Синдром грудного выхода - Thoracic outlet syndrome

Синдром грудного выхода
Правое плечевое сплетение при осмотре спереди.
Специальность	Сосудистая хирургия , торакальная хирургия
Симптомы	Боль, слабость, потеря мышечной массы у основания большого пальца , отек, бледность, синеватый оттенок
Обычное начало	От 20 до 50 лет
Типы	Нейрогенный , венозный , артериальный
Причины	Сдавление нервов, артерий или вен в проходе от нижней части шеи до подмышечной впадины
Факторы риска	Травма , повторяющиеся движения рук , опухоли , беременность , шейное ребро
Диагностический метод	Исследования нервной проводимости , медицинская визуализация
Дифференциальная диагностика	Разрыв вращательной манжеты , нарушения шейного отдела межпозвоночного диска , фибромиалгия , рассеянный склероз , комплексный регионарный болевой синдром
Уход	Обезболивающие, хирургия
Частота	~ 1%

Синдром торакального выхода ( TOS ) - это состояние, при котором происходит сдавление нервов, артерий или вен в проходе от нижней части шеи до подмышечной впадины . Выделяют три основных типа: нейрогенные , венозные и артериальные . Нейрогенный тип является наиболее распространенным и проявляется болью, слабостью и иногда потерей мышц у основания большого пальца . Венозный тип вызывает отек , боль и, возможно, синюшную окраску руки. Артериальный тип приводит к боли, холоду и бледности руки.

TOS может быть результатом травмы , повторяющихся движений рук , опухолей , беременности или анатомических изменений, таких как шейное ребро . Диагноз может быть подтвержден исследованиями нервной проводимости и медицинской визуализацией . Другие состояния, которые могут вызывать аналогичные симптомы, включают разрыв вращающей манжеты , нарушения шейного отдела позвоночника , фибромиалгию , рассеянный склероз и комплексный региональный болевой синдром .

Первоначальное лечение нейрогенного типа заключается в упражнениях для укрепления мышц груди и улучшения осанки. НПВП, такие как напроксен, могут использоваться для снятия боли. Хирургия обычно проводится при артериальном и венозном типах, а также при нейрогенном типе, если оно не улучшается с помощью других методов лечения. Разжижители крови могут использоваться для лечения или предотвращения образования тромбов . Заболевание поражает около 1% населения. Это чаще встречается у женщин, чем у мужчин, и чаще всего возникает в возрасте от 20 до 50 лет. Это состояние было впервые описано в 1818 году, а современный термин «синдром торакального выхода» впервые был использован в 1956 году.

Признаки и симптомы

TOS поражает в основном верхние конечности с признаками и симптомами, проявляющимися в плечах, шее, руках и кистях. Боль может присутствовать периодически или постоянно. Он может быть острым / колющим, жгучим или ноющим. TOS может охватывать только часть руки (например, мизинец и прилегающую половину безымянного пальца), всю руку или внутреннюю часть предплечья и плеча. Боль также может возникать в боковой части шеи, в грудной области под ключицей, в подмышечной / подмышечной области и в верхней части спины (т. Е. В области трапеции и ромбовидной кости). Обычно наблюдаются обесцвечивание рук, одна рука холоднее другой, слабость кисти и мускулов руки и покалывание.

Только 1% людей с синдромом запястного канала имеют сопутствующий синдром TOS.

Повторяющиеся движения могут вызвать увеличение мышц, что вызывает сжатие вен. Кроме того, чрезмерное повреждение верхних конечностей вызывает отек, небольшое кровотечение и последующий фиброз, который может вызвать тромбоз подключичной вены, что приведет к болезни Педжета-Шреттера или тромбозу, вызванному усилием.

TOS может быть связан с цереброваскулярной артериальной недостаточностью при поражении подключичной артерии . Это также может повлиять на позвоночную артерию , и в этом случае это может вызвать нарушения зрения, включая преходящую слепоту и эмболический инфаркт головного мозга .

TOS также может привести к проблемам со зрением и потере зрения в результате компрессии позвоночной артерии. Хотя это очень редко, но если сжатие ствола мозга также участвует в индивидуальном проявлении TOS, временная слепота может произойти, когда голова удерживается в определенных положениях. Если не лечить, TOS может привести к неврологическому дефициту в результате гипоперфузии и гипометаболизма определенных областей мозга и мозжечка.

Причины

Синдром грудного выхода

TOS можно отнести к одному или нескольким из следующих факторов:

• Врожденные аномалии часто обнаруживаются у людей с синдромом тромбоэмболии. К ним относятся рак шейка ребро , пролонгированный процесс поперечного и мышечные аномалии (например, в передних лестничных мышцах, серповидная лестничная MEDIUS ) или волокнистых соединительной ткань аномалиях.
• Часто возникают травмы (например, хлыстовые травмы ) или повторяющееся напряжение .
• К более редким приобретенным причинам относятся опухоли (особенно опухоль Панкоста ), гиперостоз и остеомиелит.

Диагностика

Признак Адсона и реберно-ключичный маневр не обладают специфичностью и чувствительностью и должны составлять лишь небольшую часть обязательного всестороннего анамнеза и физического обследования, проводимого с пациентом с подозрением на TOS. В настоящее время не существует единого клинического признака, позволяющего с какой-либо степенью достоверности поставить диагноз TOS.

Дополнительные маневры, которые могут быть ненормальными при TOS, включают тест Райта, который включает гипервведение рук над головой с некоторым разгибанием и оценку потери радиальных импульсов или признаков побледнения кожи на руках, указывающих на уменьшение кровотока при маневре. Также используется «компрессионный тест», когда приложение давления между ключицей и медиальной головкой плечевой кости вызывает излучение боли и / или онемения в пораженную руку.

Допплеровская артериография с датчиками на кончиках пальцев и руках проверяет силу и «гладкость» кровотока через лучевые артерии, при этом пациенту и без него выполняются различные маневры рукой (что вызывает сжатие подключичной артерии на выходе из грудного отдела) . Движения могут вызывать симптомы боли и онемения и отображать графики с уменьшенным артериальным кровотоком к кончикам пальцев, что дает убедительные доказательства поражения подключичной артерии у выхода из грудного отдела. Допплеровская артериография не использует зонды на кончиках пальцев и на руках, и в этом случае ее, вероятно, путают с плетизмографией, которая представляет собой другой метод, который использует ультразвук без прямой визуализации пораженных сосудов. Ультразвуковая допплерография (не совсем «артериография») не будет использоваться на лучевой артерии для постановки диагноза TOS. Наконец, даже если допплеровское исследование соответствующей артерии должно было быть положительным, оно не диагностировало нейрогенный TOS, который на сегодняшний день является наиболее распространенным подтипом TOS. В медицинской литературе имеется множество доказательств того, что компрессия артерии не приравнивается к компрессии плечевого сплетения, хотя они могут происходить вместе, в разной степени. Кроме того, артериальная компрессия сама по себе не ставит диагноз артериальной TOS (самой редкой формы TOS). Меньшая степень артериальной компрессии была показана у здоровых людей в различных положениях рук и, как полагают, не имеет большого значения без других критериев артериального TOS.

МРТ может показать анатомию грудного выхода, мягкие ткани, вызывающие компрессию, и может показать непосредственно компрессию плечевого сплетения.

Классификация

По пораженным структурам и симптоматике

Существует три основных типа TOS, названных в соответствии с причиной симптомов; однако эти три классификации оказались в немилости, потому что TOS может включать все три типа сжатия в разной степени. Сдавление может происходить в трех анатомических структурах (артерии, вены и нервы), оно может быть изолированным, или, чаще, две или три структуры сжимаются в большей или меньшей степени. Кроме того, сжимающие силы могут иметь разную величину в каждой затронутой конструкции. Следовательно, симптомы могут быть разными.

• Нейрогенный синдром включает нарушения, вызванные сдавлением компонентов нервов плечевого сплетения. Нейрогенная форма TOS составляет 95% всех случаев TOS.
• Артериальный синдром TOS возникает из-за сдавления подключичной артерии. Это менее одного процента случаев.
• Венозный синдром TOS возникает из-за сдавления подключичной вены. Это составляет около 4% случаев.

По событию

Есть много причин TOS. Наиболее частой причиной является травма, внезапная (например, перелом ключицы в результате автомобильной аварии) или повторяющаяся (как, например, у секретаря, который работает руками, запястьями и кистями рук на быстро меняющемся рабочем месте без каких-либо повреждений). -эргономичная осанка на долгие годы). TOS также встречается в определенных профессиях, связанных с частым поднятием рук и повторяющимся использованием запястий и рук.

Одной из причин артериальной компрессии является травма , и недавно сообщалось о переломе ключицы.

Две группы людей, наиболее склонных к развитию TOS, - это те, кто страдает от травм шеи в результате дорожно-транспортных происшествий, и те, кто использует компьютеры в неэргономичных позах в течение длительных периодов времени. TOS часто представляет собой травму из-за повторяющегося стресса (RSI), вызванную определенными типами рабочей среды.

По структуре, вызывающей сужение

Также можно классифицировать TOS по расположению препятствия:

• Синдром передней лестничной мышцы (сдавление плечевого сплетения и / или подключичной артерии, вызванное ростом мышц).
• Синдром шейного ребра (сдавление плечевого сплетения и / или подключичной артерии, вызванное ростом кости).
• Реберно-ключичный синдром (сужение между ключицей и первым ребром ) - диагностируется при реберно-ключичном маневре .

Некоторые люди рождаются с дополнительным неполным и очень маленьким ребром над первым ребром, которое выступает в верхнее грудное выходное пространство. Это рудиментарное ребро вызывает фиброзные изменения вокруг нервов плечевого сплетения, вызывая сжатие и вызывая симптомы и признаки TOS. Это называется «шейным ребром» из-за его прикрепления к C-7 (седьмому шейному позвонку ), и почти всегда рекомендуется его хирургическое удаление . Симптомы TOS могут впервые появиться в раннем подростковом возрасте, когда ребенок становится более спортивным.

Уход

Доказательства эффективности лечения синдрома грудной апертуры по состоянию на 2014 г. недостаточны.

Физические меры

Растяжка , трудотерапия и физиотерапия - распространенные неинвазивные методы лечения TOS. Цель растяжки - уменьшить компрессию в грудной полости, уменьшить поражение кровеносных сосудов и нервов и выровнять кости, мышцы, связки или сухожилия, которые вызывают проблему.

• Один из часто предписываемых наборов растяжек включает в себя перемещение плеч вперед (вперед - так называемое «сгорбление»), затем обратно в нейтральное положение, затем разгибание их назад (назад, называемое «выгибание»), затем обратно в нейтральное положение с последующим подъемом плеч. поднимитесь как можно выше, а затем вернитесь к нейтральному, повторяя циклы, как можно больше.
• Другой набор растяжек включает наклон и разгибание шеи, противоположной стороне травмы, при этом травмированная рука должна быть опущена или обернута вокруг спины.
• Профессиональная или физиотерапия может включать в себя пассивные или активные упражнения на диапазон движений, выполнение подходов с отягощениями или с ограничениями (в зависимости от переносимости).

TOS быстро усугубляется неправильной осанкой. Активные дыхательные упражнения, а также эргономичная установка стола и методы движения могут помочь сохранить активную осанку. Часто мышцы спины становятся слабыми из-за продолжительного (многолетнего) «сутулости» и других неправильных поз.

Лед можно использовать для уменьшения воспаления больных или поврежденных мышц. Тепло также помогает облегчить боль в мышцах, улучшая кровообращение в них. Хотя при TOS обычно ощущается боль во всей руке, некоторое облегчение можно увидеть, если периодически прикладывать лед или тепло к грудной области (ключица, подмышка или лопатки).

Лекарства

В обзоре ботокс сравнивали с плацебо, введенным в лестничные мышцы. Не было отмечено никакого эффекта с точки зрения облегчения боли или улучшения движений. Однако через шесть месяцев наблюдения было замечено , что парестезия (ненормальные ощущения, например, от прикосновения к иглам ) значительно уменьшилась.

Операция

Хирургические подходы также успешно использовались в TOS. Микрохирургия может использоваться для приближения к области над ключицей (надключичной) с последующим невролизом плечевого сплетения, удалением лестничной мышцы (скаленэктомия) и высвобождением нижележащих (подключичных) кровеносных сосудов . Этот подход позволяет избежать резекции и оказался эффективным методом лечения. В случаях, когда первое ребро (или фиброзная полоса, отходящая от первого ребра) сдавливает вену, артерию или нервный пучок, часть первого ребра и любая сдавливающая фиброзная ткань могут быть удалены при первой резекции ребра и грудной клетки. хирургическая процедура выходной декомпрессии ; Также может потребоваться удаление лестничных мышц (скаленэктомия). Это позволяет увеличить кровоток и уменьшить компрессию нервов. В некоторых случаях компрессия может быть вызвана рудиментарным ребром или шейным ребром , которое можно удалить с помощью той же техники.

Физиотерапия часто используется до и после операции, чтобы улучшить время восстановления и улучшить результаты. Возможные осложнения включают пневмоторакс , инфекцию, потерю чувствительности, двигательные проблемы, повреждение подключичных сосудов и, как и при всех операциях, очень небольшой риск необратимой серьезной травмы или смерти.

Известные случаи

Спортивный

У нескольких игроков Высшей лиги бейсбола , особенно питчеров, был диагностирован синдром торакального выхода, в том числе Крис Арчер , Мэтт Харви , Крис Карпентер , Стивен Страсбург , Уилл Харрис , Хайме Гарсия , Шон Маркум , Мэтт Харрисон , Клейтон Ричард , Нейт Карнс и Ноа. Лоури . Стартовый питчер Крис Янг , который ранее боролся с проблемами плеча, перенес операцию по поводу TOS в 2013 году и почувствовал себя «совершенно иначе» после восстановления. Янг превзошел все ожидания, вернувшись в высшую лигу в возрасте 35 лет, став ценным членом стартовой ротации Seattle Mariners 2014 года . В июле 1980 года начинающий питчер Хьюстон Астрос младший Ричард потерял сознание во время игры в мяч, и у него был инсульт из-за серьезной закупорки его правой сонной артерии. Учитывая тот факт, что незадолго до этого у него была обнаружена почти полная непроходимость артерий, кровоснабжающих его правую руку, в конечном итоге у него был диагностирован синдром обширного выхода из грудной артерии. Хотя он попытался вернуться, его профессиональная карьера в бейсболе фактически закончилась.

Защитнику НХЛ Адаму МакКуэйду в сентябре 2012 года был поставлен диагноз «ТОС», и в результате он был номинирован на трофей Мемориала Билла Мастертона . Нападающему Крису Крайдеру в 2017 году был поставлен диагноз «деформированное ребро». До постановки диагноза Крайдер имел дело с множеством симптомов, таких как одышка на льду, отек / онемение правой руки, кашель с кровью и жирный сгусток в правой руке. . Крайдеру была сделана успешная операция по резекции ребра в январе 2018 года (та же операция, что и у TOS), и он хорошо себя показал после возвращения в Рейнджерс.

У защитника НБА Маркелле Фульц диагностировали TOS в декабре 2018 года.

Боец UFC Мэтт Серра удалил ребро, чтобы облегчить TOS.

Музыка

У музыканта Исаака Хэнсона была тромбоэмболия легочной артерии в результате синдрома грудной апертуры.

Японская группа Maria распалась в 2010 году из-за TOS барабанщика Tattsu, из-за чего она не могла продолжать играть.

В 2015 году певица Тамар Брэкстон была вынуждена покинуть Dancing With The Stars из-за TOS.

Смотрите также

• Синдром Мея – Тернера - аналогичная компрессионная патология левой общей подвздошной вены.
• Паралич рюкзака - аналогичная компрессионная патология, затрагивающая длинный грудной нерв или соседние нервы плечевого сплетения.

использованная литература

внешние ссылки

• грудной в NINDS