Туберкулез - Tuberculosis

Из Википедии, бесплатной энциклопедии

Туберкулез
Другие названия Туберкулез, легочный туберкулез, чахотка, большая белая чума
Tuberculosis-x-ray-1.jpg
Рентген грудной клетки человека с запущенным туберкулезом: инфекция в обоих легких обозначена белыми стрелками, а образование полости отмечено черными стрелками.
Специальность Инфекционные болезни , пульмонология
Симптомы Хронический кашель , лихорадка , кашель с кровянистой слизью , похудание
Причины Микобактерии туберкулеза
Факторы риска Курение, ВИЧ / СПИД
Диагностический метод Рентгенография , посев , туберкулиновая кожная проба
Дифференциальная диагностика Пневмония , гистоплазмоз , саркоидоз , кокцидиоидомикоз
Профилактика Скрининг лиц с высоким риском, лечение инфицированных людей, вакцинацию с БЦЖ (BCG)
Уход Антибиотики
Частота 25% людей (латентный туберкулез)
Летальные исходы 1,5 миллиона (2018)
Изображение человека, больного туберкулезом.

Туберкулез ( ТБ ) - это инфекционное заболевание, обычно вызываемое бактериями Mycobacterium tuberculosis (MTB) . Туберкулез обычно поражает легкие , но может поражать и другие части тела. Большинство инфекций протекает бессимптомно, и в этом случае это называется латентным туберкулезом . Около 10% латентных инфекций перерастают в активное заболевание, которое, если не лечить, убивает около половины заболевших. Типичными симптомами активного туберкулеза являются хронический кашель со слизью , содержащей кровь , лихорадка , ночная потливость и потеря веса . Исторически это называлось потреблением из-за похудания. Инфекция других органов может вызвать широкий спектр симптомов.

Туберкулез передается от одного человека к другому по воздуху, когда люди с активным туберкулезом легких кашляют, сплевывают, говорят или чихают . Люди с латентным туберкулезом не распространяют болезнь. Активное заражение чаще встречается у людей с ВИЧ / СПИДом и у курящих . Диагностика активного туберкулеза основывается на рентгенограмме грудной клетки , а также на микроскопическом исследовании и посеве биологических жидкостей. Диагностика латентного ТБ основана на туберкулиновой кожной пробе (ТКП) или анализах крови.

Профилактика туберкулеза включает в себя скрининг лиц с высоким риском, раннего выявления и лечения больных, а также вакцинации с БЦЖ вакцины (БЦЖ). К группам высокого риска относятся домохозяйства, рабочие места и социальные контакты людей с активным туберкулезом. Лечение требует приема нескольких антибиотиков в течение длительного периода времени. Устойчивость к антибиотикам становится все более серьезной проблемой в связи с увеличением заболеваемости туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ).

Считается, что по состоянию на 2018 год четверть населения мира страдает латентным туберкулезом. Каждый год новые инфекции возникают примерно у 1% населения. В 2018 году было зарегистрировано более 10 миллионов случаев активного туберкулеза, в результате чего 1,5 миллиона человек умерли. Это делает его причиной номер один смерти от инфекционного заболевания . По состоянию на 2018 год большинство случаев ТБ зарегистрировано в регионах Юго-Восточной Азии (44%), Африки (24%) и Западной части Тихого океана (18%), причем более 50% случаев диагностированы в восьми странах: Индии ( 27%), Китай (9%), Индонезия (8%), Филиппины (6%), Пакистан (6%), Нигерия (4%) и Бангладеш (4%). Число новых случаев ежегодно снижается с 2000 года. Около 80% людей во многих странах Азии и Африки дают положительный результат, в то время как 5–10% людей в Соединенных Штатах получают положительный результат теста на туберкулин. Туберкулез присутствует у людей с древних времен .

Признаки и симптомы

Приведены основные симптомы вариантов и стадий туберкулеза, при этом многие симптомы совпадают с другими вариантами, в то время как другие более (но не полностью) специфичны для определенных вариантов. Одновременно могут присутствовать несколько вариантов.

Туберкулез может инфицировать любую часть тела, но чаще всего поражает легкие (известный как туберкулез легких). Внелегочный туберкулез возникает, когда туберкулез развивается вне легких, хотя внелегочный туберкулез может сосуществовать с легочным туберкулезом.

Общие признаки и симптомы включают жар, озноб , ночную потливость, потерю аппетита , потерю веса и усталость . Значительные ногти клубные могут также произойти.

Легочный

Если туберкулезная инфекция действительно становится активной, чаще всего поражаются легкие (примерно в 90% случаев). Симптомы могут включать боль в груди и продолжительный кашель с выделением мокроты. Около 25% людей могут не иметь никаких симптомов (т.е. они остаются «бессимптомными»). Иногда люди могут откашливаться с кровью в небольших количествах, и в очень редких случаях инфекция может проникнуть в легочную артерию или аневризму Расмуссена , что приведет к массивному кровотечению. Туберкулез может перерасти в хроническое заболевание и вызвать обширные рубцы в верхних долях легких. Верхние доли легких чаще поражаются туберкулезом, чем нижние. Причина такой разницы не ясна. Это может быть связано либо с улучшением воздушного потока, либо с плохим оттоком лимфы в верхних отделах легких.

Внелегочный

В 15–20% активных случаев инфекция распространяется за пределы легких, вызывая другие виды туберкулеза. В совокупности они обозначаются как «внелегочный туберкулез». Внелегочный туберкулез чаще встречается у людей с ослабленной иммунной системой и маленьких детей. У людей с ВИЧ это происходит более чем в 50% случаев. Известные очаги внелегочной инфекции включают плевру (при туберкулезном плеврите), центральную нервную систему (при туберкулезном менингите ), лимфатическую систему (при золотухе шеи), мочеполовую систему (при урогенитальном туберкулезе ), а также кости и суставы (при туберкулезе мочеполовой системы ). Болезнь Потта позвоночника) и др. Потенциально более серьезная, широко распространенная форма туберкулеза называется «диссеминированный туберкулез», она также известна как милиарный туберкулез . Милиарный туберкулез в настоящее время составляет около 10% внелегочных случаев.

Причины

Микобактерии

Микроснимок из микобактерий туберкулеза

Основная причина туберкулеза - Mycobacterium tuberculosis (MTB), небольшая аэробная неподвижная палочка . Высокое содержание липидов в этом патогене объясняет многие его уникальные клинические характеристики. Он делится каждые 16-20 часов, что является чрезвычайно медленной скоростью по сравнению с другими бактериями, которые обычно делятся менее чем за час. Микобактерии имеют липидный бислой внешней мембраны . Если выполняется окрашивание по Граму , MTB либо очень слабо окрашивает «грамположительные», либо не сохраняет краситель из-за высокого содержания липидов и миколовой кислоты в его клеточной стенке. МТБ может противостоять слабым дезинфицирующим средствам и выживать в сухом состоянии в течение нескольких недель. В природе бактерия может расти только в клетках организма- хозяина , но M. tuberculosis можно культивировать в лаборатории .

Использование гистологического пятна на отхаркиваемые образцы из мокроты (также называемое «мокротой»), ученые могут определить MTB под микроскопом. Поскольку MTB сохраняет определенные пятна даже после обработки кислым раствором, он классифицируется как кислотоустойчивый бацилл . Наиболее распространенными методами кислотостойкого окрашивания являются окрашивание по Цилю – Нильсену и окрашивание по Киньюну , которые окрашивают кислотоустойчивые бациллы в ярко-красный цвет, выделяющийся на синем фоне. Также используются аурамин-родаминовое окрашивание и флуоресцентная микроскопия .

Туберкулез M. комплекс (МТВС) включает в себя четыре других ТБ вызывающих микобактерии : М. Bovis , М. Africanum , М. Канетти и М. microti . M. africanum не так широко распространен, но является серьезной причиной туберкулеза в некоторых частях Африки. M. bovis когда-то был частой причиной туберкулеза, но внедрение пастеризованного молока почти полностью устранило это как проблему общественного здравоохранения в развитых странах. M. canetti встречается редко и, по-видимому, ограничивается Африканским Рогом , хотя несколько случаев было замечено у африканских эмигрантов. M. microti также встречается редко и встречается почти только у людей с иммунодефицитом, хотя его распространенность может быть значительно недооценена.

Другие известные патогенные микобактерии включают M. leprae , M. avium и M. kansasii . Последние два вида классифицируются как « нетуберкулезные микобактерии » (NTM). НТМ не вызывают ни туберкулеза, ни проказы , но они вызывают заболевания легких, напоминающие туберкулез.

Кампании общественного здравоохранения 1920-х годов пытались остановить распространение туберкулеза.

Передача инфекции

Когда люди с активным туберкулезом легких кашляют, чихают, говорят, поют или плюются, они выделяют капельки инфекционного аэрозоля диаметром от 0,5 до 5,0 мкм . За один чихание выделяется до 40 000 капель. Каждая из этих капель может передавать болезнь, поскольку инфекционная доза туберкулеза очень мала (вдыхание менее 10 бактерий может вызвать инфекцию).

Риск передачи

Люди, имеющие длительный, частый или тесный контакт с людьми, больными туберкулезом, подвергаются особенно высокому риску инфицирования, уровень инфицирования оценивается в 22%. Человек с активным, но нелеченным туберкулезом может заразить 10–15 (или более) других людей в год. Передача должна происходить только от людей с активным туберкулезом - люди с латентной инфекцией не считаются заразными. Вероятность передачи от одного человека к другому , зависит от нескольких факторов, включая количество инфекционных капель исключенный несущие, эффективность вентиляции, длительность экспозиции, вирулентности из туберкулезного штамма , уровень иммунитета в неинфицированный человек и др. Каскад передачи инфекции от человека к человеку можно обойти, разделив людей с активным («явным») ТБ и назначив им схемы лечения противотуберкулезными препаратами. Примерно через две недели эффективного лечения пациенты с резистентными активными инфекциями обычно не остаются заразными для других. Если кто-то действительно заражается, обычно проходит от трех до четырех недель, прежде чем инфицированный человек становится достаточно заразным, чтобы передать болезнь другим.

Факторы риска

Ряд факторов делает людей более восприимчивыми к инфекции и / или заболеванию ТБ.

Риск активного заболевания

Наиболее важным фактором риска развития активной формы ТБ во всем мире является сопутствующая ВИЧ-инфекция; 13% больных туберкулезом также инфицированы ВИЧ. Это особая проблема в Африке к югу от Сахары , где высок уровень инфицирования ВИЧ. Из тех, кто не инфицирован ВИЧ и инфицирован туберкулезом, около 5–10% заболевают в активной форме в течение жизни; Напротив, у 30% лиц, коинфицированных ВИЧ, развивается активная форма заболевания.

Использование определенных лекарств, таких как кортикостероиды и инфликсимаб (моноклональные антитела против αTNF), является еще одним важным фактором риска, особенно в развитых странах .

К другим факторам риска относятся: алкоголизм , сахарный диабет (риск в 3 раза), силикоз ( риск в 30 раз), курение табака (риск в 2 раза), загрязнение воздуха в помещениях, недоедание, молодой возраст, недавно приобретенная инфекция ТБ, рекреационное употребление наркотиков, тяжелое заболевание почек, низкая масса тела, трансплантация органов, рак головы и шеи и генетическая предрасположенность (общая важность генетических факторов риска остается неопределенной).

Восприимчивость к инфекции

Табакокурение увеличивает риск инфекций (в дополнение к увеличению риска активной болезни и смерти). Дополнительные факторы, повышающие восприимчивость к инфекции, включают молодой возраст.

Патогенез

Микроскопия туберкулезного эпидидимита. H&E пятно

Около 90% инфицированных M. tuberculosis страдают бессимптомной латентной инфекцией ТБ (иногда называемой ЛТБИ), с вероятностью всего 10% в течение жизни, что латентная инфекция перерастет в явное активное туберкулезное заболевание. У людей с ВИЧ риск развития активного туберкулеза увеличивается почти до 10% в год. Если эффективное лечение не проводится, смертность от активных случаев туберкулеза достигает 66%.

Инфекция ТБ начинается, когда микобактерии достигают альвеолярных воздушных мешков легких, где они проникают в эндосомы альвеолярных макрофагов и размножаются в них . Макрофаги идентифицируют бактерию как чужеродную и пытаются уничтожить ее путем фагоцитоза . Во время этого процесса бактерия покрывается макрофагом и временно сохраняется в мембранно-связанной везикуле, называемой фагосомой. Затем фагосома объединяется с лизосомой для создания фаголизосомы. В фаголизосоме клетка пытается использовать активные формы кислорода и кислоту, чтобы убить бактерию. Однако M. tuberculosis имеет толстую восковую капсулу с миколовой кислотой, которая защищает его от этих токсичных веществ. M. tuberculosis способен воспроизводиться внутри макрофага и в конечном итоге убивает иммунную клетку.

Первичный очаг инфекции в легких, известный как « очаг Гона », обычно находится либо в верхней части нижней доли, либо в нижней части верхней доли . Туберкулез легких также может возникать через инфекцию из кровотока. Это известно как фокус Саймона и обычно находится в верхней части легкого. Эта гематогенная передача также может распространять инфекцию на более отдаленные участки, такие как периферические лимфатические узлы, почки, мозг и кости. Болезнь может поражать все части тела, хотя по неизвестным причинам она редко поражает сердце , скелетные мышцы , поджелудочную железу или щитовидную железу .

Иллюстрация бугорка
Роберта Карсвелла

Туберкулез относится к гранулематозным воспалительным заболеваниям. Макрофаги , эпителиоидные клетки , Т-лимфоциты , В-лимфоциты и фибробласты объединяются с образованием гранулем с лимфоцитами, окружающими инфицированные макрофаги. Когда другие макрофаги атакуют инфицированный макрофаг, они сливаются вместе, образуя гигантскую многоядерную клетку в просвете альвеол. Гранулема может предотвратить распространение микобактерий и обеспечить локальную среду для взаимодействия клеток иммунной системы. Однако более свежие данные свидетельствуют о том, что бактерии используют гранулемы, чтобы избежать разрушения иммунной системой хозяина. Макрофаги и дендритные клетки в гранулемах неспособны представлять антиген лимфоцитам; таким образом подавляется иммунный ответ. Бактерии внутри гранулемы могут бездействовать, что приводит к латентной инфекции. Еще одна особенность гранулем - развитие аномальной гибели клеток ( некроза ) в центре бугорков . Невооруженным глазом это имеет текстуру мягкого белого сыра и называется казеозным некрозом .

Если бактерии туберкулеза попадают в кровоток из области поврежденной ткани, они могут распространяться по всему телу и образовывать множество очагов инфекции, которые проявляются в тканях в виде крошечных белых бугорков. Эта тяжелая форма туберкулеза, наиболее часто встречающаяся у детей раннего возраста и ВИЧ-инфицированных, называется милиарным туберкулезом. Люди с этим диссеминированным туберкулезом имеют высокий уровень смертности даже при лечении (около 30%).

У многих людей инфекция усиливается и ослабевает. Разрушение и некроз тканей часто уравновешиваются заживлением и фиброзом . Пораженные ткани заменяются рубцами и полостями, заполненными казеозно-некротическим материалом. Во время активного заболевания некоторые из этих полостей соединяются с дыхательными путями ( бронхами ), и этот материал может откашливаться. Он содержит живые бактерии и может распространять инфекцию. Лечение соответствующими антибиотиками убивает бактерии и способствует заживлению. После излечения пораженные участки в конечном итоге заменяются рубцовой тканью.

Диагностика

Активный туберкулез

Диагностировать активный туберкулез на основании только признаков и симптомов сложно, как и диагностировать заболевание у тех, у кого ослаблена иммунная система. Однако диагноз туберкулеза следует рассматривать у пациентов с признаками заболевания легких или конституциональными симптомами, длящимися более двух недель. Рентген грудной клетки и множественные культуры мокроты на кислотоустойчивые микобактерии , как правило , являются частью первоначальной оценки. Анализы высвобождения гамма-интерферона и кожные туберкулиновые пробы мало используются в большинстве развивающихся стран. Анализы высвобождения гамма-интерферона (IGRA) имеют аналогичные ограничения у людей с ВИЧ.

Окончательный диагноз ТБ ставится путем выявления M. tuberculosis в клиническом образце (например, в мокроте, гное или биопсии ткани ). Однако сложный процесс культивирования этого медленнорастущего организма может занять от двух до шести недель для посева крови или мокроты. Таким образом, лечение часто начинают до подтверждения культур.

Тесты амплификации нуклеиновых кислот и тесты на аденозиндезаминазу могут позволить быструю диагностику ТБ. Однако эти тесты обычно не рекомендуются, так как они редко меняют то, как лечится человек. Анализы крови для выявления антител неспецифичны и не чувствительны , поэтому их не рекомендуется использовать.

Скрытый туберкулез

Туберкулиновая проба Манту часто используется для скрининга людей с высоким риском развития туберкулеза. Те, кто ранее был иммунизирован вакциной Bacille Calmette-Guerin, могут иметь ложноположительный результат теста. Тест может быть ложноотрицательным у пациентов с саркоидозом , лимфомой Ходжкина , недоеданием и, особенно, активным туберкулезом. Тесты на высвобождение гамма-интерферона в образце крови рекомендуются тем, у кого положительный результат теста Манту. На них не влияет иммунизация или большинство микобактерий окружающей среды , поэтому они дают меньше ложноположительных результатов. Однако на них влияют M. szulgai , M. marinum и M. kansasii . IGRA может повысить чувствительность при использовании в дополнение к кожной пробе, но может быть менее чувствительной, чем кожная проба при использовании отдельно.

Профилактических услуг Целевая группа США (USPSTF) рекомендовал скрининга людей , которые подвергаются высокому риску латентного туберкулеза либо с кожных тестов на туберкулин или анализов высвобождения интерферона-гамма. Хотя некоторые рекомендуют тестировать медицинских работников, доказательства пользы от этого по состоянию на 2019 год скудны. Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) перестали рекомендовать ежегодное тестирование медицинских работников без известного воздействия в 2019 году.

Профилактика

Кампания по борьбе с туберкулезом в Ирландии, c. 1905 г.

Усилия по профилактике туберкулеза и борьбе с ним в первую очередь зависят от вакцинации младенцев, а также выявления и надлежащего лечения активных случаев. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) добилась определенных успехов с улучшенными режимами лечения, а также небольшое снижение в случае числах.

Вакцина

Единственная доступная вакцина по состоянию на 2011 год - это Bacillus Calmette-Guérin (BCG). У детей это снижает риск заражения на 20% и риск перехода инфекции в активную болезнь почти на 60%.

Это наиболее широко используемая вакцина во всем мире, при этом вакцинируются более 90% всех детей. Вызываемый им иммунитет снижается примерно через десять лет. Поскольку туберкулез редко встречается в большинстве стран Канады, Западной Европы и США, БЦЖ назначают только людям из группы высокого риска. Частично аргумент против использования вакцины состоит в том, что она делает туберкулиновую кожную пробу ложноположительной, что снижает ее полезность в качестве инструмента скрининга. Разрабатываются несколько вакцин.

Внутрикожная вакцина MVA85A в дополнение к инъекции БЦЖ неэффективна для профилактики туберкулеза.

Здравоохранение

Кампании общественного здравоохранения, которые были сосредоточены на перенаселенности, публичном плевании и регулярной санитарии (включая мытье рук) в течение 1800-х годов, помогли либо приостановить, либо замедлить распространение, что в сочетании с отслеживанием контактов, изоляцией и лечением помогло резко ограничить передачу как туберкулеза, так и других заболеваний. воздушно-капельные заболевания, которые приводят к ликвидации туберкулеза как серьезной проблемы общественного здравоохранения в большинстве развитых стран. Другие факторы риска, которые усугубили распространение туберкулеза, такие как недоедание, также уменьшились, но с появлением ВИЧ появилась новая популяция людей с ослабленным иммунитетом для заражения туберкулезом.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила туберкулез «глобальной чрезвычайной ситуацией в области здравоохранения» в 1993 году, а в 2006 году Партнерство «Остановить туберкулез» разработало Глобальный план «Остановить туберкулез» , направленный на спасение 14 миллионов жизней в период между его запуском и 2015 годом. они не были достигнуты к 2015 году, в основном из-за роста заболеваемости ВИЧ-ассоциированным туберкулезом и появления туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью. Система классификации туберкулеза, разработанная Американским торакальным обществом , используется в основном в программах общественного здравоохранения.

Польза и риск назначения противотуберкулезных препаратов лицам, инфицированным МЛУ-ТБ, неясны. Доступность ВААРТ-терапии для ВИЧ-инфицированных значительно снижает риск развития активной формы туберкулеза до 90% и может снизить распространение среди этой группы населения.

Уход

Лечение туберкулеза 3 марта 1934 года в Куопио , Финляндия.

При лечении туберкулеза используются антибиотики для уничтожения бактерий. Эффективное лечение ТБ затруднено из-за необычной структуры и химического состава клеточной стенки микобактерий, что препятствует проникновению лекарств и делает многие антибиотики неэффективными.

Активный туберкулез лучше всего лечить комбинацией нескольких антибиотиков, чтобы снизить риск развития устойчивости бактерий к антибиотикам . Регулярное использование рифабутина вместо рифампицина у ВИЧ-инфицированных людей с туберкулезом имеет неясные преимущества по состоянию на 2007 год.

Скрытый

Латентный ТБ лечится либо изониазидом, либо рифампицином , либо комбинацией изониазида с рифампицином или рифапентином.

Лечение занимает от трех до девяти месяцев в зависимости от используемых лекарств. Людей с латентными инфекциями лечат, чтобы предотвратить их прогрессирование до активной формы ТБ в более позднем возрасте.

Обучение или консультирование могут улучшить показатели завершения лечения латентного туберкулеза.

Новое начало

Рекомендуемое лечение впервые возникшего туберкулеза легких с 2010 года - это шесть месяцев комбинации антибиотиков, содержащих рифампицин, изониазид, пиразинамид и этамбутол, в течение первых двух месяцев и только рифампицин и изониазид в течение последних четырех месяцев. Если устойчивость к изониазиду высока, в качестве альтернативы можно добавлять этамбутол в течение последних четырех месяцев. Лечение противотуберкулезными препаратами продолжительностью не менее 6 месяцев дает более высокие показатели успеха по сравнению с лечением менее 6 месяцев; хоть разница небольшая. Тем, у кого есть проблемы с соблюдением режима лечения, может быть рекомендована более короткая схема лечения. Также нет доказательств в пользу более коротких схем противотуберкулезного лечения по сравнению с 6-месячным курсом лечения.

Рецидивирующее заболевание

Если туберкулез рецидивирует, перед назначением лечения важно провести тестирование, чтобы определить, к каким антибиотикам он чувствителен. Если выявлен туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ), рекомендуется лечение как минимум четырьмя эффективными антибиотиками в течение 18–24 месяцев.

Прием лекарств

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует терапию под непосредственным наблюдением , то есть, когда медицинский работник наблюдает за тем, как человек принимает свои лекарства, чтобы уменьшить количество людей, не принимающих антибиотики надлежащим образом. Доказательства в поддержку этой практики в отношении людей, просто принимающих лекарства самостоятельно, низкого качества. Нет убедительных доказательств того, что терапия под непосредственным наблюдением увеличивает количество выздоровевших или количество людей, завершивших курс лечения. Доказательства среднего качества предполагают, что также нет разницы, наблюдаются ли люди дома или в клинике, или член семьи или медицинский работник. Методы напоминания людям о важности лечения и назначений могут привести к небольшому, но важному улучшению. Также недостаточно доказательств в пользу того, что периодическая терапия, содержащая рифампицин, проводимая два-три раза в неделю, имеет такую ​​же эффективность, как и режим ежедневного приема, для повышения показателей излечения и снижения частоты рецидивов. Также недостаточно данных об эффективности прерывистого режима коротких курсов два или три раза в неделю по сравнению с ежедневным режимом дозирования при лечении детей с туберкулезом.

Устойчивость к лекарствам

Первичная резистентность возникает, когда человек заражается устойчивым штаммом туберкулеза. У человека с полностью восприимчивым МТБ может развиться вторичная (приобретенная) резистентность во время терапии из-за неадекватного лечения, несоблюдения предписанного режима (несоблюдение) или использования некачественных лекарств. Лекарственно-устойчивый туберкулез - серьезная проблема общественного здравоохранения во многих развивающихся странах, поскольку его лечение длится дольше и требует более дорогих лекарств. МЛУ-ТБ определяется как устойчивость к двум наиболее эффективным противотуберкулезным препаратам первого ряда: рифампицину и изониазиду. ТБ с широкой лекарственной устойчивостью также устойчив к трем или более из шести классов препаратов второго ряда. Туберкулез с полной лекарственной устойчивостью устойчив ко всем применяемым в настоящее время лекарствам. Впервые он был обнаружен в 2003 году в Италии, но широко не регистрировался до 2012 года, а также был обнаружен в Иране и Индии. Бедаквилин предварительно поддерживается для лечения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью.

ШЛУ-ТБ - это термин, который иногда используется для определения ТБ с широкой устойчивостью , и составляет один из десяти случаев МЛУ-ТБ. Случаи ШЛУ-ТБ выявлены более чем в 90% стран. Линезолид обладает некоторой эффективностью для лечения пациентов с ШЛУ-ТБ, но побочные эффекты и прекращение приема лекарств были обычным явлением.

Для пациентов с известным рифампицином или МЛУ-ТБ анализ Genotype® MTBDRsl, выполняемый на культуральных изолятах или образцах с положительным мазком, может быть полезен для выявления устойчивости к противотуберкулезным препаратам второго ряда.

Прогноз

Стандартизированные по возрасту годы жизни с поправкой на инвалидность, вызванную туберкулезом, на 100 000 жителей в 2004 году.

Переход от туберкулезной инфекции к явной форме туберкулеза происходит, когда бациллы преодолевают защитные силы иммунной системы и начинают размножаться. При первичном туберкулезе (около 1–5% случаев) это происходит вскоре после первичного инфицирования. Однако в большинстве случаев скрытая инфекция протекает без явных симптомов. Эти спящие бациллы вызывают активный туберкулез в 5–10% латентных случаев, часто через много лет после заражения.

Риск реактивации увеличивается при иммуносупрессии , например, вызванной ВИЧ-инфекцией. У людей, инфицированных M. tuberculosis и ВИЧ, риск реактивации увеличивается до 10% в год. Исследования с использованием ДНК - дактилоскопии из микобактерий туберкулеза штаммов показали реинфекции , способствует более существенно рецидивирующего туберкулеза , чем считалось ранее, с оценками , что это может приходится более 50% случаев реактивированных в районах , где туберкулез является общим. Вероятность смерти от туберкулеза составляет около 4% в 2008 г. по сравнению с 8% в 1995 г.

У людей с легочным туберкулезом с положительным мазком мокроты (без сопутствующей ВИЧ-инфекции) после 5 лет отсутствия лечения 50-60% умирают, а 20-25% достигают спонтанного разрешения (излечения). ТБ почти всегда заканчивается смертельным исходом у людей с нелеченой коинфекцией ВИЧ, а уровень смертности увеличивается даже при антиретровирусном лечении ВИЧ.

Эпидемиология

Примерно четверть населения мира инфицирована M. tuberculosis , причем новые инфекции возникают примерно у 1% населения каждый год. Однако большинство инфекций, вызванных M. tuberculosis , не вызывают заболевания, и 90–95% инфекций остаются бессимптомными. В 2012 году было зарегистрировано 8,6 миллиона хронических случаев. В 2010 году было диагностировано 8,8 миллиона новых случаев туберкулеза и произошло 1,20–1,45 миллиона случаев смерти (большинство из них произошло в развивающихся странах ). Из них около 0,35 миллиона человек также инфицированы ВИЧ. В 2018 году туберкулез был ведущей причиной смерти во всем мире от одного инфекционного агента. Общее количество случаев туберкулеза снижается с 2005 г., а число новых случаев - с 2002 г.

Заболеваемость туберкулезом носит сезонный характер и достигает пиков каждую весну и лето. Причины этого неясны, но могут быть связаны с дефицитом витамина D зимой. Есть также исследования, связывающие туберкулез с различными погодными условиями, такими как низкая температура, низкая влажность и малое количество осадков. Было высказано предположение, что заболеваемость туберкулезом может быть связана с изменением климата.

Группы риска

Туберкулез тесно связан как с перенаселенностью, так и с недоеданием , что делает его одной из основных болезней бедности . Таким образом, к группам повышенного риска относятся: люди, употребляющие запрещенные наркотики, жители и сотрудники мест, где собираются уязвимые люди (например, тюрьмы и приюты для бездомных), бедные с медицинской точки зрения и бедные ресурсами сообщества, этнические меньшинства высокого риска, дети, находящиеся в тесном контакте с пациенты из группы высокого риска и поставщики медицинских услуг, обслуживающие этих пациентов.

Заболеваемость туберкулезом зависит от возраста. В Африке это в первую очередь поражает подростков и молодых людей. Однако в странах, где показатели заболеваемости резко снизились (например, в Соединенных Штатах), туберкулез - это в основном заболевание пожилых людей с ослабленным иммунитетом (факторы риска перечислены выше). Во всем мире в 22 государствах или странах с «тяжелым бременем болезни» в совокупности происходит 80% случаев заболевания и 83% случаев смерти.

В Канаде и Австралии туберкулез во много раз чаще встречается среди коренных народов , особенно в отдаленных районах. Факторы, способствующие этому, включают более высокую распространенность предрасполагающих состояний здоровья и поведения, а также перенаселенность и бедность. В некоторых группах канадских аборигенов генетическая предрасположенность может играть роль.

Социально-экономический статус (СЭС) сильно влияет на риск ТБ. Люди с низким СЭС более склонны к заражению туберкулезом и более серьезно страдают от этого заболевания. Люди с низким СЭС с большей вероятностью пострадают от факторов риска развития ТБ (например, недоедание, загрязнение воздуха в помещениях, коинфекция ВИЧ и т. Д.), И, кроме того, с большей вероятностью будут находиться в переполненных и плохо вентилируемых помещениях. Неадекватное медицинское обслуживание также означает, что люди с активным заболеванием, способствующие распространению, не диагностируются и не получают своевременного лечения; Таким образом, больные люди остаются в инфекционном состоянии и (продолжают) распространять инфекцию.

Географическая эпидемиология

Распространение туберкулеза в мире неоднородно; около 80% населения во многих странах Африки, Карибского бассейна, Южной Азии и Восточной Европы дают положительный результат туберкулиновых тестов, в то время как только 5–10% населения США имеют положительный результат. Надежды на полный контроль над болезнью резко ослабли из-за многих факторов, включая сложность разработки эффективной вакцины, дорогостоящий и трудоемкий диагностический процесс, необходимость многомесячного лечения, рост числа случаев ВИЧ-ассоциированного туберкулеза и появление лекарственно-устойчивых случаев в 1980-х гг.

В развитых странах туберкулез встречается реже и встречается в основном в городских районах. В Европе смертность от туберкулеза снизилась с 500 из 100 000 в 1850 году до 50 из 100 000 к 1950 году. Улучшения в области общественного здравоохранения способствовали сокращению туберкулеза даже до появления антибиотиков, хотя болезнь оставалась значительной угрозой для общественного здравоохранения, так что когда Совет по медицинским исследованиям был сформирован в Великобритании в 1913 году. Первоначально его внимание было сосредоточено на исследованиях туберкулеза.

В 2010 году показатели на 100 000 человек в различных регионах мира составляли: глобально 178, Африка 332, Америка 36, Восточное Средиземноморье 173, Европа 63, Юго-Восточная Азия 278 и Западная часть Тихого океана 139.

Россия

Россия добилась особенно значительного прогресса в снижении уровня смертности от туберкулеза - с 61,9 на 100 000 в 1965 году до 2,7 на 100 000 в 1993 году; однако уровень смертности увеличился до 24 на 100 000 в 2005 году, а затем снизился до 11 на 100 000 к 2015 году.

Китай

Китай добился особенно впечатляющих успехов: в период с 1990 по 2010 год уровень смертности от туберкулеза снизился примерно на 80%. В период с 2004 по 2014 год число новых случаев снизилось на 17%.

Африке

В 2007 году страной с наивысшим оценочным уровнем заболеваемости туберкулезом был Эсватини - 1 200 случаев на 100 000 человек. В 2017 году страной с наивысшим оценочным уровнем заболеваемости в процентах от населения был Лесото - 665 случаев на 100000 человек.

Индия

По состоянию на 2017 год самый высокий общий уровень заболеваемости был в Индии, где, по оценкам, было 2 740 000 случаев. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2000–2015 годах расчетный уровень смертности в Индии снизился с 55 до 36 на 100 000 населения в год, при этом в 2015 году от туберкулеза умерло 480 тысяч человек. лечение у частных партнеров и частных больниц. Факты указывают на то, что национальное обследование туберкулеза не отражает количество случаев, диагностированных и зарегистрированных в частных клиниках и больницах в Индии.

Северная Америка

В Соединенных Штатах среди коренных американцев смертность от туберкулеза в пять раз выше, а на расовые и этнические меньшинства приходится 84% всех зарегистрированных случаев туберкулеза.

В Соединенных Штатах общий уровень заболеваемости туберкулезом составлял 3 на 100 000 человек в 2017 году. В Канаде туберкулез все еще является эндемическим заболеванием в некоторых сельских районах.

западная Европа

В 2017 году в Соединенном Королевстве средний показатель по стране составлял 9 на 100 000, а самый высокий уровень заболеваемости в Западной Европе был 20 на 100 000 в Португалии.

История

Египетская мумия в Британском музее - туберкулезный распад был обнаружен в позвоночнике.

Туберкулез существует с глубокой древности . Самый старый однозначно обнаруженный M. tuberculosis свидетельствует о заболевании в останках бизонов в Вайоминге, датируемых примерно 17 000 лет назад. Однако остается неясным, возник ли туберкулез у крупного рогатого скота, а затем передан человеку, или туберкулез крупного рогатого скота и человека произошел от общего предка. Сравнение генов из микобактерий туберкулеза комплекса (MTBC) в организме человека , чтобы MTBC у животных предполагает люди не приобретают MTBC от животных во время одомашнивания животных, поскольку исследователи полагали ранее. Оба штамма туберкулезных бактерий имеют общего предка, который мог заразить людей еще до неолитической революции . Останки скелетов показывают, что некоторые доисторические люди (4000 г. до н.э. ) болели туберкулезом, а исследователи обнаружили туберкулезный распад в шипах египетских мумий, датируемых 3000–2400 гг. До н.э. Генетические исследования предполагают наличие туберкулеза в Америке примерно с 100 года нашей эры.

До промышленной революции в фольклоре туберкулез часто ассоциировался с вампирами . Когда один член семьи умирает от болезни, другие инфицированные члены медленно теряют здоровье. Люди полагали, что это было вызвано тем, что первоначальный человек с туберкулезом истощил жизнь других членов семьи.

Хотя Ричард Мортон установил легочную форму, связанную с бугорками, как патологию в 1689 году, из-за разнообразия симптомов туберкулез не считался отдельным заболеванием до 1820-х годов. Бенджамин Мартен в 1720 году предположил, что потребление было вызвано микробами, которые были распространены людьми, живущими в непосредственной близости друг от друга. В 1819 году Рене Лаэннек заявил, что туберкулы являются причиной туберкулеза легких. JL Schönlein впервые опубликовал название «туберкулез» (нем. Tuberkulose ) в 1832 году. В период с 1838 по 1845 год доктор Джон Кроган, владелец Мамонтовой пещеры в Кентукки с 1839 года, привел в пещеру несколько больных туберкулезом. надежда излечить болезнь постоянной температурой и чистотой пещерного воздуха; каждый умер в течение года. Герман Бремер открыл первый противотуберкулезный санаторий в 1859 году в Герберсдорфе (ныне Соколовско ) в Силезии . В 1865 году Жан Антуан Виллемен продемонстрировал, что туберкулез может передаваться через прививки от человека животным и среди животных. (Выводы Виллемена были подтверждены в 1867 и 1868 годах Джоном Бердон-Сандерсоном .)

Роберт Кох открыл палочку туберкулеза.

Роберт Кох определил и описал бациллу , вызывающий туберкулез, микобактерии , 24 марта 1882. Он получил Нобелевскую премию по физиологии и медицине в 1905 году за это открытие. Кох не верил, что туберкулез крупного рогатого скота и туберкулез человека похожи, что задерживало признание зараженного молока источником инфекции. В первой половине 1900-х годов риск передачи от этого источника резко снизился после применения процесса пастеризации . Кох объявил глицериновый экстракт туберкулезной палочки «лекарством» от туберкулеза в 1890 году, назвав его «туберкулин». Хотя он не был эффективным, позже он был успешно адаптирован в качестве скринингового теста на наличие предсимптоматического туберкулеза. Всемирный день борьбы с туберкулезом отмечается ежегодно 24 марта, в годовщину оригинального научного объявления Коха.

Альбер Кальмет и Камилла Герэн достигли первых реальных успехов в иммунизации против туберкулеза в 1906 году, используя ослабленный штамм туберкулеза крупного рогатого скота. Она получила название бациллы Кальметта – Герена (БЦЖ). Вакцина БЦЖ была впервые использована на людях в 1921 году во Франции, но получила широкое распространение в США, Великобритании и Германии только после Второй мировой войны.

Туберкулез вызывал широкую общественную озабоченность в 19-м и начале 20-го веков, поскольку болезнь стала обычным явлением среди городской бедноты. В 1815 году каждая четвертая смерть в Англии была вызвана «чахоткой». К 1918 году туберкулез все еще был причиной каждой шестой смерти во Франции. После того, как в 1880-х годах туберкулез был признан заразным, он был внесен в список подлежащих регистрации болезней в Великобритании; начались кампании, чтобы люди не плевались в общественных местах, а инфицированных бедных «поощряли» посещать санатории , похожие на тюрьмы (санатории для среднего и высшего классов предлагали превосходный уход и постоянную медицинскую помощь). Какими бы ни были преимущества «свежего воздуха» и труда в санаториях, даже в самых лучших условиях 50% поступивших умерли в течение пяти лет ( около 1916 г.). Когда в 1913 году в Великобритании был создан Совет по медицинским исследованиям , он первоначально сосредоточился на исследованиях туберкулеза.

В Европе заболеваемость туберкулезом начала расти в начале 1600-х годов до пика в 1800-х годах, когда он стал причиной почти 25% всех смертей. В XVIII и XIX веках туберкулез стал эпидемией в Европе , проявляя сезонный характер. К 1950-м годам смертность в Европе снизилась примерно на 90%. Улучшение санитарных условий, вакцинации и других мер общественного здравоохранения привело к значительному снижению заболеваемости туберкулезом еще до появления стрептомицина и других антибиотиков, хотя болезнь оставалась значительной угрозой. В 1946 году разработка антибиотика стрептомицина сделала эффективное лечение туберкулеза реальностью. До появления этого лекарства единственным лечением было хирургическое вмешательство, включая « технику пневмоторакса », которая заключалась в коллапсе инфицированного легкого, чтобы «дать ему отдохнуть» и позволить заживить туберкулезные поражения.

В связи с появлением МЛУ-ТБ хирургическое вмешательство было повторно введено в некоторых случаях инфицирования ТБ. Он включает удаление инфицированных полостей грудной клетки («пузырей») в легких для уменьшения количества бактерий и увеличения воздействия антибиотиков в кровотоке на оставшиеся бактерии. Надежды на полную ликвидацию туберкулеза прекратились с появлением в 1980-х годах штаммов, устойчивых к лекарствам . Последующее возрождение туберкулеза привело к объявлению глобальной чрезвычайной ситуации в области здравоохранения Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в 1993 году.

Общество и культура

Имена

Туберкулез известен под многими именами, от технических до известных. Phthisis (Φθισις) - греческое слово, обозначающее чахотку, старый термин для обозначения туберкулеза легких; Около 460 г. до н.э. Гиппократ описал туберкулез как болезнь засушливых сезонов. Аббревиатура «TB» является сокращением от туберкулезной палочки . «Потребление» было самым распространенным английским словом девятнадцатого века для обозначения болезни. Латинский корень «con», означающий «полностью», связан с «sumere», означающим «брать снизу». В книге Джона Беньяна «Жизнь и смерть мистера Бэдмана » автор называет чахотку «капитаном всех этих людей смерти». Также использовалась «Великая белая чума».

Искусство и литература

Картина
Эдварда Мунка
«Больной ребенок » (1885–1886) изображает болезнь его сестры Софи, которая умерла от туберкулеза, когда Эдварду было 14 лет; его мать тоже умерла от болезни.

На протяжении веков туберкулез ассоциировался с поэтическими и художественными качествами инфицированных, а также был известен как «романтическая болезнь». Крупные деятели искусства, такие как поэты Джон Китс , Перси Биши Шелли и Эдгар Аллан По , композитор Фредерик Шопен , драматург Антон Чехов , романисты Франц Кафка , Кэтрин Мэнсфилд , Шарлотта Бронте , Федор Достоевский , Томас Манн , У. Сомерсет Моэм. , Джордж Оруэлл и Роберт Луи Стивенсон , а также художники Элис Нил , Жан-Антуан Ватто , Элизабет Сиддал , Мари Башкирцефф , Эдвард Мунк , Обри Бердсли и Амедео Модильяни либо болели этой болезнью, либо были окружены людьми, которые болели. Распространено мнение, что туберкулез способствует развитию художественных талантов. Физические механизмы, предложенные для этого эффекта, включали вызванную им легкую лихорадку и токсемию, которые якобы помогали им более ясно видеть жизнь и действовать решительно.

Туберкулез сформировал часто повторно использовать тему в литературе , как и в Томаса Манна «s The Magic Mountain , установленный в санатории ; в музыке , как в песне Ван Моррисона « TB Sheets »; в опере , как и в Пуччини «ы Богема и Верди » ы Травиате ; в искусстве , как на картине Моне его первой жены Камиллы на смертном одре; и в фильмах , таких как «Колокола Святой Марии» 1945 года с Ингрид Бергман в главной роли в роли больной туберкулезом монахини.

Усилия общественного здравоохранения

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), Фонд Билла и Мелинды Гейтс и правительство США с 2012 года субсидируют быстродействующий диагностический тест на туберкулез для использования в странах с низким и средним уровнем доходов. тест может определить, есть ли устойчивость к антибиотику рифампицину, что может указывать на туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью, и является точным для тех, кто также инфицирован ВИЧ. По состоянию на 2011 год во многих местах с ограниченными ресурсами имеется доступ только к микроскопии мокроты.

В 2010 году в Индии было самое высокое общее число случаев туберкулеза в мире, отчасти из-за плохого ведения болезней в частном и государственном секторе здравоохранения. Такие программы, как Пересмотренная национальная программа борьбы с туберкулезом , работают над снижением уровня заболеваемости туберкулезом среди людей, получающих государственную медицинскую помощь.

В отчете EIU о здравоохранении за 2014 год указывается, что необходимо бороться с апатией и призывать к увеличению финансирования. В отчете, среди прочего, цитируется Лучика Дитуи: «[ТБ] подобен сироте. Этим заболеванием пренебрегают даже в странах с тяжелым бременем и часто забывают доноры и те, кто вкладывает средства в медицинские мероприятия».

Медленный прогресс привел к разочарованию, о чем заявил исполнительный директор Глобального фонда для борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией Марк Дибул: «у нас есть инструменты, чтобы положить конец туберкулезу как пандемии и угрозе общественному здоровью на планете, но мы не делаю это." Несколько международных организаций настаивают на большей прозрачности лечения, и все больше стран вводят обязательную отчетность о случаях заболевания правительству с 2014 года, хотя соблюдение режима лечения часто варьируется. Поставщики коммерческого лечения могут иногда переоценивать препараты второго ряда, а также дополнительное лечение, что требует дополнительных правил. Правительство Бразилии обеспечивает всеобщее лечение туберкулеза, что снижает эту проблему. И наоборот, снижение показателей инфицирования туберкулезом может не относиться к количеству программ, направленных на снижение показателей инфицирования, но может быть связано с повышением уровня образования, доходов и здоровья населения. Стоимость болезни, по подсчетам Всемирного банка в 2009 году, может превышать 150 миллиардов долларов США в год в странах с «тяжелым бременем». Отсутствие прогресса в искоренении болезни также может быть связано с отсутствием последующего наблюдения за пациентами - как среди 250 миллионов сельских мигрантов в Китае .

Недостаточно данных, чтобы показать, что активное отслеживание контактов помогает повысить уровень выявления случаев туберкулеза. Вмешательства, такие как посещения дома, образовательные буклеты, стратегии СМИ, образовательные занятия, могут в краткосрочной перспективе повысить уровень выявления туберкулеза. Нет исследований, сравнивающих новый метод отслеживания контактов, такой как анализ социальных сетей, с существующими методами отслеживания контактов.

Стигма

Медленный прогресс в профилактике заболевания отчасти может быть вызван стигмой, связанной с туберкулезом. Стигма может быть вызвана страхом передачи инфекции от пострадавших людей. Эта стигма может также возникнуть из-за связи между туберкулезом и бедностью, а в Африке - СПИДом . Такая стигматизация может быть как реальной, так и предполагаемой; например, в Гане больным туберкулезом запрещено посещать общественные собрания.

Стигма в отношении туберкулеза может привести к задержкам в обращении за лечением, снижению приверженности лечению, а также к тому, что члены семьи будут держать в секрете причину смерти, что позволит болезни распространиться дальше. Напротив, в России стигма ассоциировалась с повышенным соблюдением режима лечения. Стигма ТБ также в большей степени затрагивает социально маргинализированных лиц и варьируется в зависимости от региона.

Одним из способов снижения стигмы может быть создание «противотуберкулезных клубов», где инфицированные могут делиться опытом и предлагать поддержку, или путем консультирования. Некоторые исследования показали, что образовательные программы по ТБ эффективны в снижении стигмы и, следовательно, могут быть эффективными в повышении приверженности к лечению. Несмотря на это, исследования взаимосвязи между снижением стигмы и смертностью по состоянию на 2010 г. отсутствуют, и аналогичные усилия по снижению стигмы в отношении СПИДа были минимально эффективными. Некоторые утверждают, что стигма хуже самой болезни, и медицинские работники могут непреднамеренно усиливать стигму, поскольку больные туберкулезом часто воспринимаются как трудные или нежелательные по другим причинам. Более глубокое понимание социальных и культурных аспектов туберкулеза также может помочь в снижении стигмы.

Исследовать

Вакцина БЦЖ имеет ограничения, и исследования по разработке новых противотуберкулезных вакцин продолжаются. Ряд потенциальных кандидатов в настоящее время проходят фазы I и II клинических испытаний . Для повышения эффективности имеющихся вакцин используются два основных подхода. Один подход включает добавление субъединичной вакцины к БЦЖ, в то время как другая стратегия пытается создать новые и лучшие живые вакцины. MVA85A , пример субъединичной вакцины, которая проходит испытания в Южной Африке с 2006 г., основана на генетически модифицированном вирусе осповакцины . Ожидается, что вакцины сыграют значительную роль в лечении как латентного, так и активного заболевания.

Чтобы способствовать дальнейшим открытиям, исследователи и политики продвигают новые экономические модели разработки вакцин с 2006 года, включая призы, налоговые льготы и предварительные рыночные обязательства . Ряд групп, включая Партнерство « Остановить туберкулез» , Южноафриканскую инициативу по созданию противотуберкулезной вакцины и Глобальный фонд противотуберкулезных вакцин Aeras , принимают участие в исследованиях. Среди них фонд Aeras Global TB Vaccine Foundation получил от Фонда Билла и Мелинды Гейтс подарок в размере более 280 миллионов долларов США на разработку и лицензирование улучшенной вакцины против туберкулеза для использования в странах с высоким бременем болезни.

Ряд лекарств изучаются с 2012 по множественной лекарственной устойчивостью туберкулеза, в том числе bedaquiline и delamanid . Бедаквилин получил одобрение Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) в конце 2012 года. Безопасность и эффективность этих новых агентов являются неопределенными по состоянию на 2012 год, поскольку они основаны на результатах относительно небольших исследований. Однако существующие данные показывают, что у пациентов, принимающих бедаквилин в дополнение к стандартной терапии туберкулеза, вероятность смерти в пять раз выше, чем у пациентов, не принимавших новый препарат, в результате чего в статьях в медицинских журналах поднимаются вопросы политики здравоохранения о том, почему FDA одобрило это лекарство и были ли финансовые Связь с компанией, производящей бедаквилин, повлияла на поддержку врачей его использования.

Дополнительная терапия стероидами не показала никаких преимуществ для людей с активной инфекцией туберкулеза легких.

Другие животные

Микобактерии заражают множество различных животных, включая птиц, рыб, грызунов и рептилий. Подвид Mycobacterium tuberculosis , однако, редко встречается у диких животных. Усилия по искоренению туберкулеза крупного рогатого скота, вызываемого Mycobacterium bovis, в стадах крупного рогатого скота и оленей Новой Зеландии были относительно успешными. Усилия в Великобритании были менее успешными.

По данным на 2015 год, туберкулез широко распространен среди содержащихся в неволе слонов в США. Считается, что животные изначально заразились от человека, и этот процесс называется обратным зоонозом . Поскольку болезнь может распространяться по воздуху и заразить как людей, так и других животных, это проблема общественного здравоохранения, затрагивающая цирки и зоопарки .

Рекомендации

Внешние ссылки

Автономное приложение позволяет загружать все медицинские статьи Википедии в приложение для доступа к ним, когда у вас нет Интернета.
Статьи Википедии о здравоохранении можно просматривать в автономном режиме с помощью приложения Medical Wikipedia .
Классификация
Внешние ресурсы