Синдром Морвана - Morvan's syndrome

Синдром Морвана
Специальность	Неврология
Симптомы	Фибриллярная хорея Морвана

Синдром Морвана - редкое, опасное для жизни аутоиммунное заболевание, названное в честь французского врача девятнадцатого века Огюстена Мари Морвана . «La chorée fibrillaire» впервые был придуман Морваном в 1890 году при описании пациентов с множественными нерегулярными сокращениями длинных мышц , спазмами , слабостью, зудом , гипергидрозом , бессонницей и делирием . Обычно болезнь проявляется медленно и незаметно в течение нескольких месяцев или лет. Примерно в 90% случаев спонтанно наступает ремиссия, а в остальных 10% случаев наступает смерть.

В 1890 году Морван описал пациента с миокимией (мышечным подергиванием), связанной с мышечной болью, чрезмерным потоотделением и нарушением сна. Это редкое заболевание характеризуется тяжелой бессонницей, выражающейся не меньше, чем полным отсутствием сна (агрипния) в течение недель или месяцев подряд, и связано с вегетативными изменениями, состоящими из обильного потоотделения с характерной потницей на коже (также известной как потовая сыпь), тахикардия , повышение температуры тела и гипертония . Пациенты демонстрируют замечательное галлюцинаторное поведение и своеобразные двигательные нарушения, о которых Морван сообщил под термином «фибриллярная хорея», но которые лучше всего описываются современными терминами как нейромиотонические разряды.

Связь заболевания с тимомой, опухолью, аутоиммунными заболеваниями и аутоантителами предполагает аутоиммунную или паранеопластическую этиологию. Помимо иммуноопосредованной этиологии , также считается, что это происходит при отравлении золотом , ртутью или марганцем .

Признаки и симптомы

В одном из немногих зарегистрированных случаев субъект обратился с жалобами на мышечную слабость и утомляемость, мышечные подергивания, чрезмерное потоотделение и слюноотделение, боль в мелких суставах, зуд и потерю веса. У субъекта также развились эпизоды спутанности сознания с пространственной и временной дезориентацией, зрительные и слуховые галлюцинации, сложное поведение во время сна и прогрессирующая ночная бессонница, связанная с дневной сонливостью. Были также сильные запоры, недержание мочи и чрезмерное слезотечение . Оставшись один, субъект будет медленно впадать в ступор состояния с сказочными эпизодами , характеризующихся сложными и квази-целенаправленными жестами и движениями (издаваемых мечта). Был очевиден выраженный гипергидроз и обильное слюноотделение. Неврологическое обследование выявило диффузные подергивания мышц, спонтанный и рефлекторный миоклонус , небольшую атрофию мышц конечностей, отсутствие сухожильных рефлексов в нижних конечностях и диффузную эритему, особенно туловища, с царапающими поражениями кожи. Компульсивное поведение, стереотипы и избыточные парамнезии могут быть частью спектра ЦНС.

Бессонница

Во всех случаях, о которых сообщалось, потребность во сне была значительно снижена, а в некоторых случаях не требовалась. В одном случае продолжительность сна уменьшилась примерно до 2–4 часов в сутки. Клинические признаки, относящиеся к бессоннице, включают дневную сонливость, связанную с потерей способности спать, смешанную с беспорядочным онейрическим статусом, а также появление атипичного быстрого сна после бодрствования. Картина полисомнограммы (ПСГ) этого заболевания характеризуется неспособностью генерировать физиологический сон (ключевыми особенностями являются подавление признаков 2-й стадии медленного сна: веретена и К-комплексы) и появление быстрого сна без атонии . Участие таламуса и связанных лимбических структур в патологии указывает на важную роль, которую лимбический таламус играет в патофизиологии сна. В случае, задокументированном в 1974 году, результаты ПСГ зафиксировали стойкое отсутствие всех ритмов сна в течение периода до 4 месяцев.

В электроэнцефалографии (ЭЭГ) в одном случае преобладали состояния « бодрствования » и «суббодрствования», чередующиеся или смешанные с короткими (<1 мин) атипичными фазами быстрого сна, характеризующимися потерей мышечной атонии. Состояние «суббодрствования» характеризовалось тета-активностью 4–6 Гц, смешанной с быстрой активностью и десинхронизированной тета-активностью с более низким напряжением, поведенческой связью с подобным сну соматическим и вегетативным поведением. Сообщалось, что субъект страдал от «возбуждающей агрипнии», которая состоит из тяжелой полной бессонницы длительной продолжительности, связанной со снижением бдительности, спутанностью сознания, галлюцинациями, двигательным возбуждением и сложным двигательным поведением, имитирующим сновидения, и вегетативной активацией. ЦНС и вегетативные симптомы были вызваны нарушением кортиколимбического контроля подкорковых структур, регулирующих сон-бодрствование и вегетативные функции.

Нейромиотония

Нейромиотония - это мышечные подергивания и судороги в состоянии покоя, которые усиливаются при физической нагрузке. Это вызвано устойчивой или повторяющейся спонтанной мышечной активностью периферического нерва. Миокимия, или спонтанные подергивания и подергивания мышц, является видимым компонентом нейромиотонии. Электромиография (ЭМГ) выявляет спонтанные, повторяющиеся двигательные единицы или разряды одиночных волокон, вырабатываемые нерегулярными ритмическими всплесками с высокой частотой внутри всплесков. Некоторые из мышц , проявляющих подергивание включают двустороннее gastrocnemii , четырехглавой мышцы бедра , бицепсы мышца плеча и правой жевательные . Электрофизиологические исследования in vivo предполагают, по крайней мере, некоторую дисфункцию мембраны мышечных клеток . В исследованных мышцах не было отмечено аномальной активности вставки или потенциала фибрилляции . Исследования нервной проводимости были нормальными.

Другие симптомы

Могут возникнуть затруднения с дыханием в результате нейромиотонической активности мышц гортани . Спазм гортани, возможно, вызванный нейромиотонией, был описан ранее, и это подчеркивает, что у пациентов с необъяснимым ларингоспазмом нейромитония должна быть добавлена в список дифференциальных диагнозов.

Исследования показали незначительное снижение метаболизма на позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) в левой нижней лобной и левой височных долях . и / или гиперметаболизм базальных ганглиев. Дополнительные лабораторные исследования, включая МРТ и биопсию головного мозга, подтвердили поражение височной доли. МРТ черепа показывает усиление сигнала в гиппокампе .

Церебральная спинномозговая жидкость (СМЖ) показывает нормальные уровни белка, глюкозы , лейкоцитов и иммуноглобулина G (IgG), но есть слабые олигоклональные полосы , которые отсутствуют в сыворотке крови . Также наблюдались заметные изменения циркадных уровней нейрогормонов в сыворотке и повышение уровней периферических нейромедиаторов. Отсутствие морфологических изменений патологии головного мозга, предположение о диффузии IgG в таламус и полосатое тело, более выраженная, чем в коре головного мозга (соответствует влиянию на таламолимбическую систему), олигоклональные полосы в спинномозговой жидкости и улучшение после ПЭ - все это сильно поддерживают опосредованную антителами основу этого состояния. Сообщалось о повышенных концентрациях IgG в спинномозговой жидкости и олигоклональных полосах у пациентов с психозами. Анти- рецепторы ацетилхолина (анти-АЦПЧ) антитела были также обнаружены у пациентов с тимомами, но без клинических проявлений миастении . Также были сообщения о непаранеопластическом лимбическом энцефалите, связанном с повышенным уровнем VGKC в сыворотке, что позволяет предположить, что эти антитела могут вызывать целый спектр неврологических заболеваний, проявляющихся периферическими, центральными или обоими симптомами. Тем не менее, в двух случаях олигоклональные полосы отсутствовали в ЦСЖ и сыворотке, а иммуноглобулиновые профили ЦСЖ были незначительными.

Коморбидные состояния

В одном случае пациенту был поставлен диагноз как синдром Морвана, так и легочные гиалинизирующие гранулемы (PHG). PHG - это редкие фиброзные поражения легких, которые имеют центральные мутовчатые отложения пластинчатого коллагена . Как эти два заболевания связаны друг с другом, до сих пор неясно.

Тимома, простаты аденома, и на месте в карциноме из сигмовидной кишки была также обнаружена у пациентов с синдромом Морван в.

Механизм

Антитела против потенциал-управляемых калиевых каналов (VGKC), которые выявляются примерно у 40% пациентов с приобретенной нейромитонией, вовлечены в патофизиологию Морвана . Повышенные уровни антител к VGKC в сыворотке были зарегистрированы у трех пациентов с синдромом Морвана. Связывание сыворотки от пациента с синдромом Морвана с гиппокампом по аналогичной схеме антител к известному VGKC позволяет предположить, что эти антитела также могут вызывать дисфункцию ЦНС. Также были описаны дополнительные антитела против каналов нервно-мышечных соединений и рецепторов. Существуют экспериментальные доказательства того, что эти антитела против VGKC вызывают повышенную возбудимость нервов за счет подавления управляемых напряжением K + выходных токов, в то время как другие, еще не определенные гуморальные факторы участвуют в нейромиотонии, отрицательной по антителам против VGKC. Считается, что антитела к K + каналам шейкер-типа (семейство Kv1) являются типом калиевых каналов, наиболее тесно связанных с приобретенной нейромиотонией и синдромом Морвана.

Пока неясно, играют ли антитела к VGKC патогенную роль в энцефалопатии, как они играют в периферической нервной системе . Было высказано предположение, что антитела к VGKC могут преодолевать гематоэнцефалический барьер и действовать центрально, связываясь преимущественно с нейронами таламуса и полосатого тела, вызывая энцефалопатические и вегетативные особенности.

Диагностика

Дифференциальный диагноз

Было замечено, что симптомы синдрома Морвана имеют поразительное сходство с лимбическим энцефалитом (LE). К ним относятся симптомы ЦНС, включая бессонницу, галлюцинации и дезориентацию, а также слабоумие и психоз. Оба объекта могут быть паранеопластическими и связаны с тимомой . Недавно антитела к VGKC были обнаружены у пациентов с ЛЭ, что подтверждает гипотезу о том, что ЛЭ и синдром Морвана могут быть тесно связаны. По разным симптомам можно определить, какое из двух заболеваний у субъекта. Амнезия, судороги и структурные аномалии мезиальной височной доли являются особенностями ЛЭ, тогда как миокимия, гипергидроз и бессонница способствуют развитию синдрома Морвана.

лечение

В большинстве зарегистрированных случаев варианты лечения были очень похожими. Плазмаферез отдельно или в сочетании со стероидами, иногда также с тимэктомией и азатиоприном , был наиболее часто используемым терапевтическим подходом при лечении синдрома Морвана. Однако это не всегда работает, поскольку сообщалось о неудачном ответе на стероиды и последующий плазмаферез. Внутривенный иммуноглобулин оказался эффективным в одном случае.

В одном случае резкая реакция на высокие дозы перорального преднизолона вместе с пульс- метилпреднизолоном с почти полным исчезновением симптомов в течение короткого периода времени должна побудить к назначению кортикостероидов.

В другом случае субъект лечился галоперидолом (6 мг / день) с некоторым улучшением психомоторного возбуждения и галлюцинаций, но даже высокие дозы карбамазепина, введенные субъекту, не смогли улучшить спонтанную мышечную активность. Был начат плазменный обмен (ПЭ), и после третьего такого сеанса зуд, потоотделение, психические расстройства и сложное ночное поведение улучшились, и эти симптомы полностью исчезли после шестого сеанса, с улучшением бессонницы и уменьшением мышечных подергиваний. Однако через месяц после шестого сеанса физкультуры наблюдалось прогрессирующее ухудшение бессонницы и дневной сонливости, которые быстро исчезли после еще двух сеансов физкультуры.

В одном случае лечение высокими дозами стероидов привело к временному улучшению, но была необходима агрессивная иммуносупрессивная терапия циклофосфамидом для контроля заболевания и резкого клинического улучшения.

В другом случае субъект лечился преднизолоном (1 мг / кг массы тела) с карбамазепином, пропранололом и амитриптилином . Через две недели наблюдалось улучшение с уменьшением жесткости и спонтанной мышечной активности, а также улучшение сна. Еще через 7–10 дней нарушение сна полностью исчезло.

В другом случае симптоматическое улучшение с помощью плазмафереза, тимэктомии и хронической иммуносупрессии обеспечивает дополнительную поддержку аутоиммунной или паранеопластической основы.

Хотя тимэктомия считается ключевым элементом предлагаемого лечения, имеется сообщение о случае синдрома Морвана, который проявляется после тимэктомии.

Эпидемиология

В английской литературе имеется всего около 14 зарегистрированных случаев синдрома Морвана. Имея лишь ограниченное количество зарегистрированных случаев, полный спектр симптоматики центральной нервной системы (ЦНС) еще не установлен. Естественная история Морвана очень разнообразна. Сообщалось о двух случаях спонтанной передачи денег. В других случаях потребовалось сочетание плазмафереза и длительной иммуносупрессии, хотя в одном из этих случаев пациент умер вскоре после плазмафереза (ПЭ). Другие смертельные случаи без ремиссии были описаны, в частности, самим Морваном.

Languages

In other projects