Обезболивание у детей - Pain management in children

Обезболивание у детей
Детская шкала боли.JPG
Шкала боли, используемая у детей
Специальность Педиатрия , анестезия , паллиативная медицина

Обезболивание у детей - это оценка и лечение боли у младенцев и детей .

Типы

Острый

Обычно острая боль имеет очевидную причину и может длиться несколько дней или недель. Обычно это достигается с помощью лекарств и немедикаментозного лечения для обеспечения комфорта. Острая боль является показанием для необходимой оценки, лечения и профилактики. Когда ребенок испытывает боль, физиологические последствия могут поставить под угрозу выздоровление и выздоровление. Нереализованная боль может вызвать алкалоз и гипоксемию, которые возникают в результате учащенного поверхностного дыхания. Такое поверхностное дыхание может привести к скоплению жидкости в легких, что лишает вас способности кашлять. Боль может вызвать повышение артериального давления и частоты сердечных сокращений, оказывая нагрузку на сердце. Боль также увеличивает высвобождение противовоспалительных стероидов, которые снижают способность бороться с инфекцией, увеличивают скорость метаболизма и влияют на заживление. Еще один вредный результат острой боли - усиление симпатических эффектов, таких как невозможность мочеиспускания. Боль также может замедлить работу желудочно-кишечного тракта.

Неадекватное обезболивание у детей может привести к психосоциальным последствиям, включая отсутствие интереса к еде, апатию, проблемы со сном, беспокойство, избегание разговоров о здоровье, страх, безнадежность и бессилие. Другие последствия включают длительное пребывание в больнице, высокие показатели повторных госпитализаций и более длительное выздоровление.

Примеры вредных последствий неизлечимой боли включают:

  • Младенцы, у которых уколы пятки были выше среднего, могут иметь плохую когнитивную и двигательную функцию;
  • Связь игл с дистрессом может затруднить последующее лечение;
  • У детей, перенесших инвазивные процедуры, часто развивается посттравматический стресс ;
  • Было обнаружено, что мальчики, обрезанные без анестезии, испытывают больший стресс, чем необрезанные мальчики;
  • Сильная боль в детстве связана с более высокими сообщениями о боли у взрослых.

Невропатический

Невропатическая боль связана с повреждениями нервов или аномальной чувствительностью к прикосновению или контакту. Хотя невропатическая боль относительно редко встречается у детей по сравнению со взрослыми, растет понимание этих состояний. Некоторые причины могут включать перенесенные операции и ампутации, «аутоиммунные и дегенеративные невропатии» и травмы спинного мозга.

Симптомы могут включать покалывание, прострелы, покалывания или жжения. Боль может быть периодической или постоянной и часто усиливается по вечерам.

Невропатическая боль может быть периферической или центральной. Периферическая невропатическая боль относится к нарушению функции периферических нервов, тогда как центральная невропатическая боль относится к нервам в центральной нервной системе.

Хотя не одобрено FDA для лечения боли у детей, противосудорожные препараты, такие как габапентин и прегабалин, использовались при тяжелых невропатических нарушениях (SNI). Другими вариантами являются ингибиторы обратного захвата серотонина-норадреналина (ИОЗСН). Несмотря на ограниченные исследования у детей (ограниченные теми, кто страдает депрессией), SNRI, такие как венлафаксин, показали свою эффективность.

Боль при раке

Боль от рака у детей может быть вызвана самим раком или побочными эффектами лечения. Опухоли могут вызывать боль двумя разными способами: либо из-за физического давления, которое они оказывают на органы, либо из-за нарушения нормальных функций организма. Такое лечение, как хирургическое вмешательство и инъекции, также может вызвать у пациента сильную боль. Если не лечить, боль может подавить иммунитет, нарушить сон и увеличить вероятность депрессии. Многие специалисты в области здравоохранения будут управлять болью ребенка и называются бригадой паллиативной помощи пациента , включая онкологов, анестезиологов, неврологов, хирургов, психиатров и фармацевтов. Больницы также могут нанимать людей, которые специализируются на музыке или арт-терапии, эти методы лечения включают иглоукалывание, биологическую обратную связь, массаж и гипноз.

Лечение боли при раке подбирается индивидуально для ребенка в зависимости от возраста, лечения и побочных эффектов. Цель состоит в том, чтобы добиться достаточного фонового контроля боли и свести к минимуму любое обострение сильной боли. Часто для облегчения боли используются такие лекарства, как нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), парацетамол или опиаты. Кроме того, немедикаментозные методы лечения боли также могут быть использованы для облегчения боли у ребенка, включая отвлечение ребенка, массаж, иглоукалывание, терапию теплом / холодом, упражнения и качественный сон.

Хронический

Хроническая боль у детей - это неразрешенная боль, которая влияет на повседневную жизнь и может привести к пропуску значительного количества школьных дней. Хроническая боль длится длительное время и может быть слабой или сильной. Хроническая боль также описывается как боль, испытываемая, когда ребенок сообщает о головной боли, боли в животе, боли в спине, генерализованной боли или их комбинации. Хроническая боль может развиться в результате болезни или травмы и может возникать одновременно с острой болью. Дети, которые испытывают хроническую боль, могут иметь психологические последствия. Уход за ребенком, страдающим от боли, может причинить вред лицу, осуществляющему уход, может привести к расходам, связанным с медицинским обслуживанием или потерей заработной платы из-за отсутствия на работе, и может помешать воспитателям покинуть дом.

Диагностика

Дополнительная информация: Оценка боли
Пример диаграммы оценки боли

Оценка боли у детей зависит от сотрудничества и стадии развития ребенка. Некоторые дети не могут помочь в оценке, потому что они недостаточно созрели когнитивно, эмоционально или физически. В следующих разделах перечислены признаки дистресса и возможной боли у детей по возрастным группам:

Младенцы

Дополнительная информация: младенческий плач
  • Неспособность отличить раздражитель от боли
  • Способность рефлексивно реагировать на боль
  • Выражения боли
    • Плотно закрытые глаза
    • Открытый рот, напоминающий квадрат, а не овал или круг
    • Брови опущены и плотно прижаты друг к другу.
  • Жесткое тело
  • Взбучка
  • Громкий плач
  • Учащение пульса даже во время сна

Младенцы старшего возраста

  • Умышленное избавление от боли и возможная защита
  • Громкий плач
  • Болезненные выражения лица

Малыши

У детей младшего возраста признаки стресса и возможной боли возникают по следующим причинам:

  • Устное выражение боли
  • Бьющиеся конечности
  • Громко плачет
  • Кричать
  • Отказ от сотрудничества
  • Пальпация (осмотр руками) источника боли
  • Ожидание процедуры или события, вызывающего боль
  • Просить утешения
  • Цепляясь за значимого человека, который, возможно, воспринимается как защитный

Дети школьного возраста

У детей школьного возраста признаки стресса и возможной боли проявляются:

  • Ожидание боли, но менее интенсивное (понимает концепции времени, т. Е. Неизбежная боль в сравнении с будущей болью)
  • Замедление, попытка выйти из ситуации, в которой ожидается боль
  • Имея мышечную ригидность

Подростковый

Подростки проявляют признаки дистресса и возможной боли:

  • С напряжением мышц, но с контролем
  • С словесными выражениями и описаниями

Количественная оценка боли

Хотя боль субъективна и может проявляться в непрерывном спектре интенсивности, существуют инструменты оценки, позволяющие сравнивать уровни боли с течением времени. Этот вид оценки включает шкалу боли и требует от ребенка достаточно высокого уровня развития, чтобы он мог отвечать на вопросы. Устный ответ не всегда необходим для количественной оценки боли.

Весы боли

Боль Шкала измеряет интенсивность боли пациента и другие функции. Шкалы боли могут быть основаны на наблюдательных (поведенческих) или физиологических данных, а также на самоотчетах. Самоотчет считается первичным и должен быть получен, если это возможно. Измерения боли помогают определить степень, тип и продолжительность боли. Они также используются в диагностике, для определения плана лечения и для оценки эффективности лечения. Шкалы боли доступны для новорожденных, младенцев, детей, подростков, взрослых, пожилых людей и людей с нарушениями общения. Оценка боли часто рассматривается как «пятый жизненно важный признак ».

Примеры шкал боли
Самостоятельный отчет Наблюдательный Физиологический
Младенец - Профиль боли у недоношенных младенцев; Шкала неонатальной / младенческой боли -
Ребенок Шкала оценки боли лица Вонг-Бейкера - пересмотренная; Цветная аналоговая шкала FLACC ( Шкала утешения от крика лица, рук, рук); CHEOPS (Шкала боли для детской больницы Восточного Онтарио) Комфорт
Подростковый Визуальная аналоговая шкала (ВАШ); Вербально-числовая рейтинговая шкала (VNRS); Шкала вербального дескриптора (VDS); Краткая инвентаризация боли - -

Причины

Причины боли у детей аналогичны причинам у взрослых.

Боль может ощущаться по-разному и зависит от следующих факторов у каждого ребенка:

  • Предыдущие болезненные эпизоды или лечение
  • Возраст и стадия развития
  • Заболевание или тип травмы
  • Личность
  • Культура
  • Социоэкономический статус
  • Наличие членов семьи и семейная динамика.

Во время лечения

Физиотерапевт использует игру как часть плана лечения ребенка.

Клиницисты, отвечающие за ребенка, часто наблюдают за ребенком в центрах третичного ухода (больницах). Для купирования боли используются фармакологические и немедикаментозные методы лечения. Также просим родителей или опекунов предоставить свои собственные оценки боли. В начале фармакологического лечения врачи наблюдают за ребенком на предмет побочных реакций на лекарства. Уровни некоторых лекарств контролируются, чтобы гарантировать, что ребенок не принимает чрезмерные лекарства и не получает токсичные уровни какого-либо лекарства. Уровни также показывают, достаточно ли препарата в крови, чтобы эффективно справляться с болью. Лекарства метаболизируются по-разному у детей одного возраста. Факторы, которые влияют на уровень лекарств, контролирующих боль, включают рост, вес и поверхность тела ребенка, а также любые другие заболевания. Некоторые лекарства могут вызывать у детей парадоксальный эффект , противоположный ожидаемому. Клиницисты следят за этой и любыми другими реакциями на лекарства.

После лечения

Постпроцедурное лечение детей - это в первую очередь опиоиды, отпускаемые по рецепту. Морфин эффективен и относительно безопасен и часто используется при умеренной и сильной боли. Кодеина и трамадола следует избегать, особенно у детей младше 12 лет, поскольку метаболизм варьируется из-за генетических различий между людьми, а в случае трамадола этот препарат не был хорошо изучен у детей. Однако другие вмешательства включают лекарства, классифицируемые как неопиоидные анальгетики, которые полезны при послеоперационном лечении. Например, ацетаминофен или ибупрофен можно использовать в качестве неопиоидных анальгетиков. В отличие от ацетаминофена, ибупрофен обладает противовоспалительным свойством, что может быть полезно при болях при воспалительных процессах. Аспирин не используется в педиатрии из-за его связи с синдромом Рея.

Управление

Атравматические меры

Поскольку дети обрабатывают информацию иначе, чем взрослые, детские лечебные центры часто используют атравматические меры для снижения беспокойства и стресса. Примеры включают:

  • Разрешение родителям или опекунам присутствовать на болезненных процедурах
  • Использование процедурного кабинета для болезненных процедур, чтобы в детской комнате можно было ожидать небольшой боли.
  • Создание других «безболезненных зон», где запрещены медицинские процедуры, например, игровая комната.
  • Предлагая ребенку выбор, чтобы дать ему некоторый контроль над процедурами
  • Моделирование кукол и игрушек
  • Использование соответствующих возрасту анатомических терминов и другой лексики.

Немедикаментозный

В зависимости от источника боли можно рассмотреть множество немедикаментозных вариантов. Также в зависимости от возраста ребенка могут подойти разные подходы.

Немедикаментозные методы борьбы с дискомфортом во время иммунизации или болезненных процедур у маленьких детей (до 12 месяцев):

  • Пероральное лечение раствором со сладким вкусом: это можно сделать, рассосав пустышку ( соску ) или поместив небольшое количество раствора со сладким вкусом в рот.
  • Утешение ребенка во время и после инъекции
  • Было обнаружено, что кормление грудью во время болезненных процедур более эффективно для контроля боли, чем плацебо или позиционирование. Грудное молоко или «сахарная» вода имеет аналогичный эффект, хотя исследования на недоношенных новорожденных еще предстоит провести.
  • Косметический уход (уход за кенгуру ) считается эффективным средством обезболивания во время болезненных процедур.
  • Нежно покачивая ребенка
  • Пеленание
  • Сосание (не питательное)

Немедикаментозные методы лечения детей старшего возраста включают:

  • Тщательное объяснение процедуры с помощью картинок или других наглядных пособий
  • Предоставление ребенку возможности выбрать место инъекции.
  • Обнимать грудь к груди
  • Разрешить ребенку задавать вопросы медперсоналу
  • Экскурсия по месту, где будут проходить процедуры
  • Разрешить маленьким детям играть с куклами или другими игрушками с врачом, чтобы понять процедуру.
  • Позволить детям старшего возраста посмотреть видео, объясняющее процедуру
  • Отвлечение внимания песнями, рассказами, игрушками, цветом, видео, телепередачей или музыкой.
  • Использование методов релаксации, таких как глубокое дыхание или массаж.

Немедикаментозное лечение боли, связанной с венепункцией у детей, включает гипноз и отвлечение внимания. Эти методы лечения уменьшили боль, о которой сообщают пациенты, а в сочетании с когнитивно-поведенческой терапией (КПТ) уменьшение боли было еще большим. Другие вмешательства оказались неэффективными, и это внушение, выдувание воздуха и отвлечение внимания с помощью наставничества родителей не отличалось от контроля боли и дистресса.

Для детей и подростков, которые испытывают хроническую боль, поведенческое лечение, тренировки по релаксации, когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) и иглоукалывание оказались эффективными для некоторых пациентов. В отношении повторяющейся боли в животе в Кокрановском обзоре 2017 года были обнаружены некоторые доказательства того, что КПТ и гипнотерапия были эффективны в краткосрочном уменьшении боли.

Для детей старше одного года нет убедительных доказательств того, что прием пищи или сосание сладкого раствора имеет обезболивающий эффект.

Медикамент

Дополнительная информация: Анальгетический адъювант

Острая боль, хроническая боль, невропатическая боль и повторяющаяся боль у детей чаще всего купируются с помощью лекарств. Большинство этих лекарств являются анальгетиками . К ним относятся парацетамол , НПВП , местные анестетики , опиоиды и лекарства от невропатической боли. Регионарная анестезия также эффективна и рекомендуется, когда это возможно. Важно соблюдать осторожность при назначении опиоидов новорожденным и младенцам младшего возраста. В этой популяции существует более высокий риск апноэ и гиповентиляции из-за их пониженной дыхательной реакции. Эффективность и побочные эффекты, связанные с использованием инъекционного НПВП кеторолака после операции, после операции или во время операции, неясны из-за недостаточного количества и качества доказательств. Из клинических испытаний неясно, является ли более эффективным круглосуточное обезболивание или обезболивание, если это необходимо детям, восстанавливающимся после операции.

Лечение хронической боли

Хроническая боль лечится с помощью различных лекарств и немедикаментозных вмешательств. Всемирная организация здравоохранения рекомендует использовать двухэтапный подход к лечению в зависимости от уровня боли у детей. Первый шаг объясняет лечение умеренной боли, а второй шаг рассматривает умеренную и сильную боль. Опиоиды, такие как морфин, являются примером препарата выбора при умеренно-сильной боли у детей с медицинскими заболеваниями. Некоторые побочные эффекты употребления опиоидов могут включать когнитивный дефицит, зависимость, изменение настроения и нарушения эндокринного развития.

Немедикаментозное лечение детей с целью облегчения периодической боли включает консультирование и терапию, направленную на изменение поведения . Американская ассоциация педиатров заявляет, что психологические вмешательства, такие как релаксация и когнитивные стратегии, имеют убедительные доказательства в отношении снятия боли.

Лечение острой боли

Подход к острой боли должен учитывать тяжесть боли. Неопиоидные анальгетики, такие как парацетамол ( ацетаминофен ) и НПВП , можно использовать отдельно для лечения легкой боли. При умеренной и сильной боли оптимально использовать комбинацию нескольких агентов, включая опиоидные и неопиоидные агенты.

Послеоперационная боль

Группа, в которую входят Американское общество боли и Американское общество региональной анестезии и медицины боли, рекомендует мультимодальную анальгезию, которую они определяют как комбинацию фармакологических агентов и нефармакологических методов лечения послеоперационной боли. Существенным преимуществом этого метода является то, что неопиоидные анальгетики, используемые в сочетании с опиоидами, могут уменьшить количество необходимых опиоидов и снизить риск побочных эффектов, связанных с опиоидами. Лекарства могут быть доставлены по мере необходимости или круглосуточно, в зависимости от потребностей пациента. Для детей может использоваться внутривенная анальгезия, контролируемая пациентом (IV-PCA), когда предпочтительнее парентеральное введение. IV-PCA позволяет поддерживать постоянный уровень опиоидов, что может быть лучшей альтернативой плановым внутримышечным инъекциям. Кроме того, исследования показали, что дети в возрасте от 6 лет могут правильно использовать IV-PCA.

Стоматологическая боль

При прогнозируемой умеренной или сильной боли анальгетики можно использовать регулярно в течение первых 36-48 часов после стоматологической процедуры. НПВП предпочтительнее других анальгетиков для лечения острой легкой или умеренной послеоперационной боли из-за воспалительного компонента зубной боли. Другой вариант - чередование комбинации НПВП и ацетаминофена. Кроме того, эти два агента считаются эквивалентными или более эффективными, чем опиоиды, для лечения скелетно-мышечной боли, в том числе зубной боли.

Боль при раке

У детей онкологическая боль лечится по-разному. Обычно оцениваются история болезни, медицинские осмотры, возраст и общее состояние здоровья ребенка. Тип рака может повлиять на принятие решения об обезболивании. Также принимаются во внимание степень рака и толерантность ребенка к конкретным лекарствам, процедурам или методам лечения, а также предпочтения родителей или опекунов. Лекарства, используемые для лечения боли при раке, включают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и опиоиды.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП):

  • Используется как обезболивающее и противовоспалительное средство .
  • Может применяться в виде таблеток или жидкости для перорального применения.
  • Рекомендуется использовать самую низкую дозу и самую короткую возможную продолжительность для купирования боли.
  • НПВП не одобрены для детей младше 3 месяцев.
  • Общие побочные эффекты НПВП:
    • Почечная недостаточность
    • Печеночная недостаточность
    • Проблемы с желудочно-кишечным трактом (тошнота, диарея, запор, метеоризм)
    • Диспепсия
    • Сыпь
    • Головокружение
    • Боль в животе
  • Противопоказано:
  • Ибупрофен 5-10 мг / кг каждые 6-8 часов (максимальная доза 1200 мг / день)

Опиоиды

Опиоиды :

Частота назначения этих обезболивающих более чем удвоилась с 1990 по 2010 год: 20-50% подростков, которые жалуются на головную боль, боль в спине или суставах, получали прописанные опиоиды.

Прежде чем подростку или молодому человеку будут назначены опиоиды, они должны пройти скрининг на факторы риска злоупотребления опиоидными наркотиками. Программы мониторинга рецептурных препаратов (PDM) в настоящее время доступны в 37 штатах, а в 11 штатах программы находятся в разработке.

Употребление опиоидов может привести к ряду осложнений у детей, включая угнетение дыхания и риск непреднамеренной передозировки и злоупотребления опиоидами в более позднем возрасте. Эти риски можно снизить за счет использования НПВП (например, ибупрофена) и парацетамола . Использование НПВП и парацетамола может быть экономным для опиоидов, что приводит к меньшему употреблению опиоидов в таких ситуациях, как обезболивание в периоперационном периоде. Эффективность и безопасность опиоидов у детей не установлены.

В Кокрановском обзоре 2014 г., посвященном применению налбуфина для лечения послеоперационной боли у детей, сообщается о недостаточных доказательствах эффективности и побочных эффектов налбуфина в этой популяции; в этой области необходимы дальнейшие исследования.

Другие побочные эффекты опиоидов - запор, усталость и дезориентация. У детей может развиться толерантность к опиоидам, когда для достижения того же эффекта требуются большие дозы. Переносимость у детей возникает раньше, чем у взрослых, особенно при длительном применении. Когда развивается толерантность к опиоидам, требуется большая доза опиоида для достижения того же обезболивающего эффекта. Немедикаментозные методы лечения имеют мало побочных эффектов.

Лечение детей и подростков с ограничивающими жизнь состояниями

Для детей с ограничивающими жизнь условиями, включая рак, доказательства, подтверждающие или опровергающие конкретные подходы к лечению, очень слабы.

Общество и культура

В показании , что лечение нужно не всегда ясны для детей из - за плохие оценки и тенденции к undertreat боли.

Заблуждения о боли у детей
Неверно Действительный использованная литература
Младенцы не чувствуют боли, как взрослые Нервные пути существуют при рождении, хотя у незрелых
новорожденных наблюдаются физиологические изменения и всплески гормонов, которые указывают на стресс.
Младенцы не могут чувствовать боль, потому что их нервные волокна не миелинизированы. Полная миелинизация не требуется для передачи болевых импульсов в мозг.
Маленькие дети не могут указать, откуда исходит боль Маленькие дети могут обладать когнитивными способностями, чтобы использовать диаграмму тела и объяснять, откуда исходит их боль.
Ребенок, способный спать, не должен испытывать боли Сон возникает из-за истощения

Исследовать

Использование устройств виртуальной реальности было предложено в качестве немедикаментозного варианта отвлечения детей во время определенных болезненных процедур, однако необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, эффективен ли этот подход, а также выявить любые нежелательные эффекты. Эффективность и потенциальные побочные эффекты или побочные эффекты, связанные со многими часто используемыми обезболивающими у детей и подростков, такими как парацетамол, не были хорошо изучены в педиатрической популяции, поскольку большинство высококачественных исследований, показывающих эффективность, были проведены на взрослых.

Смотрите также

использованная литература

Библиография

  • Генри Н. (2016). РН «Уход за детьми»: обзорный модуль . Стилуэлл, KS: Институт технологий оценки. ISBN 9781565335714.
  • Робертс М (2017). Справочник по детской психологии . Нью-Йорк: Гилфорд Пресс. ISBN 9781462529780.
  • Твайкросс А (2014). Управление болью у детей: клиническое руководство для медсестер и медицинских работников . Хобокен: Уайли Блэквелл. ISBN 9780470670545.

внешние ссылки

Классификация
Внешние ресурсы