Крушение DC-3 Австралийских национальных авиалиний в 1946 году - 1946 Australian National Airways DC-3 crash

Катастрофа на Севен-Майл-Бич

Douglas DC-3 похож на VH-AET
Несчастный случай
Дата	10 марта 1946 г.
Резюме	Врезаться в море
Сайт	К югу от аэродрома Кембридж , Хобарт , Тасмания 42 ° 52'S 147 ° 31'E  /  42,86 ° ю.ш.147,52 ° в.  / -42,86; 147,52 Координаты : 42 ° 52'S 147 ° 31'E  /  42,86 ° ю.ш.147,52 ° в.  / -42,86; 147,52
Самолет
Тип самолета	Дуглас DC-3
Регистрация	VH-AET
Начало полета	Хобарт , Тасмания
Назначения	Мельбурн
Пассажиры	21 год
Экипаж	4
Смертельные случаи	25
Выжившие	0

В воскресенье, 10 марта 1946 года, самолет Douglas DC-3 вылетел из Хобарта , Тасмания, в Мельбурн . Самолет упал в море, оба двигателя работали менее чем через 2 минуты после взлета . Все двадцать пять человек на борту самолета погибли. Это было самое худшее в Австралии гражданской авиации аварии.

Для расследования происшествия оперативно была создана следственная группа. Группа не смогла окончательно установить причину, но решила, что наиболее вероятная причина заключалась в том, что автопилот был непреднамеренно задействован вскоре после взлета, когда гироскоп был в клетке . Департамент гражданской авиации принял меры для обеспечения того , чтобы функционирование автопилота двухпозиционного регулирования на Дуглас самолета DC-3 было сделана отличительными от работы любого другого элемента управления в кабине, и были выпущены , что инструкции впечатлять на пилотах , что гироскопы должны быть не в клетке перед взлетом.

В ходе расследования, проведенного под председательством судьи Верховного суда, были тщательно изучены три разные теории, но было обнаружено недостаточно доказательств, чтобы определить причину какой-либо из них. В ходе расследования выяснилось, что у капитана самолета был диабет, и он держал это в секрете как от своего работодателя, так и от Департамента гражданской авиации. Судья посчитал, что капитанский диабет и самостоятельное введение инсулина в значительной степени способствовали аварии, но он не стал делать это официальным выводом.

В своем отчете судья рекомендовал модификацию рычага включения автопилота. Расследование выявило четыре нарушения в регулировании гражданской авиации в Австралии, и судья дал четыре рекомендации по устранению этих нарушений.

Полет

Australian National Airways самолет зарегистрирован VH-AET прибыл в Кэмбридже аэродроме в 8:15 вечере по местному времени, около четырех часов поздний. Обратный рейс в аэропорт Эссендон должен был вылететь в 16:50, но не раньше 20:50.

На борту находились 21 пассажир, 3 пилота и стюардесса. Douglas DC-3 (и-47 C) самолеты обычно экипаж из двух пилотов , но 10 марта кабины из VH-AET были занят третьим лицом, в нештатном пилотом, делающий свои первые полеты авиакомпании. Вес самолета был примерно на 900 фунтов (408 кг) ниже максимально допустимого веса. Взлет проходил при слабом южном ветре в сторону залива Фредерика Генри и моря. Наблюдатели на аэродроме сообщили, что взлет прошел нормально, оба двигателя работали отлично.

По оценкам свидетелей в районе Семимильного пляжа , самолет достиг высоты немногим более 400 футов (122 м), после чего слегка повернул налево и резко снизился. Самолет очистил землю и врезался в залив Фредерика Генри примерно в 300 ярдах (275 м) от кромки воды и в миле (1,6 км) от западного конца Семимильного пляжа. После взлета он пролетел менее 2 минут и преодолел расстояние всего 2,9 морских мили (5,4 км).

Восстановление

Обломки

Задний фюзеляж перевернут на Seven-Mile Beach. Киль и руль направления сложены параллельно хвостовику.

Внешний образ
Газетная фотография задней части фюзеляжа после того, как его вытащили на берег с помощью веревки, прикрепленной к хвостовику

Узнав о катастрофе в соседнем Севен-Майл-Бич, сотрудники Australian National Airways приехали с аэродрома Кембриджа, чтобы оказать помощь. Около 23:15 задняя часть фюзеляжа всплыла на поверхность недалеко от берега. Дональд Батлер, один из сотрудников, опасался, что стюардесса все еще застряла в своем кресле в задней части фюзеляжа. Он взял кусок веревки, подплыл к плавающей части конструкции, прикрепил веревку к хвостовику и затем поплыл обратно к берегу. Моторный грузовик вытащил заднюю часть фюзеляжа на берег, но внутри никого не было. Право стабилизатора, лифт и триммер почти неповрежденные. Триммер руля высоты по-прежнему был установлен надлежащим образом для неглубокого набора высоты после взлета.

Обломки находились на глубине около 18 футов (5,5 м). Водолазный понтон был отбуксирован кораблем ВМС Австралии HMAS Huon . Дайвер Глен Торн обнаружил обломки обломков, разбросанные по широкому участку морского дна. Самолет распался, и на нем было мало узнаваемых элементов конструкции. Ключевые части обломков были в конечном итоге извлечены из морского дна Торном, работающим с понтона.

Тела

Примерно через 4 часа после крушения изуродованное тело женщины было выброшено на пляж Севен-Майл-Бич. Через пятнадцать минут тело мужчины выбросило на берег. Позже это было опознано как тело капитана. С интервалом до 6:30 утра еще 5 тел были выброшены на берег. На следующий день были обнаружены еще 3 тела. Тела были сильно изуродованы и либо обнажены, либо одеты только в остатки нижнего белья, что указывает на серьезность удара водой. У одного тела не было ноги. Поблизости была найдена голова, оторванная от его тела.

Тела 21 из 25 человек на борту в конечном итоге были обнаружены на пляжах в районе залива Фредерик Генри. Остальные 4 тела так и не были найдены. Одно тело было найдено на пляже в Сэндфорде , примерно в 5 милях от места крушения. Тело нештатного пилота было опознано только через 19 дней после аварии.

Через два года после аварии на Семимильном пляже была обнаружена бедренная кость человека . Полиция считает, что кость принадлежит одному из никогда не обнаруженных тел.

Расследование

Генеральный директор гражданской авиации незамедлительно создал комиссию для расследования аварии. Председателем комиссии был Джон Уоткинс, суперинтендант по летной годности и авиационной технике. После изучения обломков, извлеченных с морского дна, группа убедилась, что оба двигателя работали на высокой мощности во время удара, и не было ранее существовавших структурных или механических дефектов, которые могли бы объяснить аварию.

Группа организовала для свидетелей на Seven Mile Beach возможность наблюдать за серией полетов de Havilland Dragonfly , взлетающей с аэродрома Кембриджа, и определить, какой из полетов лучше всего отражает то, что они видели в ночь крушения. В ходе этого учения было установлено, что максимальная высота полета VH-AET составляет около 425 футов (130 м). Члены группы были удовлетворены тем, что после взлета VH-AET достиг нормального набора высоты около 325 футов в минуту (1,6 м / с) и уклона около 1¾%, прежде чем внезапно начать снижение около 17½%. Расчеты показали, что самолет снижался со скоростью около 4000 футов в минуту (20 м / с), а его скорость составляла около 160 миль в час (257 км / час), прежде чем он упал на воду.

Эксперты рассмотрели 25 возможных причин аварии. В своем промежуточном отчете Генеральному директору от 20 марта 1946 г. группа сократила эти возможные причины до трех:

Автопилот

Блок управления автопилотом был извлечен из-под обломков. Ручка управления его гироскопом находилась в положении клетки, а предупреждающий флаг CAGED был в поле зрения, хотя на блоке управления была табличка, гласящая, что гироскоп должен быть извлечен из клетки перед взлетом. Также был восстановлен блок скоростного клапана автопилота; он показал, что три клапана были открыты в положениях, указывающих на то, что установка работала во время аварии. Группа по расследованию предположила, что автопилот мог быть задействован на высоте около 400 футов (120 м), из-за чего самолет быстро снизился в море. Взаимодействие могло произойти непреднамеренно, когда один из пилотов намеревался включить поперечную подачу топлива. Рычаги управления поперечной подачей топлива и автопилот имели одинаковую форму, одинаковую высоту над полом кабины и на пульте управления кабины находились на расстоянии около 305 мм друг от друга.

На аэродроме Кембриджа никто не видел пилота, который занимал место второго пилота перед взлетом. Группа предположила, что капитан, возможно, попросил дополнительного пилота занять место второго пилота во время полета в аэропорт Эссендон. Дополнительный пилот выполнял свой третий полет с компанией и не имел опыта полетов на C-47 или DC-3. Группа посчитала, что если дополнительный пилот занял место второго пилота, и если капитан потребовал включить поперечную подачу топлива для решения проблемы с давлением топлива в одном двигателе, возможно, у дополнительного пилота не было знакомство с кабиной DC-3 заставило его непреднамеренно включить автопилот.

Панель использовала самолет DC-3 с кабиной, идентичной кабине VH-AET, для проведения четырех летных испытаний с гироскопом в клетке. При включении автопилота штурвал двигался вперед так сильно, что вырывался из рук пилота, и для восстановления управления требовалось использование обеих рук и значительного усилия. Первоначальные испытания показали, что, когда пилот не был подготовлен, можно было потерять до 600 футов (183 м), прежде чем он определил проблему и отключил автопилот. На четвертом испытании пилот ограничил потерю высоты до 300 футов (91 м). Группа посчитала, что наиболее вероятным объяснением аварии было непреднамеренное включение автопилота с гироскопом в клетке.

Другие

• Нападение на птицу - через две недели после аварии на Семимильном пляже было найдено изуродованное тело большой птицы. Считалось, что птица, размах крыльев которой составлял около 6 футов (1,8 м), могла удариться о кабину самолета, отвлекая или выведя из строя пилотов. В качестве альтернативы, птица могла удариться о трубку Пито самолета , повредив ее и вызвав неточность индикатора воздушной скорости.
• Болезнь пилота - комиссия по расследованию посчитала, что пилот внезапно потерял сознание. Группа использовала самолет DC-3 для проведения испытаний, в которых один из пилотов моделировал падение на штурвал самолета. Им было трудно упасть вперед настолько, чтобы оказать значительную силу на рычаг управления лифтом, а другому пилоту не составило труда удерживать самолет в положении набора высоты.

Отчет

В отчете группы по расследованию Генеральному директору содержались следующие рекомендации:

1. Следует отличать управление включением-выключением автопилота на зарегистрированных в Австралии самолетах DC-3 от работы любого другого элемента управления в кабине.
2. Должны быть даны инструкции для пилотов о том, что гироскопы следует снимать с каркаса перед взлетом.
3. следует срочно пересмотреть практику использования пассажирских рейсов для передачи опыта пилотам, находящимся под инструктажем.

Расследование

24 апреля 1946 года министр гражданской авиации Артур Дрейкфорд назначил судью Симпсона из Верховного суда Австралийской столичной территории для расследования происшествия. Адвокат, помогавший расследованию, должен был быть Генри Виннеке .

Судья Симпсон подробно изучил доказательства, включая доказательства, выдвинутые в поддержку трех наиболее вероятных причин, установленных комиссией по расследованию . В конце концов он обнаружил, что доказательств недостаточно, чтобы считать любую из теорий доказанной. Отчет судьи Симпсона о результатах его расследования был обнародован министром 11 июня 1946 года. Симпсон сказал, что он убежден, что авария не была вызвана отказом какой-либо части конструкции самолета, его двигателей или органов управления; или невозможность снять какие-либо зажимы управления полетом перед взлетом.

Автопилот

Джон Уоткинс, председатель комиссии по расследованию, сообщил следствию, что доказательства, подтверждающие теорию о том, что случайное включение автопилота вызвало аварию, заключались в том, что его блок управления был извлечен из обломков, а его гироскоп все еще оставался в клетке. Блок скоростного клапана также был восстановлен, и это указывало на то, что автопилот работал во время удара. Случайное включение автопилота с гироскопом в клетке могло объяснить внезапное снижение DC-3. Уоткинс также сказал, что в отчете группы Генеральному директору содержится несколько рекомендаций, и они уже выполняются. Они включали одну рекомендацию о том, что включение-выключение автоматического пилота на зарегистрированных в Австралии самолетах DC-3 должно отличаться от работы любого другого элемента управления в кабине.

Старший пилот авиакомпании Australian National Airways, капитан PTL Тейлор, заявил в ходе расследования, что не верит, что авария могла быть вызвана непреднамеренным включением автопилота. Он сказал, что если это произойдет, пилот сможет отключить его, прежде чем потеряет 50 футов (15 м) высоты.

Главный технический советник Австралийских национальных авиалиний Томас Лоуренс заявил в ходе расследования, что, по его мнению, не было никаких доказательств того, что автопилот был задействован во время аварии. Он думал, что авария была результатом сочетания факторов.

Столкновение с птицами

Майкл Шарланд, почетный орнитолог Тасманского музея, рассказал в ходе расследования, что ему показали изуродованные останки мертвой птицы, и он идентифицировал их как олушу , рыбацкую птицу, которая, как известно, ныряет на свою добычу с высоты от 50 до 500 футов. Он не смог сказать, как птица умерла, но сказал, что ее травмы указывают на то, что она столкнулась с тяжелым, быстро движущимся телом. Капитан PTL Тейлор сказал, что, по его мнению, авария могла произойти из-за удара птицы о трубу Пито самолета.

Судья Симпсон отверг теорию столкновения с птицами, заявив, что падение самолета было вызвано движением вперед колонны управления в кабине. Он не смог объяснить, что вызвало это движение контрольной колонны.

Медицинское

В ходе расследования выяснилось, что главный пилот самолета капитан Томас Спенс страдал диабетом и был уволен из RAAF в сентябре 1941 года как непригодный по состоянию здоровья. В начале 1942 года он подал заявку на получение лицензии коммерческого пилота, но не сообщил о своем диабете. На медицинском осмотре с целью получения лицензии и на всех последующих обследованиях Спенс не обнаружил признаков диабета. Специалист по диабету сказал в ходе расследования, что практически невозможно обнаружить диабет у человека, который хотел бы его удержать.

В ходе расследования также были получены доказательства того, что друг спросил Спенса о его диабете в связи с его работой в качестве пилота. Спенс попросил своего друга хранить это в секрете, чтобы не поставить под угрозу его работу.

Старший капитан авиакомпании Australian National Airways, капитан Дуглас Уэй, сказал в ходе расследования, что он не знал, что Спенс лечил себя инсулином. Капитан Уэй сказал, что он знал, что Спенс был выписан из RAAF по состоянию здоровья, но Спенс сказал ему, что это была незначительная жалоба, обнаруженная, когда он был в Канаде, и когда он вернулся в Австралию, он обнаружил, что вылечился.

Во время медицинского осмотра в октябре 1943 года для продления лицензии коммерческого пилота Спенс сказал экзаменатору, что находился в больнице с гриппом и карбункулом. Экзаменатор больше не спрашивал по этому поводу. Расследование в больнице Брисбена с целью информирования судьи Симпсона показало, что Спенс госпитализировали по поводу диабетической прекомы. Судья Симпсон согласился, что Спенс ввел в заблуждение многих людей.

Спенс должен был пройти медицинское обследование 11 марта, и было сочтено вероятным, что он, возможно, принял дополнительный инсулин, чтобы подготовиться к обследованию. Передозировка инсулина или нерегулярные дозы могут исказить чувства и привести к нарушению координации мышц.

Адвокат, помогавший расследованию, Генри Виннеке, утверждал, что причиной аварии был диабет Спенса. Судья Симпсон критиковал комиссию Генерального директора по расследованию за рассмотрение 25 возможных причин аварии, но не учел, что халатность Департамента при выдаче лицензии пилоту-диабетику могла быть основной причиной аварии. После того, как в ходе расследования была получена вся доступная информация, касающаяся диабета Спенса, судья Симпсон сказал, что инсулиновая реакция пилота могла иметь значительное влияние на аварию.

В отчете судьи Симпсона генерал-губернатору он написал, что видел многое, подтверждающее теорию о том, что наиболее вероятной причиной были действия Спенса в кабине самолета, когда на него оказал неблагоприятный эффект инсулин. Однако в своем отчете он не определил, что авария была вызвана состоянием здоровья Спенса, потому что не было достаточных доказательств, чтобы полностью подтвердить теорию.

Неровности

В ходе следствия судья Симпсон узнал о четырех нарушениях и перечислил их в своем отчете.

1. Когда Томас Спенс подал заявку на получение лицензии коммерческого пилота, генеральный директор RAAF по медицинским услугам выполнял функции оценщика Департамента гражданской авиации. Генеральный директор не позаботился проверить историю болезни Спенса в RAAF.
2. Судмедэксперт не смог проверить заявление Спенса о том, что его недавняя госпитализация была вызвана гриппом. Правда заключалась в том, что Спенс страдал серьезным диабетом.
3. VH-AET был одобрен для перевозки 24 человек. 10 марта 1946 года самолет поднялся в воздух с 25 людьми на борту - полным комплектом из 21 пассажира, стюардессы и 3 пилотов вместо обычных 2-х пилотов.
4. Никакая сигнальная дорожка не освещалась для освещения взлетно-посадочной полосы для взлета и любого неожиданного возвращения на аэродром для посадки.

Рекомендации

Судья Симпсон дал пять рекомендаций:

1. Следует пересмотреть практику предоставления проходящим инструкциям пилотов для приобретения опыта в кабине самолетов, перевозящих пассажиров.
2. Рычаги, приводящие в действие автопилот и поперечную подачу топлива, должны быть изменены, чтобы они имели другой вид.
3. Следует принять правила, запрещающие взлет в ночное время без сигнальной траектории или другой системы освещения взлетно-посадочной полосы; и должно быть обязательным, чтобы путь факела оставался освещенным до тех пор, пока не исчезнет вероятность того, что самолет может вернуться в аэропорт для посадки.
4. Наземные инженеры, выполняющие ежедневные проверки, должны хранить копии своих отчетов об осмотрах.
5. Медицинские осмотры для выдачи или продления лицензии пилота должны проводиться врачами, выбранными и оплачиваемыми Департаментом гражданской авиации.

Корониальное расследование

Тасмания Коронер , г - н Сорелл, исследовал гибель 21 человек , чьи тела были восстановлены. Он определил, что причиной их смерти были множественные переломы и травмы, но он не мог сказать, как и каким образом они встретили свою смерть.

Экипаж самолета

Капитаном был Томас Спенс, 30 лет. Он имел около 3500 часов летного опыта и в течение года был капитаном самолета Douglas DC-3. Он начал работать в компании Australian National Airways в июне 1942 года.

Вторым пилотом был Дэвид Коллум, 21 год. Он имел опыт полетов около 1400 часов, в основном с Австралийскими национальными авиалиниями.

Дополнительным пилотом был Остин Гибсон, 37 лет. Он имел около 2500 часов летного опыта в RAAF; половину этого в качестве летного инструктора. У него было более 1000 часов, когда он командовал двухмоторными самолетами Anson , Oxford , Hudson и Beaufort, но не имел опыта работы на Douglas C-47 или DC-3.

Самолет

Самолет был построен в 1942 году как транспортный самолет Douglas C-47-DL с серийным номером Douglas 6013. Ему был присвоен военный серийный номер США 41-18652, и в 1943 году он был доставлен в ВВС США в Брисбене . В ноябре 1944 года он был продан Австралийскому Союзу. Двенадцать C-47 были приобретены Австралийским Содружеством и сданы в аренду авиационным компаниям, шесть - Австралийским национальным авиалиниям .

Самолет был зарегистрирован Содружеством наций VH-AET и сдан в аренду Австралийским национальным авиалиниям 20 декабря 1944 года. Австралийские национальные авиалинии преобразовали его в конфигурацию гражданского самолета примерно за год до крушения. VH-AET налетал 7 477 часов.

Смотрите также

• Крушение DC-3 Австралийских национальных авиалиний в 1948 году - Несчастный случай в Новом Южном Уэльсе.
• 1949 Крушение MacRobertson Miller Aviation DC-3 - Авария в Перте, Западная Австралия.
• Список катастроф в Австралии по числу погибших
• Список авиационных происшествий и инцидентов с участием коммерческих самолетов
• Список происшествий и инцидентов с участием авиалайнеров по месту нахождения

Заметки

Рекомендации

Библиография

• Работа, Макартур (1992). Air Crash Vol. 2, Глава 3 . Aerospace Publications Pty. Ltd. CS1 maint: обескураженный параметр ( ссылка ) Фишвик, Австралия. стр. 200. ISBN   1-875671-01-3