Kernicterus - Kernicterus

Kernicterus
Kernicterus.jpg
МРТ головного мозга . Гиперинтенсивные поражения базальных ганглиев на Т2-взвешенных изображениях.
Специальность Психиатрия , Неврология , Педиатрия
Диагностический метод физическое обследование рефлекса Моро

Kernicterus - это дисфункция мозга, вызванная билирубином . Этот термин был придуман в 1904 году Schmorl . Билирубин - это вещество, встречающееся в природе в организме человека и многих других животных, но он нейротоксичен, когда его концентрация в крови слишком высока, состояние, известное как гипербилирубинемия . Гипербилирубинемии могут вызвать билирубин накапливается в сером веществе , в центральной нервной системе , что может привести необратимое неврологическое повреждение. В зависимости от уровня воздействия эффекты варьируются от клинически незаметных до серьезных повреждений мозга и даже смерти.

Когда гипербилирубинемия превышает умеренный уровень, это приводит к желтухе , повышая риск развития ядерной желтухи . Когда это происходит у взрослых, обычно это происходит из-за проблем с печенью . Новорожденные особенно уязвимы к неврологическим повреждениям, вызванным гипербилирубинемией, потому что в первые дни жизни все еще развивающаяся печень сильно нагружается расщеплением гемоглобина плода, поскольку он замещается гемоглобином взрослого человека, а гематоэнцефалический барьер не так развит. . У новорожденных часто наблюдается умеренно повышенный уровень билирубина в сыворотке крови, и желтуха новорожденных не является чем-то необычным, но уровни билирубина необходимо тщательно контролировать на случай, если они начнут расти, и в этом случае требуется более агрессивная терапия , обычно с помощью световой терапии, но иногда даже с помощью обменного переливания крови. .

Классификация

Острая билирубиновая энцефалопатия (ОБЭ)

ABE - это острое состояние повышенного билирубина в центральной нервной системе. Клинически он включает широкий спектр симптомов. К ним относятся летаргия, недостаточное питание, гипотония или гипертония , пронзительный крик, спастическая кривошея , опистотонус , знак заходящего солнца , лихорадка, судороги и даже смерть. Если билирубин не снижается быстро, АБЭ быстро прогрессирует до хронической билирубиновой энцефалопатии.

Хроническая билирубиновая энцефалопатия (ХБЭ)

CBE - это хроническое состояние тяжелых неврологических поражений, вызванных билирубином. Снижение уровня билирубина в этом состоянии не устранит последствий. Клинически проявления CBE включают:

  1. двигательные расстройства - дискинетические ДЦП с часто спастичностью. 60% имеют тяжелую двигательную инвалидность (не могут ходить).
  2. слуховая дисфункция - слуховая невропатия (ANSD)
  3. зрительные / глазодвигательные нарушения ( нистагм , косоглазие , нарушение взгляда вверх или вниз и / или корковое нарушение зрения). В редких случаях может наблюдаться снижение остроты зрения (слепота).
  4. зубная эмаль гипоплазия / дисплазия из молочных зубов ,
  5. гастроэзофагеальный рефлюкс ,
  6. нарушение функции пищеварения.
  7. слегка сниженная интеллектуальная функция: хотя большинство людей (примерно 85%) с ядерной желтушкой находятся в нормальном или тупо-нормальном диапазоне.
  8. эпилепсия встречается редко.

Эти нарушения связаны с поражением базальных ганглиев , слуховых ядер ствола головного мозга и глазодвигательных ядер ствола головного мозга. Незначительно вовлечены кора головного мозга и белое вещество. Может быть вовлечен мозжечок. Тяжелое поражение коркового слоя встречается редко.

Тонкая билирубиновая энцефалопатия (SBE)

SBE - это хроническое состояние легкой неврологической дисфункции, вызванной билирубином (BIND). Клинически это может привести к неврологическим, обучающим и двигательным расстройствам, изолированной потере слуха и слуховой дисфункции.

  • Раньше считалось, что ядерная желтуха (КИ) часто вызывает умственную отсталость. Предполагалось, что это связано с трудностями со слухом, которые обычно не обнаруживаются на нормальной аудиограмме, сопровождаются нарушениями речи с хореоатетозом . С развитием технологий оказалось, что это не так, поскольку люди, живущие с KI, неоднократно демонстрировали свой интеллект с помощью устройств Augmentative Communication. Хотя большинство людей с ядерным церебральным параличом обладают нормальным интеллектом, у некоторых детей с легким хореоатетозом развивается тупой нормальный интеллект или легкая умственная отсталость даже без слуховой дисфункции.

Причины

Неконъюгированная гипербилирубинемия в неонатальном периоде описывает историю почти всех людей, страдающих ядерной желтушкой. Считается, что гематоэнцефалический барьер не полностью функционирует у новорожденных, и поэтому билирубин способен преодолевать этот барьер. Кроме того, у новорожденных уровень билирубина в крови намного выше из-за:

  1. Хотя тяжелая гемолитическая болезнь новорожденных обычно является причиной смерти, многие дети, которые едва выживают после анемии, демонстрируют необратимые умственные нарушения или повреждение моторных областей мозга из-за осаждения билирубина в нейронных клетках, вызывая разрушение многих, a состояние называется ядерной желтухой. Быстрое разрушение эритроцитов плода непосредственно перед рождением (и последующее замещение нормальными эритроцитами взрослого человека). Этот распад эритроцитов плода высвобождает большое количество билирубина.
  2. Новорожденные не могут метаболизировать и выводить билирубин. Единственный путь элиминации билирубина - через белки изоформы 1A1 (UGT1A1) уридиндифосфатглюкуронозилтрансферазы, которые выполняют реакцию (конъюгации SN2), называемую «глюкуронидацией». Эта реакция добавляет к билирубину большое количество сахара и делает его более водорастворимым, поэтому он легче выводится с мочой и / или фекалиями. Ферменты UGT1A1 присутствуют, но не активны в течение нескольких месяцев после рождения в печени новорожденного. По-видимому, это компромисс в развитии, поскольку материнская печень и плацента выполняют глюкуронизацию плода. В начале 1980-х годов сообщалось о поздних изменениях у плода (30-40 недель беременности) в печеночном UGT1A1 (от 0,1% до 1,0% от уровня активности взрослых) и послеродовых изменениях, связанных с возрастом рождения, а не гестационным возрастом. Наблюдалось аналогичное развитие активности панспецифических субстратов, за исключением серотонина (1A4), где активность взрослых наблюдалась в печени плода (16-25 недель) и неонатальной печени в возрасте до 10 дней. Совсем недавно индивидуальное развитие изоформы UGT у младенцев и детей младшего возраста, включая два образца печени плода, было проанализировано и показало, что педиатрические уровни мРНК и белка для UGT1A1 не отличаются от взрослых, но активность была ниже. Следовательно, эффекты задержки развития UGT1A1 в активации были выявлены в течение последних 20-30 лет. Молекулярный механизм (ы) активации UGT1A1 остается неизвестным.
  3. Назначение аспирина новорожденным и младенцам. Аспирин вытесняет билирубин, нековалентно связанный с альбумином в кровотоке, тем самым создавая повышенный уровень свободного билирубина, который может проникать через развивающийся гематоэнцефалический барьер . Это может быть опасно для жизни.

Известно, что билирубин накапливается в сером веществе неврологической ткани, где он оказывает прямое нейротоксическое действие. Похоже, что его нейротоксичность связана с массовым разрушением нейронов апоптозом и некрозом.

Факторы риска

Синдром Жильбера и дефицит G6PD, встречающиеся вместе, особенно увеличивают риск возникновения ядерной желтухи.

Диагностика

Диагноз основывается на физикальном исследовании рефлекса Моро . Асимметричный рефлекс Моро указывает на ядерную желтуху. Рентген также помогает диагностировать это состояние. Асимметричный рефлекс Моро указывает на одностороннюю травму плечевого сплетения. Неврологические причины (включая ядерную желтуху) будут иметь симметричный аномальный моро-рефлекс (или отсутствующий моро-рефлекс).

Профилактика

Единственный эффективный способ предотвращения ядерной желтухи - это снижение уровня билирубина в сыворотке с помощью фототерапии или обменного переливания крови . Визуального осмотра недостаточно; поэтому лучше всего использовать билиметр или анализ крови, чтобы определить риск развития ядерной желтухи у ребенка. Затем эти числа могут быть нанесены на номограмму Бутани .

Уход

В настоящее время не существует эффективного лечения ядерной желтухи. Будущие методы лечения могут включать нейрорегенерацию . Некоторые пациенты прошли через глубокую стимуляцию головного мозга и почувствовали некоторое улучшение. Такие препараты, как баклофен , клоназепам , габапентин и артан , часто используются для лечения двигательных нарушений, связанных с ядерной желтухой . Ингибиторы протонной помпы также используются для лечения рефлюкса. Также известно, что кохлеарные имплантаты и слуховые аппараты улучшают потерю слуха, которая может сопровождаться ядерной желтухой (слуховая невропатия - ANSD).

Известные люди

использованная литература

внешние ссылки

Классификация
Внешние ресурсы