Неонатальный сепсис - Neonatal sepsis

Неонатальный сепсис
Специальность Педиатрия Отредактируйте это в Викиданных

Неонатальный сепсис представляет собой тип неонатальной инфекции и, в частности, относится к наличию у новорожденного ребенка бактериальной инфекции кровотока (BSI) (такой как менингит , пневмония , пиелонефрит или гастроэнтерит ) на фоне лихорадки. В старых учебниках неонатальный сепсис может называться « сепсис новорожденных ». Критерии, касающиеся нарушения гемодинамики или дыхательной недостаточности , клинически бесполезны, потому что эти симптомы часто не возникают у новорожденных до тех пор, пока смерть не станет неизбежной и не предотвратимой. Неонатальный сепсис делится на две категории: сепсис с ранним началом (EOS) и сепсис с поздним началом (LOS). EOS относится к сепсису, проявляющемуся в первые 7 дней жизни (хотя некоторые относятся к EOS как к первым 72 часам жизни), а LOS относится к проявлению сепсиса через 7 дней (или 72 часа, в зависимости от используемой системы). Неонатальный сепсис - единственная наиболее частая причина неонатальной смерти в больнице, а также в обществе в развивающихся странах.

Трудно клинически исключить сепсис у новорожденных младше 90 дней, у которых есть лихорадка (определяемая как температура> 38 ° C (100,4 ° F). За исключением случая очевидного острого вирусного бронхиолита , нынешняя практика у новорожденных младше 30 дней, чтобы выполнить полное обследование, включая общий анализ крови с дифференциалом, посев крови, общий анализ мочи , посев мочи, исследования спинномозговой жидкости (ЦСЖ) и посев спинномозговой жидкости , доставить новорожденного в больницу и эмпирически вылечить серьезную бактериальную инфекцию по крайней мере, 48 часов, пока культура не покажет отсутствие роста. Были предприняты попытки выяснить, можно ли подвергнуть новорожденных риску стратификации, чтобы решить, можно ли безопасно наблюдать за новорожденным дома без лечения, несмотря на лихорадку. Одной из таких попыток является критерии Рочестера.

Признаки и симптомы

Признаки сепсиса неспецифичны и включают:

  • Изменения температуры тела
  • Проблемы с дыханием
  • Понос
  • Низкий уровень сахара в крови ( гипогликемия )
  • Ограниченные движения
  • Уменьшение сосания
  • Судороги
  • Брадикардия
  • Опухшая область живота
  • Рвота
  • Желтая кожа и белки глаз (желтуха).
  • геморрагическая сыпь

Частота сердечных сокращений выше 160 также может быть индикатором сепсиса, эта тахикардия может проявляться за 24 часа до появления других признаков.

Факторы риска

Исследование, проведенное в больнице Strong Memorial Hospital в Рочестере, штат Нью-Йорк , показало, что младенцы в возрасте до 60 дней, отвечающие следующим критериям, имеют низкий риск серьезного бактериального заболевания:

  • в целом красивый
  • ранее здоровый
    • доношенный (при сроке беременности ≥37 недель)
    • нет антибиотиков перинатально
    • нет необъяснимой гипербилирубинемии, требующей лечения
    • нет антибиотиков после выписки
    • без госпитализаций
    • нет хронических заболеваний
    • выписан одновременно или раньше матери
  • отсутствие признаков инфекции кожи, мягких тканей, костей, суставов или ушей
  • Белые клетки крови (лейкоциты) рассчитывать 5,000-15,000 / мм 3
  • абсолютное количество полос ≤ 1500 / мм 3
  • количество лейкоцитов в моче ≤ 10 на поле высокой мощности (hpf)
  • количество лейкоцитов в стуле ≤ 5 на поле высокой мощности (HPF) только у младенцев с диареей

Те, кто соответствует этим критериям, вероятно, не требуют люмбальной пункции и считаются безопасными для выписки домой без лечения антибиотиками или с однократной дозой внутримышечных антибиотиков, но все же потребуют тщательного амбулаторного наблюдения.

Одним из рисков стрептококковой инфекции группы B (GBS) является преждевременный разрыв плодных оболочек . Скрининг женщин на СГБ (с помощью вагинальных и ректальных мазков) и лечение женщин с положительным посевом с помощью химиопрофилактики во время родов снижает количество неонатального сепсиса, вызванного СГБ.

Аномальные характеристики частоты сердечных сокращений (HRC) из-за преходящих замедлений и пониженная исходная вариабельность частоты сердечных сокращений являются фактором риска надвигающегося неонатального сепсиса.

Диагностика

Скрининг неонатального сепсиса:

  1. DLC (дифференциальное количество лейкоцитов) показывает увеличение количества полиморфов .
  2. DLC: ячейки полосы> 20%.
  3. повышенные гаптоглобины .
  4. титр микро СОЭ ( скорость оседания эритроцитов )> 15 мм.
  5. желудочный аспират показывает> 5 полиморфов на поле высокого увеличения.
  6. скрининг спинномозговой жидкости новорожденных : показывает увеличение количества клеток и белков.
  7. предполагающий хориоамнионит в анамнезе , PROM ( преждевременный разрыв плодных оболочек ) и т. д.

Культивирование микроорганизмов в образце спинномозговой жидкости, крови или мочи является золотым стандартом для окончательной диагностики неонатального сепсиса. Это может дать ложноотрицательные результаты из-за низкой чувствительности методов посева и из-за сопутствующей антибактериальной терапии. По возможности следует делать люмбальные проколы, так как 10-15% пациентов с сепсисом также имеют менингит , что требует применения антибиотика с высокой проницаемостью в спинномозговой жидкости.

CRP не очень точно собирает дела.

Уход

Обратите внимание, что у новорожденных сепсис трудно диагностировать клинически. Они могут протекать относительно бессимптомно до тех пор, пока не станет неизбежным гемодинамический и респираторный коллапс, поэтому, если есть хотя бы отдаленное подозрение на сепсис, их часто лечат антибиотиками эмпирически до тех пор, пока результаты культур не станут достаточно отрицательными. В дополнение к жидкостной реанимации и поддерживающей терапии, обычная схема антибиотикотерапии у младенцев с подозрением на сепсис - это бета-лактамный антибиотик (обычно ампициллин ) в сочетании с аминогликозидом (обычно гентамицин ) или цефалоспорин третьего поколения (обычно цефотаксим - цефтриаксон, как правило, применяется). следует избегать у новорожденных из-за теоретического риска возникновения ядерной желтухи .) Целевыми организмами являются виды, которые преобладают в женских мочеполовых путях и к которым новорожденные особенно уязвимы, особенно к Streptococcus группы B , Escherichia coli и Listeria monocytogenes (это Основное обоснование использования ампициллина по сравнению с другими бета-лактамами.) Конечно, новорожденные также уязвимы для других распространенных патогенов, которые могут вызывать менингит и бактериемию, таких как Streptococcus pneumoniae и Neisseria meningitidis . Хотя это и нечасто, но при подозрении на анаэробные виды (например, в случаях, когда возникает проблема некротического энтероколита или перфорации кишечника , часто добавляют клиндамицин .

Гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор (GM-CSF) иногда используется при неонатальном сепсисе. Однако исследование 2009 года показало, что GM-CSF корректирует нейтропению, если она присутствует, но не влияет на уменьшение сепсиса или улучшение выживаемости.

Избыточное лечение антибиотиками

В случае подозрения на ранний сепсис (EOS) одним из методов лечения являются эмпирические антибиотики . Стратегия клиницистов, использующих антибиотики в качестве курса лечения EOS, привела к чрезмерному лечению антибиотиками младенцев с подозрением на признаки EOS. Существует несколько последствий чрезмерного лечения новорожденных антибиотиками, включая «изменения микробиома, которые связаны с развитием астмы, пищевой аллергии и детского ожирения». Еще один риск при раннем введении антибиотиков младенцам - усиление развития устойчивых к антибиотикам штаммов инфекционных заболеваний. Современные методы лечения EOS часто применяются до того, как будет обнаружен положительный результат посева крови на сепсис. За последние два десятилетия (2000-2020 гг.) Использование антибиотиков во время родов снизило частоту EOS. В настоящее время перед клиницистами стоит задача взвесить риск и преимущества возможного чрезмерного лечения антибиотиками по сравнению с последствиями сепсиса.

Эпидемиология

С 1990-х годов число случаев раннего сепсиса снизилось из-за скрининга на стрептококки группы B. Причиной раннего неонатального сепсиса являются патогены, которые загрязняют плаценту, вагинальный канал, шейку матки или околоплодные воды, и эти патогены могут поражать ребенка либо в утробе матери, либо во время родов. В США ранний неонатальный сепсис составляет от 0,77 до 1 на 100 000 живорождений. У недоношенных детей заболеваемость и смертность выше из-за слабости их иммунной системы. У младенцев с низкой массой тела при рождении частота случаев сепсиса с ранним началом составляет около 26 на 1000 и 8 на 1000 живорождений. Определенные группы младенцев также подвержены большему риску. У матерей с плохим медицинским обслуживанием, с низким социально-экономическим статусом, злоупотребляющими психоактивными веществами или у афроамериканцев выше уровень неонатального сепсиса. Фактически, у недоношенных детей афроамериканцев самый высокий уровень инфицирования и смертности. Коэффициент летальности - 5,14 на каждую 1000 живорождений и 24,4% случаев соответственно. Мать - не единственная, кто может заразиться бактериями, вызывающими сепсис. Ребенок может способствовать возникновению сепсиса по нескольким причинам. Матери вносят свой вклад в этот риск различными способами, такими как диета во время беременности и возможное потребление загрязненных продуктов, инвазивные процедуры, такие как амниоцентез и шейный серкляж , или заражение бактериями влагалищного канала. Младенцы могут способствовать раннему развитию сепсиса из-за недоношенности, врожденных аномалий, осложненных родов или родов с помощью инструментов, а также низких баллов по шкале APGAR. Обследование на неонатальный сепсис проводится из-за того, насколько мало он физически проявляется у младенцев. Младенцы, у которых нет признаков неонатального сепсиса, будут проходить обследование на сепсис только при наличии соответствующих факторов. Лишь небольшому проценту младенцев будет проведено обследование на сепсис. Из этой небольшой популяции только от 3% до 8% будут иметь положительные культуры.

Исследовать

Испытания пробиотиков для профилактики неонатального сепсиса, как правило, были слишком небольшими и статистически недостаточными, чтобы выявить какую-либо пользу, но рандомизированное контролируемое исследование, в котором приняли участие 4556 новорожденных в Индии, показало, что пробиотики значительно снижают риск развития сепсиса. В испытании использовался пробиотик Lactobacillus plantarum .

В очень большом метаанализе изучалось влияние пробиотиков на предотвращение позднего сепсиса (LOS) у новорожденных. Было обнаружено, что пробиотики снижают риск LOS, но только у детей, которых кормили исключительно грудным молоком. Трудно отличить, была ли профилактика результатом приема пробиотиков или она была результатом свойств грудного молока. Также до сих пор неясно, снижает ли введение пробиотиков риск LOS у младенцев с крайне низкой массой тела при рождении из-за ограниченного количества исследований, в которых его изучили. Из 37 исследований, включенных в этот систематический обзор, ни одно не указывало на какие-либо проблемы безопасности, связанные с пробиотиками. Было бы полезно уточнить взаимосвязь между добавкой пробиотиков и грудным молоком для будущих исследований, чтобы предотвратить поздний сепсис у новорожденных.

В рандомизированном контролируемом исследовании 3003 новорожденных с очень низкой массой тела при рождении (VLBW) мониторинг характеристик сердечного ритма (HRC) снизил общую смертность на 22%, смертность после инфекции на 40%, уменьшил продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии после контроля за улучшением выживаемость и снижение смертности, а также смертность или тяжелый церебральный паралич в возрасте 18–22 месяцев скорректированы по возрасту среди пациентов с крайне низкой массой тела при рождении (ELBW).

Калькулятор неонатального раннего сепсиса

С 1993 по 2007 годы врачи больниц Kaiser Permanente Medical Care Program , женской больницы Бригама и медицинского центра Бет Исраэль-Дьяконесса проводили вложенное исследование случай-контроль , пытаясь создать лучший количественный метод определения факторов риска неонатального раннего заболевания. сепсис. В ходе исследования было изучено более 600 000 живорождений младенцев, родившихся на сроке беременности менее 34 недель . В исследовании использовались показатели здоровья, доступные на момент родов, такие как самая высокая температура у матери во время родов, разрыв плодных оболочек, наличие у матери стрептококков группы b , а также вводились ли матери какие-либо антибиотики во время родов . Профилактика во время родов - это стратегия «вторичной профилактики раннего начала заболевания GBS у новорожденных», которое может привести к EOS. Калькулятор риска сепсиса (SRS) призван стать еще одним клиническим показателем, который врачи могут использовать в сочетании с физическим обследованием.

Оценка SRS была проведена в ходе независимого ретроспективного когортного исследования врачами университетской больницы в Греции . Целью исследования было «сравнить нашу клиническую практику, основанную на рекомендациях по факторам риска, с той, которая прогнозируется посредством применения SRC». В исследовании участвовало 2084 младенца, и было обнаружено, что «принятие SRC могло бы значительно сократить использование антибиотиков; однако значительная часть случаев с клиническим EOS была бы упущена». В другом исследовании оценивалось влияние интеграции SRC в электронную медицинскую карту с целью «повышения соответствия и точности за счет автоматизации». В исследовании сделан вывод, что интеграция EOS в систему электронных медицинских карт «значительно повысила точность калькулятора».

использованная литература

внешние ссылки

Классификация
Внешние ресурсы