Легочная тромбоэндартерэктомия - Pulmonary thromboendarterectomy

Легочная тромбоэндартерэктомия
PEA specimen.tif
Образец ПТЭ
Другие названия Легочная эндартерэктомия
Специальность кардиоторакальная хирургия
МКБ-9-СМ 38,1 5

В торакальной хирургии , легкие thromboendarterectomy ( PTE ), также известный как легочная эндартерэктомия ( PEA ) является операцией , которая удаляет организованные сгустки крови ( тромб ) из легочных артерий , которые поставляют кровь в легких.

Индикация

Хирургическое лечение показано пациентам с эмболой легочной артерии, доступной хирургическим путем. Тромбы обычно являются причиной рецидивирующей / хронической тромбоэмболии легочной артерии и, следовательно, хронической тромбоэмболической легочной гипертензии (ХТЭЛГ). ПТЭ - единственный доступный вариант окончательного лечения ХТЛГ.

Из-за характера процедуры пациенты со значительными гемодинамическими или вентиляционными осложнениями или нарушениями могут быть не в состоянии пройти PTE.

Описание операции

PTE имеет значительный риск; смертность от операции обычно составляет 5%, но меньше в центрах с большим объемом и опытом. Лица с благоприятным профилем гемодинамического риска также демонстрируют более низкие показатели смертности (1,3%). PTE опасны из-за характера процедуры. ПТЭ включают полное сердечно-легочное шунтирование , глубокую гипотермию и кардиоплегию (кристаллическая жидкость, которая останавливает сердцебиение). Фактическое удаление эмбола осуществляется в режиме остановки (глубокое переохлаждение и периоды прекращения кровообращения).

Существует ряд причин, по которым эти элементы процедуры с высоким риском необходимы. КПБ необходим для отвода крови от сердца и легких и снабжения организма кислородом и кровью во время операции на легочной сосудистой сети. Кардиоплегия начинается, когда доступ к легочным артериям осуществляется через перикард - фиброзный мешок, окружающий сердце. Кроме того, движение от сердца тонко воздействует на тесно прилегающий комплекс легочных артерий. Гипотермия необходима, так как эмбол очень хрупкий и риск разрушения высок, чтобы надлежащим образом визуализировать сгусток и удалить его, требуется бескровное поле. Визуализация сгустка достигается путем рассечения легочных артерий, что технически сложно. По возможности сгусток удаляется одним куском, чтобы избежать образования подвижных эмболов. Для достижения этого CPB периодически прекращают, что приводит к полному прекращению кровообращения. Это возможно только в том случае, если пациент переохлажден (охлаждается до 18-20 ° C), так как метаболизм замедляется, и организм может лучше переносить возникшее в результате отсутствие кровоснабжения. Остановка кровообращения ограничена 20-минутными интервалами для защиты функций мозга. Обычно за это время опытный хирург может выполнить всю одностороннюю процедуру. После каждого интервала остановки кровообращение продолжается в течение 10 минут или до тех пор, пока сатурация легочных вен кислородом не станет не менее 90%. Время обхода обычно составляет 345 минут.

Появляются новые доступные альтернативные варианты, направленные на ограничение неврологических осложнений, возникающих в результате переохлаждения и остановки кровообращения. В настоящее время не показано, что эти варианты превосходят ранее описанный метод. Они включают использование умеренной гипотермии, антеградной перфузии церебральной артерии без полной остановки кровообращения и приложения отрицательного давления к левому желудочку.

Важно отметить, что острая тромбоэмболэктомия - это совершенно другая процедура. Обычно это выполняется без переохлаждения, поскольку структура сгустка отличается, а возникший характер представляет разные приоритеты операции.

Восстановление и осложнения

Восстановление после этой процедуры может быть сложным. Торакальная хирургия, CBP и кардиоплегия связаны с собственными осложнениями и проблемами лечения, как и гипотермия. В частности, эндартэктомия связана с реперфузионным отеком легких и «обкрадыванием легочной артерии». Реперфузионный отек легких встречается примерно у 30% пациентов и является результатом изменения проницаемости эндотелия сосудов. Для лечения этого состояния может потребоваться поддерживающая вентиляция, включая BiPAP ( двунаправленное положительное давление в дыхательных путях ) и регулирование жидкости с помощью диуретиков. Пациентам, которые не реагируют на это лечение, может быть показано экстракорпоральное кровообращение . Каждая из этих стратегий сложна и требует тщательного учета физиологии пациента.

Обкрадывание легочной артерии происходит у 70% пациентов. Это связано с изменениями кровотока в областях легочной сосудистой сети, которые были недавно обнажены после эндарэктомии. Результатом является недостаточное насыщение кислородом, хотя механизм, вызывающий это, остается неясным. Поддерживающее лечение кислородом и вентиляцией, обычно самоограничивающееся.

Послеоперационный период

Преимущества PTE значительны. Большинство пациентов после операции больше не страдают от одышки и, следовательно, их качество жизни значительно улучшилось . Кроме того, сопротивление легочных сосудов обычно падает до близких к нормальным уровням. Поскольку сопротивление легких пропорционально давлению, управляющему легочным потоком ( ), отсюда следует, что давление в легких уменьшается. Это, в свою очередь, означает, что работа за раз (мощность) уменьшается, потому что она равна градиенту давления, умноженному на объемный расход , который в данном случае является сердечным выбросом. В результате операции пациенты избавлены от легочной гипертензии и последующей гипертрофии правого желудочка . Больше всего радует то, что пациенты, у которых ранее была дисфункция правых отделов сердца, часто восстанавливают их функции.

История и развитие

По состоянию на 2008 год отделение кардиоторакальной хирургии Медицинского центра UCSD , возглавляемое Стюартом У. Джеймисоном , было широко признано пионером в относительно новой хирургии, выполнив больше операций PTE, чем во всем остальном мире вместе взятых (более 3000 с 1970 г. из 4500 во всем мире) с самым низким уровнем смертности.

В Великобритании PTE предлагается только в одном центре, Royal Papworth Hospital, под руководством хирурга Дэвида Дженкинса. Он является одним из всего четырех хирургов в Великобритании, имеющих квалификацию для выполнения операции легочной эндартерэктомии, все они находятся в Royal Papworth, который является одним из самых активных центров в мире по этой операции, где ежегодно проводится около 190 операций и общее количество пациентов с 1996 года. более 2000.

Операция описана в документальном фильме BBC Two под названием «Хирурги: на грани жизни», который транслировался во вторник, 6 октября 2020 года. На кадрах показано, как все тело пациента выливается из крови и охлаждается до 20 градусов Цельсия, что составляет половину нормальной температуры. для того, чтобы операция могла произойти.

Отношение к тромбэктомии легких

И ПТЭ, и легочная тромбэктомия - это операции по удалению тромба из артериальной сосудистой сети легких. Помимо этого сходства, они во многом различаются.

  • ПТЭ выполняются в неэкстренном порядке, в то время как тромбэктомия легких обычно выполняется в экстренном порядке.
  • ПТЭ обычно выполняются с использованием гипотермии и полной остановки кровообращения.
  • ПТЭ выполняются при хронической тромбоэмболии легочной артерии, тромбэктомии - при тяжелой острой тромбоэмболии легочной артерии.
  • ПТЭ обычно считаются очень эффективным методом лечения, хирургические тромбэктомии являются предметом споров, а их эффективность - предметом споров в медицинском сообществе.

Смотрите также

Рекомендации

внешние ссылки