Киста Тарлова - Tarlov cyst

Киста Тарлова
Другие имена	Периневральные кисты
Изображение МРТ, показывающее кисту Тарлова
Специальность	Онкология , неврология , радиология

Кисты Тарлова - это иннервируемые менингеальные кисты II типа, мешочки, заполненные спинномозговой жидкостью (CSF), наиболее часто расположенные в позвоночном канале крестцовой области спинного мозга ( S1 - S5 ) и гораздо реже в шейном , грудном или поясничном отделах. позвоночник . Их можно отличить от других менингеальных кист по заполненным нервными волокнами стенкам. Кисты Тарлова определяются как кисты, образованные в оболочке нервных корешков в ганглии задних корешков . Этиология этих кист не хорошо изучены; некоторые современные теории, объясняющие этот феномен, еще не проверены или оспорены, но включают повышенное давление в спинномозговой жидкости, заполнение врожденных кист с помощью односторонних клапанов, воспаление в ответ на травму и болезнь. Они названы в честь американского нейрохирурга Исадора Тарлова , описавшего их в 1938 году.

Кисты Тарлова относительно редки по сравнению с другими неврологическими кистами. Первоначально Исадор Тарлов считал, что они протекают бессимптомно, однако по мере продвижения своего исследования Тарлов обнаружил, что они симптоматичны у ряда пациентов. Эти кисты часто обнаруживаются случайно во время МРТ или компьютерной томографии при других заболеваниях. Их также наблюдают с помощью магнитно-резонансной нейрографии при сообщающихся субарахноидальных кистах оболочек спинного мозга. Кисты диаметром 1 см и более более склонны к симптоматике; хотя кисты любого размера могут иметь симптомы в зависимости от локализации и этиологии. Около 40% пациентов с симптоматическими кистами Тарлова могут быть связаны с травмой или родами в анамнезе. Текущие варианты лечения включают аспирацию спинномозговой жидкости, терапию фибрин- клеем, ламинэктомию с обертыванием кисты и другие хирургические методы лечения. Интервенционное лечение кист Тарлова - единственный способ навсегда избавиться от симптомов, так как кисты часто восстанавливаются после аспирации. Кисты Тарлова часто со временем увеличиваются в размерах, особенно если в мешочке имеется отверстие типа обратного клапана. Они отличаются от других менингеальных и паутинных кист, потому что они иннервируются, и в случаях, когда диагноз может быть продемонстрирован с помощью субарахноидальной коммуникации.

Tarlov периневральным кисты иногда наблюдались у пациентов с синдромом Марфана , синдром Элерса-Данлоса и синдром Loeys-Dietz .

Признаки и симптомы

Появление

Стенки кист Тарлова тонкие и волокнистые; они склонны к разрыву при прикосновении, что затрудняет операцию . Нервные волокна, внедренные в стенки кист, имеют вид и размер зубной нити ; эти нервные волокна обычно не расположены в каком-либо определенном порядке. Гистологическое исследование показывает, что внешняя стенка кисты Тарлова состоит из сосудистой соединительной ткани, а внутренняя стенка выстлана уплощенной паутинной тканью. Кроме того, часть оболочки, содержащая нервные волокна, также иногда содержит ганглиозные клетки. Кисты могут содержать от пары миллилитров СМЖ до более 2,5 литров (0,5 имп гал; 0,7 галлона США) СМЖ.

Место нахождения

Кисты Тарлова чаще всего располагаются в области от S1 до S4 / S5 позвоночного канала , но могут быть обнаружены вдоль любой области позвоночника. Они обычно образуются на экстрадуральных компонентах корешков крестцово-копчикового нерва на стыке ганглия задних и задних нервных корешков и возникают между эндоневрием и периневрием . Иногда эти кисты наблюдаются в поясничном и грудном отделах позвоночника . Однако эти кисты чаще всего возникают на стыке S2 или S3 ганглия корешка дорсального нерва. Кисты часто бывают множественными, простираются по окружности нерва и со временем могут увеличиваться, сдавливая соседние нервные корешки и вызывая эрозию кости. Кисты могут быть обнаружены кпереди от крестцовой области и, как известно, распространяются в брюшную полость . Эти кисты, хотя и редкие, могут увеличиваться в размерах - более 3–4 сантиметров (1,2–1,6 дюйма), часто вызывая сильную боль в животе из-за сдавливания самой кисты, а также прилегающих нервов.

Разница между кистами Тарлова и другими кистами спинномозговой менингеальной оболочки

В следующей таблице представлены некоторые ключевые различия между кистами Тарлова, менингеальными кистами и кистами паутинных дивертикулов. Несмотря на то, что определения каждой организации по-прежнему противоречивы, следующие пункты общеприняты.

Симптомы

Кисты Тарлова, вероятно, очень недооцениваются, поскольку именно более поздние исследования Исадора Тарлова привели его к пониманию их симптомов. Симптомы зависят от расположения кист вдоль позвоночника и соответствуют общей патологии травмы позвоночника:

• Боль
• Парестезия
• Спастичность, гипертония
• Мышечная дисфункция или слабость
• Радикулопатия

Хотя они чаще всего встречаются в области крестца, они редко встречаются в других местах вдоль позвоночника. Симптомы чаще проявляются у женщин. Они также могут появляться группами или с обеих сторон вдоль позвоночника, таким образом, симптомы могут быть односторонними, двусторонними или с преобладанием симптомов с одной стороны. Случаи зарегистрированных симптоматических кист Тарлова колеблются от 15% до 30% от общего зарегистрированного случая кисты Тарлова, в зависимости от источника литературы. Тем не менее, эти кисты являются важными клиническими объектами из-за их тенденции к увеличению со временем в размерах, что может вызывать осложнения и разрушать окружающую костную ткань. Пациентов с симптоматическими кистами Тарлова около крестца (а не в других местах позвоночника) можно разделить на 4 категории в зависимости от пережитых ими симптомов:

• Группа 1 - Боль в копчиках, отдающая в ноги с потенциальной слабостью;
• Группа 2 - боли в костях, ногах, паховой области, сексуальные расстройства и дисфункциональный мочевой пузырь;
• Группа 3 - Боль, которая распространяется от кисты через бедра к нижней части живота;
• Группа 4 - Без боли, только сексуальная дисфункция и дисфункциональный мочевой пузырь.

Общие симптомы, характерные для кисты крестца Тарлова

Ниже приведен список наиболее часто встречающихся симптомов, связанных с крестцовой кистой Тарлова:

Боль в спине, боль в промежности, вторичный радикулит , вторичная дисфункция грушевидной мышцы с третичным ишиасом, синдром конского хвоста , нейрогенная хромота (боль при ходьбе), нейрогенный мочевой пузырь , дизурия , недержание мочи , кокцигодиния , крестцовая радикулопатия , корешковая боль , головные боли , ретроградная эякуляция , парестезия , гипестезия , вторичная дисфункция тазового дна, вагинизм, двигательные расстройства в нижних конечностях и генитальной, промежностной или пояснично-крестцовой областях, боль в крестце или ягодицах, парестезия влагалища или полового члена, постоянное расстройство полового возбуждения (PGAD), характеризующееся нежелательным, неослабевающим генитальным сенсорное восприятие, зуд или боль, которые могут сохраняться в течение нескольких дней, месяцев, даже лет) <Komisaruk, BR & Lee, HJ. (2012). Распространенность кисты крестцового отдела позвоночника (Тарлова) при синдроме стойкого генитального возбуждения. J. Sexual Medicine, 9: 2047–2056>, сенсорные изменения ягодиц, промежности и нижних конечностей; трудности при ходьбе; сильная боль внизу живота, дисфункция кишечника, нарушения перистальтики кишечника, такие как запор или недержание кишечника.

Причина

Формирование

Было предложено несколько гипотез относительно образования кист Тарлова, в том числе: геморрагическая инфильтрация ткани спинного мозга, воспаление в кистах нервных корешков с последующей инокуляцией жидкости, онтогенетического или врожденного происхождения, арахноидальное разрастание вдоль и вокруг существующего корня крестцового нерва и разрыв венозного дренаж в perineuria и эпиневрии вторичного по отношению к гемосидерину осаждению после травмы. Сам Тарлов предположил, что периневральные кисты образуются в результате закупорки венозного оттока в периневрии и эпиневрии вследствие отложения гемосидерина после местной травмы. Другая теория, набирающая все большую популярность за последнее десятилетие, - это теория, выдвинутая Фортуной и др .; он описал периневральные кисты как результат врожденной арахноидальной пролиферации вдоль выходящих корешков крестцового нерва. Были изучены некоторые исследования миграции воспалительных клеток в спинной мозг. Кроме того, исследования in vivo и in vitro показывают, что воспаление, вызванное повреждением ЦНС, вызывает отчетливые кистозные кавитации, создаваемые миграцией астроцитов.

Геморрагическая инфильтрация

Многие авторы утверждают, что кровь и продукты ее распада, действующие как инородное тело в субарахноидальном пространстве, вызывают бессимптомный локальный спаечный арахноидит, но также могут вызывать кистозную дегенерацию. Субарахноидальное пространство не приемлет все инородные тела. Даже присутствие нагнетаемого воздуха считается «инородным телом». Кровь определенно считается инородным телом, особенно в составе продуктов ее распада. Повторное воздействие инородных тел в субарахноидальном пространстве или травма позвоночника могут вызвать аутоиммунные амнестические реакции, которые могут усилить и усилить продолжающийся воспалительный процесс, вызывающий кистозную кавитацию в ткани позвоночника.

Расширение

Известно, что кисты Тарлова имеют тенденцию к увеличению со временем. Известная теория, объясняющая этот феномен, объясняет увеличение кисты из-за того, что спинномозговая жидкость выталкивается в кисту во время пульсации систолы , но не может выйти во время фазы диастолы , что приводит к увеличению, наблюдаемому в клинических условиях с течением времени. Считается, что повышенное ВЧД в результате травмы или другой травмы, родов и перенапряжения вызывает увеличение, наряду с воспалением и геморрагической инфильтрацией. В кистах, часто содержащих клапанный механизм, жидкость оказывается в ловушке, и менингеальный мешок или оболочка нерва увеличивается в размерах. Некоторым пациентам был поставлен диагноз на срок до 20 лет с небольшими изменениями в размере, а пациенты с небольшими стабильными кистами могут избежать значительного прогрессирования симптомов. Кисты с обычно более крупными крестцовыми кистами, сдавленными вдоль крестца, вызывают истончение и истончение крестца.

Разрыв

Когда кисты Тарлова разрываются или дренируются, они вызывают утечку спинномозговой жидкости (CSF). Сообщалось о разрывах кист Тарлова, связанных с сообщающимися аневризмами и переломами в непосредственной близости от кист. Необнаруженный разрыв может вызвать внутричерепную гипотензию, включая ортостатические неврологические симптомы, а также головную боль, тошноту и рвоту, которые улучшаются в положении лежа на спине. Разорванные кисты можно залатать биосинтетическим пластырем из твердой мозговой оболочки или кровяным пластырем, чтобы остановить отток спинномозговой жидкости.

Диагностика

И КТ, и МРТ являются хорошими методами визуализации, которые позволяют обнаруживать экстрадуральные образования спинного мозга, такие как кисты Тарлова. Магнитно-резонансная нейрография - это новая технология визуализации, основанная на МРТ, которая выделяет неврологические ткани. Часто о кистах не сообщают и не диагностируют, поскольку радиологов и нейрохирургов традиционно учили игнорировать эти кисты. Пациенты часто испытывают трудности с диагностикой, однако ситуация меняется, поскольку в настоящее время НОРД признает кисты Тарлова редким заболеванием.

МРТ

Сагиттальное МРТ-изображение периневральных кист крестца и дорсо-поясничного отдела.

МРТ , или магнитно-резонансная томография , считается предпочтительным методом визуализации для выявления кист Тарлова. МРТ обеспечивает лучшее разрешение плотности ткани, отсутствие вмешательства костей, возможности мультиплоскостности и неинвазивность. На простых снимках может быть обнаружена костная эрозия позвоночного канала или крестцовых отверстий. На снимках МРТ сигнал такой же, как и на СМЖ.

Если МРТ проведена с контрастным веществом:

• Сигнал в кисте такой же, как в дуральном мешке.
• Сигнал о кистах из-за травм немного сильнее на периферии или в месте расположения нервного корешка.
• Сигнал более важен для других причин: синовиальных кист, дермоидных или эпидермоидных кист, тератомов.

CT

Компьютерная томография (КТ) является еще одним методом исследования часто используется для диагностики Tarlov кисты. Неулучшенная компьютерная томография может показать эрозию крестца, асимметричное распределение эпидурального жира и кистозные образования, которые имеют ту же плотность, что и спинномозговая жидкость. КТ-миелограмма является минимально инвазивной и может использоваться, когда МРТ не может быть проведена пациенту.

Неправильный диагноз

Термины «киста Тарлова» или «периневральная киста крестца» относятся к кистозным поражениям мозговых оболочек спинного мозга с иннервацией, а также к дилатациям нервных оболочек с субархноидальным сообщением. Хотя когда-то они считались гистопатологическим открытием, они могут быть подтверждены рентгенологически с помощью специализированных методов МРТ и КТ с временной задержкой, показывающих субархноидальную связь от нервных волокон в кистах. Их также можно проверить хирургическим путем при визуализации нервных волокон в кистозном мешке. Часто кисты вызывают эрозию в результате увеличения, повреждения позвонков и дисков и могут быть ошибочно диагностированы как первичный стеноз или грыжа диска.

Классификация

Кисты Тарлова считаются поражениями типа II и определяются как экстрадуральные менингеальные кисты с нервными волокнами. Nabors et al. классифицируют арахноидные кисты на три типа:

• Тип I: экстра-дюралюминиевый; отсутствие нервных корешков или корешков, таких как интра-крестцовый менингоцеле; вероятно, врожденного происхождения, развивающегося из дурального мешка, с которым они связаны маленьким воротничком. Они находятся в месте выхода корешка спинного нерва из дурального мешка. Иногда их трудно идентифицировать, и при визуализации их можно «увидеть» как кисту II типа. Эти кисты часто связаны с увеличением отверстий и зубчатостью позвонков. Очень важно отличать их от крестцовых менингоцеле, идущих в область таза; они часто связаны с другими врожденными аномалиями (тератомы, дермоиды, липомы и другие аномалии (мочеполовые и аноректальные))
• Тип II: экстра-дюралюминиевый; присутствует нервный корешок (например, кисты Тарлова или периневральные кисты). Часто бывает не одна, а несколько кист, чаще всего в области крестца. Есть два типа: кисты Тарлова (периневральные) расположены кзади от корневого ганглия, с нервными волокнами внутри или нервной тканью в стенках; они не сообщаются с периневральным паутинным пространством. Кисты типа II очень маленькие в верхней части крестца, но могут быть больше (до 3 сантиметров или 1,2 дюйма), если обнаруживаются в нижней части крестца. Второй вариант кист II типа называется «менингеальные дивертикулы». Они расположены кпереди от ганглия нервного корешка, с нервными волокнами внутри и сообщаются с субарахноидальным пространством.
• Тип III: интрадуральный; они либо врожденные, либо вызванные травмой; они редко связаны с другими аномалиями и встречаются редко. Около 75% можно найти в спинной области. Большинство врожденных кист типа III может быть обнаружено кзади от спинного мозга, в отличие от кист, вызванных травмой, которая может быть обнаружена кпереди от спинного мозга.
  Посттравматическое воспаление вызывает кавитацию и кистозное образование и приводит к более серьезному вторичному повреждению ЦНС. Миграция клеток, вызывающая эти полости кисты, наблюдалась как in vitro, так и in vivo, а кавитацию можно было предотвратить с помощью противовоспалительных средств. Дальнейшая миграция воспалительных клеток в травмированную ткань наблюдается при воспалении.

Уход

Из-за неясного патогенеза и патофизиологии кист Тарлова нет единого мнения об оптимальном лечении симптоматических периневральных кист крестца. Пациенты часто выбирают лечение, когда прогрессирование неврологического дефицита серьезно влияет на качество их жизни. Поскольку кисты иннервируются, микрофенестрация и хирургическое наложение кисты для уменьшения количества накопленной спинномозговой жидкости и уменьшения компрессии позвоночника и спинномозговых нервов у ряда пациентов оказались успешными. Кисты достаточно тщательно отделены от окружающей ткани, чтобы их обернуть жировой тканью или биоматериалом перикарда, чтобы удалить жидкость из кисты. Если киста не дренируется самопроизвольно, ее дренируют и закрывают биосинтетическим дуральным пластырем. Этот метод используется в США и распространяется в Европе, но обычно восстановление происходит обширно. Одна только микрофенестрация была проведена с некоторым успехом в Азии. Пластина из биополимера также используется экспериментально для укрепления крестца, истонченного кистозной эрозией. Риск утечки спинномозговой жидкости выше у пациентов с двусторонними кистами на одном уровне позвоночника или скоплениями кист вдоль нескольких позвонков, но немедленное распознавание утечки и восстановление может снизить этот риск.

В прошлом были опробованы различные методы лечения, включая извлечение спинномозговой жидкости из кисты, инъекцию фибринового клея и полное или частичное удаление кисты. Эпидуральная анестезия может обеспечить временное облегчение, но обычно не рекомендуется, так как может вызвать увеличение кисты. Удаление жидкости может обеспечить ограниченное облегчение или полное отсутствие облегчения в зависимости от скорости восполнения кисты и необходимости повторения процедуры. Удаление кисты приводит к необратимому повреждению пересекающегося спинномозгового нерва. Хотя лечение фибриновым клеем первоначально считалось многообещающим методом лечения этих кист, с терапией фибриновым клеем было связано множество проблем, включая просачивание фибрина. В настоящее время он больше не рекомендуется для использования Департаментом здравоохранения некоторых стран и нейрохирургами, ранее выполнявшими эти процедуры. Тем не менее, все виды хирургического лечения сопряжены с общими рисками, включая неврологический дефицит , инфекцию и воспаление, головную боль в позвоночнике, нарушения мочеиспускания и утечку спинномозговой жидкости.

использованная литература

внешние ссылки