Скрининг рака груди - Breast cancer screening

Скрининг рака груди
Скрининг рака груди
	Женщина делает маммографию
	[ редактировать в Викиданных ]

Скрининг рака молочной железы является медицинским обследованием в бессимптомных , здоровых женщинах для рака молочной железы в попытке добиться более ранней диагностики. Предполагается, что раннее выявление улучшит результаты. Был использован ряд скрининговых тестов, включая клинические и самостоятельные обследования груди, маммографию, генетический скрининг, ультразвуковое исследование и магнитно-резонансную томографию.

Клинический или самостоятельный осмотр груди включает в себя прощупывание груди на предмет образования комков или других аномалий. Однако медицинские данные не подтверждают его использование у женщин с типичным риском рака груди.

Универсальный скрининг с помощью маммографии вызывает споры, поскольку он не может снизить общую смертность и может причинить вред из-за ненужного лечения и медицинских процедур. Многие национальные организации рекомендуют его большинству пожилых женщин. Целевая группа профилактических служб США рекомендует проходить маммографию у женщин с нормальным риском рака груди каждые два года в возрасте от 50 до 74 лет. Другие должности варьируются от отсутствия скрининга до начала в возрасте 40 лет и ежегодного скрининга. Существует несколько инструментов, которые могут помочь при обследовании на рак груди пожилых женщин с более продолжительной продолжительностью жизни. Аналогичные визуальные исследования могут быть выполнены с помощью магнитно-резонансной томографии, но доказательства отсутствуют.

Более ранний, более агрессивный и более частый скрининг рекомендуется женщинам с особенно высоким риском развития рака груди, например, с подтвержденной мутацией BRCA , тем, у кого ранее был рак груди, и тем, у кого в семье есть семейная история груди и яичников. рак.

Отклонения от нормы при скрининге дополнительно исследуются путем хирургического удаления части подозрительных комков ( биопсия ) для изучения их под микроскопом. Для направления иглы биопсии во время процедуры можно использовать ультразвук . Магнитно-резонансная томография используется для руководства лечением, но не является общепринятым методом скрининга для здоровых женщин.

Обследование груди

Наглядный пример самообследования груди за шесть шагов. Этапы 1-3 включают визуальный осмотр груди с руками в разных положениях. 4 этап - пальпация груди. Шаг 5 - пальпация соска. Шаг 6 - пальпация груди в положении лежа.

Когда-то широко рекомендовалось обследование груди (либо клиническое обследование груди (CBE) врачом, либо самообследование). Однако они не подтверждаются доказательствами и могут, подобно маммографии и другим методам скрининга, дающим ложноположительные результаты, причинять вред. Таким образом, использование скрининга у женщин без симптомов и с низким риском является спорным.

Кокрановский обзор 2003 года показал, что скрининг посредством самообследования груди не связан с более низким уровнем смертности среди женщин, которые сообщают о проведении самообследования груди, и, как и другие методы скрининга на рак груди, увеличивает вред с точки зрения увеличения числа выявленных доброкачественных образований и увеличенное количество выполненных биопсий. Они приходят к выводу, что «в настоящее время нельзя рекомендовать самообследование груди». Не было высококачественных доказательств клинического обследования груди.

Маммография

Маммография - распространенный метод скрининга, поскольку он относительно быстрый и широко доступен в развитых странах. Маммография - это вид рентгенографии груди. Обычно он используется для двух целей: для помощи в диагностике женщины, которая испытывает симптомы или была вызвана для последующего наблюдения (так называемая диагностическая маммография ), и для медицинского обследования практически здоровых женщин (так называемая скрининговая маммография ).

Маммография не очень полезна при обнаружении опухолей груди в плотной ткани груди, характерной для женщин до 40 лет. У женщин старше 50 лет без плотной груди рак груди, обнаруживаемый при скрининговой маммографии, обычно меньше и менее агрессивен, чем рак груди, обнаруженный пациентами или врачами как уплотнение в груди. Это связано с тем, что наиболее агрессивные виды рака груди обнаруживаются в плотной ткани груди, на которую маммография не дает результатов.

Предполагалось, что, обнаружив рак на более ранней стадии, женщины с большей вероятностью будут излечены лечением. Это утверждение, однако, было оспорено недавними обзорами, которые показали, что значимость этих чистых преимуществ отсутствует для женщин со средним риском смерти от рака груди.

Механизм

Нормальное (слева) и злокачественное (справа) изображение маммографии.

Скрининговая маммография обычно рекомендуется женщинам, у которых наиболее высока вероятность развития рака груди. В общем, это означает женщин, которые имеют факторы риска, такие как личный или семейный анамнез рака груди или пожилые женщины, но не являются слабыми пожилыми женщинами, которым лечение вряд ли поможет.

Женщинам, согласившимся на обследование, делают рентген груди на специализированном рентгеновском аппарате. Это подвергает грудь женщины небольшому количеству ионизирующего излучения , которое имеет очень небольшой, но ненулевой шанс вызвать рак.

Рентгеновское изображение, называемое рентгенограммой , отправляется врачу, который специализируется на интерпретации этих изображений, называемому радиологом . Изображение может быть на простой фотопленке или цифровой маммографии на экране компьютера; несмотря на гораздо более высокую стоимость цифровых систем, оба метода обычно считаются одинаково эффективными. В оборудовании может использоваться система компьютерной диагностики (CAD).

Существуют значительные различия в интерпретации изображений; одно и то же изображение может быть признано одним рентгенологом нормальным, а другим - подозрительным. Может быть полезно сравнить изображения с любыми ранее снятыми изображениями, поскольку со временем изменения могут быть значительными.

Если на изображении обнаруживаются подозрительные признаки, то женщину обычно вызывают на повторную маммографию, иногда после шести месяцев ожидания, чтобы увидеть, растет ли пятно, или биопсии груди. Большинство из них окажутся ложноположительными , что иногда приводит к изнурительной тревоге из- за ничего. Большинству отозванных женщин будет проведена только дополнительная визуализация без какого-либо дальнейшего вмешательства. Уровень отзыва выше в США, чем в Великобритании.

Эффективность

В целом, скрининговая маммография у пожилых женщин увеличивает объем лечения и спасает небольшое количество жизней. Обычно он не влияет на исход любого обнаруженного рака груди. Скрининг, ориентированный на женщин с риском выше среднего, приносит больше пользы, чем скрининг женщин со средним или низким риском рака груди.

Кокрановский обзор 2013 года показал, что маммография у женщин в возрасте от 50 до 75 лет приводит к относительному снижению риска смерти от рака груди на 15% и абсолютному снижению риска на 0,05%. Однако, когда анализ включал только наименее предвзятые испытания, женщины, которые проходили регулярные скрининговые маммограммы, имели такую же вероятность умереть от всех причин и с такой же вероятностью умереть именно от рака груди, как и женщины, которые этого не сделали. Величина эффекта может быть меньше в реальной жизни по сравнению с результатами рандомизированных контролируемых испытаний из-за таких факторов, как повышенный уровень самоотбора среди заинтересованных женщин и повышенная эффективность адъювантной терапии. В обзорах Nordic Cochrane Collection (2012) говорится, что успехи в диагностике и лечении могут сделать маммографический скрининг менее эффективным для спасения жизней сегодня. Они пришли к выводу, что скрининг «больше не эффективен» для предотвращения смерти и «поэтому более не представляется разумным посещать» скрининг на рак груди в любом возрасте, и предупредили о вводящей в заблуждение информации в Интернете. В обзоре также сделан вывод, что «половина или более» раковых заболеваний, обнаруженных с помощью маммографии, исчезли бы спонтанно без лечения. Они обнаружили, что большинство самых ранних клеточных изменений, обнаруженных при маммографическом скрининге ( карцинома in situ ), следует оставить в покое, потому что эти изменения не перерастут в инвазивный рак.

Случайный вред от скрининговой маммографии недооценивается. Женщины, у которых есть маммография, в конечном итоге подвергаются большему количеству операций, химиотерапии, лучевой терапии и других потенциально процедур в результате чрезмерного обнаружения безвредных опухолей. Многие женщины будут испытывать серьезный психологический стресс в течение многих месяцев из-за ложноположительных результатов. Половина подозрительных находок не станет опасной или со временем исчезнет. Следовательно, ценность рутинной маммографии у женщин с низким или средним риском неоднозначна. Авторы пришли к выводу, что, учитывая ненужное лечение десяти женщин на каждую женщину, чья жизнь была продлена, обычная маммография может принести больше вреда, чем пользы. Если ежегодно в течение десяти лет обследоваться 1000 женщин в возрасте 50 лет, следующие результаты считаются типичными для развитых стран:

Жизнь одной женщины будет продлена за счет более раннего выявления рака груди.
От 2 до 10 женщин будут поставлены гипердиагностики и будут без необходимости лечиться от рака, который перестал бы расти сам по себе или иным образом не причинил бы вреда в течение жизни женщины.
От 5 до 15 женщин будут лечить от рака груди с таким же исходом, как если бы рак был обнаружен после появления симптомов.
500 ошибочно сообщат, что у них может быть рак груди ( ложноположительный результат ).
От 125 до 250 будут проходить биопсию груди .

Результаты хуже для женщин в возрасте 20, 30 и 40 лет, поскольку у них гораздо меньше шансов заболеть опасным для жизни раком груди и с большей вероятностью иметь плотную грудь, что затрудняет интерпретацию маммограммы. Среди женщин в возрасте 60 лет, у которых несколько выше уровень заболеваемости раком груди, соотношение положительных результатов и вреда лучше:

Для женщин в возрасте от 40: Около 2000 женщин должны будут проходить скрининг ежегодно в течение 10 лет, чтобы предотвратить одну смерть от рака груди. У 1000 из этих женщин будут ложноположительные результаты, а у 250 здоровых женщин будет сделана ненужная биопсия.
Для женщин в возрасте от 50: Около 1350 женщин должны будут проходить скрининг ежегодно в течение 10 лет, чтобы предотвратить одну смерть от рака груди. У половины этих женщин были бы ложноположительные результаты, а у четверти женщины сделали бы ненужную биопсию.
Для женщин в возрасте от 60: Около 375 женщин должны будут проходить скрининг ежегодно в течение 10 лет, чтобы предотвратить одну смерть от рака груди. У половины из этих женщин будут ложноположительные результаты, а у четверти женщины сделают ненужную биопсию.

Маммография обычно не считается эффективным методом скрининга для женщин младше 50 лет со средним или низким риском развития рака. Для женщин с нормальным риском в возрасте от 40 до 49 лет риски маммографии перевешивают преимущества, и Целевая группа профилактических служб США заявляет, что доказательства в пользу рутинного скрининга женщин в возрасте до 50 лет «слабы». Отчасти сложность интерпретации маммограмм у молодых женщин связана с плотностью груди. Рентгенологически плотная грудь имеет преобладание железистой ткани, а более молодой возраст или заместительная гормональная терапия эстрогенами влияют на маммографическую плотность груди. После менопаузы железистая ткань груди постепенно замещается жировой, что делает маммографическую интерпретацию более точной.

Плотность груди

Две маммограммы нормальной плотной груди.

Грудь состоит из ткани груди, соединительной ткани и жировой (жировой) ткани. Количество каждого из трех типов тканей варьируется от женщины к женщине. Плотность груди - это измерение относительного количества этих трех тканей в груди женщины, определяемое по их внешнему виду на рентгеновском изображении. Грудь и соединительная ткань рентгенологически плотнее (они дают более яркий белый цвет на рентгеновском снимке), чем жировая ткань на маммограмме, поэтому считается, что у женщины с большим количеством ткани груди и / или соединительной ткани плотность груди выше. Плотность груди оценивается с помощью маммографии и выражается как процент от маммограммы, занятой рентгенологически плотной тканью ( процент маммографической плотности или PMD). Около половины женщин среднего возраста имеют плотную грудь, и с возрастом она, как правило, становится менее плотной. Более высокая плотность груди является независимым фактором риска рака груди. Кроме того, рак груди трудно обнаружить с помощью маммографии у женщин с высокой плотностью груди, потому что большинство видов рака и плотные ткани груди имеют схожий вид на маммограмме. В результате более высокая плотность груди связана с более высоким уровнем ложноотрицательных результатов (пропущенных раковых заболеваний). Из-за важности плотности груди как индикатора риска и меры диагностической точности были разработаны автоматизированные методы, облегчающие оценку и составление отчетов для маммографии и томосинтеза.

Программы здоровья

Соединенные Штаты

В 2005 году около 68% всех женщин в США в возрасте 40–64 лет прошли маммографию за последние два года (75% женщин с частной медицинской страховкой , 56% женщин со страховкой Medicaid , 38% в настоящее время незастрахованных женщин и 33% женщин, не застрахованных более 12 месяцев). Все штаты США, кроме Юты, требуют, чтобы программы частного медицинского страхования и Medicaid оплачивали обследование на рак груди. С 1998 года программа Medicare (доступная для лиц в возрасте 65 лет и старше или тех, кто имеет страховку по инвалидности более 2 лет) оплачивает ежегодную скрининговую маммографию у женщин в возрасте 40 лет и старше.

Канада

Три из двенадцати (3/12) программ скрининга на рак груди в Канаде предлагают клинические обследования груди. Все двенадцать предлагают скрининговую маммографию каждые два года для женщин в возрасте 50–69 лет, а девять из двенадцати (9/12) предлагают скрининговую маммографию для женщин в возрасте 40–49 лет. В 2003 году около 61% женщин в возрасте 50–69 лет в Канаде сообщили, что делали маммографию в течение последних двух лет.

объединенное Королевство

Программа скрининга груди Национальной службы здравоохранения Великобритании , первая в своем роде в мире, началась в 1988 году и достигла национального охвата в середине 1990-х годов. Он предоставляет бесплатную маммографию для выявления рака груди каждые три года всем женщинам в Великобритании в возрасте от 50 до 71 года. Программа скрининга груди NHS поддерживает исследовательское исследование для оценки рисков (то есть шансов быть диагностированным и вылечить от не опасного для жизни рака) и преимуществ (то есть шансов на спасение жизни) у женщин в возрасте от 47 до 49 лет и С 71 по 73 (Public Health England, 2017).

По состоянию на 2006 год около 76% женщин в возрасте 53–64 лет, проживающих в Англии, проходили обследование хотя бы один раз за предыдущие три года. Однако исследование, проведенное в Великобритании в 2016 году, также показало, что распространенность скрининга на рак груди среди женщин, живущих с тяжелыми психическими заболеваниями (ТПЗ), ниже, чем у пациентов того же возраста из той же группы населения, но без ТПЗ.

После того, как проблемы с информационными технологиями повлияли на систему отзыва в Англии, Министерство здравоохранения Англии провело внутреннее расследование и провело независимое расследование, и Государственное контрольно-ревизионное управление начало расследование.

Австралия

Австралийская национальная программа скрининга груди BreastScreen Australia была запущена в начале 1990-х годов и предлагает женщинам в возрасте 50–74 лет проходить обследование каждые 2 года. Обычное клиническое обследование не проводится, и стоимость скрининга бесплатна до момента постановки диагноза.

Сингапур

Сингапурская национальная программа скрининга груди BreastScreen Singapore - единственная национальная программа скрининга груди в Азии, финансируемая государством. Каждые два года проводится обследование женщин в возрасте 50–64 лет. Как и в австралийской системе, клиническое обследование в плановом порядке не проводится. Однако, в отличие от большинства национальных систем скрининга, клиенты должны платить половину стоимости скрининговой маммографии; это соответствует основному принципу системы здравоохранения Сингапура о сооплате за все медицинские услуги.

Критика

Большинство женщин значительно переоценивают как свой собственный риск смерти от рака груди, так и влияние, которое на него может оказать скрининговая маммография. Некоторые исследователи опасаются, что если бы женщины правильно поняли, что программы скрининга дают небольшую, но статистически значимую пользу, больше женщин откажутся от участия.

Роль маммографии в ранней диагностике рака противоречива, и для тех, у кого обнаружены доброкачественные образования, маммография может привести к высоким психологическим и финансовым затратам. Большинство женщин, участвующих в программах маммографического скрининга, допускают риск ложноположительного отзыва, и большинство не считает это очень неприятным. Многие пациенты находят этот отзыв очень пугающим и испытывают сильное облегчение, обнаружив, что это был ложноположительный результат, как это делают около 90% женщин.

Основным эффектом рутинного скрининга молочной железы является значительное повышение скорости раннего выявления рака молочной железы, в частности неинвазивной протоковой карциномы in situ (DCIS), иногда называемой «пре-раком груди», которая почти никогда не образует опухоль и которая обычно не может быть обнаружен, кроме как с помощью маммографии. Хотя эта способность обнаруживать такие очень ранние злокачественные новообразования молочной железы лежит в основе утверждений о том, что скрининговая маммография может улучшить выживаемость от рака груди, она также является спорной. Это связано с тем, что очень большая часть таких случаев не приводит к смерти пациента, и поэтому нельзя искренне утверждать, что маммография спасла жизнь кому-либо в таких случаях; фактически, это привело бы к увеличению заболеваемости и ненужности хирургического вмешательства для таких пациентов.

Следовательно, обнаружение и лечение многих случаев DCIS представляет гипердиагностику и избыточное лечение . Лечение назначается всем женщинам с DCIS, потому что в настоящее время невозможно предсказать, у каких пациентов с DCIS будет вялотекущее, несмертельное течение, а у некоторых из них неизбежно прогрессирует инвазивный рак и преждевременная смерть, если их не лечить. Следовательно, всех пациентов с DCIS лечат одинаково, по крайней мере, с широким локальным иссечением, а иногда и с мастэктомией, если DCIS очень обширный. Показатель излечимости DCIS при соответствующем лечении чрезвычайно высок, отчасти потому, что большинство случаев DCIS изначально были безвредными.

Явление обнаружения прединвазивных злокачественных новообразований или доброкачественных доброкачественных заболеваний является обычным явлением во всех формах скрининга рака, включая мазки Папаниколау на рак шейки матки, анализ кала на скрытую кровь на рак толстой кишки и тесты на простатоспецифический антиген при раке простаты. Все эти тесты имеют потенциал для выявления бессимптомных форм рака, и все они имеют высокий уровень ложноположительных результатов и приводят к инвазивным процедурам, которые вряд ли принесут пользу пациенту.

Скрининг на основе рисков

Скрининг на основе рисков использует оценку риска развития рака груди в течение пяти лет и в течение всей жизни женщины, чтобы составить индивидуальные рекомендации по скринингу о том, когда начинать, прекращать и как часто проводить скрининг. В целом, женщинам с низким риском рекомендуется проводить скрининг реже, а женщинам с высоким риском скрининг усиливается. Гипотеза состоит в том, что сосредоточение внимания на скрининге женщин с наибольшей вероятностью развития инвазивного рака молочной железы уменьшит гипердиагностику и избыточное лечение . Первое клиническое испытание, посвященное проверке безопасности и эффективности скрининга, основанного на оценке риска, по сравнению с ежегодным скринингом, « Исследование мудрости» , проводится в Калифорнии ( идентификатор ClinicalTrials.gov: NCT02620852 ).

Молекулярная визуализация груди

Молекулярная визуализация груди - это метод ядерной медицины, который в настоящее время изучается. Он показывает многообещающие результаты для визуализации людей с плотной тканью груди и может иметь точность, сравнимую с МРТ. У некоторых людей с плотной тканью груди это может быть лучше, чем маммография, выявляя в два-три раза больше раковых заболеваний в этой популяции. Однако он несет в себе больший риск радиационного поражения, что делает его непригодным для общего скрининга рака груди. Есть возможность уменьшить используемую дозу облучения.

Более ранняя альтернативная методика, подходящая для плотной ткани груди, сцинтимаммография , теперь не рекомендуется Американским онкологическим обществом, которое заявляет: «Этот тест не может показать, является ли аномальная область раком так же точно, как маммография, и он не используется в качестве скринингового теста. Некоторые радиологи считают, что этот тест может быть полезен при поиске подозрительных участков, обнаруженных при маммографии. Но точная роль сцинтимаммографии до сих пор неясна ».

Ультразвуковая эхография

Медицинское ультразвуковое исследование - это диагностическое средство при маммографии. Добавление ультразвукового исследования для женщин с плотной тканью груди увеличивает обнаружение рака груди, но также увеличивает количество ложноположительных результатов.

Магнитно-резонансная томография

Было показано, что магнитно-резонансная томография (МРТ) выявляет раковые образования, не видимые на маммограммах. Главное преимущество МРТ молочной железы - ее очень высокая прогностическая ценность . Отрицательный результат МРТ может исключить наличие рака с высокой степенью уверенности, что делает его отличным инструментом для скрининга пациентов с высоким генетическим риском или рентгенологически плотной грудью, а также для определения стадии перед лечением, когда степень заболевания трудно определить. по маммографии и УЗИ. МРТ может быстро диагностировать доброкачественные пролиферативные изменения, фиброаденомы и другие распространенные доброкачественные признаки, часто устраняя необходимость в дорогостоящих и ненужных биопсиях или хирургических процедурах. Пространственное и временное разрешение МРТ молочной железы заметно увеличилось в последние годы, что позволяет обнаруживать или исключать наличие небольших форм рака in situ , включая протоковую карциному in situ .

Несмотря на то, что МРТ предоставляет помощь, есть некоторые недостатки. Например, хотя он на 27–36% более чувствителен, он, как утверждается, менее специфичен, чем маммография. В результате МРТ-исследования могут иметь на 30% больше ложных срабатываний , что может повлечь за собой нежелательные финансовые и психологические издержки для пациента. Кроме того, процедуры МРТ дороги и включают внутривенную инъекцию гадолиниевого контраста, что вызывает редкую реакцию, называемую нефрогенным системным фиброзом (NFS). Хотя NSF встречается редко, другие пациенты с почечной недостаточностью / заболеванием в анамнезе не смогут пройти МРТ. МРТ груди не рекомендуется для скрининга всех пациентов с раком груди, но ограничивается пациентами с высоким риском развития рака груди, которые могут иметь высокий семейный риск или мутации в генах BCRA1 / 2. МРТ молочной железы не является идеальным инструментом, несмотря на ее повышенную чувствительность для обнаружения опухолей молочной железы по сравнению с маммографией. Это из-за способности МРТ пропускать некоторые виды рака, которые были бы обнаружены с помощью обычной маммографии, в результате скрининг МРТ на рак груди наиболее эффективен в сочетании с другими тестами и для некоторых пациентов с раком груди. Напротив, использование МРТ часто ограничивается пациентами с любой металлической интеграцией тела, такими как пациенты с татуировками, кардиостимуляторами, расширителями тканей и т. Д.

Предлагаемые показания к использованию МРТ для скрининга включают:

Сильный семейный анамнез рака груди
Пациенты с мутациями онкогенов BRCA-1 или BRCA-2
Обследование женщин с грудными имплантатами
История предыдущих операций лампэктомии или биопсии груди
Подмышечный метастаз с неизвестной первичной опухолью
Очень плотная или рубцовая ткань груди

Кроме того, МРТ молочной железы может быть полезна для скрининга женщин, перенесших процедуры увеличения груди, включающие интрамаммарные инъекции различных посторонних веществ, которые могут маскировать появление рака груди при маммографии и / или УЗИ. Эти вещества включают силиконовое масло и полиакриламидный гель .

BRCA тестирование

Генетическое тестирование не выявляет рак, но может выявить склонность к развитию рака. Женщины, которые, как известно, имеют более высокий риск развития рака груди, обычно проводят более агрессивные программы скрининга.

Клиническое руководство по превентивной целевой группе служб США рекомендует рутинное направление для генетического консультирования или рутинного тестирования BRCA мутаций , на справедливом доказательстве того , что наносит вред перевешивает выгоды. Он также поощряет направление для консультирования и тестирования женщин, чей семейный анамнез указывает на повышенный риск мутации BRCA при наличии справедливых доказательств пользы. Около 2% американских женщин имеют семейные истории, указывающие на повышенный риск наличия значимой с медицинской точки зрения мутации BRCA.

Иммуно-тесты

TBIA (Общая биохимия Инфракрасное анализ) является новой технологией для рака молочной железы скрининга на основе иммунной системы «s реагировать на опухоль . Это анализ крови, который может выявить рак на ранних стадиях, а также отличить доброкачественные опухоли от злокачественных . тест основан на том факте , что клетки от иммунной системы , которые проходят через изменения опухоли и могут быть найдены повсюду в теле и определены на ранних стадиях рака . Образец крови берется и проверяется с помощью инфракрасного спектрометра, чтобы идентифицировать клетки, которые взаимодействовали с раковыми клетками .

Другой

Тест аспирата соска не показан для скрининга рака груди.

Оптическая визуализация, также известная как диафанография (DPG), трансиллюминация с несколькими сканированиями и световое сканирование, - это использование трансиллюминации для различения вариаций тканей. Это на ранней стадии изучения.

использованная литература

внешние ссылки

Архивировано 19 мая 2014 года на Wayback Machine.
Рак груди в Керли
Страница скрининга рака груди от Национального института рака
Скрининг рака груди от AARP.org
Статистика скрининга на рак груди (Евростат - Разъясненная статистика, сбор данных EHIS WAVE I, 2008 г.)

Languages

In other projects