Ишемический колит - Ischemic colitis

Ишемический колит
Ишемический колит поперечной ободочной кишки у женщины 82 лет
Специальность	Гастроэнтерология

Ишемический колит (также называемый ишемическим колитом ) - это заболевание, при котором воспаление и повреждение толстой кишки возникают в результате недостаточного кровоснабжения. Хотя ишемический колит редко встречается среди населения в целом, он чаще встречается у пожилых людей и является наиболее распространенной формой ишемии кишечника . Причины снижения кровотока могут включать изменения в системном кровотоке (например, низкое кровяное давление ) или местные факторы, такие как сужение кровеносных сосудов или сгусток крови . В большинстве случаев конкретную причину установить невозможно.

Подозрение на ишемический колит обычно основывается на клинических данных, физикальном обследовании и результатах лабораторных исследований; диагноз может быть подтвержден с помощью эндоскопии или с помощью сигмовидной или эндоскопической установки катетера для спектроскопии видимого света (см. Диагностика ). Ишемический колит может иметь широкий спектр степени тяжести; большинство пациентов получают поддерживающее лечение и полностью выздоравливают, в то время как у меньшинства с очень тяжелой ишемией может развиться сепсис и стать тяжелым , иногда со смертельным исходом, заболеванием.

Пациенты с ишемическим колитом легкой или средней степени тяжести обычно получают внутривенное введение жидкости, обезболивание и покой кишечника (то есть отказ от еды или воды через рот) до исчезновения симптомов. Людям с тяжелой ишемией, у которых развиваются такие осложнения, как сепсис, гангрена кишечника или перфорация кишечника, могут потребоваться более агрессивные вмешательства, такие как хирургическое вмешательство и интенсивная терапия . Большинство пациентов полностью выздоравливают; иногда после тяжелой ишемии у пациентов могут развиваться долгосрочные осложнения, такие как стриктура или хронический колит .

Признаки и симптомы

Описаны три прогрессирующие фазы ишемического колита:

• Гиперактивные фазы происходят сначала, в котором первичные симптомах сильные боли в животе и прохождение кровавого стула. Многие пациенты выздоравливают и не продвигаются дальше этой фазы.
• Паралитическая фаза может следовать , если ишемия продолжается; в этой фазе боль в животе становится более распространенной, живот становится более чувствительным на ощупь, а перистальтика кишечника снижается, что приводит к вздутию живота, исчезновению кровавого стула и отсутствию кишечных шумов при осмотре.
• Наконец, может развиться фаза шока, когда жидкость начинает просачиваться через поврежденную слизистую оболочку толстой кишки. Это может привести к шоку и метаболическому ацидозу с обезвоживанием , низким кровяным давлением , учащенным пульсом и спутанностью сознания. Пациенты, которые переходят в эту фазу, часто находятся в критическом состоянии и нуждаются в интенсивной терапии .

Симптомы ишемического колита различаются в зависимости от степени ишемии. Наиболее частые ранние признаки ишемического колита включают боль в животе (часто левостороннюю) с легким или умеренным ректальным кровотечением . Чувствительность результатов 73 пациентов была:

• боль в животе (78%)
• снижение пищеварительного кровотечения (62%)
• диарея (38%)
• Температура выше 38  ° C (100,4  ° F ) (34%)

Физическое обследование

• боль в животе (77%)
• болезненность живота (21%)

Причины

Ишемический колит часто классифицируют по первопричине. Неокклюзионная ишемия развивается из-за низкого кровяного давления или сужения сосудов, питающих толстую кишку; окклюзионная ишемия указывает на то, что сгусток крови или другое препятствие перекрывают кровоток в толстой кишке.

Неокклюзионная ишемия

У гемодинамически нестабильных пациентов (например, шока) перфузия брыжейки может быть нарушена. Это состояние обычно протекает бессимптомно и обычно проявляется только при системной воспалительной реакции.

Окклюзионная ишемия

В основном результат тромбоэмболии. Обычно эмболия вызывается фибрилляцией предсердий , пороком клапанов сердца, инфарктом миокарда или кардиомиопатией .

Кроме того, ишемический колит является хорошо известным осложнением при восстановлении аневризмы брюшной аорты, когда начало нижней брыжеечной артерии прикрывается аортальным трансплантатом. В обзоре 1991 г., посвященном 2137 пациентам, случайная перевязка нижней брыжеечной артерии была наиболее частой причиной (74%) ишемического колита. Таким образом, пациенты без адекватной коллатерализации подвержены риску ишемии нисходящей и сигмовидной кишки. Кровавый понос и лейкоцитоз в послеоперационном периоде по сути являются диагностикой ишемического колита. Осложнение можно предотвратить путем тщательного отбора пациентов, которым может потребоваться реплантация нижней брыжеечной артерии (IMA) и заполнения информации о предоперационной процедуре с инструментальной оценкой во время хирургического лечения.

Патофизиология

Кровоснабжение толстой кишки

Кровоснабжение толстой кишки. Розовый - кровоснабжение верхней брыжеечной артерии (ВМА) и ее ветвей: средней колики, правой колики, подвздошно-ободочной артерии. Синий - кровоснабжение от нижней брыжеечной артерии (НМА) и ее ветвей: левая колика, сигмовидная, верхняя ректальная артерия. 7 - это так называемая точка Кэннона-Бема (граница между областями поставок SMA и IMA), которая лежит в области изгиба селезенки.

В толстую кишку поступает кровь как из верхней, так и из нижней брыжеечных артерий . Кровоснабжение этих двух основных артерий перекрывается с обильным коллатеральным кровообращением через маргинальную артерию толстой кишки . Однако есть слабые места, или «водоразделы», на границах территории, снабжаемой каждой из этих артерий, такие как селезеночный изгиб и ректосигмовидное соединение. Эти водоразделы наиболее уязвимы для ишемии при снижении кровотока, поскольку в них меньше всего сосудистых коллатералей.

В прямую кишку поступает кровь как из нижней брыжеечной артерии, так и из внутренней подвздошной артерии ; прямая кишка редко поражается ишемией толстой кишки из-за этого двойного кровоснабжения.

Развитие ишемии

В обычных условиях толстая кишка получает от 10% до 35% общего сердечного выброса. Если приток крови к толстой кишке упадет более чем на 50%, разовьется ишемия. Артерии, питающие толстую кишку, очень чувствительны к вазоконстрикторам; предположительно, это эволюционная адаптация для отвода крови от кишечника к сердцу и мозгу во время стресса. В результате в периоды низкого кровяного давления артерии, питающие толстую кишку, сильно сжимаются; аналогичный процесс может возникнуть в результате приема сосудосуживающих препаратов, таких как эрготамин , кокаин или вазопрессоры . Это сужение сосудов может привести к неокклюзионному ишемическому колиту.

Патологические находки

При ишемическом колите наблюдается ряд патологических проявлений, соответствующих спектру клинической тяжести. В самой легкой форме наблюдаются кровоизлияния и отек слизистой и подслизистой оболочки , возможно, с легким некрозом или изъязвлением . При более тяжелой ишемии может наблюдаться патологическая картина, напоминающая воспалительное заболевание кишечника (например, хронические язвы, абсцессы крипт и псевдополипы). В наиболее тяжелых случаях может наблюдаться трансмуральный инфаркт с последующей перфорацией; после выздоровления собственная мышечная ткань может быть заменена фиброзной тканью, что приведет к стриктуре. После восстановления нормального кровотока реперфузионное повреждение также может способствовать повреждению толстой кишки.

Диагностика

Ишемический колит необходимо дифференцировать от многих других причин боли в животе и ректального кровотечения (например, инфекции , воспалительного заболевания кишечника , дивертикулеза или рака толстой кишки ). Важно также , чтобы дифференцировать ишемический колит, который часто решает самостоятельно, с более непосредственно угрожающего жизни состояния острой брыжеечной ишемии в тонкой кишке .

Есть устройства, которые проверяют достаточность доставки кислорода в толстую кишку. Первое устройство, одобренное FDA США в 2004 году, использует спектроскопию в видимом свете для анализа уровней кислорода в капиллярах. Использование во время восстановления аневризмы аорты, обнаруженного, когда уровень кислорода в толстой кишке упал ниже допустимого уровня, что позволяет восстановление в режиме реального времени. В нескольких исследованиях специфичность составляла 90% или выше для острой ишемии толстой кишки и 83% для хронической ишемии брыжейки с чувствительностью 71–92%. Однако это устройство необходимо установить с помощью эндоскопии.

Диагностические тесты

Недавно был проведен оптический тест, но он требует эндоскопии (см. Диагностика). Специфических анализов крови на ишемический колит нет. Чувствительность тестов у 73 пациентов составила:

• Количество лейкоцитов было более 15000 / мм3 у 20 пациентов (27%).
• Уровень бикарбоната сыворотки был менее 24 ммоль / л у 26 пациентов (36%).

Обычные рентгеновские снимки часто нормальны или показывают неспецифические результаты. В серии из 73 пациентов простая рентгенография брюшной полости (56%) показала вздутие колик у 53% или пневмоперитонеум у 3%.

КТ часто используется для оценки боли в животе и ректального кровотечения и может предложить диагноз ишемического колита, выявить осложнения или предложить альтернативный диагноз.

Эндоскопическое обследование с помощью колоноскопии или гибкой сигмоидоскопии является процедурой выбора, если диагноз остается неясным. Ишемический колит имеет отчетливую эндоскопическую картину; Эндоскопия также может помочь в постановке альтернативного диагноза, например, инфекции или воспалительного заболевания кишечника . Биопсия может быть принята с помощью эндоскопии , чтобы предоставить дополнительную информацию. Спектроскопия в видимом свете, выполняемая с использованием катетеров, помещаемых через 5-миллиметровый канал эндоскопа, является диагностической (см. Диагностика).

Уход

За исключением самых тяжелых случаев, ишемический колит лечится поддерживающей терапией. Внутривенно вводят жидкости для лечения обезвоживания , и пациента помещают в режим покоя кишечника (то есть ничего не есть и не пить) до тех пор, пока симптомы не исчезнут. По возможности следует оптимизировать сердечную функцию и оксигенацию, чтобы улучшить доставку кислорода в ишемизированный кишечник. При наличии кишечной непроходимости можно ввести назогастральный зонд .

Иногда в умеренных и тяжелых случаях назначают антибиотики ; данные, подтверждающие эту практику, относятся к 1950-м годам, хотя есть более свежие данные на животных, предполагающие, что антибиотики могут увеличить выживаемость и предотвратить проникновение бактерий через поврежденную оболочку толстой кишки в кровоток. Использование профилактических антибиотиков при ишемическом колите проспективно не оценивалось на людях , но многие авторитетные источники рекомендуют их использование на основе данных о животных.

Пациенты, получающие поддерживающее лечение, находятся под тщательным наблюдением. Если у них развиваются ухудшающиеся симптомы и признаки, такие как высокое количество лейкоцитов , лихорадка , усиление боли в животе или усиление кровотечения, тогда им может потребоваться хирургическое вмешательство ; обычно это лапаротомия и резекция кишечника .

Прогноз

Большинство пациентов с ишемическим колитом полностью выздоравливают, хотя прогноз зависит от тяжести ишемии. Пациенты с ранее существовавшим заболеванием периферических сосудов или ишемией восходящей (правой) ободочной кишки могут иметь повышенный риск осложнений или смерти.

Негангренозный ишемический колит, который составляет подавляющее большинство случаев, связан с уровнем смертности примерно 6%. Однако у меньшинства пациентов, у которых гангрена развивается в результате ишемии толстой кишки, смертность при хирургическом лечении составляет 50–75%; без хирургического вмешательства летальность составляет почти 100%.

Долгосрочные осложнения

Примерно у 20% пациентов с острым ишемическим колитом может развиться долгосрочное осложнение, известное как хронический ишемический колит . Симптомы могут включать рецидивирующие инфекции, кровавую диарею, потерю веса и хроническую боль в животе. Хронический ишемический колит часто лечится хирургическим удалением хронически больной части кишечника.

Ободочная стриктура представляет собой полосу ткани шрама , который образует в результате ишемического повреждения и сужает просвет толстой кишки. Стриктуры часто лечатся строго; они могут зажить спонтанно в течение 12–24 месяцев. Если непроходимость кишечника развивается в результате стриктуры, обычным лечением является хирургическая резекция, хотя также применялись эндоскопическая дилатация и стентирование .

Эпидемиология

Точную частоту ишемического колита оценить сложно, поскольку многие пациенты с легкой ишемией могут не обращаться за медицинской помощью. Ишемический колит является причиной примерно 1 случая госпитализации из 2000 и выявляется примерно в 1 из 100 эндоскопий. Мужчины и женщины страдают одинаково; ишемический колит - это заболевание пожилых людей, более 90% случаев которого возникают у людей старше 60 лет.

использованная литература

внешние ссылки