Трубный разворот - Tubal reversal
| Трубный разворот | |
|---|---|
| МКБ-9-СМ | 66,7 |
«Реверсирование маточных труб», также называемое «обращением стерилизации маточных труб» или «обращением перевязки маточных труб » или «микрохирургическим реанастомозом маточных труб», представляет собой хирургическую процедуру, которая может восстановить фертильность у женщин после перевязки маточных труб . Повторное соединение разделенных сегментов фаллопиевой трубы , переворот трубы может дать женщине шанс снова забеременеть . Однако в некоторых случаях разделенные сегменты фактически не могут быть повторно прикреплены друг к другу. В некоторых случаях оставшийся сегмент трубки необходимо повторно имплантировать в матку («трубная реимплантация»). В других случаях, когда конец трубки («фимбрия») был удален, необходимо выполнить процедуру, называемую неофимбриопластикой, чтобы воссоздать функциональный конец трубки, который затем может действовать как отсутствующая фимбрия и извлечь яйцо, которое был выпущен во время овуляции.
Анатомия маточных труб
Фаллопиева труба является мышечной трубкой проходит от матки и заканчивая прикрепленную бахромкой рядом с яичником . Трубка прикреплена к яичнику тонкой тканью, называемой мезосальпинксом. Внутренняя выстилка труб выстлана ресничками . Это микроскопические волосовидные выступы, которые бьются волнами, выталкивая жидкость по трубке к матке, тем самым помогая перемещать яйцеклетку или яйцеклетку в матку вместе с мышечными сокращениями трубки. Фаллопиевы трубы обычно имеют длину около 10 см (4 дюйма) и состоят из нескольких областей, которые становятся шире по мере удаления трубы от матки. Начиная от матки и далее наружу, это:
- Интерстициальная область - простирается из полости матки через маточную мышцу.
- Истмическая область - узкая мышечная часть, прилегающая к матке
- Ампуллярная область - более широкая и длинная средняя часть трубки
- Инфундибулярная область - сегмент в форме воронки рядом с фимбриальным концом
- Фимбриальная область - широкое отверстие на конце трубки, которое отвечает за «ловлю» яйцеклетки после ее выхода из яичника во время овуляции.
Операции по обращению маточных труб
Операции по обращению маточных труб требуют применения микрохирургических методов для открытия и повторного соединения сегментов маточных труб, оставшихся после стерилизации маточных труб, повторной имплантации оставшихся сегментов или создания новых фимбрий.
Туботубальный анастомоз
После перевязки маточных труб обычно остаются два сегмента маточной трубы - проксимальный (закрытый) сегмент трубы, который выходит из матки, и дистальный (дальний) сегмент трубы, который заканчивается фимбриями рядом с яичником . После вскрытия заблокированных концов оставшихся сегментов труб используются различные микрохирургические методы для воссоздания функциональной трубки. Вновь созданные трубные отверстия рисуются рядом друг с другом путем наложения швов на соединительную ткань, лежащую под маточными трубами ( мезосальпинкс ). Удерживающий шов предотвращает разъединение сегментов маточных труб во время заживления трубки. Микрохирургические швы используются для точного совмещения просветов маточных труб (внутри канала трубки), мышечной части ( muscularis externa ) и внешнего слоя ( серозной оболочки ) трубки. Большинство хирургов стараются избегать использования стентов, которые могут повредить тонкие реснички, выстилающие трубку, и создать поток жидкости, необходимый для проталкивания яйцеклетки и эмбриона в матку. Другие хирурги используют узкий гибкий стент, чтобы осторожно продеть через сегменты маточных труб или в полость матки, чтобы выровнять трубы и соединить их заново. В любом случае после завершения микрохирургического восстановления краситель вводится через шейку матки в матку и выводится через трубы, чтобы гарантировать, что маточная труба открыта от полости матки до ее фимбриального конца. Хирурги, которые используют стенты, затем осторожно извлекают их из фимбриального конца трубки после завершения ремонта.
Трубная реимплантация
В небольшом проценте случаев перевязка маточных труб оставляет только дистальную (дальнюю) часть маточной трубы и не оставляет проксимального (закрытого) сегмента трубы. Это может произойти, если какой-либо метод перевязки маточных труб был применен к истмическому сегменту маточной трубы, выходящему из матки. В этой ситуации можно создать новое отверстие через мышцу матки, а оставшийся сегмент трубы ввести в полость матки. Эта микрохирургическая процедура называется реимплантацией маточных труб.
Неофимбриопластика
Фимбриэктомия - это очень необычный тип перевязки маточных труб, который выполняется путем удаления конца (фимбрии) маточной трубы, оставляя только сегмент трубы, прикрепленный к матке. После фимбриэктомии, если оставшийся сегмент трубы достаточно длинный, конец трубки можно открыть и создать «новую» фимбрию с помощью процедуры, называемой неофимбриопластикой. Эти «новые» фимбрии на самом деле не являются фимбриями, но они представляют собой реснички изнутри фаллопиевой трубы, которые были обнажены путем выворачивания трубного просвета, подобно тому, как лепестки розы обнажаются после цветения. Эти «новые» фимбрии гораздо менее эффективны при сборе (улавливании) яйцеклетки, которая вышла из яичника, чем настоящая фимбрия, которая была удалена во время фимбриэктомии, выполненной хирургом, который провел первоначальную перевязку маточных труб. Во время неофимбриопластики конец трубы открывается и загибается назад ( марсупиализированный ), так что конец трубы остается открытым и обнажает внутреннюю выстилку трубы.
Мини-лапаротомия для переворота маточных труб
Мини-лапаротомия при операции по обращению маточных труб включает в себя небольшой разрез размером 2-3 дюйма в брюшной стенке чуть выше лобковой кости после бритья волос стерильной машинкой для стрижки волос. Размер и расположение разреза, а также методы пластической хирургии, используемые для его закрытия, делают тонкий шрам почти невидимым после его заживления. Атравматические хирургические методы включают использование местной анестезии в месте разреза и других тканях, на которых проводится операция. Это делает операцию комфортной и сводит к минимуму послеоперационную боль. В отличие от стандартных оперативных методов, отказ от использования хирургических ретракторов и пакетов, постоянное орошение тканей, чтобы они оставались влажными и при температуре тела, и работа под увеличением на протяжении всей процедуры, приводит к очень быстрому выздоровлению пациента. Работа с микрохирургическими инструментами позволяет точно наложить швы на сегменты маточных труб.
Микрохирургический трубный реанастомоз (MTR)
В этом процессе область трубок, которая была закупорена, удаляется, остается только открытая здоровая трубка. Затем эти открытые здоровые сегменты маточных труб соединяются. Для сшивания этих сегментов используется многослойная микрохирургическая техника. После ремонта трубок выполняется хромопертубация, при которой краситель вводится в матку. Этот краситель пропускается через отремонтированные трубки, чтобы убедиться, что трубки открыты. Вся операция выполняется через небольшой разрез от 3 до 4 дюймов в самой верхней части линии волос. Очень важно отметить, что либо неправильное выравнивание сегментов маточных труб, либо повреждение этих хрупких структур может стать решающим фактором между успешной и неудачной операцией.
Лапароскопическое обращение маточных труб
Лапароскопическая реверсия маточных труб - это малоинвазивная хирургическая процедура ( лапароскопия ) с использованием небольших специально разработанных инструментов для восстановления и восстановления соединения маточных труб.
После проведения общей анестезии в пупок вводится 5-миллиметровая (менее 3/8 дюйма) трубка ( троакар ) и в брюшную полость закачивается специальный газ, чтобы создать достаточно места для безопасного и точного выполнения операции. Лапароскоп (телескоп), прикрепленный к камере, вводится в брюшную полость через ту же трубку, и таза и брюшной полости тщательно проверены. Оцениваются маточные трубы и исследуется непроходимость (перевязка, ожог, кольцо или зажим). Три небольших инструмента (5 мм каждый, менее дюйма) используются для удаления окклюзии и подготовки двух сегментов трубки к повторному соединению.
После завершения соединения ( анастомоза ) синий краситель вводится через шейку матки, проходя через матку и трубы, вплоть до брюшной полости. Это необходимо для того, чтобы убедиться, что трубки правильно выровнены и соединение работает нормально.
Пациенты отправляются домой в день операции. Немногочисленные наложенные швы будут находиться под кожей и поглощаться телом без необходимости снятия.
Пациентам следует подождать два месяца до попытки забеременеть, чтобы дать трубкам возможность полностью зажить. Попытка забеременеть раньше может привести к повышенному риску внематочной беременности (беременность в фаллопиевой трубе, а не в матке).
Выполняемая обученным хирургом по лапароскопическому обращению маточных труб, лапароскопическое обращение маточных труб сочетает в себе эффективность микрохирургических методов с преимуществами малоинвазивной хирургии, а именно более быстрое восстановление, лучшее заживление, меньшее количество боли, меньше осложнений и отсутствие больших обезображивающих шрамов. Лапароскопическая операция может быть дороже, чем открытая операция с разрезом от 2 до 3 дюймов, поскольку требует дополнительного хирургического оборудования.
Роботизированное переворачивание маточных труб
Операция по переворачиванию маточных труб с помощью роботов - это хирургическая процедура, при которой маточные трубы восстанавливаются хирургом с помощью дистанционно управляемой роботизированной хирургической системы.
Роботизированная система состоит из двух компонентов: тележки для пациента (также называемой роботом) и консоли хирурга. Робот размещается рядом с пациентом и имеет несколько прикрепленных к нему рук. Каждая рука оснащена уникальным хирургическим инструментом и выполняет специализированную хирургическую функцию. Хирург сидит рядом с пациентом за консолью хирурга и визуализирует операцию через монитор. Хирург выполняет всю операцию по обращению с помощью контроллеров, расположенных внутри консоли хирурга.
Роботизированная перевязка маточных труб использует те же небольшие разрезы, что и традиционная лапаротомическая операция по обращению маточных труб. Меньшие разрезы обычно приводят к меньшей боли и более быстрому возвращению к работе по сравнению с традиционной перевязкой маточных труб с использованием более крупных разрезов брюшной полости. Роботизированная система предлагает больший диапазон движений и большую хирургическую ловкость, чем хирург может получить во время лапароскопической перевязки маточных труб, но не такую маневренность, как при открытой процедуре с разрезом от 2 до 3 дюймов. Недостатки роботизированной хирургии - более длительное время работы и гораздо более высокая стоимость, чем даже традиционная лапароскопическая хирургия.
В ретроспективном исследовании клиники Кливленда сравнивали 26 пациентов, перенесших операцию по обращению труб с помощью роботов, и 41 пациента, перенесших амбулаторную мини-лапаротомию (разрез брюшной полости). Пациенты с роботизированной реверсивной трубкой, по сравнению с пациентами, перенесшими операцию по обращению труб на брюшной полости, имели более продолжительное время под наркозом (283 минуты против 205 минут) и более длительное время во время операции (229 минут против 181 минуты). В среднем пациенты с роботизированной реверсией маточных труб возвращались к работе на одну неделю раньше, чем пациенты с операцией по переворачиванию труб, а операции по переворачиванию труб с помощью роботов были также дороже, чем операции по переворачиванию труб на брюшной полости.
Исследование, проведенное в Университете штата Огайо, по оценке роботизированного реверсирования маточных труб по сравнению с реверсированием брюшной трубы, обнаружило аналогичные результаты, но также оценило исходы беременности. Роботизированная операция по обращению труб, по сравнению с операцией по обращению труб на брюшной полости, имела более длительное время операции (201 минута против 155 минут), более короткое пребывание в больнице (4 часа по сравнению с 34 часами) и более быстрое возвращение к повседневной деятельности. Исходы беременности у пациенток с роботизированной операцией по обращению маточных труб также сравнивали с исходами беременности у пациенток с операциями по обращению труб после абдоминального разреза. Приблизительно 65% пациенток с роботизированной операцией по обращению труб забеременели по сравнению с 50% пациентов, перенесших абдоминальный разрез. Из беременностей 6 аномальных беременностей были у пациенток с роботизированным обращением маточных труб (4 внематочных и 2 выкидыша) и 2 - у пациенток с абдоминальным разрезом (1 внематочная и 1 выкидыш). Обе операции были дорогими и, как выяснилось, стоили более 92000 долларов. Роботизированная операция по обращению труб была немного дороже, чем абдоминальная операция по обращению труб.
Обращение стерилизации Essure
Стерилизация Essure - это процедура окклюзии маточных труб, одобренная FDA в 2002 году. Процедура Essure включает введение небольшой камеры ( гистероскопа ) через шейку матки в полость матки. Затем в устья каждой трубы и в истмическую часть маточной трубы вставляются две маленькие металлические спирали . Спирали заставляют истмическую часть маточной трубы блокироваться рубцовой тканью. Для подтверждения маточного закрытия, гистеросальпингограмма должна быть выполнена через три месяца после процедуры Essure. Если какая-либо маточная труба открыта после процедуры Essure, то процедуру Essure можно повторить или использовать другой метод окклюзии маточных труб. Essure был прекращен в 2018 году из-за большого количества зарегистрированных серьезных нежелательных явлений .
Для отмены стерилизации Essure необходимо обойти заблокированную истмическую часть трубки путем имплантации маточно-канальцевого канала. Во время процедуры имплантации маточной трубы блокированная часть маточной трубы, содержащая стерилизационное устройство Essure, подвергается хирургической резекции. Оставшаяся часть каждой здоровой маточной трубы затем повторно вводится во вновь созданные отверстия. Эта процедура может восстановить естественную функцию маточной трубы и обеспечить естественное зачатие. Первый случай успешной амбулаторной имплантации маточной трубы для отмены стерилизации Essure был опубликован в 2012 году.
Хирурги, опубликовавшие первый отчет об успешной реверсии Essure, впоследствии опубликовали более крупное когортное исследование 70 пациентов, перенесших амбулаторную имплантацию маточной трубы для отмены стерилизации Essure, и 36% пациенток сообщили о беременности путем естественного зачатия.
Д-р Чарльз Монтейт, медицинский директор Центра анестезии маточных труб по личному выбору, собрал неопубликованные данные о рисках амбулаторной операции по обращению маточных труб Essure. В период с 2009 по 2018 год доктор Монтейт выполнил 469 амбулаторных процедур по имплантации маточных труб, чтобы отменить стерилизацию Essure. Он задокументировал интраоперационные, послеоперационные риски и риски беременности, связанные с его процедурами.
Наблюдались интраоперационные риски: невыполнение запланированной процедуры (удаление Essure и окклюзия маточных труб или удаление Essure и двусторонняя тубно-маточная имплантация) <1%, перелом устройств Essure во время удаления (приблизительно 10% риск при ручной тракции и <1% при en bloc). расслоение), перевод в больницу <1%, направление в отделение неотложной помощи или больницу в течение 24 часов после операции <1%, кровотечение, требующее переливания крови или госпитализации в связи с операционным осложнением 0%, осложнение анестезии 0% и смерть 0%.
Наблюдаемые послеоперационные риски включали обширную инфекцию области хирургического вмешательства 0%, незначительную инфекцию области хирургического вмешательства <1%, потребность во второй операции / процедуре в течение 30 дней <1% и стойкие симптомы, требующие дополнительной операции, <10%.
Риски, связанные с беременностью, включали невозможность забеременеть и возможное закрытие маточных труб (по оценкам, <60%) и внематочная беременность 5%. Всем пациенткам было рекомендовано плановое кесарево сечение до начала родов, и риск разрыва матки составил 4%. Большинство разрывов матки произошло на сроке беременности 36/37 недель.
Факторами, связанными с более сложными хирургическими процедурами, были ожирение пациентки (ИМТ ≥ 30), наличие лейомиомы матки и спаечная болезнь матки, главным образом из-за предшествующего кесарева сечения.
Обращение стерилизации Адиана
Стерилизация Adiana была одобрена FDA в 2009 году. Стерилизация Adiana - это гистероскопическая процедура окклюзии маточных труб, которая очень похожа на стерилизацию Essure . Процедура Адианы включает введение небольшой камеры (гистероскопа) через шейку матки в полость матки. Катетер меньшего размера вводится в устье маточных труб. Катетер излучает радиоволны (микроволны). Радиоволны вызывают повреждение слизистой оболочки маточных труб и приводят к постепенному закрытию трубки. Перед удалением катетера в истмической части трубки оставляют небольшой силиконовый стент, который способствует закрытию маточных труб за счет ускорения рубцевания маточных труб.
Стерилизация Adiana похожа на стерилизацию Essure, и процедура Adiana вызывает закупорку проксимальной части перешейка. Стерилизация Адианы может быть отменена хирургическим путем с имплантацией маточной трубы. Первый случай успешной амбулаторной имплантации маточной трубы для отмены стерилизации по Адиане был опубликован в 2011 году.
Корпорация Hologic прекратила процедуру в марте 2012 года, разрешив продолжающийся судебный процесс с Conceptus относительно претензий о нарушении патентных прав.
Показатели успешности обращения маточных труб
Показатели успешности обращения маточных труб сильно различаются в зависимости от многих факторов. К ним относятся возраст женщин, методы перевязки маточных труб, которые они выполняли, опыт хирурга и методы восстановления труб, продолжительность наблюдения после операции по обращению маточных труб и другие факторы.