Варфариновый некроз - Warfarin necrosis
| Варфариновый некроз | |
|---|---|
| Другие названия | Некроз кожи, вызванный антикоагулянтами |
 | |
| Правая нога поражена некрозом варфарина. | |
Некроз кожи, индуцированный варфарином, представляет собой состояние, при котором происходит некроз кожи и подкожной ткани (гибель тканей) из-за приобретенного дефицита протеина C после лечения антикоагулянтами против витамина K ( 4-гидроксикумарины , такие как варфарин ).
Некроз варфарина - редкое, но серьезное осложнение лечения варфарином или родственными антикоагулянтами. Типичным пациентом является женщина среднего возраста с ожирением (средний возраст 54 года, соотношение мужчин и женщин 1: 3). Эта лекарственная сыпь обычно возникает между третьим и десятым днем терапии производными варфарина. Первые симптомы - боль и покраснение в пораженном месте. По мере развития поражения образуют резкую границу и становятся точечными , затем твердыми и пурпурными . Затем они могут рассосаться или прогрессировать, образуя большие кровавые буллы неправильной формы с возможным некрозом и медленно заживающим струпом . Предпочтительными участками являются грудь, бедра, ягодицы и половой член, все области с подкожно-жировой клетчаткой. В редких случаях вовлекаются фасция и мышца .
Развитие синдрома связано с применением больших ударных доз в начале лечения.
Механизм
Некроз варфарина обычно возникает через 3-5 дней после начала лекарственной терапии, и высокая начальная доза увеличивает риск его развития. Некроз, вызванный варфарином, может развиваться как в местах местной инъекции, так и при внутривенном введении - широко распространенным образом.
В начальных стадиях варфарин в действия, ингибирование белка С и фактора VII сильнее , чем ингибирование других витамина К - зависимых факторов свертывания крови II , IX и X . Это является следствием того факта, что эти белки имеют разные периоды полураспада : от 1,5 до шести часов для фактора VII и восьми часов для протеина C по сравнению с одним днем для фактора IX, двумя днями для фактора X и от двух до пяти дней для фактора II. Чем больше начальная доза антагониста витамина К, тем более выражены эти различия. Этот дисбаланс факторов свертывания крови приводит к парадоксальной активации свертывания, что приводит к состоянию гиперкоагуляции и тромбозу . Сгустки крови нарушают кровоснабжение кожи, вызывая некроз. Протеин C является врожденным антикоагулянтом, и поскольку варфарин дополнительно снижает уровень протеина C, это может привести к массивному тромбозу с некрозом и гангреной конечностей.
Примечательно, что протромбиновое время (или международное нормализованное отношение , INR), используемое для тестирования эффекта варфарина, сильно зависит от фактора VII, что объясняет, почему пациенты могут иметь терапевтическое INR (указывающее на хороший антикоагулянтный эффект), но все же оставаться в состоянии гиперкоагуляции.
В одной трети случаев некроз варфарина возникает у пациентов с основным, врожденным и ранее неизвестным дефицитом протеина C. Состояние связано с молниеносной пурпурой , осложнением у младенцев с сепсисом, которое также включает некроз кожи. У этих младенцев также часто наблюдается дефицит протеина С. Также были случаи у пациентов с другим дефицитом, включая дефицит протеина S , резистентность к активированному протеину C (фактор V Лейдена) и дефицит антитромбина III .
Хотя приведенная выше гипотеза является наиболее общепринятой, другие считают, что это реакция гиперчувствительности или прямой токсический эффект.
Диагностика
Дифференциальная диагностика
Многие состояния имитируют или могут быть ошибочно приняты за некроз варфарина, включая гангренозную пиодермию или некротический фасциит . Варфарин-некроз также отличается от другого лекарственного высыпания, связанного с варфарином, синдрома пурпурного пальца стопы , который обычно возникает через три-восемь недель после начала антикоагулянтной терапии. Ни в одном сообщении не описывалось это расстройство в ближайшем послеродовом периоде у пациентов с дефицитом протеина S.
Профилактика
Витамин K1 можно использовать для отмены эффектов варфарина, а гепарин или его низкомолекулярный гепарин (НМГ) можно использовать для предотвращения дальнейшего свертывания крови. Ни один из этих предложенных методов лечения не изучался в клинических испытаниях .
Гепарин и НМГ действуют по другому механизму, чем варфарин, поэтому эти препараты также можно использовать для предотвращения свертывания крови в течение первых нескольких дней терапии варфарином и, таким образом, предотвращения некроза варфарина (это называется «мостиковым»).
Уход
Первым элементом лечения обычно является прекращение приема лекарственного средства, вызывающего нарушение, хотя были сообщения, описывающие, как высыпание развивалось мало после того, как оно возникло, несмотря на продолжение приема лекарства.
Исходя из предположения , что низкие уровни белка C вовлечены в основном механизме, общие процедуры в этой установке , включают свежезамороженную плазму или чистый активированный белок С .
Поскольку начало введения 4-гидроксикумаринов приводит к образованию тромбов, они преходящи, поэтому пациенты с дефицитом протеина C или предшествующим некрозом варфарина могут быть снова начаты на этих препаратах, если будут приняты соответствующие меры. К ним относятся постепенное увеличение, начиная с низких доз и дополнительного введения протеина С (чистого или из свежезамороженной плазмы).
Некротические участки кожи обрабатываются так же, как и при других состояниях, иногда заживают спонтанно с рубцеванием или без него, иногда требуется хирургическая обработка раны или пересадка кожи .
История
Хотя некроз кожи у пациентов был описан ранее, Верхаген первым опубликовал в медицинской литературе статью об этой взаимосвязи в 1954 году.