Еще один источник сообщил только о 71 случае пареза голосовых складок за 7 лет. Сообщается, что частота пареза голосовых складок после операции на щитовидной железе составляет от 0,3% до 13,2%, тогда как после операции на позвоночнике эта частота составляет от 2% до 21,6%.

Смотрите также

использованная литература

внешние ссылки

Классификация
Внешние ресурсы