Стронгилоидоз - Strongyloidiasis
| Стронгилоидоз | |
|---|---|
 | |
| Микрофотография, показывающая стронгилоидоз; в правом нижнем углу виден фрагмент червя. Пятно H&E . | |
| Специальность |
Инфекционное заболевание , врач-гельминтолог 
|
| Симптомы | боль в животе , диарея , потеря веса , зуд и сыпь |
| Осложнения | Синдром гиперинфекции |
| Причины | Strongyloides stercoralis |
| Факторы риска | Иммунодефицит |
| Диагностический метод | Серология, анализы кала |
| Уход | Ивермектин |
Стронгилоидоз является человеком паразитарного заболевания , вызванными нематодами под названием Strongyloides stercoralis , а иногда и С. fülleborni , который является одним из видов гельминтов . Он принадлежит к группе нематод, называемых круглыми червями . Этот кишечный червь может вызывать у людей ряд симптомов, в основном кожные симптомы, боль в животе , диарею и потерю веса , среди многих других специфических и неопределенных симптомов диссеминированного заболевания и тяжелых опасных для жизни состояний в результате гиперинфекции. У некоторых людей, особенно тех, кому требуются кортикостероиды или другие иммунодепрессанты, Strongyloides может вызвать синдром гиперинфекции, который при отсутствии лечения может привести к смерти. Диагноз ставится на основании анализов крови и кала. Препарат ивермектин широко используется для лечения стронгилоидоза.
Стронгилоидоз - это разновидность гельминтоза, передающегося через почву . Низкие оценки постулируют, что он поражает 30–100 миллионов человек во всем мире, в основном в тропических и субтропических странах, в то время как более высокие оценки консервативно экстраполируют, что инфекция достигает 370 миллионов человек или выше. Он принадлежит к группе забытых тропических болезней , и всемирные усилия направлены на искоренение этой инфекции.
Признаки и симптомы
Инфекция Strongyloides встречается в пяти формах. По мере продолжения инфекции и созревания личинок могут возникать респираторные симптомы ( синдром Леффлера ). Затем инфекция может перейти в хроническую форму с преимущественно пищеварительными симптомами. При повторном заражении (когда личинки мигрируют по телу) из кожи в легкие и, наконец, в тонкий кишечник, могут появиться респираторные, кожные и пищеварительные симптомы. Наконец, синдром гиперинфекции вызывает симптомы во многих системах органов, включая центральную нервную систему .
Неосложненное заболевание
Часто протекает бессимптомно . Симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта включают боль в животе и диарею и / или, наоборот, запор . Легочные симптомы (включая синдром Леффлера ) могут возникать во время легочной миграции филяриформных личинок. Легочный инфильтрат может быть обнаружен при рентгенологическом исследовании. Дерматологические проявления включают крапивницы высыпания в области ягодиц и талии областях, а также личинка currens . Обычно присутствует эозинофилия . Стронгилоидоз может перейти в хроническую форму, а затем полностью протекать бессимптомно.
Распространенная болезнь
Диссеминированный стронгилоидоз возникает, когда пациенты с хроническим стронгилоидозом становятся иммуносупрессивными . Следует различать распространение и гиперинфекцию. В основном это семантическое различие. Может быть умеренное распространение, когда количество гельминтов относительно ниже, но вызывает скрытые симптомы, или чрезмерное распространение, для описания которого используется термин гиперинфекция. Таким образом, гиперинфекция различной степени тяжелой диссеминации может проявляться болью в животе, вздутием живота, шоком , легочными и неврологическими осложнениями , сепсисом , кровотечением , мальабсорбцией и, в зависимости от комбинации, степени, количества и тяжести симптомов, может быть потенциально смертельной. Черви попадают в кровоток из стенки кишечника, одновременно позволяя проникать кишечным бактериям, таким как кишечная палочка . Это может вызвать такие симптомы, как сепсис (инфекция кровотока), а бактерии могут распространиться на другие органы, где они могут вызвать локализованную инфекцию, такую как менингит . Распространение без гиперинфекции может в меньшей степени проявлять вышеуказанные и многие другие симптомы.
Распространение может происходить через много десятилетий после первоначального инфицирования и связано с высокими дозами кортикостероидов , трансплантацией органов , любыми другими случаями и причинами иммуносупрессии, ВИЧ , лепроматозной лепры , третичного сифилиса , апластической анемии , недоедания, позднего туберкулеза и радиационного отравления . Часто рекомендуется, чтобы пациенты, начинающие иммуносупрессивную терапию, проходили скрининг на хронический стронгилоидоз; однако это часто непрактично (скрининговые тесты часто недоступны), а в развитых странах распространенность хронического стронгилоидоза очень мала, поэтому скрининг обычно нерентабелен, за исключением эндемичных районов. Реальность путешествий по всему миру и потребность в современном передовом здравоохранении, даже в так называемом «развитом мире», требует, чтобы в неэндемичных районах было легко доступно тестирование и скрининг на забытые тропические болезни, такие как стронгилоидоз.
Важно отметить, что при диссеминированном заболевании не обязательно присутствует эозинофилия. Отсутствие эозинофилии при инфекции, ограниченной желудочно-кишечным трактом, может указывать на плохой прогноз. При диссеминированной инфекции эозинофилия часто отсутствует. Стероиды также подавляют эозинофилию, приводя к распространению инфекции и потенциальной гиперинфекции.
Обострение диссеминированных инфекций, вызванных иммуносупрессией, может привести к широкому разнообразию и различной степени несопоставимых симптомов в зависимости от состояния и других биологических аспектов человека, которые могут имитировать другие заболевания или диагнозы. В дополнение к многочисленным пальпируемым желудочно-кишечным и разнообразным другим симптомам часто присутствует резкая кахексия на фоне усталости, хотя тяжелые диссеминированные инфекции могут возникать у людей без потери веса независимо от индекса массы тела .
Диагностика
Диагноз основывается на обнаружении под микроскопом личинок (рабдитовидных и иногда нитевидных) в стуле или двенадцатиперстной жидкости. Исследование многих образцов может быть необходимым, но не всегда достаточным, поскольку прямое исследование стула относительно нечувствительно , и только один образец способен обнаружить личинок примерно в 25% случаев. От первоначального заражения до выхода личинок с калом может пройти 4 недели.
Стул можно обследовать во влажных условиях :
- напрямую
- после концентрирования (формалин-этилацетат)
- после извлечения личинок методом воронки Бэрмана
- после посева методом фильтровальной бумаги Харада-Мори
- после посева в чашках с агаром
Техники культивирования являются наиболее чувствительными, но обычно не доступны на Западе. В Великобритании культура доступна в любой из школ тропической медицины в Ливерпуле или Лондоне. Непосредственный осмотр следует проводить на свежесобранном стуле, которому не дают остыть, потому что яйца анкилостомы вылупляются при охлаждении, а личинок очень трудно отличить от Strongyloides .
Нахождение Strongyloides в стуле отрицательно до 70% проб. При подозрении на тяжелую инфекцию важно часто сдавать образцы стула, а также делать биопсию двенадцатиперстной кишки. Жидкость двенадцатиперстной кишки можно исследовать с помощью таких методов, как струна энтеротеста или дуоденальная аспирация. Личинки могут быть обнаружены в мокроте пациентов с диссеминированным стронгилоидозом.
Учитывая плохую способность исследования кала диагностировать Strongyloides , обнаружение антител с помощью ELISA может быть полезным. Серология может перекрестно реагировать с другими паразитами, оставаться положительной в течение многих лет после успешного лечения или быть ложноотрицательной у пациентов с ослабленным иммунитетом. У инфицированных пациентов также часто будет повышенное количество эозинофилов , при среднем абсолютном количестве эозинофилов 1000 в одной серии. Эозинофилия при желудочно-кишечной инфекции может колебаться в зависимости от выхода личинок или может постоянно отсутствовать при некоторых диссеминированных инфекциях. Следовательно, отсутствие эозинофилии не свидетельствует об отсутствии инфекции. Комбинация клинического подозрения, положительного антитела и периферической эозинофилии может указывать на инфекцию.
Было бы очень полезно добиться значительного прогресса в чувствительности средств диагностики, поскольку это также решило бы сложную проблему доказательства излечения. Если окончательный диагноз поставлен, само собой разумеется, что доказательство излечения становится легко реализуемым.
Уход
Общепризнанным препаратом выбора для лечения неосложненного стронгилоидоза является ивермектин . Однако, даже если он считается основным препаратом выбора, недавние исследования продемонстрировали проблемы, с которыми ивермектин помогает при лечении стронгилоидоза. Ивермектин не убивает личинок Strongyloides , а только взрослых червей, поэтому для надлежащего искоренения инфекции может потребоваться повторное дозирование. Существует цикл аутоинфекции продолжительностью примерно две недели, в течение которого ивермектин следует вводить повторно; однако может потребоваться дополнительное дозирование, поскольку оно не убивает Strongyloides в крови или личинок глубоко в кишечнике или дивертикулах. Другими эффективными лекарствами являются альбендазол и тиабендазол (25 мг / кг два раза в день в течение 5 дней - максимум 400 мг (обычно)). Все пациенты, подверженные риску диссеминированного стронгилоидоза, должны пройти лечение. Оптимальная продолжительность лечения пациентов с диссеминированными инфекциями не ясна.
Лечение стронгилоидоза может быть трудным, и если прекратить лечение до его полного выздоровления, стронгилоиды, как известно, живут у людей в течение десятилетий; даже после начального или неадекватного длительного лечения. Таким образом, может потребоваться продолжение лечения, мониторинг крови и стула, даже если симптомы временно исчезнут. Как упоминалось ранее, из-за того факта, что некоторые инфекции коварно бессимптомны, а относительно дорогие анализы крови часто не дают результатов из-за ложноположительных или ложноотрицательных результатов, точно так же, как образцы кала могут быть ненадежными при диагностике, пока, к сожалению, нет настоящего золотого стандарта для доказательство излечения, отражающее отсутствие эффективной и надежной методологии диагностики. Объективный стандарт ликвидации стронгилоидоза неуловим, учитывая высокую степень подозрительности, необходимую даже для начала лечения, иногда сложность единственных окончательных диагностических критериев обнаружения и выделения личинок или взрослых стронгилоидозов , важность ранней диагностики, особенно до лечения стероидами, и очень широкая изменчивость и исключение / включение различных наборов диффузных симптомов. Не обращая внимания на неправильное определение истинных бредовых паразитозных расстройств, стронгилоидоз должен быть более известен среди медицинских специалистов и серьезно рассматривать возможность проведения широких образовательных кампаний в затронутых географических регионах как в пределах полутропического развитого мира, так и в других регионах, а также в тропическом развивающемся мире, где среди многих других забытых тропических болезней это эндемическое заболевание.
Правительственные программы необходимы, чтобы помочь обеззараживать эндемичные районы и помочь пострадавшему населению от инфекции. Кроме того, необходим прогресс в обеспечении финансовой поддержки для облегчения и покрытия доступных лекарств для людей в пострадавших регионах и сообществах, чтобы помочь продолжить лечение.
Есть противоречивые сообщения об эффективных лекарствах. Документально подтверждены неэффективность ивермектина и рост лекарственной устойчивости . Альбендазол отмечен ВОЗ как наименее эффективный. Тиабендазол может иметь серьезные побочные эффекты и недоступен во многих странах. Необходимы серьезные шаги для продвижения разработки эффективных лекарств и протоколов лечения стронгилоидоза и других забытых тропических болезней.
Заражение через ткани, в отличие от Enterobius vermicularis , необоснованно. Как правило, существует индивидуальная заразность бессимптомной и диссеминированной инфекции. Он редко передается при трансплантации органов. Женатые ветераны войны во Вьетнаме, которые были инфицированы, но никогда не заболели серьезной гиперинфекцией, жили в течение нескольких десятилетий с не истощающей диссеминированной инфекцией, без лечения, с женами, которые никогда не заразились инфекцией. В большинстве случаев сокращение происходит в результате контакта кожи с любой зараженной почвой, зараженной горшечной почвой, загрязненной водой, отсутствием санитарии или факторами окружающей среды, которые являются потенциальными переносчиками. Передача от человека к человеку (кроме зараженного мужского гомосексуального пола) практически никогда или очень редко документируется, за исключением тесного контакта с продуктивным кашлем очень больного гиперинфицированного человека. Было показано, что это может происходить в этой ситуации или потенциально в других подобных сценариях, это предполагается через легочные выделения сильно гиперинфицированного человека. В этом случае может быть показано лечение других, если это будет сочтено необходимым из-за близости, симптомов, мер предосторожности, вероятного контакта с теми же переносчиками или путем скрининга серологических исследований и образцов кала до тех пор, пока инфекция не будет ликвидирована.
Перед назначением стероидов рекомендуется по крайней мере некоторый скрининг на инфекцию даже у отдаленно потенциально восприимчивых людей, чтобы предотвратить эскалацию инфекции. Поскольку невыполнение этого в определенных когортах может иметь чрезвычайно высокий уровень смертности от непреднамеренно вызванной гиперинфекции через иммуносупрессию применения определенных стероидов. Таким образом, крайняя осторожность в отношении ятрогенных рисков имеет решающее значение для предотвращения летальных исходов или других неблагоприятных последствий лечения, что, конечно же, является предварительным условием постановки правильного диагноза. Люди с высоким уровнем воздействия Strongyloides stercoralis могут снизить риск гиперинфекции стронгилоидоза, связанной с лечением кортикостероидами, с предполагаемым использованием ивермектина. Такая гиперинфекция вызвала особую озабоченность во время пандемии COVID-19 из-за использования кортикостероидов для лечения симптомов COVID-19. CDC и другие международные организации рекомендуют использовать ивермектин для беженцев из районов, где есть риск стронгилоидоза.
В 1940-х годах методом выбора были таблетки с энтеросолюбильным покрытием 60 мг генцианвиолета три раза в день в течение 16 дней. Сообщается, что показатель излечения составляет всего от 50 до 70 процентов, что требует повторных курсов. Возможно, показатель излечения был даже меньше, чем опубликованный в литературе, из-за трудностей с положительной диагностикой инфекции.
Эпидемиология
Низкие оценки постулируют, что он поражает 30–100 миллионов человек во всем мире, в основном в тропических и субтропических странах, в то время как более высокие оценки консервативно экстраполируют, что инфекция достигает 370 миллионов человек или выше. Он принадлежит к группе забытых тропических болезней , и всемирные усилия направлены на искоренение этой инфекции.
История
Заболевание было впервые обнаружено в 1876 году французским врачом Луи Алексисом Норманом, работавшим в военно-морском госпитале в Тулоне ; он идентифицировал взрослых червей и отправил их Артуру Рене Жану Батисту Баваю, главному инспектору здравоохранения, который заметил, что это были взрослые формы личинок, обнаруженных в стуле. В 1883 году немецкий паразитолог Рудольф Лейкарт провел первые наблюдения за жизненным циклом паразита, а бельгийский врач Пауль Ван Дюрм (основываясь на наблюдениях немецкого паразитолога Артура Лоосса ) описал способ заражения через кожу. Немецкий паразитолог Фридрих Фюллеборн описал аутоинфекцию и то, как стронгилоидоз поражает кишечник. Интерес к этому заболеванию возрос в 1940-х годах, когда было обнаружено, что у тех, кто заразился инфекцией за границей, а затем получил иммуносупрессию, развился синдром гиперинфестации.
использованная литература
внешние ссылки
| Классификация | |
|---|---|
| Внешние ресурсы |