Рейс 710 Видероэ -Widerøe Flight 710

Рейс 710 Видероэ
Wideroe Dash 7 LN-WFE.jpg
Родственный самолет Dash 7 в аэропорту Хаммерфеста в 1987 году .
Несчастный случай
Дата 6 мая 1988 г.
Резюме Управляемый полет на местности
Сайт Торгхаттен , Брённёй , Норвегия
65°23′36″N 12°05′12″E / 65,39333° с.ш. 12,08667° в.д. / 65.39333; 12.08667 Координаты : 65°23′36″N 12°05′12″E / 65,39333° с.ш. 12,08667° в.д. / 65.39333; 12.08667
Самолет
Тип самолета de Havilland Canada Dash 7 Series 102
Оператор Видероэ
Регистрация ЛН-ВФН
Отправление рейса Аэропорт Тронхейм, Вернес
Последняя остановка Аэропорт Намсус, Хёкнесёра
Пункт назначения Аэропорт Будё через аэропорт Брённёйсунн, Брённёй и аэропорт Санднессьоэн, Стокка
Жильцы 36
Пассажиры 33
Экипаж 3
со смертельным исходом 36
Выжившие 0

Рейс 710 компании Widerøe , широко известный как Авария в Торгхаттене ( норв . Torghatten-ulykken ), представлял собой контролируемый полет на гору Торгхаттен в Брённёй , Норвегия . Самолет de Havilland Canada Dash 7 , управляемый Widerøe , потерпел крушение 6 мая 1988 года в 20:29:30 при подлете к аэропорту Брённёйсунн, Брённёй . Все тридцать шесть человек на борту LN-WFN погибли; авария остается самой смертоносной аварией Dash 7 и самой смертоносной в Северной Норвегии .. Непосредственной причиной аварии было то, что самолет снизился с 500 метров до 170 метров (1500–550 футов) в 8 морских милях (15 км; 9,2 мили) вместо 4 морских миль (7,4 км; 4,6 мили) от аэропорта.

Расследование выявило несколько недостатков в рабочих процедурах авиакомпании, в частности отсутствие надлежащей связи в кабине экипажа и взаимного контроля планов снижения и захода на посадку. Частично это было вызвано тем, что авиакомпания решила не следовать правилу стерильной кабины и тем, что пассажир во время полета сидел в откидном кресле в кабине. Комиссия по расследованию также обнаружила отсутствие надлежащей подготовки пилотов в авиакомпании. Рейс 710 был вторым из четырех происшествий Видероэ в период с 1982 по 1993 год, все из которых выявили недостатки в работе авиакомпании и внутреннем контроле.

Самолет

Аварийным самолетом был четырехмоторный de Havilland Canada DHC-7 Dash 7 Series 102 с серийным номером 28, построенный в 1980 году. Он был куплен Widerøe в 1985 году и зарегистрирован как LN-WFN 8 ноября 1985 года . последний раз летная годность подтверждалась 4 ноября 1987 г. и действовала до 30 ноября 1988 г. До своего последнего полета самолет налетал 16 934 часа и 32 347 циклов. Последняя А-проверка состоялась 15 апреля 1988 г., после чего самолет налетал 147 часов и 30 циклов.

Полетная палуба экипажа

Капитаном был Бьёрн Ханссен, 58 лет, из Будё . У него был сертификат D, выданный 8 апреля 1981 г. и последний раз обновленный 11 декабря 1987 г. Он получил свою первоначальную лицензию в 1949 г. и работал пилотом в Видероэ с 1 апреля 1960 г. На момент его последнего продления он летал 19 886 часов, из которых 2849 часов были на Dash 7. Он прошел периодическую летную подготовку на Dash 7 8 марта 1988 года. Он только что вернулся домой из шестинедельного отпуска в Испании.

Первым офицером был Йоханнес Андал, 31 год, из Флорё . У него был C-сертификат, который позволял ему быть первым помощником на Dash 7. Сертификат был выдан 5 января 1987 года и действителен для Dash 7 с 23 февраля 1988 года. Он начал свою летную подготовку в 1977 году и завершил это в Соединенных Штатах в 1979 году. Он был нанят в качестве пилота для Widerøe 6 февраля 1986 года, где он первоначально служил на de Havilland Canada DHC-6 Twin Otter . Он был проверен в качестве первого помощника на Dash 7 в феврале 1988 года. Его общий налет составил 6458 часов, из которых 85 часов были на Dash 7. Бортпроводнику было 28 лет, и он работал в Видеро с 1983 года.

Полет

Самолет использовался утром 6 мая для многоэтапного перелета из аэропорта Будё в аэропорт Тронхейма, Вернес и обратно. Затем он улетел обратно в Тронхейм, где сменил экипаж. Они прибыли в Тронхейм рейсом в 18:50 5 мая и покинули отель в Тронхейме в 16:15 6 мая. Рейс 710 должен был лететь из Тронхейма через аэропорт Намсус, Хокнесёра; Аэропорт Брённёйсунн, Брённёй; и аэропорт Санднессьоэн, Стокка. Он вылетел из Вернеса в 19:23, на полтора часа позже запланированного, из-за технических проблем с другим самолетом. Экипаж рейса 710 состоял из трех человек: капитана, второго помощника и бортпроводника. Самолет был переполнен, поэтому пассажир использовал откидное сиденье в кабине, в результате чего количество человек на борту достигло 52 человек.

Самолет сделал остановку в Намсусе, где высадились шестнадцать пассажиров. Это уменьшило количество пассажиров на борту до тридцати трех, но пассажир, занимавший откидное сиденье, продолжал сидеть там на следующем этапе. Капитан был пилотом этого сегмента. Самолет вылетел из Намсоса в 20:07 и связался с Центром управления воздушным движением Тронхейма (ATCC) в 20:13, чтобы получить разрешение на подъем на эшелон полета 90 (FL 90), которое было получено. Во время полета пассажир в откидном кресле побеседовал с капитаном и задал несколько вопросов, касающихся операций. Первый помощник в этом обсуждении не участвовал, и именно он вел радиосвязь с авиадиспетчерской службой и оперативным центром авиакомпании.

Первый офицер связался с авиакомпанией в 20:16 и сообщил, что они ожидают прибытия в 20:32. В 20:20:29 самолет запросил разрешение у ATCC Тронхейма на переход на службу полетной информации аэродрома Бреннёйсунн (AFIS), которое было предоставлено. В 20:20:42 самолет объявил, что начнет снижение и переключится на AFIS Brønnøysund. Контакт был установлен в 20:22:34, когда самолет объявил, что находится в 25 морских милях (46 км; 29 миль) от аэропорта и на эшелоне полета 80. AFIS сообщила, что в этом районе нет известных самолетов и что взлетно-посадочная полоса 22 был в использовании; ветер был 5 узлов (9 км / ч; 6 миль в час) с юго-востока, видимость 5 морских миль (9 км; 6 миль), небольшой дождь и 6 ° C (43 ° F). В 20:23:22 первый офицер провел 62-секундный разговор с авиакомпанией, заказав такси для одного из пассажиров, чтобы он мог добраться до стыковочного парома.

Торгхаттен , место аварии

Капитан запросил контрольный список спуска в 20:24:24. Включилась табличка «Пристегните ремни» и бортпроводник начал подготовку салона к посадке. В 20:24:46 капитан в рамках контрольного списка сообщил первому офицеру, что они спустятся до 1500 футов (460 м) в Торгхаттене, а затем до 550 футов (170 м). За этим последовал сначала частично неразборчивый разговор между капитаном и старшими офицерами, в том числе о том, должны ли они заправиться топливом, а затем неразборчивый разговор между капитаном и пассажиром откидного сиденья. Направление всенаправленного УКВ- радиомаяка (VOR) и дальномерного оборудования (DME) на Брённёйсунн было проверено в 20:26:37.

Контрольный список захода на посадку был начат в 20:27:01, когда высота полета самолета достигла 500 м (1600 футов). Первый пункт в контрольном списке не читался, но последние три были. В 20:27:32 капитан запросил закрылки и шасси , которые были немедленно выпущены первым помощником, в результате чего самолет набрал высоту 70 м (230 футов). Шасси было подтверждено заблокированным в 20:28:00. Четыре секунды спустя пассажир спросил капитана, есть ли резервные системы, которые можно было бы использовать, если шасси не раскроется должным образом. В этот момент самолет начал снижение с высоты 500 м (1600 футов).

AFIS запросила позицию самолета в 20:28:10, и в 20:28:13 первый офицер ответил, что он находится в 8 морских милях (15 км; 9 миль). Он попросил AFIS проверить ветер, и AFIS ответила, что это было от 220 градусов и 8 узлов (15 км / ч; 9 миль в час). Первый офицер подтвердил информацию в 20:28:24. Самолет достиг высоты 170 м (560 футов) и оставался на этой высоте до конца полета. Короткий разговор был инициирован пассажиром в 20:28:55. Три секунды спустя капитан попросил «закрылки и винты на 25 градусов полностью исправны». Две секунды спустя это подтвердил первый офицер. Контрольный список перед посадкой был завершен между 20:29:04 и :19.

Автопилот использовался через 25 секунд после взлета из Намсуса и использовался до конца полета . С 20:29:21 все четыре двигателя показали увеличение крутящего момента, а непосредственно перед крушением угол наклона самолета изменился с -2,5 градусов до 5 градусов. В 20:29:29 система предупреждения о сближении с землей показала «минимум». Самолет врезался в западную сторону Торгхаттена в 20:29:30 на высоте 170 метров (560 футов).

Самолет влетел в гору под углом от 15 до 20 градусов, правым бортом в сторону горы. Самолет поднимался под углом семь градусов плюс/минус один градус. Первым в гору ударился кончик правого крыла, за ним двигатель номер четыре (самый правый). Двигатель тут же заглох, и самолет начал вращаться. Самолет начал рваться в задней нервюре правого крыла. Затем носовая часть и левое крыло двигателя номер два (внутреннее) попали в углубление на склоне горы, в результате чего двигатель номер один оторвался от гондолы , а левое крыло сломалось между двигателями. При этом корпус самолета разломился надвое. Движение самолета вперед прекратилось, обломки повернулись вертикальным стабилизатором в сторону от склона горы, левое крыло загорелось и взорвалось, а остальная часть самолета упала вниз по склону. По пути вниз загорелось правое крыло.

Причина

Комиссия установила, что причиной крушения было то, что заход на посадку был начат на 4 морских мили (7 км; 5 миль) слишком рано, и поэтому самолет опустился ниже высоты местности. Конкретной причины раннего подхода обнаружено не было, хотя было несколько случаев несоблюдения членами экипажа правил и процедур. В частности, комиссия указала на отсутствие внутреннего контроля, который позволил бы выявить недостатки в работе, и отсутствие надлежащих процедур в кабине, особенно в отношении вызовов. В самолете не было технических неисправностей, и пилоты полностью контролировали самолет в момент столкновения, что делало его полет на местности управляемым.

Интервью со случайными пилотами в Видероэ показали, что у авиакомпании были недостатки в процедурах обучения, отчасти из-за отсутствия тренажера Dash 7 . В авиакомпании существовала культура отклоняться от процедур и сотрудничества в кабине. Планы полета часто делали процедуры взаимного контроля процедур непрактичными, и их обычно пропускали. У комиссии сложилось впечатление, что переход Widerøe с авиакомпании, полностью состоящей из Twin Otter, на эксплуатацию более требовательного Dash 7 не был осуществлен должным образом, что привело к недостаткам в процедурах обучения и эксплуатации. Все контрольные списки во время полета были соблюдены правильно. Однако пилоты не выбрали метод двойного управления снижением и заходом на посадку, например, с помощью брифингов и вызовов.

У пилотов было несколько несоответствий правилам при снижении. Это включало использование «Торгаттен» во время брифинга капитана, несмотря на то, что на карте нет пометок с использованием этого имени, и ни одно из них не находится рядом с горой. Предполагалось, что самолет выровняется на высоте 750 метров (2500 футов), но вместо этого это произошло на высоте 500 метров (1500 футов). Следующее снижение было начато в 8 морских милях (15 км; 9 миль) вместо 4 морских миль (7 км; 5 миль) от аэропорта, и, таким образом, самолет достиг разрешенной высоты.

Самолет выполнял правила полетов по приборам (IFR), и Торгхаттен был покрыт туманом. Видимость была в пределах разрешенного диапазона по ППП. Комиссия обнаружила пять ошибок на картах Видероэ, которые могли повлиять на аварию. Это включало формулировку, которая создавала впечатление, что DMR не используется; закрытый маяк «Торгет» все еще был на картах; план вертикального полета от Лекана не был включен; ограничения по высоте в зоне авиационного происшествия были отмечены в комментариях, а не в графическом представлении; и путаница в отношении того, когда следует начинать отсчет времени окончательного захода на посадку. Комиссия также раскритиковала авиакомпанию за ее контрольные списки, в которых пилотам предписывалось настроить один из УКВ - каналов на частоту компании во время снижения, когда связь, не связанная с безопасностью, нежелательна.

Поскольку самолет был полностью забронирован, пассажиру разрешили сесть на откидное сиденье в кабине. Пассажир не имел отношения к авиакомпании, но получил разрешение от капитана через знакомого в авиакомпании. Несколько других пассажиров были сотрудниками Widerøe и должны были - согласно правилам авиакомпании - сидеть там. От Намсуса до Брённёйсунна в салоне были свободные места, но пассажир с откидным сиденьем продолжал сидеть в кабине. Комиссия посчитала, что разговор пассажира с капитаном отвлек его внимание и концентрацию от выполнения своих обязанностей в критический момент полета. Это также нарушило связь между двумя пилотами, что привело к нарушению взаимного контроля.

Спасение и расследование

Самолет врезался в Торгхаттен, расположенный в 5 морских милях (9 км) к юго-западу от аэропорта Брённёйсунн. Гора имеет высоту 271 метр (888 футов) и представляет собой заметную высоту в районе, который в остальном довольно плоский. Самолет врезался в западную сторону горы в точке с уклоном в сорок градусов. Центральная линия траектории полета находится в 800 м (2600 футов) от Торгхаттена. Обломки корабля были разбросаны на территории от 60 до 100 м (от 200 до 330 футов) ниже точки удара.

AFIS предпринял несколько попыток вызвать самолет. Ему позвонил житель недалеко от Торгхаттена, который сказал, что слышал шум самолета, за которым последовала авария. В Торгхаттен была отправлена ​​пожарная часть Бреннёйсунда и вертолет скорой помощи с врачом. Спасательные работы осложнялись низкой облачностью, небольшими пожарами и взрывами. Местность была сложной, а недостаток дневного света затруднял оказание помощи. В 21:25 прибыл вертолет с медицинским персоналом и прямиком из аэропорта, а в аэропорту было установлено место встречи ближайших родственников. В 23:30 полиция заявила, что надежды найти выживших нет, и место действия сменилось с обыска на место расследования. Из-за тумана проверить, что все люди погибли, удалось только на следующий день. В спасении участвовали 75 солдат ополчения .

Совет по расследованию авиационных происшествий Норвегии был проинформирован об аварии в 21:10. Были назначены четыре члена комиссии по расследованию в составе руководителя генерал-лейтенанта Вильгельма Мора , пилота Халлварда Вихолта, подполковника Асбьёрна Штейна и начальника полиции Арнштейна Оверкиля. Из-за плохих погодных условий комиссия не собиралась в Брённёй до 15:00 7 мая. В тот же день на помощь AIBN прибыла Национальная служба уголовных расследований . Шесть человек, назначенных Советом по авиационной безопасности Канады , в том числе представители de Havilland Canada и Pratt & Whitney Canada , были отправлены для помощи в расследовании. Четыре представителя Видероэ были доступны для консультаций с комиссией. Позднее комиссия по расследованию была дополнена психологом Гретой Мире, а Оверкила заменил Арне Хьюз .

Система VOR/DME была протестирована Управлением гражданской авиации 7 мая и оказалась исправной. AIBN создала оперативную базу в ангаре в аэропорту Брённёйсунн и использовала вертолет для перевозки туда частей обломков и тел в университетскую больницу Тронхейма для опознания. Технические расследования начались 9 мая. Самолет был оборудован бортовым самописцем и бортовым диктофоном . Оба были найдены целыми и расшифрованы в Отделе по расследованию авиационных происшествий в Соединенном Королевстве. Неправильное использование микрофона мешало расслышать голос капитана, но удалось восстановить разговоры и ход событий. 10 мая состоялась поминальная служба, на которой присутствовала премьер-министр Гро Харлем Брундтланд . Последний личный состав ополчения завершил свою работу 11 мая, а полиция завершила расследование в Торгхаттене 13 мая.

В мае 2013 года следственной комиссии стало известно, что у двух пассажиров на рейсах был мобильный телефон Mobira NMT-450 . Поскольку об этом не упоминалось в исходном отчете, AIBN провела проверку этой проблемы, особенно того, могли ли телефоны повлиять на вертикальную навигацию. В декабре они пришли к выводу, что это не так, поскольку не было никаких признаков помех и что не было случаев, когда электромагнитные помехи способствовали авиационному происшествию.

последствия

Рейс 710 стал вторым несчастным случаем Dash 7 со смертельным исходом и списанием и остается самым смертоносным. В то время это была третья по смертности авиакатастрофа в истории Норвегии после крушения Holtaheia Vickers Viking в 1961 году и рейса 239 Braathens SAFE в 1972 году. С тех пор она стала четвертой по смертности рейсом 2801 Внуковских авиалиний . Это остается самой смертоносной аварией в Северной Норвегии.

Комиссия рекомендовала Widerøe обновить свои карты для Brønnøysund, пересмотреть и улучшить свои процедуры посадки, улучшить процедуры внутреннего контроля, чтобы пилоты соблюдали правила полетов авиакомпании, и ввести правило стерильной кабины. Комиссия рекомендовала Управлению гражданской авиации изменить траектории полета в Брённёйсунне, чтобы увеличить высоту вокруг Торгхаттена. Рейс 710 был вторым из четырех авиакатастроф со смертельным исходом, которые произошли в период с 1982 по 1993 год . столкновение с истребителем . Также в следующих двух крупных авариях Widerøe, рейсе 893 в 1990 году и рейсе 744 в 1993 году, расследование выявило эксплуатационные недостатки.

Пресса агрессивно освещала аварию. На поминальной службе присутствовало несколько крупных пресс-организаций, а газеты опубликовали на первых полосах фотографии крупным планом плачущих родственников. Норвежская комиссия по жалобам на прессу , комитет, назначенный самими газетами, оправдала Dagbladet после жалобы на агрессивное использование их имиджа. Однако освещение аварий вызвало внутреннюю дискуссию среди журналистов по поводу освещения ими крупных аварий. Был сделан вывод, что частное горе нельзя было освещать в СМИ, и с тех пор у них строгое самонавязывание такой политики.

29 октября 2007 года в аэропорту Брённёйсунн была установлена ​​спутниковая система посадки SCAT-I . Стейнар Хамар из Avinor заявил на церемонии открытия, что эта система предотвратила бы полеты рейсов 710 и 744 в аэропорту Намсос в 1993 году. которые проходят в большинстве региональных аэропортов Avinor, планируется завершить в 2013 году.

Рекомендации

Список используемой литературы