Ановуляция - Anovulation

Ановуляция
Специальность Гинекология

Ановуляция - это когда яичники не выделяют яйцеклетки во время менструального цикла . Следовательно, овуляция не происходит. Однако женщина, у которой не происходит овуляция во время каждого менструального цикла, не обязательно переживает менопаузу. Хроническая ановуляция - частая причина бесплодия .

Помимо изменения менструального цикла и бесплодия, хроническая ановуляция может вызывать или усугублять другие долгосрочные проблемы, такие как гиперандрогения или остеопения . Он играет центральную роль в множественном дисбалансе и дисфункции синдрома поликистозных яичников .

В течение первых двух лет после менархе 50% менструальных циклов могут быть ановуляторными.

Фактически возможно восстановить овуляцию с помощью соответствующих лекарств, и овуляция успешно восстанавливается примерно в 90% случаев. Первый шаг - это диагностика ановуляции. Идентифицировать ановуляцию непросто; вопреки распространенному мнению, у женщин, перенесших ановуляцию, все еще есть (более или менее) регулярные периоды. Как правило, женщины замечают проблему только после того, как начинают пытаться зачать ребенка.

График температуры - полезный способ дать первые подсказки об ановуляции и может помочь гинекологу в постановке диагноза.

Признаки и симптомы

Ановуляция обычно связана со специфическими симптомами. Однако важно отметить, что они не обязательно отображаются все одновременно. Аменорея (отсутствие менструации ) встречается примерно у 20% женщин с овуляторной дисфункцией. Редкие и легкие менструации наблюдаются примерно у 40% женщин с овуляторной дисфункцией. Другой потенциальный симптом - нерегулярные менструации, когда пять или более менструальных циклов в год на пять или более дней короче или длиннее средней продолжительности цикла. Отсутствие мастодинии (боли или болезненности груди) наблюдается примерно у 20% женщин с проблемами овуляции. Также возможно увеличение массы тела и рост волос на лице, которые относительно легко поддаются лечению и часто связаны с СПКЯ или синдромом поликистозных яичников.

Сопутствующие условия

Для большинства женщин изменение менструального цикла является основным признаком хронической ановуляции. Овуляторные менструальные периоды обычно регулярны и предсказуемы с точки зрения продолжительности цикла, продолжительности и тяжести кровотечения, а также других симптомов. Овуляторные периоды часто сопровождаются симптомами середины цикла, такими как миттельшмерц или предменструальные симптомы. Напротив, ановуляция обычно проявляется как нерегулярность менструального цикла, то есть непредсказуемая изменчивость интервалов, продолжительности или кровотечения. Ановуляция также может вызвать прекращение менструаций ( вторичная аменорея ) или чрезмерное кровотечение ( дисфункциональное маточное кровотечение ). Миттельшмерц и предменструальные симптомы, как правило, отсутствуют или уменьшаются, когда у женщины ановулятор.

Причины

Гормональный дисбаланс является наиболее частой причиной ановуляции и считается причиной около 70% всех случаев. Около половины женщин с гормональным дисбалансом не производят достаточного количества фолликулов для развития яйцеклетки , возможно, из-за плохой гормональной секреции гипофиза или гипоталамуса . Гипофиз контролирует большинство других гормональных желез в организме человека. Следовательно, любой сбой гипофиза под его влиянием влияет на другие железы, в том числе и на яичники . Это происходит примерно в 10% случаев. Гипофиз контролируется гипоталамусом . В 10% случаев изменения химических сигналов от гипоталамуса могут легко серьезно повлиять на яичники. Существуют и другие гормональные аномалии, не имеющие прямой связи с упомянутыми выше, которые могут повлиять на овуляцию . Например, у женщин с гипер- или гипотиреозом иногда возникают проблемы с овуляцией . Дисфункция щитовидной железы может остановить овуляцию, нарушив баланс естественных репродуктивных гормонов в организме.

В настоящее время четырьмя основными причинами овуляторных нарушений являются синдром поликистозных яичников (СПКЯ), гипогонадотропный гипогонадизм (НА), первичная недостаточность яичников (ПНЯ) и гиперпролактинемия.

Синдром поликистозных яичников

Женщины с СПКЯ составляют наибольшую часть женщин с ановуляторной инфекцией в клинической практике. Критерии диагностики СПКЯ называются Роттердамскими критериями и состоят из

  1. олиговуляция и / или ановуляция
  2. избыточная активность андрогенов
  3. поликистоз яичников (при гинекологическом УЗИ )

Гипогонадотропный гипогонадизм

Гипоталамические причины HA включают функциональную гипоталамическую аменорею (FHA) и дефицит изолированного гонадотропин-рилизинг-гормона (GnRH). Лабораторные данные о низком уровне эстрадиола в сыворотке и низком уровне ФСГ связаны со снижением гипоталамической секреции гонадолиберина.

Редкая форма HA, которая проявляется как первичная аменорея, может быть связана с врожденным дефицитом GnRH, известным как идиопатический гипогонадотропный гипогонадизм, или синдром Каллмана, если он связан с аносмией. Инфильтративное заболевание или опухоли, поражающие гипоталамус и гипофиз, могут привести к ГК.

FHA составляет около 10–15% всех случаев ановуляции. Потеря веса или анорексия могут привести к FHA, вызывая гормональный дисбаланс, что приводит к нерегулярной овуляции (дисовуляции). Не исключено, что этот механизм эволюционировал для защиты здоровья матери. Беременность, при которой мать слабая, может представлять опасность для здоровья ребенка и матери. С другой стороны, лишний вес также может вызвать дисфункцию яичников. Доктор Барбьери из Гарвардской медицинской школы указал, что случаи ановуляции довольно часты у женщин с ИМТ ( индексом массы тела ) более 27 кг / м2.

Первичная недостаточность яичников

ПНЯ ранее называлась преждевременной недостаточностью яичников (ПНЯ) и диагностировалась, когда менопауза наступала до 40 лет, но встречается только у 1 процента всех женщин. В яичниках могут перестать работать примерно 5% случаев. Это может быть связано с тем, что яичники не содержат яиц. Однако полная закупорка яичников редко становится причиной бесплодия . Заблокированные яичники могут снова начать функционировать без четкого медицинского объяснения. В некоторых случаях яйцеклетка могла созреть должным образом, но фолликул мог не лопнуть (или фолликул мог лопнуть, не выпуская яйцеклетку). Это называется синдромом лютеинизированного неразорвавшегося фолликула (LUFS). Физическое повреждение яичников или яичников с множественными кистами может повлиять на их способность функционировать. Это называется дистрофией яичников.

Гиперпролактинемия

Гиперпролактинемия ановуляция составляет от 5 до 10 процентов женщин с ановуляцией. Гиперпролактинемия подавляет секрецию гонадотропинов, подавляя гонадолиберин. Гиперпролактинемию можно подтвердить несколькими измерениями сывороточного пролактина.

Диагностика

Осведомленность о фертильности и измерение ЛГ

Симптоматические методы определения фертильности могут использоваться для обнаружения овуляции или определения ановуляторности циклов. Картирование менструального цикла может быть выполнено вручную или с помощью различных мониторов фертильности . Записи одного из основных признаков фертильности - базальной температуры тела - могут определять овуляцию , определяя сдвиг температуры, который происходит после овуляции. Считается, что это самый надежный способ подтвердить, произошла ли овуляция.

Женщины также могут использовать наборы для прогнозирования овуляции (OPK), которые обнаруживают повышение уровня лютеинизирующего гормона (ЛГ), которое обычно указывает на неизбежную овуляцию. У некоторых женщин эти устройства не обнаруживают всплеск ЛГ, или высокий уровень ЛГ является плохим предиктором овуляции; это особенно часто встречается у женщин с СПКЯ. В таких случаях OPK и те мониторы фертильности, которые основаны на ЛГ, могут показывать ложные результаты с повышенным количеством ложноположительных или ложноотрицательных результатов . Доктор Фрейндл из Гейдельбергского университета предполагает, что тесты, использующие ЛГ в качестве эталона, часто не обладают чувствительностью и специфичностью.

Классификация и тестирование

В Всемирной организации здравоохранения критерии классификации ановуляции включают в себя определение олигоменорея (менструальный цикл> 35 дней) или amenorrea (менструальный цикл> 6 месяцев) в сочетании с концентрацией пролактина , фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и эстрадиола (Е2). Пациенты классифицируются как ВОЗ1 (15%) - гипогонадотропные, гипоэстрогенные, ВОЗ2 (80%) - нормогонадотропные, нормоэстрогенные и ВОЗ3 (5%) - гипергонадотропные, гипоэстрогенные. Подавляющее большинство пациентов с ановуляцией принадлежат к группе ВОЗ2 и демонстрируют очень разнородные симптомы, начиная от ановуляции, ожирения , биохимической или клинической гиперандрогении и инсулинорезистентности . Эта система классификации не включает отдельную категорию для ановуляции, вызванной гиперпролактинемией , и эксперты не всегда используют эту систему.

Диагностика причины ановуляции включает тесты на уровень гормонов в сочетании с оценкой сопутствующих симптомов. Анамнез пациента и физический осмотр должны включать в себя историю возникновения и характер олигоменореи или аменореи , признаки СПКЯ, такие как гиперандрогения и ожирение , расстройства пищевого поведения, причины чрезмерного физического или психического стресса и выделения из груди. Пациенты с симптомами гиперандрогении, такими как гирсутизм, могут быть проверены на уровень андрогенов в сыворотке, а также на общий уровень тестостерона в сыворотке. Тест на 17-гидропрогестерон также может быть проведен при подозрении на врожденную гиперплазию надпочечников . Если разница широкая, уровни гормонов в сыворотке эстрадиола , фолликулостимулирующего гормона ( ФСГ ), гонадотропин-рилизинг-гормона ( ГнРГ ), антимюллерова гормона (АМГ), тиреотропного гормона (ТТГ) и пролактина могут быть диагностическими, поскольку Большинство причин ановуляции - гормональный дисбаланс. Трансвагинальное УЗИ также можно использовать для визуализации поликистозных яичников.

Лечение

Лечение должно основываться на диагнозе ановуляции. Лечение зависит от 4 наиболее частых причин ановуляции: синдрома поликистозных яичников (СПКЯ), гипогонадотропного гипогонадизма (НА), первичной недостаточности яичников (ПНЯ) и гиперпролактинемии. Важно, чтобы анализ спермы XY партнера был проведен, чтобы исключить серьезные факторы XY, прежде чем лечить ановуляторную субфертильность. В целом, у здоровых людей с ановуляцией на нарушения овуляции может благоприятно влиять здоровая диета, такая как более высокое потребление мононенасыщенных жиров, а не трансжиров , источники растительного, а не животного белка, молочные продукты с высоким содержанием жиров, поливитамины и железо из растений и добавок. .

Лечение синдрома поликистозных яичников (СПКЯ)

Дополнительная информация: Бесплодие при синдроме поликистозных яичников.

Лечение ановуляции из-за СПКЯ многогранно, включая снижение веса, агенты, вызывающие овуляцию, агенты, повышающие чувствительность к инсулину, гонадотропины и сверление яичников. У пациентов с СПКЯ с избыточным весом или ожирением потеря веса является лечением первой линии. Исследования показывают снижение веса всего на 5% за счет ограничения калорийности, а повышенная физическая активность может восстановить спонтанную овуляцию и улучшить реакцию на терапию индукции овуляции, если ее начать. Снижение веса также обычно приводит к улучшению регулярности менструального цикла и увеличению частоты наступления беременности у женщин с СПКЯ.

Общеизвестно, что инсулинорезистентность может быть частью последствий СПКЯ и, если присутствует, способствовать ановуляции. Метформин, бигуанид, является распространенным сенсибилизатором к инсулину, который часто назначают женщинам с СПКЯ. Никакие другие сенсибилизаторы инсулина не имеют доказательств эффективного и безопасного лечения бесплодия. Ранее метформин рекомендовался для лечения ановуляции при синдроме поликистозных яичников , но в крупнейшем на сегодняшний день испытании, сравнивающем кломифен с метформином, кломифен был более эффективным, чем один метформин. После этого исследования консенсусный семинар A, спонсируемый ESHRE / ASRM, не рекомендует использовать метформин для стимуляции овуляции. Последующие рандомизированные исследования подтвердили отсутствие доказательств добавления метформина к кломифену.

Индукция овуляции

Основная статья: индукция овуляции

К основным препаратам для индукции овуляции относятся:

Лечение гипогонадотропного гипогонадизма (ГА)

У женщин с гипогонадотропным гипогонадизмом, подозрительным на функциональную гипоталамическую аменорею, лечение должно быть сосредоточено на увеличении веса, уменьшении интенсивности и частоты упражнений и снижении стресса с помощью психотерапии или консультирования. Спортсмены и женщины с анорексией могут иметь пониженную пульсацию ГнРГ из-за дисфункции гипоталамуса из-за повышенных потребностей в энергии без удовлетворения их потребностей в калориях и значительного снижения потребления калорий соответственно. Если ановуляция сохраняется после изменения образа жизни, овуляцию можно вызвать пульсирующим введением гонадотропин-высвобождающего гормона (ГнРГ) или гонадотропина (ФСГ и ЛГ).

Лечение первичной недостаточности яичников (ПНЯ)

Женщинам с ПНЯ, желающим забеременеть, следует избегать стратегий индукции овуляции и предлагать вспомогательные репродуктивные технологии, такие как экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) с донорскими ооцитами.

Лечение гиперпролактинемии:

Для ановуляторных женщин с гиперпролактинемией без симптомов они могут отказаться от лечения и продолжить тщательное наблюдение и медицинское наблюдение. Если присутствуют симптомы гиперпролактинемии, агонисты дофамина, такие как бромокриптин, являются препаратами первой линии, которые действуют путем ингибирования продукции пролактина гипофизом и могут уменьшить поражение пролактин-секретин (например, пролактиному), если оно присутствует. В редких случаях может потребоваться эндоскопическая трансназальная транссфеноидальная хирургия и лучевая терапия для резекции и уменьшения пролактиномы, если ее размер превышает 10 мм. Важно отметить, что люди должны иметь возможность зачать ребенка после нормализации уровня пролактина в сыворотке и уменьшения размеров опухоли или ее удаления.

Другие методы лечения

Кортикостероиды (обычно найдено в противовоспалительных препаратах) могут быть использованы для лечения ановуляции , если это вызвано перепроизводством мужских гормонов со стороны надпочечников . Кортикостероиды обычно используются для снижения выработки тестостерона .

использованная литература

внешние ссылки

Классификация
Внешние ресурсы