Medicare (Австралия) - Medicare (Australia)

Логотип программы Medicare

Medicare - это финансируемая государством программа всеобщего медицинского страхования в Австралии , которой управляет Services Australia . Medicare - это основной способ доступа австралийских граждан и постоянных жителей к медицинскому обслуживанию в Австралии , который частично или полностью покрывает стоимость большинства услуг первичной медико-санитарной помощи в государственной и частной системе здравоохранения. Иностранные посетители из 11 стран субсидировали доступ к необходимому с медицинской точки зрения лечению в рамках взаимных соглашений . Все австралийские граждане и постоянные жители имеют доступ к полностью покрытому медицинскому обслуживанию в государственных больницах и клиниках.

Medicare частично покрывает большинство специализированных и смежных медицинских услуг, включая психологию и психиатрию , офтальмологию , физиотерапию и аудиологию , за исключением стоматологических услуг. Список покрываемых услуг, стандартная операционная плата за услугу и часть покрываемой платы указаны в Таблице льгот Medicare (MBS). Услуги, не покрываемые программой Medicare, часто покрываются частной медицинской страховкой, которая также субсидируется правительством Австралии для большинства австралийцев.

Схема была создана в 1975 году правительством Уитлама под названием «Медибанк» и была ограничена правительством Фрейзера в 1976 году только для платежеспособных клиентов. Правительство Хоука восстановило всеобщее здравоохранение в 1984 году под названием «Медикэр». Medibank продолжал существовать как государственная частная компания по страхованию здоровья до тех пор, пока в 2014 году не был приватизирован правительством Abbott .

Конституционная база

Система Medicare в Австралии действует в рамках полномочий, предоставленных федеральному парламенту разделом 51 Конституции Австралии , принятым на референдуме в Австралии 1946 года (Социальные службы) . Референдум включил в конституцию Австралии возможность для парламента Австралии принимать законы о «предоставлении пособий по беременности и родам, пенсий вдовам, пособий на ребенка, пособий по безработице, фармацевтических пособий, пособий по болезни и больницам, медицинских и стоматологических услуг (но не так, как разрешить любую форму гражданской службы), пособия студентам и семейные пособия ".

Поправка позволяет правительству Австралии финансировать медицинские услуги, но не позволяет федеральному правительству оказывать медицинские услуги напрямую. Например, управление больницами остается обязанностью штатов и территорий через местные больницы и службы здравоохранения.

История

Медицинское страхование до Medibank

С самого начала европейской истории Австралии дружественные общества обеспечивали большую часть медицинского страхования, которое было широко распространено.

В 1919 году для австралийских военнослужащих и женщин, участвовавших в англо-бурской и Первой мировой войне, была учреждена программа федерального правительства по предоставлению фармацевтических льгот для репатриации. Это позволяло им получать определенные лекарственные препараты бесплатно.

Ряд изменений произошел вскоре после окончания Второй мировой войны . Во-первых, увеличилось количество австралийцев, охваченных частными планами медицинского страхования.

Затем с 1946 года лейбористское правительство Квинсленда ввело бесплатное лечение в государственных больницах. Это было сохранено будущими правительствами Квинсленда.

А в 1948 году правительство Чифли-лейбористов учредило Программу фармацевтических льгот (PBS), распространив прежнюю схему только для бывших солдат на всех австралийцев. Лейбористское правительство, которое ввело это, надеялось ввести дополнительные национальные меры в области здравоохранения, такие как меры, принятые Национальной службой здравоохранения Великобритании , однако в 1949 году они были отстранены от должности. Приходящее либеральное правительство Мензиса свернуло PBS, и оно продолжалось в более ограниченной форме чем изначально планировалось.

Эти изменения сформировали статус-кво, который, наряду с федеральными либеральными / национальными правительствами, просуществовал до 1970-х годов. В 1972 году 17% австралийцев за пределами Квинсленда не имели медицинской страховки, большинство из которых имели низкие доходы.

Медибанк (1975–1976)

Правительство Whitlam труда , избранный в 1972 году, стремился положить конец двухуровневой системы путем расширения охвата здравоохранения для всего населения. До прихода к власти Лейбористской партии Билл Хейден , один из первых членов парламента от Лейбористской партии, взял на себя основную ответственность за разработку предварительных планов по созданию всеобщей системы здравоохранения.

Медибанк начал работу по графику 1 июля 1975 года. За девять месяцев Комиссия по страхованию здоровья (HIC) увеличила свой штат с 22 до 3500 человек, открыла 81 офис, установила 31 мини-компьютер, 633 терминала и 10 компьютеров среднего размера, подключенных к стационарной телефонной линии. к центральному компьютеру и выдавал зарегистрированные карточки медицинского страхования 90% населения Австралии.

Medibank Mark II (1976–1981)

После смены правительства в декабре 1975 года выборов , то правительство Фрейзера коалиция учредила Комитет по рассмотрению Medibank в январе 1976 г. Это привело к законодательным изменениям, а запуск «Medibank Mark II» на 1 октября 1976 года.

В том же году правительство Фрейзера приняло закон о Medibank Private , который позволил HIC войти в частный бизнес по страхованию здоровья.

В 1978 году массовая оплата была ограничена пенсионерами и социально незащищенными слоями населения. Скидки были снижены до 75% от установленной платы. В том же году был отменен сбор на медицинское страхование.

В 1979 году скидки Medibank были еще больше урезаны. В 1981 году доступ к Medibank был еще больше ограничен, и была введена скидка с подоходного налога для владельцев частного медицинского страхования, чтобы стимулировать его использование.

Наконец, первоначальный Medibank был полностью ликвидирован в конце 1981 года, оставив после себя Medibank Private.

Medicare (с 1984 г. по настоящее время)

1 февраля 1984 года первоначальная модель Medibank была восстановлена лейбористским правительством Хоука , но была переименована в Medicare, чтобы отличать ее от Medibank Private, который продолжал существовать.

Easyclaim и преемники

Easyclaim была запущена в 2006 году, в соответствии с которой пациент платил практикующему врачу плату за консультацию, а администратор отправлял сообщение в Medicare, чтобы выписать сумму скидки, причитающейся пациенту в банке. Сумма скидки будет учитывать льготный статус пациента и пороговые значения. Фактически, пациент оплачивает только разницу. В последние годы эта услуга была в значительной степени заменена службой HICAPS Национального банка Австралии (претензия по медицинскому страхованию в точке продажи). Для поставщиков, не использующих HICAPS, пациенты могут подавать заявки на месте (где Medicare заплатит пациенту позже), онлайн, через мобильные приложения Medicare или в совместных центрах обслуживания Medicare и Centrelink.

Подобные услуги значительно сократили потребность людей в посещении центров обслуживания Medicare, которые были объединены в витрины Centrelink или myGov .

Схема лучшего доступа

Программа Better Access Scheme расширяет Medicare, чтобы покрыть больше смежных медицинских услуг, чем это было раньше, особенно в области психического здоровья . Он стал доступен в ноябре 2006 года.

Национальная система страхования по инвалидности

Программу Medicare давно критиковали за ограниченный охват услуг по улучшению жизни людей с ограниченными возможностями. Эта проблема была решена, когда австралийский федеральный бюджет (ALP) на 2013 год учредил Национальную схему страхования по инвалидности , которая постепенно вводилась в действие по всей стране в период с 2013 по 2020 год. Она обеспечивает финансирование медицинских услуг помимо тех, которые включены в график Medicare, и управляется Национальное агентство по страхованию инвалидности, независимое государственное агентство.

Замораживание индексации MBS

В австралийском федеральном бюджете на 2013 год (Австралийская лейбористская партия) было объявлено о корректировке индексации сборов по программе льгот по программе Medicare (MBS) на финансовый год в соответствии со многими другими государственными программами. Это приведет к переносу индексации с 1 ноября 2013 года на 1 июля 2014 года.

В австралийском федеральном бюджете (Коалиция) на 2014 год было объявлено о приостановке индексации некоторых сборов по программе льгот по программе Medicare (MBS) на два года с 1 июля 2014 года.

В австралийском федеральном бюджете (Коалиции) на 2016 год мораторий на индексацию был продлен до 2020 года. На федеральных выборах 2019 года Австралийская лейбористская партия (ALP) пообещала, что в случае своего избрания она разморозит графики GP на год раньше, что было принято в итоге избрали коалицию.

Mediscare

Ближе к концу кампании по проведению федеральных выборов в Австралии в 2016 году определенным электоратам по всей стране был разослан текст, утверждающий, что он принадлежит к программе "Медикэр", в котором говорилось: "Планы г-на Тернбулла по приватизации программы" Медикэр "поведут нас по дороге, из которой нет возврата. Время уходит, чтобы спасти Medicare ". Лидер Либеральной партии Малькольм Тернбулл не объявлял о таких планах, а Служба Австралии (в то время известная как Департамент социальных служб) отрицала отправку сообщения. Вместо этого он был отправлен Квинслендским отделением Австралийской лейбористской партии . Фурор по поводу текста привлек внимание австралийцев к ценности Medicare. Дело было широко называлось «Mediscare», что, в свою очередь, использовалось для описания опасений по поводу предполагаемой передачи Либеральной национальной партией Medicare.

Финансирование схемы

Общие расходы на здравоохранение на душу населения в Австралии с поправкой на ППС в долларах США по сравнению с другими странами первого мира с 1995 г.

Сбор по программе Medicare

В настоящее время Medicare номинально финансируется за счет надбавки подоходного налога, известной как сбор за Medicare , который в настоящее время составляет 2% налогооблагаемого дохода налогоплательщика-резидента. Тем не менее, доходы, полученные от сбора, далеко не полностью покрывают расходы на Medicare, и любой дефицит выплачивается за счет общих государственных расходов.

Бюджет 2013 увеличили сбор Medicare от 1,5% до 2% по сравнению с 1 июля 2014, якобы для финансирования Национальной Схему страховании на случай инвалидности . В бюджете на 2017 год предлагалось увеличить сбор за бесплатную медицинскую помощь с 2% до 2,5% с 1 июля 2018 года, но это предложение было отменено 25 апреля 2018 года.

Когда сбор подлежит уплате, он рассчитывается на основе всего налогооблагаемого дохода физического лица, а не только суммы, превышающей пороговое значение для низкого дохода.

Льготы для низких доходов

Лица с низким доходом освобождаются от сбора по программе Medicare, при этом для одиноких, семей, пожилых людей и пенсионеров применяются различные пороговые значения освобождения с постепенным увеличением. С 2015–2016 годов освобождение применяется к налогооблагаемым доходам ниже 21 335 долларов США, или 33 738 долларов США для пожилых людей и пенсионеров. Диапазон поэтапного включения - для налогооблагаемого дохода от 21 335 до 26 668 долларов, или от 33 738 до 42 172 долларов для пожилых людей и пенсионеров.

Скидки или льготы Medicare

График льгот Medicare

Medicare устанавливает график оплаты медицинских услуг, который называется «График выплат Medicare» (MBS), который находится в свободном доступе в Интернете. Плата за регистрацию - это стандартная государственная стоимость конкретной медицинской услуги. Медицинская ассоциация Австралийской (профсоюз врачей) поддерживает аналогичный график называется АМА Перечень медицинских услуг и сборов (AMA сборы List), который предоставляет член „стоимость помощи и руководства“. Он представляет собой «рыночный курс» для услуг.

Поставщики услуг могут взимать с потребителей любую плату, которую они пожелают, которая часто ниже, чем плата за график для клиентов с низким доходом, и выше, чем плата за график для всех остальных. В 2010 году исследование ОЭСР показало, что Австралия была единственной из 29 исследованных стран, которая предоставила поставщикам услуг такую свободу.

Первоначально MBS был таким же, как эквивалент AMA. Однако правительство допустило рост большого разрыва между тарифами MBS и тем, что взимается на рынке, отчасти за счет замораживания индексации плановых сборов для специалистов с 2012 по 2020 год и врачей общей практики с 2014 по 2020 год. что сборы за график работы MBS в настоящее время составляют примерно 45% от стоимости списка AMA. В 2019 году AMA выпустила плакат, в котором говорилось, что, если бы взносы по расписанию MBS увеличились на ту же сумму, что и расходы их членов, они бы более чем в три раза превышали текущие.

В 2017 году AMA заявила: «Индексация MBS и частных расписаний не поспевает за расходами на оказание медицинской помощи. Вот почему пациенты могут нести личные расходы на медицинские услуги. Список AMA ежегодно индексируется на ставка, которая учитывает стоимость предоставления медицинских услуг и, следовательно, выше, чем у MBS и частных графиков. Список AMA помогает участникам устанавливать размер оплаты с периодической индексацией ».

Кроме того, каждая частная медицинская страховая компания имеет собственный индивидуальный график оплаты медицинских услуг.

Стандартный бонус

Стандартная скидка или льгота в рамках программы Medicare составляет 100% от стоимости услуг врача общей практики и 85% от платы за график работы специалиста . Если практикующие врачи выставляют счет Medicare напрямую (так называемый « массовый выставление счетов »), они соглашаются с Medicare принять 85% от установленной платы в качестве полной оплаты своих услуг. Многие практикующие врачи выставляют счета пациентам-пенсионерам, а некоторые - другим группам или всем своим пациентам.

За услуги, оказываемые в частной больнице, Medicare возместит 75% от стоимости графика.

Растущий разрыв между рыночной ставкой и установленной платой MBS за услуги привел к тому, что некоторые практикующие врачи отказались от массового выставления счетов, и пострадавшие пациенты были вынуждены оплачивать расходы из своего кармана.

Сопутствующие услуги

Некоторые специальности и сопутствующие медицинские услуги, по крайней мере частично, покрываются программой Medicare, ограничиваясь теми пациентами с хроническим заболеванием, для которых терапевт разработал для них «план ведения терапевта» или «коллективную помощь». Такие услуги, как офтальмология, физиотерапия, подиатрия и аудиология (особенно, несмотря на то, что Hearing Australia ) оплачиваются, в то время как другие, такие как (большинство) стоматологических услуг, не покрываются. Для австралийцев, страдающих психическим здоровьем , Medicare предоставляет до 10 полностью покрываемых индивидуальных и групповых консультаций в год в рамках программы Better Access Scheme . Чтобы получить к ним доступ, пациенты должны вместе со своим терапевтом составить «план психиатрической помощи». Программа Better Access Scheme также покрывает расходы на другие виды психиатрической помощи, в том числе услуги эрготерапевтов, социальных работников, терапевтов и психиатров.

Наличные расходы

Разница между стоимостью медицинского обслуживания и скидкой называется оплатой наличными или сооплатой. Наличные расходы для австралийцев продолжают расти в результате увеличения расходов на здравоохранение по сравнению с расписанием Medicare, а также из-за замораживания льгот по программе Medicare за последние несколько лет. Практикующие врачи, решившие прекратить или сократить оптовое выставление счетов, также увеличивают личные расходы пациентов.

Если практикующий не выставляет массовый счет конкретному пациенту, этот пациент получит счет на медицинские расходы и будет обязан его оплатить. Практикующему оплачивается полная сумма счета. Медикэр возмещает пациенту 85% от стоимости графика, а остаток счета оплачивается самостоятельно. Medicare накапливает суммы разрыва, которые представляют собой разницу между тарифом по расписанию и 85%, возмещаемыми Medicare и оплачиваемыми пациентом, чтобы определить, когда будет достигнут порог сети безопасности. После достижения порога пациенту возмещается остаток платы за график (т. Е. 15%). За три месяца до июля 2016 года 85,9% посещений терапевта были выставлены на оптовые счета, а за три месяца до сентября 2016 года этот показатель упал до 85,4%.

Многие практикующие врачи взимают плату, превышающую установленную плату, и сумма, превышающая установленную плату, должна нести пациент и не засчитывается для расчета порогового значения сети безопасности.

Сети безопасности

Чтобы предоставить дополнительную помощь тем, кто несет более высокие, чем обычно, медицинские расходы, были созданы сети социальной защиты Medicare. Они предоставляют одиноким людям и семьям дополнительную скидку при достижении годового порога для внебольничных услуг Medicare. Базовая система социальной защиты существует для всех австралийцев, а для некоторых семей - расширенная.

Пороговые значения для обеих сетей социальной защиты индексируются 1 января каждого года в соответствии с индексом потребительских цен .

Оригинальная подстраховочная сетка

В соответствии с первоначальной системой социальной защиты Medicare, как только годовой порог в расходах был достигнут, скидка Medicare за внебольничные услуги увеличивается до 100% от плановой платы (с 85%). Затраты на перерыв относятся к разнице между стандартной скидкой по программе Medicare (85% от установленного сбора) и фактически уплаченным взносом, но не более 100% от установленного сбора. Порог применяется ко всем держателям карт Medicare и составляет 470 долларов США на 2019 календарный год.

Год	Пороговое значение
1 января 2006 г.	$ 345,50
1 января 2007 г.	$ 358,90
1 января 2008 г.	365,70 долл. США
1 января 2009 г.	$ 383,90
1 января 2010 г.	388,80 долларов США
1 января 2011 г.	399,60 долл. США
1 января 2012 г.	413,50 долл. США
1 января 2013 г.	421,70 $
1 января 2014 г.	430,90 долл. США
1 января 2015 г.	440,80 долл. США
1 января 2016 г.	$ 447,40
1 января 2017 г.	$ 453,20
1 января 2018 г.	461,30 долл. США
1 января 2019 г.	$ 470,00
1 января 2020 г.	$ 477,90

Расширенная сеть безопасности

Расширенная система социальной защиты Medicare (EMSN) была впервые введена в марте 2004 года. После достижения годового порога наличных расходов на внебольничные услуги Medicare скидка Medicare увеличится до 80% от любых будущих выплат. карманные расходы (теперь с учетом предельного размера оплаты EMSN) за внебольничные услуги Medicare на оставшуюся часть календарного года. Личные расходы - это разница между суммой, фактически уплаченной практикующему врачу (с учетом верхнего предела), и стандартной скидкой в рамках программы Medicare.

При введении общий порог для одиноких и семей составлял 700 долларов и 300 долларов для одиноких и семей, имеющих льготную карту Содружества, а также семей, получивших часть семейных налоговых льгот (A) (FTB (A)), и семей, которые имеют право на условную FTB ( А). 1 января 2006 года пороговые значения были увеличены до 1000 и 500 долларов соответственно. С тех пор EMSN индексировался индексом потребительских цен 1 января каждого года.

С 1 января 2010 г. на некоторые медицинские сборы был установлен предел оплаты EMSN, так что наличные расходы, используемые при определении того, был ли достигнут порог, ограничиваются этим пределом. Ограничение комиссии EMSN также применяется к любой скидке, выплачиваемой после достижения порогового значения EMSN. Количество предметов, на которые распространяется ограничение, увеличилось с 2010 года, последний из которых - в ноябре 2012 года.

Год	Расширенные льготные условия и пороговые значения для FTB, часть A	Расширенное общее пороговое значение
1 января 2006 г.	500 долларов США	1000 долларов США
1 января 2007 г.	$ 519,50	1039,00 долл. США
1 января 2008 г.	529,30 долл. США	1058,70 $
1 января 2009 г.	$ 555,70	1111,60 $
1 января 2010 г.	$ 562,90	$ 1126,00
1 января 2011 г.	578,60 $	1157,50 долларов США
1 января 2012 г.	$ 598,80	$ 1198,00
1 января 2013 г.	610,70 $	$ 1221,90
1 января 2014 г.	624,10 $	$ 1 248,70
1 января 2015 г.	$ 638,40	2 000 долларов США
1 января 2016 г.	$ 647,90	$ 2 030,00
1 января 2017 г.	656,30 долл. США	$ 2 056,30
1 января 2018 г.	668,10 $	2 093,30 долл. США
1 января 2019 г.	680,70 долл. США	2133,00 долл. США
1 января 2020 г.	692,20 долл. США	2 169,20 долл. США

Работа схемы

Услуги Австралия

Services Australia (ранее Департамент социальных служб ) является официальным агентством, ответственным за работу программы Medicare. Medicare Australia была ответственным агентством за эту схему, пока в 2011 году она не была преобразована в Департамент социальных служб. В настоящее время Services Australia использует эту схему при консультациях с национальным Министерством здравоохранения и другими учреждениями, связанными со здоровьем, такими как Австралийский регистр доноров органов и государственными службами здравоохранения (например, Queensland Health ).

Номера поставщиков медицинских услуг

Программа Medicare выдает соответствующим медицинским работникам уникальный номер поставщика Medicare, чтобы они могли участвовать в программе Medicare. Номер поставщика должен указываться на счетах практикующих врачей, рецептах или запросах на обслуживание (направлениях), которые имеют право на получение льготы по программе Medicare. У практикующего может быть более одного номера, если, например, он практикует более чем в одном месте.

Карта Medicare

Medicare выдает каждому лицу, имеющему право на получение льгот по схеме, карту Medicare, на которой есть номер, который необходимо использовать при подаче заявления. Необходимо предъявить карту или предоставить номер Medicare, если скидка Medicare выплачивается непосредственно врачу в рамках системы массового выставления счетов ; и в его отсутствие врач не может выставить счет за консультацию. Врачу разрешается вести учет номера карты пациента и использовать ее при последующих посещениях.

Также необходимо предоставить номер карты (хотя и не обязательно показывать карту), чтобы получить доступ к государственной больничной системе для лечения в качестве государственного пациента. В случае необязательного лечения (например, неотложной помощи) государственные больницы принимают пациентов без номера или карты и решают вопросы, связанные с правом на участие в программе Medicare после лечения.

Карта Medicare также потребуется при доступе к медицинским, больничным или фармацевтическим услугам в стране, с которой у Австралии есть взаимное соглашение о медицинском обслуживании.

Программы проверки практикующих специалистов

Это базовый обзор процесса проверки практикующим специалистом в точечной форме:

Medicare Australia обеспечивает федеральную основу для предоставления системы здравоохранения населению Австралии.
Оказание медицинской помощи миллионам людей зависит от правильного использования ограниченных ресурсов.
Таким образом, чтобы убедиться, что услуги, предоставляемые в рамках программы Medicare (включая лекарственные препараты, находящиеся в ведении PBS), проводятся обзоры и аудиты.
Цитируя веб-сайт Medicare, «выявление и анализ профилей практикующих врачей защищают пациентов и общество от рисков и затрат, связанных с ненадлежащей практикой».
Неуместная практика определяется двояко:
- «услуги, которые были бы неприемлемы для общего состава участников».
- включает в себя оказание «80 или более профессиональных посещений в каждый из 20 дополнительных дней в течение 12-месячного периода», т. е. искажение системы посредством оказанных ложных услуг.
При проверке практикующего специалиста их данные сравниваются с данными коллег.
Если эти данные заметно отличаются, этот практикующий специалист может быть направлен в Программу проверки практикующих специалистов.
Если по окончании программы проверки практикующего специалиста по-прежнему возникают сомнения, можно направить ее в программу проверки профессиональных услуг (PSR).
PSR:
- PSR всегда связывается с практикующими специалистами, когда проводится проверка, касающаяся их.
- К практикующим врачам, на которые распространяется PSR, относятся все, кто предоставляет услуги в рамках PBS и / или Medicare (включая врачей, стоматологов и смежных медицинских работников).
- Медицинский директор PSR выступает в качестве последнего арбитра.
- Медицинский директор сравнит зарегистрированный случай со случайными данными.
- Результатом может быть отказ от дальнейших действий, выговор (назначенный Определяющим органом), консультации и т. Д.

Взаимные соглашения

Соглашения о взаимном медицинском обслуживании (RHCA) заключены с Соединенным Королевством, Швецией, Нидерландами, Бельгией, Финляндией, Норвегией, Словенией, Мальтой, Италией, Республикой Ирландия и Новой Зеландией, что дает посетителям из этих стран ограниченный доступ к общественному здравоохранению. уход в Австралии (часто только в экстренных случаях и в критических ситуациях), и дает право австралийцам на взаимные права в одной из этих стран.

Languages

In other projects