Изгнание плаценты - Placental expulsion
Изгнание плаценты (также называемое последом ) происходит, когда плацента выходит из родовых путей после родов . Период от момента выхода ребенка до выхода плаценты называется третьим периодом родов .
Третий период родов может управляться активно с помощью нескольких стандартных процедур, или он может управляться выжидательно (также известный как физиологическое ведение или пассивное ведение ), последнее позволяет изгнать плаценту без медицинской помощи.
Хотя это редкость, в некоторых культурах плацента сохраняется и потребляется матерью в течение нескольких недель после родов. Эта практика называется плацентофагией .
Физиология
Гормональная индукция отделения плаценты
По мере созревания гипоталамуса плода активация оси HPA (оси гипоталамус-гипофиз-надпочечники) запускает роды с помощью двух гормональных механизмов. Конечный путь обоих механизмов приводит к сокращению миометрия, механической причине отделения плаценты, которое происходит из-за сдвигающей силы и изменений сократимости и инволюции, которые происходят внутри матки, искажая плаценту.
АКТГ плода
АКТГ увеличивает уровень кортизола плода, который действует по двум механизмам:
- Повышает уровень простагландина F2α, который устраняет блокировку прогестерона и снижает порог рецептора окситоцина; и увеличивает экспрессию релаксина, растягивая связки таза
- Повышает экспрессию PTGS в клетках трофобласта плода
PTGS, в свою очередь, производит простагландин E2, который является катализатором прегненалона на стероиды C-19, такие как эстроген. Повышение эстрогена:
- Вагинальная смазка
- Смягчение структур коллагеновых волокон в шейке матки, влагалище и связанных тканях
- Увеличивает белки, связанные с сокращением (например, коннексины)
- Отслаивание плаценты из-за физиологического воспаления, обратите внимание, патологическое воспаление часто приводит к задержке плодных оболочек (например, плацентит)
Окситоцин плода
Когда ось HPA активируется, задний гипофиз плода начинает увеличивать выработку окситоцина, который стимулирует сокращение материнского миометрия.
Клеточные изменения отделения плаценты
На седьмом месяце беременности увеличение комплексов MHC-I в межплацентарной аркаде снижает количество двух- и трехъядерных клеток, которые являются источником подавления иммунитета при беременности. К девятому месяцу слизистая оболочка эндометрия истончилась (из-за потери гигантских клеток трофобласта), что подвергает эндометрий непосредственно эпителию трофобласта плода. При таком воздействии и увеличении материнского MHC-I, Т-хелперных клеток 1 (Th1) и макрофагов индуцируется апоптоз клеток трофобласта и эпителиальных клеток эндометрия, облегчая высвобождение плаценты. Клетки Th1 привлекают приток фагоцитарных лейкоцитов в плацентом при разделении, что способствует дальнейшей деградации внеклеточного матрикса.
Сосудистые изменения отделения плаценты
После родов потеря крови плода возвращается в плаценту, что приводит к усадке и коллапсу ворсинок семядолей с последующим отделением мембран плода.
Активное управление
Методы активного лечения включают пережатие пуповины , стимуляцию сокращения матки и тракцию за пуповину.
Зажатие пуповины
Активное лечение обычно включает пережатие пуповины , часто в течение нескольких секунд или минут после рождения.
Сокращение матки
Сокращение матки способствует выходу плаценты. Сокращение матки уменьшает площадь поверхности плаценты, часто образуя временную гематому на их прежнем стыке. Сокращения миометрия можно вызвать с помощью лекарств, обычно окситоцина, с помощью внутримышечной инъекции. С другой стороны, использование эргометрина связано с тошнотой или рвотой и гипертонией.
Кормление грудью вскоре после рождения стимулирует окситоцин, который повышает тонус матки, а с помощью физических механизмов массаж матки ( дна ) также вызывает сокращения матки.
Шнуровая тяга
Контролируемое вытяжение за пуповину (CCT) заключается в натяжении пуповины с одновременным применением противодавления, чтобы помочь доставить плаценту. Матери может быть неудобно. Его выполнение требует специальной подготовки. Преждевременное натяжение пуповины может оторвать плаценту до того, как она естественным образом отделится от стенки матки, что приведет к кровотечению. Контролируемое вытяжение за пуповину требует немедленного пережатия пуповины .
Cochrane обзор пришел к результатам , которые контролируемые тракции четко не снижающих тяжелой послеродового кровотечения (определяется как потеря крови> 1000 мл) , но в целом привело к небольшому снижению послеродового кровотечения (определяется как потеря крови> 500 мл) и средней кровопотерей . Это действительно снизило риск ручного удаления плаценты. В обзоре сделан вывод о том, что следует рекомендовать использование контролируемого тракции за пуповину, если поставщик медицинских услуг имеет навыки для его безопасного проведения.
Удаление плаценты вручную
Ручное удаление плаценты - это эвакуация плаценты из матки вручную. Обычно его проводят под наркозом или, реже, под седативным действием и анальгезией . Рука вводится через влагалище в полость матки, плацента отделяется от стенки матки, а затем удаляется вручную. Плацента, которая не отделяется легко от поверхности матки, указывает на наличие приросшей плаценты .
Эффективность активного управления
Исследование базы данных Кокрейн предполагает, что кровопотеря и риск послеродового кровотечения будут снижены у женщин, которым предложено активное ведение третьего периода родов. Резюме Кокрановского исследования пришло к результатам, что активное ведение третьего периода родов, состоящее из контролируемого тракции пуповины, раннего пережатия пуповины плюс дренирования и профилактического применения окситоцина, уменьшало послеродовое кровотечение на 500 или 1000 мл или больше, поскольку а также сопутствующие заболевания, включая среднюю кровопотерю, частоту послеродового гемоглобина ниже 9 г / дл, переливание крови, потребность в дополнительном приеме железа в послеродовом периоде и продолжительность третьего периода родов. Несмотря на то, что активное лечение увеличивало побочные эффекты, такие как тошнота, рвота и головная боль, женщины реже были недовольны.
Задержка плаценты
Сохраняется Плацента является плацента , которая не подвергается высылки в пределах нормального срока. Риски задержки плаценты включают кровотечение и инфекцию. Если плацента не выходит в течение 30 минут в условиях больницы, может потребоваться ручное извлечение, если происходит сильное продолжающееся кровотечение, и очень редко требуется выскабливание, чтобы гарантировать, что не осталось никаких остатков плаценты (в редких случаях с очень плотно прилегающей плацентой, приросшая плацента ). Однако в центрах родовспоможения и в условиях домашнего ухода за детьми лицензированные поставщики медицинских услуг в некоторых случаях обычно ждут рождения плаценты до 2 часов.
Нелюди
У большинства видов млекопитающих мать прокусывает пуповину и поглощает плаценту, в первую очередь, для того, чтобы простагландин попал в матку после рождения. Это называется плацентофагией . Однако в зоологии было замечено, что шимпанзе заботятся о своем потомстве и сохраняют плод, пуповину и плаценту нетронутыми до тех пор, пока пуповина не высохнет и не отсоединится на следующий день.
Плацента существует у большинства млекопитающих и некоторых рептилий. Вероятно, он полифилетический , возникший отдельно в эволюции, а не унаследованный от одного далекого общего предка.
Исследования на свиньях показывают, что продолжительность изгнания плаценты значительно увеличивается с увеличением продолжительности опороса .