Опухоль Вильмса - Wilms' tumor

Опухоль Вильмса
Другие имена Опухоль Вильмса
Нефробластома
Гистопатология опухоли Вильмса, annotated.jpg
Микрофотография с большим увеличением, показывающая три элемента опухоли Вильмса. Пятно H&E .
Произношение
Специальность Онкология , урология , нефрология
Уход Нефрэктомия
Лучевая терапия

Опухоль Вильмса , также известная как нефробластома , является раком из почек , которые обычно происходят в детях , редко у взрослых . Он назван в честь Макса Вильмса , немецкого хирурга (1867–1918), который первым его описал.

Ежегодно в США диагностируется около 650 случаев. Большинство случаев встречается у детей без ассоциированных генетических синдромов; однако меньшинство детей с опухолью Вильмса имеют врожденные аномалии. Он очень хорошо поддается лечению, вылечилось около 9/10 детей.

Признаки и симптомы

Типичные признаки и симптомы опухоли Вильмса включают следующее:

  • безболезненное пальпируемое образование в брюшной полости
  • потеря аппетита
  • боль в животе
  • высокая температура
  • тошнота и рвота
  • кровь в моче (примерно в 20% случаев)
  • высокое кровяное давление в некоторых случаях (особенно при синхронном или метахронном двустороннем поражении почек)
  • Редко как варикоцеле

Патогенез

Вырезанный разрез, показывающий две половины образца нефробластомы. Обратите внимание на выступающие перегородки, разделяющие поверхность среза, и выступ опухоли в почечной лоханке, напоминающий ботриоидную рабдомиосаркому.
Микрофотография при малом увеличении, показывающая характерный трехфазный узор, состоящий из канальцев, сплошных листов мелких круглых клеток и стромы. Пятно H&E .

Опухоль Вильмса имеет множество причин, которые в широком смысле можно разделить на синдромные и несиндромальные. Синдромные причины опухоли Вильмса возникают в результате изменений генов, таких как гены опухоли Вильмса 1 (WT1) или опухоли Вильмса 2 (WT2), и опухоль проявляется рядом других признаков и симптомов. Несиндромальная опухоль Вильмса не связана с другими симптомами или патологиями. Многие, но не все случаи опухоли Вильмса развиваются из нефрогенных остатков, которые представляют собой фрагменты ткани в почке или вокруг нее, которые развиваются до рождения и становятся злокачественными после рождения. В частности, случаи двусторонней опухоли Вильмса, а также случаи опухоли Вильмса, происходящие от определенных генетических синдромов, таких как синдром Дениса-Драша , сильно связаны с нефрогенными остатками. Большинство нефробластом находятся только на одной стороне тела и встречаются с обеих сторон менее чем в 5% случаев, хотя у людей с синдромом Дениса-Драша чаще всего встречаются двусторонние или множественные опухоли. Они имеют тенденцию быть инкапсулированными и васкуляризированными опухолями, которые не пересекают среднюю линию живота. В случае метастазов это обычно в легкое. Разрыв опухоли Вильмса подвергает пациента риску кровотечения и перитонеального распространения опухоли. В таких случаях необходимо хирургическое вмешательство хирурга, имеющего опыт удаления столь хрупкой опухоли.

Патологически трехфазная нефробластома состоит из трех элементов:

Опухоль Вильмса - это злокачественная опухоль, содержащая метанефрическую бластему , стромальные и эпителиальные производные. Характерно наличие абортивных канальцев и клубочков, окруженных веретенообразной клеточной стромой. Строма может включать поперечно-полосатую мышцу , хрящ , кость , жировую ткань и фиброзную ткань. Дисфункция возникает, когда опухоль сдавливает нормальную паренхиму почки.

Мезенхимальный компонент может включать клетки, демонстрирующие дифференцировку рабдомиоидов или злокачественные новообразования ( рабдомиосаркоматоз Вильмса).

Опухоли Вильмса можно разделить на две прогностические группы на основе патологических характеристик:

  • Благоприятный - содержит хорошо проработанные компоненты, упомянутые выше.
  • Анапластический - содержит диффузную анаплазию (плохо развитые клетки)

Молекулярная биология и родственные условия

Мутации гена WT1 , расположенного на коротком плече хромосомы 11 (11p13), наблюдаются примерно в 20% опухолей Вильмса, большинство из которых наследуются от зародышевой линии , а меньшая часть - приобретенные соматические мутации . Вдобавок по крайней мере половина опухолей Вильмса с мутациями в WT1 также несут приобретенные соматические мутации в CTNNB1 , гене, кодирующем протоонкоген бета-катенин . Этот последний ген находится на коротком плече хромосомы 3 (3p22.1).

В большинстве случаев мутации ни в одном из этих генов отсутствуют.

Название синдрома Связанный генетический вариант Риск опухоли Вильмса Описание синдрома
Синдром WAGR (опухоль Вильмса, аниридия, генитальные аномалии, задержка развития) Делеция гена, включающая как WT1, так и PAX6 45–60% Характеризуется опухолью Вильмса, аниридией (отсутствие радужной оболочки), гемигипертрофией (одна сторона тела больше другой), аномалиями мочеполовой системы, неоднозначными гениталиями, умственной отсталостью.
Синдром Дениса-Драша (DDS) WT1 (экзон 8 и 9) 74% Характерны заболевания почек с рождения, приводящие к ранней почечной недостаточности, неоднозначности гениталий (интерсексуальные расстройства).
Синдром Беквита-Видемана Аномальная регуляция хромосомы 11p15.5 7% Характеризуется макросмией (большой размер при рождении), макроглоссией (большой язык), гемигипертрофией (одна сторона тела больше), другими опухолями тела, омфалоцеле (открытая брюшная стенка) и висцеромегалией (увеличение внутренних органов брюшной полости).

Сообщалось о связи с H19 . H19 - длинная некодирующая РНК, расположенная на коротком плече хромосомы 11 (11p15.5).

Диагностика

КТ опухоли 11 см Вильмса правой почки у 13-месячного ребенка.

Большинство людей с опухолью Вильмса имеют бессимптомное новообразование в брюшной полости, которое замечает член семьи или медицинский работник. Опухоли почек также могут быть обнаружены во время обычного скрининга у детей, у которых есть предрасполагающие клинические синдромы. Диагностический процесс включает сбор анамнеза, медицинский осмотр и серию анализов, включая анализы крови, мочи и визуализации.

При подозрении на опухоль Вильмса обычно сначала проводят ультразвуковое исследование, чтобы подтвердить наличие внутрипочечного образования. Компьютерная томография или МРТ также может быть использована для получения более подробной визуализации. Наконец, диагноз опухоли Вильмса подтверждается образцом ткани. В большинстве случаев биопсия не проводится в первую очередь, потому что существует риск распространения раковых клеток во время процедуры. Лечение в Северной Америке - это нефрэктомия, а в Европе химиотерапия с последующей нефрэктомией. Окончательный диагноз устанавливается при патологическом исследовании образца нефрэктомии.

Постановка

Стадия - это стандартный способ описания степени распространения опухоли Вильмса и определения прогноза и лечения. Постановка основана на анатомических данных и патологии опухолевых клеток. В зависимости от степени опухолевой ткани на момент постановки диагноза рассматриваются пять стадий.

При опухоли Вильмса I стадии (43% случаев) должны выполняться все следующие критерии:

  • Опухоль ограничивается почкой и полностью иссекается.
  • Поверхность почечной капсулы цела.
  • Перед удалением опухоль не разрывается и не проводится биопсия (открытая или игла).
  • Отсутствие поражения лимфо-сосудистых пространств экстраренальных или почечных синусов.
  • За пределами иссечения остаточной опухоли нет.
  • Метастазов опухоли в лимфатические узлы не выявлено.

На стадии II (23% случаев) необходимо соответствие 1 или более из следующих критериев:

  • Опухоль выходит за пределы почки, но полностью иссекается.
  • Никаких остаточных опухолей на границах иссечения или за ними.
  • Также может существовать любое из следующих условий:
    • Опухолевое поражение кровеносных сосудов почечного синуса и / или вне почечной паренхимы.
    • Обширное опухолевое поражение мягких тканей почечного синуса.

На стадии III (20% случаев) должны выполняться 1 или несколько из следующих критериев:

  • Неоперабельная первичная опухоль.
  • Метастазы в лимфатические узлы.
  • Опухоль присутствует на хирургических краях.
  • Распространение опухоли на поверхности брюшины до или во время операции или рассечение тромба опухоли.
    • Перед удалением опухоли была сделана биопсия, или во время операции наблюдается локальное разливание опухоли, ограниченное боку.

Стадия IV (10% случаев) Опухоль Вильмса определяется наличием гематогенных метастазов (легкие, печень, кости или мозг) или метастазов в лимфатические узлы за пределами брюшно-тазовой области.

Стадия V (5% случаев) Опухоль Вильмса определяется двусторонним поражением почек на момент первоначального диагноза. Для пациентов с двусторонним поражением перед биопсией следует попытаться определить стадию каждой стороны в соответствии с вышеуказанными критериями (стадия с I по III) на основе степени заболевания.

Лечение и прогноз

Общая 5-летняя выживаемость оценивается примерно в 90%, но для отдельных лиц прогноз сильно зависит от стадии и лечения . Раннее удаление обычно способствует положительным результатам.

Опухоль-специфическая потеря гетерозиготности (LOH) для хромосом 1p и 16q определяет подмножество пациентов с опухолью Вильмса, у которых значительно повышен риск рецидива и смерти. LOH для этих хромосомных областей теперь можно использовать в качестве независимого прогностического фактора вместе со стадией заболевания, чтобы нацелить интенсивность лечения на риск неудачи лечения. Число копий в масштабе всего генома и статус LOH можно оценить с помощью виртуального кариотипирования опухолевых клеток (свежих или залитых в парафин).

Статистика может иногда показывать более благоприятные результаты для более агрессивных стадий, чем для менее агрессивных стадий, что может быть вызвано более агрессивным лечением и / или случайной вариабельностью в исследуемых группах. Кроме того, опухоль V стадии не обязательно хуже, чем опухоль стадии IV.

Этап Гистопатология 4-летняя безрецидивная выживаемость (RFS) или бессобытийная выживаемость (EFS) 4-летняя общая выживаемость (ОС) Уход
I этап Благоприятное гистологическое исследование у детей младше 24 месяцев или вес опухоли менее 550 г 85% 98% Только хирургическое вмешательство (должно проводиться только в рамках клинического исследования)
Благоприятное гистологическое исследование у детей старше 24 месяцев или вес опухоли более 550 г 94% RFS 98% Нефрэктомия + забор лимфатических узлов с последующей схемой EE-4A
Диффузный анапластик 68% EFS 80% Нефрэктомия + забор лимфатических узлов с последующим лечением EE-4A и лучевой терапией
II этап Благоприятная гистология 86% RFS 98% Нефрэктомия + забор лимфатических узлов с последующей схемой EE-4A
Фокальный анапластический 80% EFS 80% Нефрэктомия + забор лимфатических узлов с последующей лучевой терапией брюшной полости и режимом DD-4A
Диффузный анапластик 83% EFS 82% Нефрэктомия + забор лимфатических узлов с последующей лучевой терапией брюшной полости и режимом I
III стадия Благоприятная гистология 87% RFS 94% Нефрэктомия + забор лимфатических узлов с последующей лучевой терапией брюшной полости и режимом DD-4A
Фокальный анапластический 88% RFS 100% (8 человек в исследовании) Нефрэктомия + забор лимфатических узлов с последующей лучевой терапией брюшной полости и режимом DD-4A
Очаговая анапластика (предоперационное лечение) 71% RFS 71% Предоперационное лечение по схеме DD-4A с последующей нефрэктомией + забор лимфатических узлов и лучевая терапия брюшной полости
Диффузный анапластик 46% EFS 53% Предоперационное лечение по схеме I с последующей нефрэктомией + забор лимфатических узлов и лучевая терапия брюшной полости
Диффузный анапластик 65% EFS 67% Немедленная нефрэктомия + забор лимфатических узлов с последующей лучевой терапией брюшной полости и режимом I
IV этап Благоприятная гистология 76% RFS 86% Нефрэктомия + забор лимфатических узлов с последующей лучевой терапией брюшной полости, двусторонней лучевой терапией легких и режимом DD-4A
Фокальный анапластический 61% EFS 72% Нефрэктомия + забор лимфатических узлов с последующей лучевой терапией брюшной полости, двусторонней лучевой терапией легких и режимом DD-4A
Диффузный анапластик 33% EFS 33% Немедленная нефрэктомия + забор лимфатических узлов с последующей лучевой терапией брюшной полости, лучевой терапией всего легкого и режимом I
Диффузный анапластик (предоперационное лечение) 31% EFS 44% Предоперационное лечение по схеме I с последующей нефрэктомией + забор лимфатических узлов с последующей лучевой терапией брюшной полости, лучевой терапией всего легкого
V этап Общий 61% EFS 80%
Благоприятная гистология 65% 87% Предоперационное лечение по схеме DD-4A , за которым следует нефроносохраняющая операция или нефрекомия, определение стадии опухоли и химиотерапия и / или лучевая терапия в зависимости от патологии и стадии
Фокальный анапластический 76% 88% Предоперационное лечение по схеме DD-4A , за которым следует нефроносохраняющая операция или нефрекомия, определение стадии опухоли и химиотерапия и / или лучевая терапия в зависимости от патологии и стадии
Диффузный анапластик 25% 42% Предоперационное лечение по схеме DD-4A , за которым следует нефроносохраняющая операция или нефрекомия, определение стадии опухоли и химиотерапия и / или лучевая терапия в зависимости от патологии и стадии

В случае рецидива опухоли Вильмса 4-летняя выживаемость детей со стандартным риском оценивается в 80%.

Эпидемиология

Опухоль Вильмса - самая распространенная злокачественная опухоль почек у детей. Существует ряд редких генетических синдромов, которые связаны с повышенным риском развития опухоли Вильмса. Рекомендации по скринингу различаются в зависимости от страны; однако специалисты здравоохранения рекомендуют регулярное ультразвуковое обследование людей со связанными генетическими синдромами.

Опухоль Вильмса поражает примерно одного человека на 10000 во всем мире в возрасте до 15 лет. Люди африканского происхождения могут иметь немного более высокие показатели опухоли Вильмса. Пиковый возраст опухоли Вильмса составляет от 3 до 4 лет, и большинство случаев возникает в возрасте до 10 лет. Установлена ​​генетическая предрасположенность к опухоли Вильмса у людей с аниридией из-за делеций в полосе p13 на хромосоме 11.

История

Доктор Сидни Фарбер, основатель Института рака Дана-Фарбер, и его коллеги достигли первых ремиссий при опухоли Вильмса в 1950-х годах. Используя антибиотик актиномицин D в дополнение к хирургическому вмешательству и лучевой терапии, они повысили процент излечения с 40 до 89 процентов.

Использование компьютерной томографии для диагностики опухоли Вильмса началось в начале 1970-х годов благодаря интуиции доктора Марио Костичи , итальянского врача. Он обнаружил, что на прямых рентгенограммах и на урографических изображениях можно идентифицировать определяющие элементы для дифференциального диагноза с опухолью Вильмса. Эта возможность была предпосылкой для начала лечения.

Смотрите также

использованная литература

внешние ссылки

Классификация
Внешние ресурсы